NYHETSAVIS NR. 1/2011

TEST 099 NYHETSAVIS NR. 1/2011 Mars 2011 INNHOLD: Informasjon Hormonlaboratoriet består Skanning av rekvisisjoner - forholdsregler Utredning av adrenogenitalt syndrom - presisering Øvre grense for trygt jodinntak Metanefriner i plasma ved alvorlig nyresvikt Kan høy konsentrasjon av 25-OH-Vit. D føre til hyperkalsemi når konsentrasjonen av 1,25-(OH)2-Vit. D er normal? Utredning av primær- og sekundær hyperparatyreose og primær- og sekundær hypoparatyreose Uvanlige svarkombinasjoner Analysenytt Overgang fra IE til IU Prøver til AMH i serum må oppbevares frosset Nødvendig prøvevolum til bestemmelse av ADH Ny utgave av EPO i serum Forslag til nye analyser? Send forslag på E-post til h-lab@h-lab.no Oppdatert oversikt over akkrediterte analyser foreligger på www.hormonlaboratoriet.no

INFORMASJON Hormonlaboratoriet består. Kjære bruker av Hormonlaboratoriet. Ut fra oppslagene i media kan det se ut som om all aktivitet på Aker sykehus opphørte fra 2011, men slik er det ikke. Hoveddelen av den endokrinologiske virksomheten i OUS vil fortsatt være på Aker sykehus i flere år fremover. Hormonlaboratoriet ligger i bygning 23 i Trondheimsveien 235, og endokrinologisk poliklinikk ligger i nabobygget og har bygningsnummer 98. Hormonlaboratoriet tar imot prøver fra hele Norge. Endringene i OUS berører ikke tilbudet til våre eksterne rekvirenter. Postadresse: Besøksadresse: Hormonlaboratoriet Hormonlaboratoriet Oslo universitetssykehus HF Bygning 23 Aker sykehus Aker sykehus Postboks 4959 Nydalen Trondheimsveien 235 0424 Oslo Oslo Hormonlaboratoriet er stolte av å være en attraktiv samarbeidspartner for både primær- og spesialisthelsetjenesten. Tett kobling mellom rutineanalysevirksomhet og forskning og utvikling gir positiv synergieffekt for laboratoriet, rekvirenter, pasienter og for samfunnet totalt sett. Hormonlaboratoriet skal samarbeide tett med de andre laboratoriene i OUS, men laboratoriet vil beholde sin nære og gode relasjon til klinisk endokrinologi. Videre ønsker laboratoriet å øke samhandlingen med andre relevante fagområder som gynekologi, pediatri, nevrokirurgi o.a. Vi takker for at dere bruker oss og tar gjerne imot spørsmål og forbedringsforslag på vår e-postadresse: h-lab@h-lab.no Venke Skeid, leder Hormonlaboratoriet Skanning av rekvisisjoner forholdsregler. Hormonlaboratoriet har startet skanning av alle mottatte rekvisisjoner. Når Hormonlaboratoriets originale rekvisisjon benyttes, blir rekvisisjonens felt for Relevante opplysninger "klippet ut og limt inn" på våre skriftlige svarrapporter. Dette fungerer ikke ved bruk av andre typer rekvisisjoner. Hormonlaboratoriets rekvisisjon kan bestilles på faks 22 15 87 96 eller e-post h-lab@h-lab.no.

Vi oppfordrer våre rekvirenter til å påføre relevant medisinsk informasjon på rekvisisjonene, fordi det er viktig for kvaliteten på de medisinskfaglige svarvurderingene som laboratoriets leger gir. Vennligst sørg for at påført skrift/stempel er tydelig og lesbart. Kopier av rekvisisjoner er ofte vanskelige å tyde. Merketusj må ikke benyttes. Hormonlaboratoriet mottar prøver fra hele Norge. Rekvirentinformasjonen må derfor inneholde opplysninger om hvem som er rekvirerende lege og legens-/institusjonens- /legekontorets fullstendige adresse. Hormonlaboratoriet mottar daglig flere rekvisisjoner uten fullstendige rekvirentopplysninger. Dette medfører dessverre at prøvesvar ikke kan sendes ut. Utredning av adrenogenitalt syndrom (21-hydroksylasesvikt) presisering. I forrige nummer av vår Nyhetsavis (nr. 3-2010) presenterte vi en figur som kan være til hjelp ved utreding av adrenogenitalt syndrom. Det presiseres at dette gjelder utredning av adrenogenitalt syndrom hos voksne pasienter. Utredning av syndromet hos barn og ungdom må utføres av spesialist for å utelukke andre årsaker til alvorlig sykdom. Øvre grense for trygt jodinntak. Anbefalt jodinntak er ifølge The US Institute of Medicine ca 100 mikrogram/døgn for barn og 150 mikrogram/døgn for voksne. Dette tilsvarer en jodutskillelse på hhv. 0,8 og 1,2 mikromol/døgn. Øvre grense for trygt jodinntak er 1100 mikrogram/døgn - tilsvarende en jodutskillelse på 8,6 mikromol/døgn. Se også Nyhetsavis 2-2010. Metanefriner i plasma ved alvorlig nyresvikt. Ved alvorlig nyresvikt sees av og til moderat forhøyde verdier av fritt metanefrin og fritt normetanefrin i plasma - vanligvis inntil 2x verdien før øvre referansegrense. Dette bør tas hensyn til når det foreligger moderat forhøyde metanefrinsvar og alvorlig nyresvikt. Referanse: Eisenhofer G. et al. Plasma metanephrines in renal failure Kidney International 67: 668-677, 2005. 3

Kan høy konsentrasjon av 25-OH-Vit. D føre til hyperkalsemi når konsentrasjonen av 1,25-(OH)2-Vit. D er normal? Svaret gis nedenfor: Vitamin D metabolittene sirkulerer i blodet bundet til vitamin D bindende protein (DBP). DBP, som har ett bindingssete for vitamin D metabolittene per molekyl, har ca. 100 ganger høyere bindingsaffinitet for 25-OH-Vit. D enn for 1,25-(OH)2-Vit. D. Det fører til at mens ratioen for den totale konsentrasjonen av 25-OH-Vit. D/1,25- (OH)2-Vit. D er ca. 1000, er ratioen for den fri, biologisk aktive konsentrasjonen av 25-OH-Vit. D/1,25-(OH)2-Vit. D bare ca. 70. Tabellen viser total og fri konsentrasjon av 25-OH-Vit. D og 1,25-(OH)2-Vit. D ved normal DBP-konsentrasjon (3 6 μmol/l): Vit. D metabolitt Total konsentrasjon Fri konsentrasjon 25-OH-Vit. D 37 131 nmol/l 0,03% 10 40 pmol/l 1,25-(OH)2-Vit. D 42 169 pmol/l 0,4% 0,2 0,7 pmol/l Vitamin D reseptoren (VDR) har ca. 700 ganger høyere bindingsaffinitet for 1,25- (OH)2-Vit. D enn for 25-OH-Vit. D. Fordi det er fritt, ubundet hormon som diffunderer ut av blodårene og binder til VDR i målcellene, vil 25-OH-Vit. D under normale forhold ikke binde nevneverdig til VDR, og vil derfor heller ikke ha nevneverdig effekt på kalsium-metabolismen. Ved vitamin D intoksikasjon med sterkt forhøyet konsentrasjon av 25-OH-Vit. D vil likevel 25-OH-Vit. D kunne ha direkte hyperkalsemisk effekt. Det skyldes to forhold: Den fri konsentrasjonen øker så kraftig at 25-OH-Vit. D binder direkte til VDR. Det gir økt reseptor aktivering og kan gi hyperkalsemi. Siden 25-OH-Vit. D har høyere bindingsaffinitet til DBP enn 1,25-(OH)2-Vit. D, vil en høy konsentrasjon av 25-OH-Vit. D føre til at mer 25-OH-Vit. D bindes til DBP. Det medfører redusert binding av 1,25-(OH)2-Vit. D og en økning i konsentrasjonen av fritt, biologisk aktivt 1,25-(OH)2-Vit. D. Resultatet blir økt binding av 1,25-(OH)2-Vit. D til VDR og økt Cakonsentrasjonen i blodet. Er dette en aktuell problemstilling? Grunnen til at vi tar opp denne problemstillingen er at laboratoriet av og til får prøver fra pasienter som utredes for hyperkalsemi, og hvor analyseresultatene viser sterkt forhøyet serumkonsentrasjon av 25-OH-Vit. D og normal/lav verdi av 1,25-(OH)2-Vit. D og PTH. De høye konsentrasjonene av 25-OH-Vit. D skyldes Vit. D behandling med høye doser. Dersom behandlingen fortsetter over tid, kan det pga hyperkalsemien føre til helseskader, t. eks. nefrokalsinose. Det er derfor viktig å kontrollere serumkonsentrasjonen av 25-OH-Vit. D ved behandling med store doser vitamin D: 4

Eksempler på hyperkalsemi forårsaket av sterkt forhøyet 25-OH-Vit. D konsentrasjon: 1. Mann 56 år med nyresvikt. Utredes for hyperkalsemi. Har brukt store doser med Vit. D i flere år. Analyseresultater (ref.omr.): Fritt Ca 1,86 (1,18 1,35), PTH < 0,6 (1,5 7,0), PTH-RP < 1,9 (<2,6), 25-OH-Vit. D 758 (37 131), 1,25-(OH)2-v it. D 34 (39 193), DBP 5,5 (3 6). 2. Kvinne 67 år med nyresvikt. Strålebehandlet for ca. recti. Behandles med Vit. D. Utredes for hyperkalsemi av ukjent årsak. Analyseresultater (ref.omr.): Fritt Ca 1,45 (1,18 1,35), PTH 0,8 (1,4 8,6), PTH-RP < 1,9 (<2,6), 25-OH- Vit. D 405 (37 131), 1,25-(OH)2-Vit. D 62 (39 193). Utredning av primær- og sekundær hyperparatyreose og primær- og sekundær hypoparatyreose. Professor Egil Haug har utarbeidet en figur som kan være til nytte ved utreding av forstyrrelser i kalsiumstoffskiftet (kan gjerne benyttes på de uvanlige svarkombinasjonene på neste side): Sekundær hyperpara FCa Primær hyperpara PTH FCa Hyperpara 7,0 PTH (pm) PTH Normalt 1,5 Primær Hypopara PTH FCa Sekundær hypopara FCa PTH Hypopara Hypo Ca 1,18 1,35 Hyper Ca Fritt Kalsium (FCa) (mm) 5

Uvanlige svarkombinasjoner. Hormonlaboratoriet rapporterer analysesvarkombinasjoner med læringsinnhold: Analytt 1): Hyperkalsemi 2): Hyperkalsemi 3): Hyperkalsemi 4): Hypokalsemi Ref. område PTH <0,6 <0,6 <0,6 0,8 1,5-7,0 (pmol/l) Fritt kalsium 1,72 2,26 1,42 1,02 1,18 1,35 (mmol/l) 25-OH-Vit. D 75 <30 75 51 37-131 (nmol/l) 1,25-(OH)2- Vit. D 51 50,1 241 38 39 293 (pmol/l) Vit. D-bindeprotein (DBP) 4,1 4,3 3,0 5,3 (nmol/l) PTHrP <1,6 5,8 <1,6 <2,6 (pmol/l) Kommentarer 1. Hyperkalsemi. Ung kvinne på 33 år med alvorlig hyperkalsemi. Primær hyperparatyreose og malign sykdom er årsaken til 90 % av tilfellene med hyperkalsemi. Siden PTH ikke er målbar, er diagnosen primær hyperparatyreose utelukket her. Når det gjelder maligne sykdommer, er det to hovedårsaker til hyperkalsemi. Den ene er skjelett-metastaser, hvor tumor-cellene bryter ned beinvevet (osteolyse). Det fører til økt frigjøring av kalsium til blodet, og gir hyperkalsemi og suppresjon av PTH-sekresjonen, sekundær hypoparatyreose. Den andre årsaken er kreftceller som produserer hormonet PTH-relatert protein (PTHrP). PTHrP binder til PTH-reseptoren, og økt sekresjon fører derfor til hyperkalsemi. Siden konsentrasjonen av PTHrP ikke er forhøyet, er ikke det årsaken til pasientens hyperkalsemi. Den aktuelle pasienten hadde diagnosen ca. mammae, og det var påvist skjelettmetastaser. Årsaken til hyperkalsemien er derfor osteolytiske skjelettmetastaser. 2. Hyperkalsemi. Mann på 80 år med sterkt redusert almenntilstand, og en meget alvorlig hyperkalsemi. Prøvesvarene viser at det ikke skyldes primær hyperparatyreose. Resultatene passer med sekundær hypoparatyreose. Det ble funnet forhøyet PTHrP, og det forklarer pasientens hyperkalsemi. Det er flere typer maligne svulster som kan produsere PTHrP, vanligst er svulster i lunger, nyrer, ovarier, mammae og endokrin-pankreas. Prøvene viser dessuten at pasienten har alvorlig vitamin D mangel, og at det ikke er økning i 1,25-(OH)2-Vit. D konsentrasjon. Årsaken til det er at virkningen av PTHrP skiller seg fra virkningen av PTH på ett punkt. Forhøyet PTHrP fører ikke til økt dannelse av 1,25(OH)2-Vit. D, slik man ofte finner ved primær hyperparatyreose. 6

3. Hyperkalsemi. Prøvene ble rekvirert for å utrede årsaken til hyperkalsemi hos en kvinne på 55 år med redusert nyrefunksjon. Analyseresultatene viser at pasienten har forhøyet 1,25-(OH)2-Vit. D og normal konsentrasjon av 25-OH-Vit. D, som utelukker for høyt inntak av vitamin D. Årsaken til økningen er ikke primær hyperparatyreose, siden PTH ikke er målbar. Dette er nok et eksempel på sekundær hypoparatyreose. Overproduksjon av 1,25-(OH)2-Vit. D ser man hos pasienter med sarkoidose og i en del tilfeller med lymfomer. Årsaken er en uregulert omdannelse av 25-OH-Vit. D til 1,25-(OH)2-Vit. D i sarkoidose og lymfom-cellene. Hos pasienten var det påvist bilaterale lungeinfiltrater på røntgen. Det taler for at pasientens hyperkalsemi skyldes sarkoidose. 4. Hypokalsemi. Kvinne på 44 år med krampetendens, hypokalsemi og lav konsentrasjon av kortisol. Resultatene viser at konsentrasjonen av både kalsium og PTH er lav, primær hypoparatyreose. Det betyr at nedsatt PTH-produksjon er årsaken til hypokalsemien. Resultatene viser også at konsentrasjonen av 1,25- (OH)2-Vit. D er lav. Det passer med at PTH-konsentrasjonen er lav. Det ble funnet forhøyet ACTH og antistoffer mot 21-hydroksylase. Det viser at pasienten har primær binyrebarksvikt, trolig på grunn av en autoimmun betennelse i binyrebarken. Til sammen gir resultatene mistanke om at pasienten har Autoimmunt Polyglandulært Sydrom type 1, APS 1. De tre vanligste komponentene av APS 1 er: Candida infeksjon (80 100 %), hypoparatyreose (80 %) og Addisons sykdom (70 %). ANALYSENYTT Overgang fra IE til IU. Klinikk for Diagnostikk og Intervensjon (KDI) i OUS har bestemt at betegnelsen internasjonal enhet (IE) skal erstattes med international unit (IU). Dette vil også gjelde for Hormonlaboratoriets analyser. Merk at det bare er betegnelsene som endres. Tallverdiene som blir som før. Eks.: TSH 3,3 mie/l blir endret til TSH 3,3 miu/l Prøver til antimüllerhormon (AMH) i serum må oppbevares og sendes frosset. Hormonlaboratoriet skiftet i slutten av januar 2011 til ny metode for AMH. Se Nyhetsavis 3-2010. Dette har medført at det er nødvendig å sende serumprøver til AMH frosset til Hormonlaboratoriet - tilsvarende osteokalsin og PTH. Grunnen til denne endringen er egne undersøkelser som viser at AMH-nivået stiger med opp mot 20-30% i ufrosset serum i løpet av 2-7 døgn. Man risikerer derfor å få altfor høye svar ved oppbevaring i romtemperatur. 7

Den biokjemiske bakgrunnen til dette kan være at plasmin i blodet spalter AMH til en stor inaktivt aminoterminal dimer og en mindre biologisk aktiv karboksitermial dimer. Nødvendig prøvevolum til bestemmelse av antidiuretisk hormon (ADH). Laboratoriet får ofte tilsendt mindre enn 2,25 ml frosset EDTA-plasma til bestemmelse av ADH. Prøver med et prøvevolum mindre enn 2,25 ml vil heretter ikke bli analysert da vår kvalitetsgaranti ikke kan overholdes med for lite prøvemateriale. Rekvirenten ville i slike tilfeller fått et analyserresultat som ikke var presist nok. Ny utgave av vår metode for bestemmelse av erytropoietin (EPO) i serum ble tatt i bruk 14. mars 2011. Den nye utgaven av metoden baserer seg på to monoklonale antistoffer. Det er noe lavere verdier og noe endret kryssreaksjon mot EPO - analoger. Korrelasjon mot tidligere utgave av metoden: r = 0,99 Regresjon mot tidligere utgave av metoden: Y(ny) = -0,29 + 0,85*X(gammel) Total assay variasjon: CV% < 10 Antiserum kryssreaksjon: Eprex epoetin alfa 85% Aranesp darbepoetin alfa 30% Mircera - metoksypolyetlenglykol-epoetin beta 50% Referanseområde: Voksne 18 70 år: 4,3 29,6 IU/l Informasjon Nyhetsavis/Analysebok: Peter A. Torjesen peabto@ous-hf.no Kvalitetsansvarlig: Stine Rødmyr stirod@ous-hf.no Kvalitetsansvarlig fra 1.april: Lise-Marit Amlie limaam@ous-hf.no Prosjektkoordinator: Kari Julien karjul@ous-hf.no Postadresse: Hormonlaboratoriet, Oslo universitetssykehus HF, Aker sykehus, Postboks 4959 Nydalen, 0424 Oslo. Telefon: 22 89 47 08, Telefaks: 22 15 87 96 E-post: h-lab@h-lab.no Internett: www.hormonlaboratoriet.no 8