Postoperativ epidural smertebehandling voksne Generelt Anestesi Retningslinje for Anestesiavdelingen, St Olavs Hospital. Gjelder fra 18.10.2012 utgår 18.10.2017. Hensikt og omfang Retningslinjen skal bidra til å sikre gode observasjoner, riktig bruk og stell av epiduralkateter slik at effektiv smertebehandling oppnås komplikasjonsfritt. Gjelder for leger og sykepleiere som har ansvar for pasienter som skal ha, eller har postoperativ epidural smertebehandling. Retningslinjen er godkjent på medisinsk faglig grunnlag av avd.overlege Sigurd Fasting, Anestesiavdelingen. Grunnlagsinformasjon Epidural smertebehandling er den mest effektive, men også den postoperative smertebehandlingsteknikken som har størst mulighet for å gi alvorlige bivirkninger. Alle pasienter med epidural kateter skal ha en sikker intravenøs tilgang. Atropin, Efedrin og naloxone skal være tilgjengelig. Epidural kateter legges inn av anestesilege. Kateteret legges i epiduralrommet slik at blokaden dekker den del av ryggmargen som mottar smerteimpulser fra det innerverte området. Behandlingen bygger på infusjon av lokalanestetikum (bupivakain), et opioid (fentanyl) og adrenalin. Disse tre medikamentene forsterker hverandre, og hemmer smerteimpulsene i ryggmargen. Adrenalinet reduserer i tillegg opptak av bupivakain og fentanyl til blodbanen slik at bivirkningene av disse medikamentene reduseres. Arbeidsbeskrivelse Antikoagulasjonsbehandling Pasienter med økt blødningsrisiko skal vanligvis ikke få sentrale blokkader. Sikkert økt blødningsrisiko ved INR > 1,8-2,0, eller trc < 50 x 10 9 /l. Regionalanestesi kan brukes på god indikasjon hos pasienter med mulig økt blødningsrisiko, dvs pasienter med INR 1,8-1,2 og trombocytter 50-100 x 10 9 / l. Ved bruk av kombinasjoner av platehemmere og andre medikamenter med påvirkning av blødningstendens, må det gjøres en individuell vurdering. Se retningslinje fra Norsk anestesiologisk forening under fanen Relatert. Dersom pasienten bruker Plavix, vent 5 dager siden siste dose før stikk ryggmargsnært. Dersom pasienten gis monoterapeutisk antikoagulasjonsbehandling med lavmolekylært heparin, kan epidural legges først 10 timer etter siste dose. Under pågående epidural behandling kan lavmolekylært heparin gis. Før seponering av epiduralkateter skal det
ha gått 10 timer siden siste dose med lavmolekylært heparin ble gitt. Første dose lavmolekylært heparin kan gis først to timer etter seponering. Oppstart av behandling Hos enkelte pasienter startes epidural smertebehandling peroperativt. Hos disse er det viktig å observere ankelbevegelse postoperativt. Dersom ankel ikke kan beveges, må infusjonshastighet titreres ned til bevegelse oppnås. For de pasienter som ikke har startet epiduralinfusjon peroperativt, startes epidural smertebehandling på recovery når man har konstatert at pasienten kan bøye ankel, og før pasienten får smerter. For alle pasienter som får epidural smertebehandling, skal observasjoner føres på smerteskjema gjennom hele perioden epidural benyttes. Før overflytting til sengepost må pasienten kunne løfte kne. Epidurale blandinger/infusjonshastighet Ved St. Olavs Hospital er følgende medikamentblanding standard i forbindelse med epidural smertebehandling. Standardblanding: Marcain (bupivacain) 1 mg/ml, Adrenalin 2 μg/ml og Fentanyl 2 μg/ml: Praktisk utblanding: Fentanyl 50 mikrog/ml: 2 ml Marcain adrenalin 2,5 mg/ml + 5 μg/ml: 20 ml NaCl 9 mg/ml: 28 ml Postoperativ epiduralinfusjon gis med hastighet som forordnet av anestesilege på smerteskjema. Vanligvis 4-10 ml/t. Denne tynne blandingen kan av og til økes til over 10 ml/t. Med denne løsningen skal pasienten kunne være godt smertelindret, men samtidig ha full bevegelighet i bena. Hvis smertelindring er utilfredsstillende, og pasienten ellers har det bra og kan røre bena, kan sykepleier gi en støtdose på 4 ml av standardblandingen, og deretter øke timedosen med 1-2 ml/t. Dette kan sykepleier på post gjøre uten å kontakte anestesien. Hvis pasienten får økende slapphet i bena, skal pumpen stoppes og anestesilege (psøk 6450) kontaktes øyeblikkelig. Sterkblanding: Hos visse pasienter med høye laparatomier, torakotomier og evt. kneproteser kan det være nødvendig med en sterkere blanding. På sykehuset er sterkere blanding noe som skal forordnes av anestesilege. Marcain (bupivacain) 2 mg/ml, Adrenalin 2 μg/ml og Fentanyl 2 μg/ml. Praktisk utblanding: Fentanyl 50 μg/ml: 2 ml Marcain adrenalin 5 mg/ml + 5 μg/ml 20 ml NaCl 9 mg/ml 28 ml Vanlig startinfusjon er 4-8 ml/t.
Praktisk bruk og stell av epidural kateter Hygiene Vask hender før enhver håndtering av kateteret. All håndtering av kateter, filter, propper, slanger og sprøyter skal skje aseptisk. Kateter/filterkopling Kateteret kan løsne i koplingen med filteret. I så fall må kateteret desinfiseres med klorhexidin 5 mg/ml før det kuttes ca 2 cm. Bruk steril saks og kniv. Kontakt anestesilege (p-søk 6450). Filter/forlengelsesslange Forlengelsesslange byttes hver gang sprøyta er tom, dog ikke oftere enn 1 gang i døgnet. Filter benyttes i utgangspunktet hele epidural perioden. Dersom epidural analgesi benyttes utover de anbefalte 5 døgn må filter byttes en gang hver uke. Innstikksted Innstikksted skal inspiseres minimum hver tredje dag. Oftere dersom man mistenker infeksjon. Bandasje fjernes da for nøye observasjon, vær forsiktig slik at kateteret ikke glir ut. Fiksering/bandasjering Det er viktig med god fiksering av kateteret. Dette er for å unngå drag på kateteret slik at det endrer posisjon. Innstikksted dekkes med steril bandasje med limkanter. Er det tørt rundt innstikksted kan det brukes gjennomsiktig steril sårfolie. Dette gjør inspeksjon av kateter enklere. Kateteret fikseres godt langs ryggen. Observasjoner Utføres i henhold til smerteskjema hver tredje time. Smertevurdering: Målet for smertebehandlingen skal være NRS (Numeric Rating Scale) ikke høyere enn 2 i hvile og bevegelse (hoste). Ved uttalte smerter til tross for god utnyttelse av epidural analgesi, skal behandlende lege kontaktes for å vurdere om det foreligger en kirurgisk komplikasjon. Sedasjon: Opioid effekt av epidural blanding kan gi sederende effekt. Graderes fra 0-3, evt. naturlig søvn. 0 = våken 1 = trøtt 2 = moderat trøtt, lett å vekke 3 = vanskelig vekkbar
Ved grad 2 vurder reduksjon av infusjonshastighet. Hos pasient som er vanskelig vekkbar bør man vurdere stans av infusjon. Respirasjon: Opioid-komponenten i epidural blandingen kan påvirke respirasjonsfrekvensen. Respirasjonsfrekvensen skal være høyere enn 8 pr min. Blodtrykk: Lokalanestetikum i epidural blandingen kan ved for høy dose påvirke blodtrykk. Systolisk blodtrykk skal være høyere enn 80 mmhg. Observeres nøye de første dagene, og i forbindelse med administrasjon av bolusdoser. Kvalme: Opioid-effekt og lavt blodtrykk kan gi kvalme. Behandles ut fra årsak. Vurderes gradert fra 0-2, eventuelt brekninger. Urinretensjon: Viktig å observere da pasienten kan overstrekke blæren grunnet nedsatt førlighet. Pasienten bør fortrinnsvis ha blærekateter. Urinretensjon skal uavhengig av kateter eller ikke observeres i henhold til smerteskjema (Ja/Nei/Kateter). Motorisk funksjon: Motorisk funksjon graderes fra 0-3. 0 = normal bevegelighet i bena. 1 = Bøyer hoftene (kneløft) tungt. 2 = Løfter ikke kne. 3 = Beveger ikke ankelledd. Målet er smertelindring med motorisk funksjonsnivå = 0. Akseptabelt nivå 1-2, reduser infusjonshastighet. Motorisk funksjonsnivå = 3 er uakseptabelt, stopp infusjon. Ved lammelser i ekstremitetene skal infusjon stanses og anestesilege tilkalles. Kan være tidlig symptom på abscess eller hematom. Pasient vurderes med tanke på MR. Sensibilitetsnivå: Øvre og nedre sensoriske nivå for kulde vurderes når smertelindring ikke er tilstrekkelig. Anbefales utført daglig. Hold isbit på et område som helt sikkert ikke er innervert av epidural, pasient opplever dette kaldt. Flytt isbit nedover pasientens kropp, i de nivå pasienten opplever isbit varm/ikke kald har pasienten epidural effekt. Kontroller begge kroppshalvdeler da epidural kan ligge skjevt. Komplikasjoner Uavhengig av hvilken komplikasjon - kontakt vakthavende anestesilege: p-søk 6450 eller p-søk 6451. Blodtrykksfall: Ved systolisk blodtrykk lavere enn 80 mmhg, gis NaCl 9 mg/ml 500 ml raskt iv. og Efedrin 5 mg iv.
Bradycardi: Ved puls lavere enn 40 pr/min, gis Atropin 0,5 mg iv. Respirasjonsdepresjon: Vekk pasienten. Gi oksygen. Ved respirasjonsfrekvens under 8 pr/min gis naloxone 0,08 mg iv. Smerter i rygg / innstikksted: Dette kan være et tidlig tegn på utvikling av epiduralt hematom eller abscess. Anestesilege må umiddelbart kontaktes for vurdering av videre diagnostikk og tiltak, spesielt MR. Pareser i underekstremiteter: Ved pareser i underekstremiteter skal epidural infusjon stanses. Ryggsmerter og lammelse av bena kan være tidlig symptom på epiduralt hematom eller abscess. Anestesilege må umiddelbart kontaktes for vurdering av videre diagnostikk og tiltak, spesielt MR. Mistenkt infeksjon: Om huden omkring innstikksted er rød og betent må epiduralkateter fjernes. Sekret eller puss fra innstikksted sendes til bakteriologisk undersøkelse. Vask innstikksted med klorhexidin 5 mg/ml. Urinretensjon: Kateteriser pasienten. Nedtrapping av epidural og avslutting av epidural analgesi Reduser infusjonshastigheten med 30 % hver 3. time samtidig som alternativ smertelindring påbegynnes. Gradvis nedtrapping til infusjonshastighet er nullet. Ved seponering av epidural kateter, vent 3 timer etter at infusjon er stanset før kateter fjernes. Kateteret skal gli lett ut. Ved mistanke om infeksjon sendes kateterspissen til bakteriologisk undersøkelse. Hvor lenge kan epidural analgesi benyttes? Bruk av epidural analgesi utover 5 døgn anbefales ikke. Dersom lengre bruk anses nødvendig skal behandlende lege kontaktes for å vurdere om kirurgiske komplikasjoner er årsaken til smerteproblemet, og smerteteam kontaktes for bistand i den videre smertebehandlingen. Bruk av epidural utover 14 dager frarådes sterkt.