Emnekurs i revmatologi 2015 Asad Ali Chaudhary Revmatologisk avdeling, SØM asacha@so-hf.no
Kasuistikk Kvinne, 24 år. Student. Ingen sykdomsopphopninger i familien. Astma fra -01, Seretide. Ellers frisk. Henvist tidlig artritt klinikk(tak) pga leddplager, spesielt hender og føtter.
Kasuistikk (forts.) Anamnese: Hevelse hender/ føtter. Sliten. Likfingring. Klinisk funn: Artritt i MCP 3 bilat, flexortenosynovitt i samtlige fingre. ANA, Anti SSA, anti- SSB sterkt positive, RF positiv. Blodprøver: SR 42, Trc 381, LD 259. CRP 43, Hb 9.7. U-stix, U- mikro og U-prot-krea ratio normale.
Kasuistikk (forts.) SLE!! C3, C4, anti-phospholipid antistoffer rekv. Prednisolon 20 mg x 1 i 10 dager og oppstart hydroksyklorokin (Plaquenil) 200 mg x 2. Kontroll om 14 dager.
7 dager senere... Innlegges medisinsk avdeling akutt med bryst og magesmerter, betydelig nedsatt AT. Temp 39,4 rec. RR 21. Puls 98, BT 124/80. CRP 173, Hb 7,3, D-dimer 3,5. Haptoglobin 0, positiv DAT(Coomb s test). Hemofec neg.
Kasuistikk (forts.) CT thorax abd med LE protokoll: pleuravæske bilateralt og pericardvæske. Planlegges pericardiocentese. Konf. Revma, Vurderes som SLE relatert serositt, og hemolytisk anemi Anbefalt Prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt x 1, under ulcusprofylakse med PPI.
Kasuistikk (forts.) Ekko: betydelig minsket pericardvæske. Ikke tegn til endocarditt. Rask klinisk bedring, overflyttes revma. Oppstart Azathioprine (Imurel), siden i remisjon
LUPUS! «Latinsk for ULV». (http://dictionary.reference.com/browse/lupus. Retrieved 27.01.2015)
Epidemiologi Alder 15-45 år, Kvinner 12x >Menn (Siegel M et al Arthritis Rheum. 1973;3:1-54). (Nived O et al Br J Rheumatol. 1985;24:147 154) Hyppigere og mer aggressiv ved Afrikansk eller Asiatisk etnisitet (Danchenko N et al Lupus. 2006;15:308-318). Insidens: 2-6 pr 100,000 pr år (Uramoto KM et al, Arthritis Rheum. 1999;42:46-50) Prevalens: 20-150 pr 100,000 (Pons-Estel GJ et al, Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):257) Menn med Lupus har alvorligere sykdom og høyere mortalitet (Lu LJ et al, Lupus. 2010;19(2):119)
Genetikk:- Etiology- Ukjent, antatt 1. SLE i monozygote tvillinger er høy(14-57%) (Deapen D et al, Arthritis Rheum. 1992;35(3):311) (Block SR et al, Am J Med. 1975;59(4):533) 2. SLE hos 5-12 % av førstegradslekt til pas med SLE. (Arnett FC et al, Semin Arthritis Rheum. 1984;14(1):24) Hormonell:- Sex hormoner antatt medvirkende. (Masi ATet al Arthritis Rheum. 1978;21:480-484) multifaktoriell Environmental:- 1. Medikamenter. (Yung RL et al, Rheum Dis Clin North Am. 1994;20:61-86) 2. EBV.(James JA et al. J Clin Invest. 1997;100:3019-3026) 3. UV Lys. (Casciola-, J Exp Med. 1994;179(4):1317)
Pathogenese SLE is primarily a disease with abnormalities in immune regulation SLE is primarily a disease with abnormalities in immune regulation (Ann N Y Acad Sci. 2005;1051:433.) Økt Produksjon av autoantistoffer, lenge før sykdoms debut. (Arbuckle MR et al, N Engl J Med. 2003;349(16):1526.) Redusert eliminasjon av Immun komplekser. «reduced Immunoglobulin-opsonization». (Muñoz LE, Arthritis Rheum. 2009;60(6):1733.)
Kolleganose symptomer ACR-kriterier(1997) Serositt Orale sår Artritt Photosensitivitet Blood-disease Renal disorder ANA positive Immunologic disorder Neurologic disorder Malar rash Discoid rash >4 kriterier = Spesifisitet 96 %, Sensitivitet 96% (Hochberg MC, Arthritis Rheum. 1997;40(9):1725)
Kolleganose symptomer Sicca symptomer Raynauds fenomener Klassiske 3 fasiske Trombose Abort
Konstitusjonelle symptomer Fatigue Fatigue: 80-100 % av SLE pasienter. (Mckinley PS, Arthritis Rheum. 1995;38:826-834) Medfører betydelig funksjonsnedsettelse og er uavhengig av sykdomsaktivitet. (Rheumatology (Oxford) Tench CM et al, 2000;39(11):1249) Feber Feber hos 50 % pas. (Dubois EL, JAMA. 1964;190:104-111) Sykehus innleggelse SLE pas.:- 25% med feber. -54 % infeksjon -42 % Lupus (Zhou WJ, Yang CD, Lupus. 2009;18(9):807)
Sykdomsaktivitet Vs infeksjon Ved samtidig økt CRP og SR bør sykdomsaktivitet mistenkes (spesielt Artritt, serositt og nefritt) (Lee SS et al, Semin Arthritis Rheum. 2008;38(1):41) (Bertoli AM et al, J Rheumatol. 2008;35(12):2355) Men ved markert CRP økning, bør alltid muligheten for Infeksjon vurderes nøye. (Suh CH et al Clin Exp Rheumatol. 2001;19(2):191) (Roy S, Rheumatology (Oxford). 2001;40(3):349) (Gaitonde S, Arthritis Rheum. 2008;59(12):1814)
Behandling:- Generelle tiltak God pasienteinformasjon og skydomslære meget viktige. (Wallace DJ, Lupus. 2008;17(2):91). Direkte soleksponering bør unngås. Høy Solfaktor anbefales. (Rheumatology Oxford, 2010 Nov;49(11):2172-80. Lav S-25-hydroxyvitamin D vanlig (Toloza SM et al. Lupus. 2010;19(1):13) Haemophilus influenzae type B (HIB), Tetanus og pneumokokk vaksinering hos SLE pasienter anbefales, er effektiv og trygg. (Battafarano DF, Arthritis Rheum. 1998;41(10):1828). Influenza vaksine trygg, men noe mindre effektiv. (Holvast A et al, Ann Rheum Dis. 2006;65:913-918) Hepatitt B såvel som Levende vaksiner anbefales IKKE. (O'Neill SG, Isenberg DA, Lupus. 2006;15(11):778)
Behandling (forts.) Røyking Alle SLE pasienter bør oppfordres til røykekutt. Økt risiko for å utvikle SLE.(Formicca MC, J Rheumatol. 2003;30(6):1222). Assosiert med økt sykdomsaktivitet. (Ghaussy NO, et al, J Rheumatol. 2003;30(6):1222). Hydroxykloroquine mindre effektive. (Leroux G et al, Ann Rheum Dis. 2007;66(11):1547). Økt tromboserisiko(øhlenschlæger T et al, N Engl J Med 2004; 351:260-267)
Behandling (forts.) Hydroxyklorokin (Plaquenil) Veldig effektiv mot Hud, ledd og konstitusjonelle symptomer (Pons-Estel GJ, Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(3):393) Forebygger SLE-oppbluss (Kasitanon N, Lupus. 2006;15(6):366) Minsker trombose risiko og bedrer overlevelse (Ruiz-Irastorza G et al, Lupus. 2006;15(9):577) (Becker-Merok A, Nossent J, Lupus. 2009;18(6):508 (Alarcón GS, Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1168)
Behandling (forts.) Hydroxyklorokin (Plaquenil) Beskytter mot nyreskade ved Lupus nefritt (Pons-Estel GJ, Arthritis Rheum. 2009;61(6):830) Kan brukes under graviditet og amming. (Follow-up of infants exposed to hydroxychloroquine given to mothers during pregnancy and lactation. Motta M et al, J Perinatol. 2005;25(2):86). Seponering under eller før graviditet er assosiert med økt oppbluss. (Clowse ME, Arthritis Rheum. 2006;54(11):3640)
Behandling (forts.) Organ spesifikk behandling NSAID s:- Feber, hodepine, artralgier, mild serositt Topisk behandling mot mucocutane manifestasjoner Kortikosteroider: Methotrexate, azathioprin(imurel), Cyclofosfamid (Sendoxan), Mykofenolat (Cellcept), Rituximab(Mabthera), Belimumab(Benlysta).
Oppfølging En god behandling og oppfølgingsplan avhenger av:- 1) Rask diagnostisering 2) Sykdomsaktivitet (Grad av inflammasjon) 3) Alvorlighet. (Grad av organskade) (Liang MH et al, Arthritis Rheum. 1989;32(9):1107). (Vitali C et al, Clin Exp Rheumatol. 1992;10(5):527). (Gladman DD et al, J Rheumatol. 2002;29(2):288).
Behandling (forts.) Markører for sykdomsaktivitet ved SLE Anamnese, Kliniske funn, organspesifikk utredning Serologiske markører Ved aktiv SLE (spesielt Lupus nefritt) finner man ofte -- -stigende Anti-Ds DNA titer -Fall i Serum Komplementer (C3, C4) -Økte komplement aktiverings produkter. (Linnik MD et al, Arthritis Rheum. 2005;52(4):1129). (Kao AH et al, Arthritis Rheum. 2010;62(3):837).
Cellerekker (Complete blood count) SR CRP Oppfølgingprøver ved SLE Urin-stix + mikroskopi (OBS! aktiv sediment) Spot urine protein-kreatinin ratio S- Kreatinin med egfr. Serum albumin Anti-dsDNA Komplementer (C3 and C4)
OBS! Comorbiditeter ved SLE Atherosklerose Anti-fosfolipidsyndrom (Anti- B2 glykoprotein, Anti Cardiolipin, Lupus anti-koagluans) Osteoporose Malignitet Infeksjon
(ANA)
ANA (forts.) «Finne svar på problemet...og ikke problem på grunn av svaret» Klinikk avgjørende!!
Anti-nukleære antistoffer ANA beste diagnostiske testen for SLE, og bør alltid utføres ved mistanke om SLE. (Von Mühlen CA et al, Semin Arthritis Rheum. 1995;24(5):323). Negativ ANA test, utelukker nærmest fullstendig en SLE diagnose. (Liang MH et alarthritis Rheum. 1980;23(2):153) (Shiel WC Jr, J Rheumatol. 1989;16(6):782.) (Griner PF. Ann Intern Med. 1981;94(4 Pt 2):557)
Anti-nukleære antistoffer 1) ELISA 2) IIF
ANA-ELISA Laboratoriets standardtest til ANA screening. (Arch Pathol Lab Med. 2000;124(1):71) Ved positiv ANA-ELISA videre testing mot ENA- (Extractable nuclear antigens) (http://immunologi.kunder.ravn.no/ana_screening.html) Dvs antistoffer mot disse antigenene dsdna, RNP, Sm, Scl-70, SSA (Ro), SSB (La), Jo-1 og CENP-B (centromer).
ANA ELISA (forts.) «Anti-ENA familien» Anti- dsdna Anti-Sm Anti- RNP Anti-Scl-70 Anti-SSA (Ro) Anti-SSB (La) Anti-Jo-1 Anti-CENP-B (centromere) = SLE, Meget spesifikk = SLE, Meget spesifikk = MCTD, SLE = Systemisk sklerose = Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk = Sjøgren, neonatal lupus/hjerteblokk = Anti-synthethase syndrom = Sklerodermi, Raynaud s fenomener
ANA- Indirekte immunfluorescens(if) Eldre teknikk, utviklet på -70 tallet, Mindre spesifikk for voksne mht binvevevsykdommer. KUN for bruk i Spesialisthelsetjenesten. Mer spesifikk ved Juvenil idiopatisk artritt samt ved Autoimmune hepatitt.
ANA-Falsk positive!!! Spesifiteten reduseres betydelig ved Kroniske infeksjoner, lymfoproliferative tilstander og høy alder. 1. Kronisk Hepatitt. (Clifford BD et al, Hepatology. 1995;21(3):613.) 2. Mononukleose. (Kaplan ME, Lancet. 1968;1(7542):561.) 3. HIV. (Bonnet F. et al J Rheumatol. 2003;30(9):2005). 4. Lymfoproliferative tilstander. (Seiner M et al Clin Immunol Immunopathol. 1975;4(3):374). 5. Normal befolkning 5% ANA pos. (Tan EM et al. Arthritis Rheum. 1997;40(9):1601.) 6. Høy alder- (Clin. Exp. Imm. (1987) 69,557-565)
Anti-Ds DNA Anti-Ds DNA i moderat-høy titer har meget høyt spesifiset for SLE. (Smeenk R et al, Clin Rheumatol. 1990;9(1 Suppl 1):100) (Kavanaug AF et al, Arthritis Rheum. 2002;47(5):546. Assosiert med Lupus nefritt og alvorligere prognose. (Cortés-Hernández J et al, Am J Med. 2004;116(3):165). (Ter Borg EJ et al, Arthritis Rheum. 1990;33(5):634.)
Anti-Smith(anti-sm) Meget høy spesifisitet for SLE (Barada Af jr et al, Arthritis Rheum. 1981;24(10):1236.) (Beaufils M et al, Am J Med. 1983;74(2):201). (Phan TG et al, Clin Diagn Lab Immunol. 2002;9(1):1).
SLE og graviditet Alle SLE graviditeter er Høy risiko (Mintz G et al J Rheumatol. 1986;13(4):732). (Ruiz-Irastorza G et al. Br J Rheumatol. 1996;35(2):133). (Clowse ME et al Arthritis Rheum. 2006;54:3640-3647.) 1. Mor(HELP, Pre-eclamsi) 2. Fosteret(PROM, IUGR) 3. Neonatal Lupus: OBS! Anti-SSA/SSB antistoffer
SLE og graviditet Inaktiv sykdom i minst 6 mndr i forkant, reduserer muligheten for oppbluss betydelig. Urowitz MB et al. Arthritis Rheum. 1993;36(10):1392. Hayslett JP Am J Kidney Dis. 1991;17(2):123. Bobrie G et al Am J Kidney Dis. 1987;9(4):339.
Prognose Forventet levetid betydelig forbedret for SLE pas. 5 års overlevelse 95% og 10 års overlevelse 92%. (Cervera R et al, European Working Party on SLE. Medicine (Baltimore). 1999;78:167-175.) Tidlig mortalitet ass. Med aktiv sykdom(spes. Nyre/CNS) trombose og infeksjon. (Cervera et al, Autoimmun Rev. 2006;5:180-186). Mortalitet ved langtkommen sykdom ass. Med infeksjon og atherosklerose. (Cervera et al, Autoimmun Rev. 2006;5:180-186).
Kjernepunkter-SLE Lupus- betydningen av selve navnet Kolleganose symptomer ANA a) Anti-Ds DNA b) Anti-Sm Hydroxyklorokin (Plaquenil) Oppfølging (inkl. graviditet)
Tusen takk!