Sørlandet sykehus HF Avdeling for barn og unges psykiske helse sklinikken - Arendal Sluttrapport POP 2010 Effektmåling av akuttarbeid med barn og ungdommer mer og foresatte som er henvist til akuttvurdering i ABUP i Arendal har svart på et spørreskjema som kartlegger svakheter og ressurser. Dette har de gjentatt etter fullført eller etter 3 måneder. Dette har gitt verdifull informasjon om problemer de har når de kommer, utbytte de har av tiltakene og opplevelse av kontakt med akuttenheten. Bakgrunn Psykisk helsevern for barn og ungdommer har fått økt oppmerksomhet. Oppfatninger om psykisk helse endrer seg og tiltakene er i økende grad rettet på relasjoner på de naturlige arenaer. Terskelen for å henvende seg til spesialisthelsetjenesten er blitt lavere og flere får et tilbud. I akuttarbeid for barn og ungdom resulterte dette i 2008 i nedleggelse av sengeposten i Kristiansand og omdisponering av personalressursene til ambulante stillinger. sklinikken i Arendal med seks døgnplasser dekker behov for innleggelser i både Aust- og Vest-Agder. For å møte behov for tiltak i krisesituasjoner er ambulant team i Aust-Agder organisert som et ambulant akutteam. Økt fokus på psykisk helse med desentralisering som hovedprinsipp (Sosial- og helsedepartementet, 1998) har resultert i økning av polikliniske - og ambulante ressurser. I perioden 2000 til 2008 økte antall konsultasjoner i psykisk helsevern for barn og ungdom med 223 %. For voksne var økningen 116 % i tilsvarende periode. Helseforetakene har anvendt ambulante ressurser i akuttarbeid med barn og ungdom og med dette etablert et alternativ for innleggelse (Helseog omsorgsdepartementet, 2008) Problemstilling Effekt av ambulant av barn og ungdom med alvorlige psykiatriske lidelser er mangelfull dokumentert. Det samme gjelder for barn og ungdommer i akutte psykiatriske kriser. Resultater fra oppsummert forskning om ambulant i barneog ungdomspsykiatrien er per dags dato utilstrekkelig som grunnlag for å kunne vurdere effekten av ambulant i forhold til institusjons for hele denne pasientgruppen (Hviding, 2006). Når en foretar slike omlegginger er det likevel meget ønskelig å vite om tiltakene fungerer slik de er tenkt og bidrar til et bedre helsevern. Er dette et godt tilbud til alle som henvender seg eller finnes det ungdommer som ikke drar nytte av tiltakene? Hva barnog ungdom og sine familier, de som mottar, mener om dette er avgjørende. Vi har derfor gjennomført en undersøkelse som kan belyse denne problemstillingen med utgangspunkt i barnets, ungdommens og familiens opplevelse av endringer etter en. Det er en utfordring å samle inn data i en hektisk hverdag hvor både ansatte og familier er påvirket av krisen. En stor takk går til alle ungdommer og foreldre som har bidratt, kolleger og brukerrepresentant som har sett betydningen av prosjektet og engasjert seg og bidratt til det materiale som nå foreligger. Metode I kartleggingen har vi brukt SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire), utviklet av Goodman i 1977 og oversett til norsk. SDQ er brukt i store norske undersøkelser for å kartlegge psykisk helse. Skjemaet har 25 spørsmål og dekker 5 temaområder: Pop 2010 Effektmåling av akuttarbeid med barn og ungdommer. 1
1. Emosjonelle symptomer 2. Atferdsproblemer 3. Hyperaktivitet og /oppmerksomhet 4. Problemer i relasjon til venner 5. Prososial atferd Svarene blir ført inn i en skåringsmal, tilgjengelig på www.sdqscore.net. Her produseres en rapport med skårer på de 5 nevnte områder og en beskrivelse av hvordan dette påvirker hverdagen samt hvordan belastninger og hjelp oppleves etter mottatt. SDQ gir en skåre for totalbelastning ved å summere skåre for emosjonelle -, atferds -, aktivitet og oppmerksomhet og samspillproblemer. Grenseoppgangene er valgt slik at en får følgende skårer i det totale befolkningsgrunnlaget: 80 % nær gjennomsnitt, 10 % lett forhøyet, 5 % høy og 5 % meget høy. Undersøkelsen er meldt til personvernombud og etter dialog og tilpasninger, godkjent. Utvalg Når det er alvorlig bekymring om barnets psykisk helse, og bekymringen er av akutt karakter, kan ABUPs vakttelefon kontaktes. Psykisk helse forstås i denne sammenhengen som helse relatert til tanker, forestillinger og ideer (Skinner, 2000). I Aust Agder bor cirka 7 500 personer mellom 13 og 18 år (SSB 010110). Kartleggingen startet 1. april 2009 og foregår fremdeles. Denne undersøkelsen tar utgangspunkt i akutthenvendelser i perioden april 2009 til april 2010. I denne perioden er det registrert 196 episoder ved ungdomsklinikken som omhandler 152 forskjellige barn og ungdommer; 128 av episodene gjelder barn og ungdommer henvist for en akuttvurdering, 82 jenter og 46 gutter. Gjennomsnittsalderen for jenter er 15,8 år (SD 1,375), gjennomsnittalderen for gutter er 14,3 år (SD 1,777). Figur 1. Kjønns- og aldersfordeling av barn og ungdommer henvist til akuttvurdering. Vi har samlet inn data fra 110 forskjellige akutthenvendelser. Fra 100 har vi SDQ ved før akuttvurdering, fra 49 ved utskriving eller etter 3 måneder. I noen tilfeller er vurderingen ikke fulgt opp med tiltak og i de fleste tilfeller er saken avsluttet uten utfylling av skjemaer. Fem ungdommer eller foresatte har 5 reservert seg mot bruk av denne informasjon i undersøkelsen. Informasjon er likevel brukt til kartleggingen i søyemed, og skåringsresultater for alle deltagere er lagt inn i vårt journalsystem, Bupdata, for å utfylle den kliniske vurdering. Resultater Når vi ser bort fra henvendelser fra Vest- Agder, har en tredje av alle barn og ungdom som kommer til akuttvurdering, ikke hatt kontakt med det psykiske helsevern før. Fastlege er instansen som henviser oftest til akuttvurdering, omtrent like ofte en poliklinikk. Fig. 2. Henviser og igangsatte tiltak Pop 2010 Effektmåling av akuttarbeid med barn og ungdommer. 2
SDQ skårer ved innkomst Tabell 1. Henviser og problemrapportering e n=84 mer n=96 (n) (n) Poliklinikk 20,1 (28) 20,4 (29) Habu 22,0 (04) 21,5 (04) AT Vest Agder 17,3 (23) 18,2 (27) AT Aust Agder 14,3 (03) 14,0 (03) Legevakt 19,7 (07) 16,4 (09) Fastlege 19,7 (17) 20,0 (22) Barnevernet 12,0 (02) 15,5 (02) Problemrapportering av ungdommer og foresatte (19,1) som mottar for psykiske vansker på henvisningstidspunkt er helt identisk med gruppen som ikke mottar for psykiske vansker på henvisningstidspunkt e og ungdommer beskriver opplevelsen av belastningen nokså likt, hvor 95 % av skårene ligger mellom 17,6 og 20,2 på en skala fra 0 til 40 (se tabell 1). Unntak er beskrivelse av vanskenes innvirkning, hvor foresatte beskriver en vesentlig høyere innvirkning. For ungdommer representerer 16 til 19 et lett forhøyet nivå av totale vansker, og skårer fra 20 og oppover høy og meget høy nivå av totale vansker. For foresatte grenseverdier for lett forhøyet nivå av totale vansker er mellom 14 og 16, mens fra 17 og oppover representerer høy og meget høy nivå. (Jfr. grenseverdier beskrevet i avsnitt skåring.) Tabell 2. Problemrapportering før akuttvurderingen. e mer Emosjonelle vansker 6,3 6,2 Atferdsproblemer 3,1 3,1 Hyperaktivitet 5,7 6,1 Problemer med venner 3,8 3,5 Sosial atferd 7,2 7,6 Vanskenes innvirkning 6,0 3,5 Totale vansker 18,9 19,0 Tiltak Akuttvurderingen har for de fleste ungdommer resultert i igangsetting av et stiltak. Av ungdommer som ble vurdert i Aust-Agder fikk 42 ungdommer døgn, mens 55 ungdommer har fått ambulant. I fire tilfeller resulterte akuttvurderingen ikke i tiltak fra akuttenheten (se tabell 3). I tillegg har døgnposten gitt til 41 ungdommer fra Vest-Agder. Denne gruppen har fått et døgntilbud etter å ha blitt vurdert i Vest-Agder og er derfor ekskludert i tabell 3. Det er interessant å vite hva som styrer valg mellom ambulant - og døgn. Jeg viser derfor rapporterte problemer i forhold til valg av tiltak i tabell 3. Tabell 3. Rapportert problematikk og igangsatt tiltak. Døgn n=17 mer n=23 n=40 mer n= 42 Emosjonelle vansker 6,2 6,2 6,6 6,1 Atferdsproblemer 3,2 3,8 3,3 3,1 Hyperaktivitet 5,5 6,3 5,9 6,3 Problemer med venner 4,3 3,5 4,2 3,8 Prososial atferd 7,0 8,1 7,0 7,1 Vanskenes innvirkning 6,7 3,4 5,9 3,5 Totale vansker 19,2 19,8 20,0 19,4 Forskjellene av rapportert type problematikk både av foresatte og ungdommer, er små. Fordeling av belastning i de forskjellige delområder viser heller ikke signifikante forskjeller. Rapportert belastning ved bruk av SDQ gir derfor ikke holdepunkter som forklarer valg av stilbudet. SDQ etter fullført eller 3 måneder Behandlingstid ved et ambulant tilbud er vesentlig lengre enn ved døgn (se tabell 4). Gjennomsnittlige stid Pop 2010 Effektmåling av akuttarbeid med barn og ungdommer. 3
ved døgn og ambulant var henholdsvis 20 og 74 dager. For å beregne seffekt har vi brukt the Added Value Score (AVS). Med utgangspunkt i The British Child and Adolescent Mental Health Survey 2004 (n = 7977) og enn oppfølgingsstudie av respondenter i klinisk område (n = 705) samt et tilfeldig utvalg i normalområde (n = 926) er algoritmen beregnet og presisjon og validitet undersøkt. Med utgangspunkt i foresattes rapportering kommer de fram til følgende algoritme: AVS = 2,3 + 0,8 * baseline totale vansker+ 0,2 * baseline vanskenes innvirkning 0,3 * baseline emosjonelle symptomer totale vansker etter AVS tar høyde for naturlige svinginger og regresjon mot gjennomsnitt. Dette er en konsekvens av at første måling finner sted på et tidspunkt hvor problemene har toppet seg. Behandlingseffekten beregnes ved bruk av AVS. For akutthenvisninger fra Aust-Agder gir dette følgende resultater: Tabell 4. Behandlingseffekt for Aust-Agder beregnet med AVS. Døgn Behandlingseffekt n=9 n=13-0,80 2,64 S(D) 5,45 4,99 Døgn for barn og ungdom fra Vest-Agder kan vise til følgende resultater: Tabell 5. Behandlingseffekt for Vest-Agder beregnet med AVS. Døgn Behandlingseffekt n=14-0,54 S(D) 5,28 Oppfølgingsspørsmålene som stilles i SDQ etter 3 måneder eller fullført, gir en indikasjon av foreldrene og ungdommens vurdering av problemnivå og seffekt. I oversikten som vises i tabell 6, rapporterer både ungdommer og foresatte i all hovedsak en forbedring av problemnivå. Negative skårer i vurdering av ambulant refererer til samme sopplegg, som ble avsluttet uten at involverte opplevde lettelse i problemnivå. Tabell 6. Egen vurdering av problemnivå etter Etter at dere kom til er barnets problemer blitt: Døgn n = 30 n = 38 n = 13 n = 15 Mye verre 1 1 Litt verre 2 Omtrent som før 8 15 6 2 Litt bedre 9 15 7 13 Mye bedre 12 8 7 6 4,0 3,8 3,9 4,0 Tabell 7. Egen vurdering av seffekt Har det hjulpet på andre måter eller er det lettere å leve med? Døgn n = 29 n = 38 n = 20 n = 22 Ikke i det hele tatt 2 4 2 1 Bare litt 9 15 4 9 En god del 13 14 9 9 Mye 5 5 5 3 2,7 2,5 2,9 2,6 Egen vurdering av problemnivå og seffekt synliggjør ikke forskjeller mellom døgn og ambulant slik det framkommer i tabell 4 og 5. e og ungdommer vurderer problemnivå etter i sammenligning med endringer basert på beskrivelse av symptomene i første delen av spørreskjemaet mer positivt en besvarelse i SDQ skjema ved utskriving eller etter 3 måneder viser. Pop 2010 Effektmåling av akuttarbeid med barn og ungdommer. 4
Diskusjon: Virker krise? Behov for kvantitative data om resultater av ambulant er meldt i de fleste offentlige dokumenter og betydningen av denne undersøkelsen overstiger derfor vårt lokale tiltak i Arendal. Datagrunnlaget er langt fra komplett, til tros for 314 innleverte skjemaer. Dette er en stor svakhet i undersøkelsen og begrenser konklusjoner som kan trekkes og konklusjonens validitet. Til tros for dette er det støtte fra ledelse for videreføring av innsamling av kvantitative data om effekt av vi gir. Dette er en av positive konsekvenser av prosjektet som ikke var forutsett. Prosjektet har møtt både støtte og motstand og det har påvirket datainnsamlingen. Behandlere som til daglig tar egen avgjørelse i sammensatte saker med stor trykk, har det ikke uten videre lett for å se betydning av et skjema og avsette tid til dette. Dette har lykkes bedre i situasjoner hvor administrativ personale hadde ansvar. Data som foreligger gir inntrykk av positiv effekt av ambulant for mange. Denne foregår i større grad på ungdommens arena, involverer ungdommens nettverk i stør grad, har mindre tetthet av spesialister og har store muligheter for tilpasning til ungdommens behov og... foregår over lengre tid, sammenlignet med døgn. Noen ungdommer har likevel i en periode behov for ivaretakelse som er vanskelig å gi av foresatte, eller behov for tett kontakt med spesialister. Det er viktig for meg å understreke at undersøkelsen på ingen måte setter spørsmål ved døgnpostens legitimitet. Vi takker ledelsen for engasjement og støtte. Arendal, 22. november 2010 Prosjektgruppe Christiaan Tromop, prosjektleder Elin Elvemo Referansegruppe Hans Christian Lunder Alf Martin Kullberg Rune Furuvik Else Hammervik Kjell Tore Knudsen Gerd Torunn Rike Siri Vaaje Bente Madsen Tonje Valenzuela Anne Helene Nordbø, brukerrepresentant Liv Gyda Axelsen, Berit Nordland/veiledere Pop 2010 Effektmåling av akuttarbeid med barn og ungdommer. 5