Møtereferat Deltakere Ledergruppen: Arbeidsutvalget: Inne på sak: Sekretær: Forfall: Jan Roger Olsen (adm. dir.), Gun-Elise Gustafsson (Med. serviceklinikk), Nina Hope Iversen (Med. klinikk), Oddvar Sæther (KPH), Per W Torgersen (klinikk for teknologi), Per Engstrand (fagdirektør), Geir Bøhler (Kirurgisk klinikk), Anna Maria Andresdottir (KPH) Inger Johanne W Hansen (Med. klinikk) Johanne Røssland Nupen (Med serviceklinikk/arbeidsutvalget), Per Andreas Kristoffersen (Kir klinikk/arbeidsutvalget) Per Gunnar Waldal (06-2015 og 10-2015), Eli Torgrimsen (07-2015), Inge V. Bakken og Johan Krüger (11-2015) Laila Hamar (Fagavdelingen) Per Quarnstrøm (økonomidirektør), Nina Føreland (organisasjonsdirektør), Åse Tønnessen Sæbø (brukerrepresentant), Aud Garmann Askevold, ass. Fylkeslege, Fylkesmannen i Vest- Agder (repr. Fylkesmannen) Møte Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF Møtested Blått møterom, Sørlandet sykehus Kristiansand Dato 9. februar 2015 Tidspunkt Kl. 12.30-15.00 Saksnr. Sakstittel 05-2015 Referat fra OKU 12.01.2015 Vedtak: Godkjent 06-2015 Adm. Dir oppsummering etter styrebehandling av utviklingsplan 2030 og strategiplan 2015-2017. Hva betyr dette for arbeidet i OKU? Utviklingsplan 2030 hvorfor så mye press nå før nasjonal sykehusplan? Klima mellom SSA og SSK mye energi går i posisjonering. Har nå en forventning til at når dette ligger på plass, så vil man ha mer ro rundt at nye funksjoner legges til Krs. Forventer at fagmiljøer i SSK, støtter opp SSA og SSF. Nyansatte leger ansettes i SSHF og det defineres inn at man skal jobbe mer enn på et sted. Gir bedre rekrutteringsgrunnlag. Greier ikke bærekraftig drift økonomisk. Må gå igjennom funksjonsfordelinger. Forventninger om økt mobilitet i befolkningen og blant ansatte. Inn mot kvalitetsarbeidet legger til rette for kvalitativ bedre tjeneste og bedre ressursutnyttelse. Reaksjoner, men dette handler også om pasientsikkerhet. Engstelse for at det fortsatt er undermelding ved noen avdelinger betenkelig at f.eks tarmkreftsaken lå så lenge uten å bli rapportert. Før samling av barn, ikke rapportert noen avvik siste to år fra SSA. P Postadresse Besøksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Telefaks Telefon
Sørlandet sykehus HF side 2 av 5 Strategiplan 2015-2017. Kvalitetsarbeidet stadfestes der, 1 av 6 satsningsområder. Videre jobbing: - Vurdering av sertifisering/akkreditering. Må sette i gang en prosess der dette er hensiktsmessig. OKU må ta initiativ. Avvente nasjonal sykehusplan akkreditering kan bli et krav. Skal vi allerede nå begynne å forberede? Tas opp som tema i neste OKU, 20. april. - Komme i gang med planarbeid tilknyttet planen (vedlegg 5.3). Faste orienteringer: Pasientsikkerhetsprogrammet Previsitter ved hjelp av elektroniske tavler: - Tilpasninger i DIPS (team) har gått greit med hjelp fra Sykehuspartner. - elektroniske tavler, EVD skal til Tønsberg for å få info, når dette er på plass, vil systemet/sjekklistene virke. - tiltakskort/mapper i bestilling - skal dobbeltsjekke om monitorer kan bestilles (sykehuspartner) EK - Resultatmodul ta i bruk denne og få resultatdokumenter ut fra styrende dokumenter. - Onsdag fagdirektørmøte 11. febr. Skal diskutere kommersielle aktører. PPS rammeavtale? - Er det klare skillelinjer Public 360 og EK? Nei, må omstrukturere ved innføring av resultatmodul. Public har vært begrenset tilgjengelig. Tema til senere OKU: invitere Astrid Lillemoen. Bør gå opp grenseoppganger. Enda tydeligere regler for navnsetting på dokumenter i EK. Grenseoppganger EK, TQM, komplikasjonsregistre og Public 360. Sette ned en liten arbeidsgruppe (fagavdelingen + arkiv) og forberede sak. Fagavdelingen lager arbeidsgruppe. Orienteringer status tidligere OKU saker: Medikamenthåndtering og ansvarsforhold (vedtak OKU 14.10.14, sak 22-2014)- Arbeidsgruppe som har utarbeidet prosedyren tar ansvar for revisjon. Arbeidsgruppen skal gå igjennom alle dokumentene som omhandler legemiddelhåndtering i SSHF. OKU orienteres når revisjon er gjennomført. Kurveføring/1 kurve (sak 33-2014)- forsinket i forhold til oppfølging. Bestilling sendes ut nå. Revidering av revisjonsprogram Behandles i OKU 20. april Tilgangsstrukturer/roller EK (sak sendt på høring 16.12.14, sak 30-2014 OKU 3. nov.) Klinikker trenger mer tid, behandles i OKU 20. april, ny høringsfrist 31. mars. Prosedyre gjennomgang av dødsfall under arbeid Utkast er levert, trenger mer for å bli oppfattet som kunnskapsbasert SSHF (i henhold til mandat) 07-2015 Informasjon og demonstrasjon av e-læringsprogram for nyansatte medarbeidere ved nevrologisk avdeling Eli Torgrimsen, nevrologisk avd., innledet. Flere inkonsekvenser i prosedyrer og sjekklister med hensyn til hva som skal være obligatorisk opplæring. Ikke alltid at nye beslutninger i ledergruppen fanges opp slik at kurs/prosedyrer kan oppdateres. Vanskelig å få oversikten over dette. Det tok mye tid da nevrologisk avdeling skulle lage sitt e-læringsprogram. Programmet ble utviklet med støtte på kr. 50 000 fra kvalitetsmidler i medisinsk klinikk. Drøfting: - Opplæring av nyansatte som del av kvalitetsarbeidet i SSHF. Kan erfaringene fra nevrologisk avdeling overføres til SSHF nivå? Det er bra at alle får lik info. 3A og radiologisk avdeling har laget noe lignende. Også UiA har utarbeidet e-læring for studenter (da fant man mye info hos HSØ).
Sørlandet sykehus HF side 3 av 5 - Bør vurdere felles e-læringsmal for nyansattopplæring SSHF, der avdelingene kan legge inn egen informasjon i tillegg til det som er foretaksovergripende. Et slikt arbeid krever penger og ressurser. - Ville vært bra å kunne sende ut e-læringskurs før den enkelte begynner å jobbe her, men utfordringen er da at de må ha fått datatilgang, hvis ikke registreres det ikke at de har gjennomført kurs. - Må se på sammenhengen med kompetanseplaner i GAT. - Læringsportalen burde hatt en egen fane som het obligatoriske kurs. Vedtak/Konklusjon: Organisasjonsavdelingen v/nina Føreland vurderer dette etablering av felles e-læringskurs og bestemmelse av hva som skal være obligatorisk opplæring. Hvordan rigge prosess og beslutning på format og innhold? Det må vurderes utvikling av felles SSHF-mal for e-læring nyansatte. I etterkant av dette, må det ryddes i øvrige foretaks/avdelingsprosedyrer. Anmerkning i etterkant av møte ref. Nina Føreland: Pågår arbeid i regi av personalsjef med å lage oversikt over hva som skal være obligatorisk. Skal behandles av ledergruppe i februar/mars. Dette som en undergruppe til arbeidet med kompetansemodulen i GAT. 08-2015 Presentasjon av arbeidet med årsaksanalyser av 3.3 og 3.3-a meldinger i klinikk for psykisk helse (KPH). Pasienten har ofte en aktiv rolle selv. KPH vurderer: Skulle vi ha gjort noe som kunne gjort forskjell? Avdelingene gjør årsaksanalyse på disse. Behandles i kvalitetsråd til slutt anonymisert (brukerrepresentant til stede). Opptatt av pårørende/nettverk ved analyse av sak. Må sikre god oppfølging av pårørende, info om rettigheter. Drøfting: Medisinsk klinikk ønsker å fortsette dagens praksis, der hendelsesanalysene utføres i regi av klinikkledelsen med bistand fra Fagavdelingen, fordi det sikrer et helhetsperspektiv. Når man velger å gjennomføre hendelsesanalyse, er det ofte fordi sakene er særlig komplekse og gjerne flere avdelinger/klinikker er involvert. Konklusjon: Sender ut på høring forslag fra Hans Kristian Solberg om hendelsesanalyser. Saken behandles i OKU 20. april. Forslag om å ha intervjuer med pasient/pårørende, men ikke direkte i hendelsesanalysen. Inviterer Inge Bakken til møtet (for å kunne svare på spørsmål om det juridiske) 09-2015 Farmasøytisk revisjon valg av tema Det kom opp et ønske fra KPH om å se på bruk av antipsykotika i psykiatrien. Det oppleves å være forskjell fra avd til avd, og fra sykehus til sykehus. Når det gjelder antibiotikaprofylakse, så oppleves dette å være godt dekket gjennom smittevernenhetens arbeid. Det er ønske om å se på medisinering uten forutgående ordinasjon av lege. Vedtak: Følgende gjøres til tema for farmasøytisk tilsyn ved SSHF i 2015: Istedenfor Helse Sør-Øst sin fellesrevisjon knyttet til antibiotikaprofylakse, ber OKU om revisjon av bruk av antipsykotika innen KPH.
Sørlandet sykehus HF side 4 av 5 I tillegg ønskes det revisjon på oppfølgning av følgende prosedyre på foretaksnivå Medisinering uten forutgående ordinasjon av lege SSHF. 10-2015 Prioritering av arbeid med rydding av prosedyrer (prioritering av arbeid for EKredaksjonen og prosessveileder) Vedtak: Bistand prioriteres til Kirurgisk og medisinsk klinikk som følger: Kirurgisk klinikk: 1. Håndtering av diabetespasienter pre, per og postoperativt 2. Antibiotikaveileder 3. Tromboseprofylakse her finnes en gjennomarbeidet, overordnet prosedyre. Behov for revidering. Revisjonsdato 11.02.15. 4. Sluttføre arbeidet med pasientinformasjon. 5. Videre arbeid med fagprosedyrer for kirurgiske senger på tvers av lokasjoner. 6. Videre arbeid med fagprosedyrer forgyn/ føde/ obst på tvers av lokasjoner. Medisinsk klinikk: Løfte prosedyrer knyttet til behandlingslinjer innen kreft til foretaksnivå I tillegg til ovennevnte prioriteringer fortsetter arbeidet med prosedyrer der behov allerede er meldt inn til EK-redaksjonen og arbeid igangsatt. 11-2015 Praktiske og etiske kjøreregler for journalgjennomganger som verktøy i kvalitetsarbeidet Laila Hamar - rådg. fagavd., Johan Kruger informasjonssikkerhetsleder SSHF og medlem i HSØ informasjonssikkerhetsforum og jurist Inge V. Bakken innledet. Hvordan kan vi se journalgjennomganger som del av kvalitetsarbeidet/hvilke muligheter har vi innen lovverk etiske, juridiske og praktiske kjøreregler. Viktig at hovedfokus er på ønsket om å forbedre kvalitet med hjelp av journalgjennomgang som verktøy ikke begrensninger i lovverket (men, mulighetene). Hva skal vurderes før man foretar journalgjennomgang etiske, juridiske vurderinger. Hva må til for å gjøre dette på en god måte? Hvor langt kan vi gå som ledere i å lese journaler med kvalitetsformål? Kan avdelingsleder gå inn på journaler på andre avdelinger? Hva er grensene i fht personvern kvalitetsforbedringsprosjekter? Helsepersonell lov 26 Kvalitetsregistre (internt register, skal ikke publiseres eksternt). Tenk på forhånd hvor lenge skal man ha registeret (grensegang forskning). Kan publisere anonymt. Kontinuerlig rapportering/grenseoppganger på tall fra pasientsystem. Glidende overganger. Det må lages prosedyrer som ivaretar: - Info til pasienter - Hvem har myndighet til å iverksette (avd.leder/eller høyere?) - Formål, omfang, praktisk gjennomføring - Identifisere tiltak, ramme, hvem skal gjøre det? - Enkle skjema for start og avslutning Vedtak/Konklusjon: Fagavdelingen rigger prosess for utarbeidelse av nødvendige prosedyrer. IT må inn (Brådland, Lukashaugen) - ellers Inge V. Bakken, Johan Krüger, Frode Gallefoss, Per Engstrand/Laila Hamar, Geir Bøhler og Oddvar Sæther. 00-2015 Evt. Twitter i akuttmottak opplysninger om alder i meldinger (OKU sak 37/2014, 01.12.14 fødselsår tas ut av meldinger inntil videre): Siden 80-tallet har det vært vanlig å opplyse om alder, tanke med alder var å berolige. HSØ
Sørlandet sykehus HF side 5 av 5 har ingen føringer på dette. Målet må være å få lik praksis. Per Engstrand tar opp saken i fagdirektørmøtet.