Effektiv prøveflyt for immunsuppressiva Anders M Andersen Avdeling for farmakologi, Oslo universitetssykehus Kred til: Nils Tore Vethe Bakgrunn Ca 500 transplantasjoner pr år på Rikshospitalet Transplantasjon mellom genetisk ulike personer utløser en immunreaksjon (avstøtning) Immundempende legemidler hindrer avstøtning Livslang behandling Lymfocytt Transplantert nyre 1
Samme dose til alle terapisvikt Terapeutisk område bivirkninger Terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM; therapeutic drug monitoring) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Legemiddelnivå terapisvikt Terapeutisk område bivirkninger 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Legemiddelnivå Samme dose til alle terapisvikt Terapeutisk område bivirkninger TDM (therapeutic drug monitoring) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Legemiddelnivå terapisvikt Terapeutisk område bivirkninger 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Legemiddelnivå 2
2015:Ny analyseplattform på plass for immundempende legemidler Takrolimus, ciklosporin, everolimus, sirolimus Immunoassay (antistoffbaserte) To analyseplattformer, to avdelinger (FAR og MBK) Fire ulike metoder Generelt brukervennlige analyseinstrumenter Kryssreaktivitet med legemiddelmetabolitter Væskekromatografi massespektrometri En analyseplattform, en avdeling (FAR) En felles metode Noe mer krevende betjening av analyseinstrumenter Svært selektiv deteksjon Ny analyseplattform for immundempende legemidler Legemidlene har lignende kjemiske egenskaper Samme prøvemateriale (EDTA fullblod) Samme pasientkategori (men ikke hyppig i kombinasjon) På MS: Felles kalibratorer og QC Takrolimus Ciklosporin Sirolimus Everolimus 3
Hvorfor Ny analyseplattform for immundempende legemidler? Økonomi Fag Sammenligning av immunoassay mot LC MS/MS Hoffer et al (Ther Drug Monit 2015) 250 Everolimus prøver fra 169 pasienter We suggest that the QMS assay not be used interchangeably with the LC MS/MS method in therapeutic monitoring of everolimus in patients after organ transplantation. 4
LC MS i bruk fra ca år 2000. Noen på vitenskapelige artikler på feltet: Successful and cost efficient replacement of immunoassays by tandem mass spectrometry for the quantification of immunosuppressants in the clinical laboratory o Instrument Specific Matrix Effects of Calibration Materials in the LC MS/MS Analysis of Tacrolimus o Impact of Laboratory Practices on Interlaboratory Variability in Therapeutic Drug Monitoring of Immunosuppressive Drugs o The Need for Standardization of Tacrolimus Assays o Therapeutic drug monitoring of tacrolimus by liquid chromatography tandem mass spectrometry: Is it truly a routine test? o Pitfalls Associated with the Use of Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry in the Clinical Laboratory o Comparison of Everolimus QMS Immunoassay on Architect ci4100 and Liquid Chromatography/Mass Spectrometry: Lack of Agreement in Organ Transplanted Patients Ca 2012 Plan: Ny analyseplattform for immundempende legemidler Mottak og sortering av prøver Automatisert prøveprep. (robot) Manuell prøveprep. (alternativ, backup) Totalt antall prøver / år: 51 800 Takrolimus 29 000 Ciklosporin 16 000 Everolimus 3 400 Sirolimus 3 400 Elektronisk overføring av prøve ID og tilhørende prøveposisjon Analyse (UHPLC MS/MS) System 1 eller Analyse (UHPLC MS/MS) System 2 Elektronisk rapportering til LIMS (UniLab): Legemiddelnivå per prøve ID Estimert antall prøver / dag: 140 170 Takrolimus 75 95 Ciklosporin 40 50 Everolimus 7 15 Sirolimus 7 15 Mulig dagsplan: Kl 8 11 Kl 10 13:30 Kl 12 15:30 Ca. 30 takrolimus hasteprøver 55 70 prøver 55 70 prøver 5
Planleggingsfase: Velge Turboflow eller duplex? En kanal To kanaler Tid Tid Ca 140 prøver (svar samme dag) + ca 20% Kal og QC = ca 170 run. F.eks 3 min runtid gir ca 8.5 timer totalt = Alt for mye! Robot preparering av fullblod tar tid! Og prøvene prepareres i batch Prepareringen må være rask, dvs enkel felling Runtid LC MS må være kort, ned mot 1 minutt Balansere kritiske metodeparametere Oppetid! Levere 365 dager pr år! Robusthet oppnås ved å ha tilstrekkelige sikkerhetsmarginer Ikke ligge helt på grensen av det som er mulig når forventede variasjoner over tid vil medføre at man tipper over kanten Foto: Sindre Lundvold 6
UHPLC MS/MS (Transcend II LX 2 TSQ Quantiva, Thermo) Kjøres i duplex to LC kanaler mot samme MS Solid core kolonne 50x2.1 mm, 2.6 um Høy temperatur Høy flow Enkel, men konservativ, kromatografi (k verdi for første topp er ca 4) MS/MS Uprosesserte kromatogrammer av analytter og SIL IS Toppbredde for Tacro er ca 3.5 sek Sampling rate tilpasset for å få 15 20 datapunkter over toppen Tacrolimus LLOQ Dwell 20 ms 13Cd3 tacrolimus 7
Første to uker etter implementering 8
Repros/gi ut ON + oppstart: Prøverunde frem til 09+: LC MS 1 LC MS 1 LC MS 2 LC MS 1 Arkivering, daglig vedlikehold + ev reagenser til neste dag Råd/Tips: Fullblod på robot er vanskelig og tar tid! (ref f.eks senkning) Kjøp alt av reagenser som kan kjøpes for penger, lag minst mulig selv Robusthet på metode (f.eks høy nok k verdi, høy S/N på LLOQ, bruk SIL IS) Manuell preparering hver dag gir robusthet og fleksibilitet Unngå plunder/heft/nedetid ved: Kjøp to identiske instrumenter Preventivt vedlikehold daglig ukentlig månedlig Forbruksdeler er billig (kolonnepris), ansatte er dyrt Vær i forkant: Flytt mest mulig til dagen før (reagenser, vedlikehold..) Vær i forkant: bruk «Metric plots» av metodeparametre som har diagnostisk verdi Disiplin på prioriteringer og gjennomføring Forholdet til interne og eksterne støttefunksjoner 9
Etablering av ny analyseplattform Automatisert prøvepreparering og UHPLC MS/MS Akkreditering Innføring i rutine Opplæring Informasjon Organisering og logistikk Metodebeskrivelser Brukerveiledninger Dokumentasjon Validering Testing Metodeutvikling IKT infrastruktur Installasjon av utstyr Ombygging av laboratorium Anskaffelse av utstyr Bilde: Lærdalstunnelen 24,5 km 10