Rapport om oppfølging av det pasientadministrative arbeidet ved SSHF

Rapport om oppfølging av det pasientadministrative arbeidet ved SSHF Kristiansand 12.des 2011 Per Engstrand Fagdirektør Sørlandet sykehus HF

Side 2 av 17 INNHOLD Innhold 1. Bakgrunn for saken... 3 1.1.1 Oppsummering av funn fra revisjonsrapporten ved SSHF... 3 2. Arbeidsgrupper... 4 2.1.1 Koordinerende arbeidsgruppe PAS (pasientadministrative system)... 4 2.1.2 KA klinikkenes arbeidsgruppe... 4 2.1.3 DIPS-arbeidsgruppe... 5 2.1.4 Organisasjonsavdeling... 5 3. Prosess... 5 4. Forbedring av DIPS rutiner... 5 4.1 Gjennomførte tiltak... 6 4.2 Planlagte tiltak/ prosedyrer... 6 4.2.1 Styrke kompetanse og opplæring av ansatte i bruk av PAS/EPJ... 6 4.2.2 Revidering av interne rutiner og prosedyrer, klargjøring av ansvar samt endret behov for støttefunksjoner... 6 4.2.3 Drift og forvaltning av PAS/EPJ i regi av Sykehuspartner... 7 4.2.4 Ansvarsforhold mellom Sykehuspartner og foretakene ift. forvaltning av PAS/EPJ... 8 4.2.5 Endret organisering av arbeidsflyten i PAS/EPJ... 8 4.2.6 Ryddeaktiviteter i PAS/EPJ knyttet til ikke-godkjente dokumenter og ubehandlede oppgaver i elektronisk arbeidsflyt. Bruk av automatisk signering... 9 4.3 Oppsummering DIPS rutiner... 11 5. Endringer av rutiner for det pasientadministrative arbeidet... 11 6. Opplæring for nyansatte SSHF i IKT og DIPS... 11 6.1.1 Bakgrunn... 12 6.1.2 Forslag til opplæringsplan (nyansatte)... 14 6.1.3 Ressursbruk... 15 6.1.4 Andre overveielser... 16 7. Konklusjon... 16 8. Vedlegg til saken... 17

Side 3 av 17 1. Bakgrunn for saken Det vises til brev fra Helse Sør-Øst Ferdigstilling av dokumenter og brevutsendelser i PAS/EPJ datert 23.03.2011. Konsernrevisjonen i HSØ har gjennomgått og vurdert rutiner og praksis for å fastslå i hvilken grad etterlevelse skjer i det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. To enheter ved foretaket, Kirurgisk klinikk/ kvinneklinikken/ gynekologisk poliklinikk i Kristiansand (heretter kalt gynekologisk poliklinikk) og klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling/distrikt psykiatrisk senter Aust Agder/DPS poliklinikk Vest i Grimstad(heretter kalt DPS poliklinikk Vest), ble valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Gjennomgangen ved gynekologisk poliklinikk i Kristiansand viste at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets ventetid og behandlingsperiode. Når det gjelder DPS poliklinikk Vest i Grimstad, fant man også her utfordringer i flere av prosessfasene, men utfordringene varierer litt sammenlignet med gyn/pol. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. 1.1.1 Oppsummering av funn fra revisjonsrapporten ved SSHF Etter konsernrevisjonens vurdering er det ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Del av pasientforløpet Prosessfase Gyn poliklinikk, Kristiansand Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data- og dokumentflyt i prosessen DPS poliklinikk, Vest

Side 4 av 17 IK-element IK-faktor Vurdering Holdninger til styring og kontroll Styrings- og Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling kontrollmiljø Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Oppfølging og evaluering Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak 2.Arbeidsgrupper 2.1.1 Koordinerende arbeidsgruppe PAS (pasientadministrative system) Det ble opprettet en koordinerende arbeidsgruppe som har ferdigstilt denne rapporten. Per Engstrand Per Gunnar Waldal Else Kristin Reitan Jorunn Knutsen Line Ingvill Berhus Anne Linda Ruthjersen Geir Thore Berge Kirsti Birkeland Bariås Anna Maria Andresdottir Mona Hovde Skjørsæter Berit Nordland 2.1.2 KA klinikkenes arbeidsgruppe arbeider med pasientadministrative rutiner. Vil arbeide videre med foretaksovergripende rutiner, og sammen med klinikkledelsene monitorere at de nye rutinene fungerer. Else Kristin Reitan Marit Heggli Nyhus Anne Wenche Emblem, Jorunn Knutsen, Linda Dahl, Marit H. Nyhus Bitte Eriksen, Anne Grethe Vhile Jan-Erik Tunnaal-Larsen Gerd Sylvi Eriksen Kirsten Birkeland Bariås

Side 5 av 17 2.1.3 DIPS-arbeidsgruppe har avsluttet sin uredning etter 14 måneders arbeide og sender vedlagte rapport (nr to av to) til HSØ. Geir Thore Berge Marit Heggli Nyhus Lillian Nasreen Q Solberg Gerd Sylvi Eriksen Anne Linda Ruthjersen Niklas Dimitri Halseide Geir Inge Hausvik Kenneth Ramse Elin Trondahl Eldbjørg Viga 2.1.4 Organisasjonsavdeling har ansvar for å å lage opplæringsprogrammet Det er opprettet et nettverk i regi av HSØ for oppfølging av PAS i foretakene. Her deltar SSHF med to representanter. Arbeidet som SSHFs arbeidsgrupper har nedlagt i forbedring av PAS har allerede fått betydelig anerkjennelse 3. Prosess Den koordinerende arbeidsgruppen under Fagdirektør har gjennom høsten arbeidet med å koordinere et pågående arbeide som hadde pågått i over ett år med forbedring av rutiner for det pasientadministrative systemet (PAS) samt dokumentflyt i DIPS. Strakstiltak Revisjonsrapporten ble først behandlet i styremøte 1. september 2011 (sak 080-2011) og fulgt opp i møtet 29. september (sak 094-2011). En fullstendig rapport om nødvendige strakstiltak i de undersøkte foretaksenhetene ble lagt frem for styret den 27.okt 2011 som tok saken til orientering Langsiktige tiltak Det var i revisjonen påvist behov for et mer systematisk og gjennomgående arbeid i hele foretaket. Konklusjonen av dette arbeidet er samlet i vedlagte rapport. 4. Forbedring av DIPS rutiner Lukking av brukerkonti, ikke-godkjente/-sendte dokumenter og usignerte arbeidsoppgaver Sluttrapport fra DIPS arbeidsgruppen

Side 6 av 17 4.1 Gjennomførte tiltak Høsten/vinteren 2010-2011 ble det gjennomført en analyse av utfordringer knyttet til ikke-sendte/-godkjente dokumenter. Det vises til oversendt rapport februar 2011 Analyse av brukerstyrte prosesser i DIPS knyttet til godkjenning av dokument og forsendelse til eksterne mottakere. Rapporten følger også vedlagt her. Rapporten påpeker bl.a. en rekke svakheter og tiltak knyttet til interne rutiner og funksjonalitet i DIPS PAS/EPJ relatert til godkjenning og forsendelse av dokumenter eksternt. Sørlandet sykehus iverksatte parallelt med ferdigstilling av rapporten, oppryddingsaktiviteter av historiske forhold og en rekke tiltak som skal forhindre at dokumenter ikke blir godkjent/sendt eksternt. Sørlandet sykehus registrerer også at DIPS ASA i mellomtiden har rettet opp mange av svakhetene som er påpekt i rapporten. Sørlandet sykehus oppgraderte 19.11.2011 til DIPS versjon 6.0.2.2 som inneholder mange av disse feilrettingene/endringene. Vår/sommer/høst 2011 har det blitt utført videre analyse av utfordringer knyttet til ikkegodkjente dokumenter, samt usignerte arbeidsoppgaver. Dette også med henblikk på svakheter påpekt i revisjonsrapporten. Som følge av revisjonsrapportens funn, nedsatte Sørlandet sykehus en overordnet arbeidsgruppe for oppfølging av rapporten, samt en rekke arbeidsgrupper under denne som fikk i oppdrag å fokusere på forskjellige områder hvor revisjonsrapporten anmerkninger viste at det var nødvendig å iverksette tiltak. En av arbeidsgruppene som ble oppnevnt var DIPS arbeidsgruppen, som også ble koblet til allerede pågående arbeid ift. ikke-sendte/-godkjente dokumenter (ref. forrige kulepunkt). 4.2 Planlagte tiltak/ prosedyrer I regi av denne arbeidsgruppen har det blitt gjennomført videre analyser av utfordringer knyttet til ikke-godkjente dokumenter og usignerte arbeidsoppgaver. Arbeidet resulterte i at det ble avdekket en rekke svakheter og planlagt/truffet tiltak som beskrevet i punktene listet under: 4.2.1 Styrke kompetanse og opplæring av ansatte i bruk av PAS/EPJ Analysene av ikke-godkjente dokumenter og usignerte arbeidsoppgaver i PAS/EPJ viser at det er mangelfull kompetanse blant ansatte knyttet til bruk av arbeidsflyt og PAS/EPJ generelt. Det settes jevnlig opp kurs i bruk av PAS/EPJ tilpasset de ulike yrkesgruppene i Sørlandet sykehus, men deltakelse på slike kurs er ikke obligatorisk for nyansatte. Det anbefales at det snarest innføres obligatorisk opplæring i bruk av PAS/EPJ tilpasset ulike yrkesgrupper, og at slik opplæring må være gjennomført innen en gitt tidsramme etter nyansettelse for at man skal kunne beholde aktiv brukerkonto i PAS/EPJ. På dette punktet vises det for øvrig til rapport fra arbeidsgruppen som har hatt fokus på kompetanse/opplæring i Sørlandet sykehus for nærmere informasjon. 4.2.2 Revidering av interne rutiner og prosedyrer, klargjøring av ansvar samt endret behov for støttefunksjoner Som en del av arbeidsgruppens undersøkelser er samtlige prosedyrer i elektronisk Kvalitetshåndbok (EK Web) relatert til godkjenning av dokumenter og bruk av arbeidsflyt i PAS/EPJ gjennomgått. Gjennomgangen viste at

Side 7 av 17 Sørlandet sykehus ikke hadde noen overordnet prosedyre med oversikt over ansatte og lederes oppgaver og ansvar knyttet til behandling av oppgaver i arbeidsflyt. På denne bakgrunn er det i løpet av høsten 2011 blitt utarbeidet og innført ny overordnet prosedyre for arbeidsflyt som beskriver bl.a. disse forholdene nærmere. Prosedyren I.7.IT.1.9-9 Arbeidsflyt i DIPS - ansvar og oppgaver SSHF følger vedlagt til gjennomsyn. Fra overordnet prosedyre vil vi særlig trekke frem beskrivelse av ansvar for oppfølging av behandlers arbeidsoppgaver ved oppsigelse og fravær, samt opprettelse av nye arbeidsflytansvarlige roller. Ift. arbeidsflytansvarlig rollen er det slik at det fremdeles er den enkelte behandler som er ansvarlig for signering av arbeidsoppgaver, og avdelingsleder som har overordnet ansvar for å etterse at dette blir utført. Det operasjonelle arbeidet ift. oppfølging delegeres imidlertid i stor grad til arbeidsflytansvarlig. Erfaringer fra flere år med elektronisk arbeidsflyt tilsier at dag til dag oppfølging med fordel kan utføres av merkantil støttefunksjoner, og at avdelingsleder istedenfor konsulteres av arbeidsflytansvarlig ved behov. Det har de siste årene vært stort fokus på nedbemanning og effektivisering ved innføring/bruk av elektroniske IT-system i helsevesenet. Sørlandet sykehus ser at omfattende bruk av PAS/EPJ samtidig gjør at det vokser frem nye arbeidsoppgaver, for eksempel endret behov for merkantile støttefunksjoner for å ivareta krav til kvalitet i elektronisk arbeidsflyt som her. Vi registrerer at innføringen av nye IT-system skjer i raskt tempo i helsevesenet uten at det vies tilstrekkelig oppmerksomhet på slike forhold. 4.2.3 Drift og forvaltning av PAS/EPJ i regi av Sykehuspartner Konsernrevisjonen påpeker svakheter hvor det etter nærmere undersøkelse fra Sørlandet sykehus viser seg at Sykehuspartners ansvar og oppgaver knyttet til drift og forvaltning av PAS/EPJ har sviktet. Undersøkelsene DIPS arbeidsgruppen har utført, har avdekket at Sykehuspartner helt har manglet eller har hatt mangelfulle rutiner knyttet til oppfølging av oppgaver i arbeidsflyt og opprettelse/stenging av brukerkonti, brukerroller, rekvirentkoder, timebøker, arbeidsgrupper etc. Også kontrollmekanismer for å fange opp større avvik har manglet. Som følge av overnevnte er det blitt avdekket avvik som uten at vi kan fastslå det, kan ha medført risiko for pasientsikkerheten. Et eksempel er at undersøkelsene viste at Sørlandet sykehus per 01.10.2011 hadde mer enn 2000 aktive brukere i PAS/EPJ, men som uttrekk fra personalsystemet eller andre rapporter viser ikke har vært ansatt eller aktive/pålogget siste året. Ca. 1500 av disse brukerne har ikke vært ansatt eller aktive/pålogget i PAS/EPJ siste 3 år. Omtrent 800 av brukerkontoene hadde aktive arbeidsgrupper knyttet til seg, og en større mengde av disse hadde igjen en eller flere ubehandlede arbeidsoppgaver registrert på seg. Sykehuspartner har ikke hatt rutiner for å få satt brukerne eller arbeidsgruppene ut av bruk, og da vil arbeidsoppgaver fortsatt kunne genereres og sendes av systemet/av andre brukere til disse. I mange av arbeidsgruppene viste det seg at det lå flere arbeidsoppgaver til vurdering som ikke har blitt vurdert. Konkret er det tale om for eksempel labsvar, røntgensvar, henvisninger og diverse dokumenter osv. som ingen ledere eller ansatte har hatt tilgang til, og som man heller ikke har hatt viten om at blir liggende ubehandlet. Før opprettelsen av Sykehuspartner hadde daværende interne IT-avdeling i Sørlandet sykehus kontrollrutiner for å sikre ajourføring med stenging av

Side 8 av 17 brukerkonti, brukerroller, rekvirentkoder, timebøker, arbeidsgrupper etc. Dette skjedde blant annet ved at det i lavaktivitetsperioder ble hentet ut oppdaterte oversikter fra lønns- og personalsystemet som ble sammenlignet med tilsvarende opplysninger i PAS/EPJ. Sykehuspartners Lønn og Personal avdeling har ansvaret for å ajourføre opplysninger i Personalportalen og PAGA, og Sørlandet sykehus har i samarbeid med Sykehuspartner lokalt nå fått i stand rutiner som sørger for at Sykehuspartner fremover gjør tilsvarende kontroller. Da andre foretak sannsynligvis har lignende utfordringer, er det ønskelig at denne utfordringen snarest adresseres på regionalt nivå. 4.2.4 Ansvarsforhold mellom Sykehuspartner og foretakene ift. forvaltning av PAS/EPJ Både foretakene og Sykehuspartner har ansvar og oppgaver knyttet til forvaltning av PAS/EPJ. I forbindelse med opprettelsen av Sykehuspartner som regional leverandør av IKT-tjenester ble kartlegging og fordeling av oppgaver og ansvar mellom Sykehuspartner og foretakene etter Sørlandet sykehus sin oppfatning ikke viet tilstrekkelig oppmerksomhet. Av hensyn til pasientsikkerhetshensyn er det meget betenkelig at det ikke ble gjennomført risikoanalyser knyttet til endring av ansvar og arbeidsoppgaver for kritiske system som PAS/EPJ. Det er hevet over all tvil at deler av problematikken som er beskrevet i forrige kulepunkt har sitt utspring i uklare ansvarsforhold mellom Sykehuspartner og foretakene ift. forvaltning av PAS/EPJ. Sørlandet sykehus er i dialog med Sykehuspartner for å avklare oppgaver og ansvarsforhold i lokal kontekst, men da Sykehuspartner er en regional tjenesteleverandør er vårt spillerom for å få til endringer sterkt begrenset. Det er ønskelig at denne utfordringen snarest adresseres på regionalt nivå, da den vedrører samtlige foretak i regionen. 4.2.5 Endret organisering av arbeidsflyten i PAS/EPJ Elektronisk arbeidsflyt av bl.a. lab- og radiologisvar ved Sørlandet sykehus har siden innføring i 2001 vært organisert sengepost sentrisk. Dette etter prinsipp om at hver sengepost eier legehjemler, og at legene på hver sengepost har ansvaret for å følge opp oppgaver i sengepostenes elektroniske arbeidslister. De senere årene har det skjedd en gradvis endring i måten sykehusene organiserer sengeområdene på. Det dreier seg om overgangen fra korridorbaserte sengeposter til mindre enheter, i noen sammenhenger kalt sengetun. Sørlandet sykehus har to hotellposter som benytter seg av slik organisering, og en rekke andre sengeposter som delvis er organisert etter samme modell. En av forskjellene fra tidligere organisering er større fleksibilitet mht. at en og samme enhet har pasienter i samme areal som tilhører ulike medisinske spesialiteter. En konsekvens av endringen i organiseringen er at elektroniske sengepost arbeidslister gjerne har hatt lab- og radiologisvar tilhørende ulike medisinske spesialiteter oppført i samme elektroniske mappe. Når leger fra flere ulike medisinske spesialiteter skal følge opp disse svarene og kvittere dem ut, viser det seg at det skapes utfordringer knyttet til oversiktlighet, ansvarsforhold og effektiv arbeidsgang. Etter at denne utfordringen ble identifisert av arbeidsgruppen, ble det definert et

Side 9 av 17 internt prosjekt som fikk i oppgave å revidere strukturen på elektronisk arbeidsflyt. Målet var å endre arbeidsflyt for alle somatiske avdelinger fra å være organisert iht. sengepost til å bli organisert ift. seksjon (seksjon i PAS/EPJ tilsvarer for somatikken medisinske spesialiteter). En organisering ift. seksjon for lab- og radiologisvar betyr at samtlige aktuelle svar tilhørende aktuell medisinsk spesialitet blir samlet i en og samme arbeidsgruppe, uavhengig av på hvilke sengeposter pasientene er hjemmehørende. Leger som tilhører respektive medisinske spesialiteter og har ansvar for å følge opp slike svar blir gitt tilgang til aktuelle arbeidsgrupper som gjelder for deres spesialitet. I løpet av høsten 2011 planla prosjektet nødvendige endringer i organisasjonsstrukturer og ansattes tilganger, og helgen 03.-04.12.2011 ble ny elektronisk arbeidsflyt innført for alle somatiske 1 avdelinger i Sørlandet sykehuset. Se vedlagte dokument Tilgangsprofiler_for_arbeidsgrupper_v_20 for oversikt over profiler og arbeidsgrupper som er endret. I tillegg til dette ble prosedyrer for arbeidsflyt revidert slik at de reflekterer endringene i organiseringen av arbeidsflyt. Ansvar og oppgaver knyttet til oppfølging av arbeidsflyt ble også utvidet og tydeliggjort. Se vedlagte prosedyre og tidligere kulepunkt Svakheter i interne rutiner og prosedyrer, samt endret behov for støttefunksjoner for nærmere informasjon om endringene som er gjort i prosedyrer. 4.2.6 Ryddeaktiviteter i PAS/EPJ knyttet til ikke-godkjente dokumenter og ubehandlede oppgaver i elektronisk arbeidsflyt. Bruk av automatisk signering Fra våren 2011 og fremover gjennomførte arbeidsgruppen undersøkelser for å avklare nærmere omfang av ikke-godkjente dokumenter og ubehandlede oppgaver i elektronisk arbeidsflyt. Dette ble gjort bl.a. ved at samtlige av DIPS ASAs anbefalte rapporter for kvalitetssikring av status for dokumenter og arbeidsoppgaver i arbeidsflyt ble hentet ut og gjennomgått. På bakgrunn av innholdet i rapportene ble det iverksatt manuell opprydding som involverte både det kliniske miljøet og systemeier, systemansvarlige og Sykehuspartner. Et større antall ansatte i Sørlandet sykehus har vært involvert i dette oppryddingsarbeidet direkte eller indirekte over flere måneder, og det har vært et prioritert arbeid i sykehuset. I tillegg til det manuelle oppryddingsarbeidet som er utført over flere måneder, har DIPS ASA høsten 2011 vært engasjert for å gjennomføre et prosjekt relatert til automatisk lukking av ikke aktive brukerkonti, samt automatisk godkjenning/signering av eldre ikke-godkjente dokumenter og ubehandlede oppgaver i arbeidsflyt. Det har vært nødvendig å gjøre bruk av automatiske metoder av hensyn til det totale omfanget av ikke-godkjente dokumenter og ubehandlede oppgaver i arbeidsflyt. Fordelingen relatert til dokumenter og oppgaver har vært slik at ikke-godkjente dokumenter og ubehandlede oppgaver i arbeidsflyt av nyere dato er blitt behandlet manuelt, mens de som er av eldre årgang er blitt automatisk signert/godkjent. Ved utformingen av kriterier for automatisk signering og godkjenning, har hensynet til pasientsikkerheten måttet veie svært tungt. Samtidig er det klart 1 Merk at denne omleggingen ikke gjelder for psykiatrien, da man her har annen organisering av sengeområder, færre spesialiteter enn somatikken og annen bruk av seksjonsbegrepet i PAS/EPJ enn somatikken.

Side 10 av 17 at et større antall ikke-godkjente dokumenter i journal og ubehandlede oppgaver i arbeidsflyt i seg selv er å regne som en risiko for pasientsikkerheten ved at det skaper uoversiktlighet og usikkerhet for det kliniske miljø i behandlingssituasjoner. Dette har vært et dilemma som Sørlandet sykehus har måttet forholde seg til ved utforming av kriterier for autosignering/-godkjenning, det vil si det har vært viktig å ta hensyn til begge forhold. I utformingen av kriteriene har det vært gjentatte dialogrunder med både ledelse og klinisk miljø internt i sykehuset. I tillegg har Fylkeslegen i Vest-Agder vært konsultert. Videre er det utført grundige undersøkelser av berørte dokumenttyper og arbeidsoppgaver. Sørlandet sykehus mener derfor at man ved fastsatte kriterier, har ivaretatt begge forhold så langt det lar seg gjøre. Da kriteriene for å ta høyde for pasientsikkerheten er definert meget komplekse, er det ikke mulig å gjengi disse i noen kortversjon i dette dokumentet. Vi henviser istedenfor til vedlagte dokument Kriterier for lukking av brukerkonti, automatisk signering og godkjenning som gir en fullstendig beskrivelse av kriterier for brukerkonti, dokumenter og oppgavetyper i arbeidsflyt berørt av automatisk signering og godkjenning. Under følger statistikk for dokumenter og arbeidsoppgaver berørt av automatisk signering/godkjenning utført 03-04.12.2011 iht. kriterier i vedlagte dokument Kriterier for lukking av brukerkonti, automatisk signering og godkjenning : Hva er automatisk signert/godkjent/lukket Antall Journaldokumenter automatisk godkjent i elektronisk journal fra før 1.715.262 2007 Merk at Sørlandet sykehus har brukt DIPS PAS siden 1991. De fleste av dokumentene som er signert/godkjent før 2007 er relatert til dokumenter med status Ferdig fra perioden før elektronisk pasientjournal ble innført i hele sykehuset 03.11.2006. Dokumenter med status Ferdig betyr at dokumentet er ferdigstilt og godkjent, men at juridisk gyldig versjon av dokumentet finnes i papirjournal. Alle disse dokumentene er endret til status Godkjent slik at det ikke lengre skal være tvil om dokumentenes status. Journaldokumenter automatisk godkjent i elektronisk journal fra etter 178.454 2007 Journaldokumenter automatisk godkjent i elektronisk journal - totalt 1.893.716 Dokumenter automatisk signert i arbeidsflyt 34.132 Labsvar automatisk signert i arbeidsflyt 33.902 Radiologisvar automatisk signert i arbeidsflyt 10.332 Oppgaver automatisk signert i arbeidsflyt totalt 78.744 Sum oppgaver i arbeidsflyt før automatisk signering 138.661 Sum oppgaver i arbeidsflyt etter automatisk signering 61.154 Merk at det er normalt at det til enhver tid vil være et større antall oppgaver i arbeidsflyt. Det er avklart at de fleste av oppgavene som ligger igjen i arbeidsflyt etter ryddeaktivitetene er oppgaver som skal være der. Det pågår imidlertid ennå manuell opprydding av et mindre antall oppgaver, og dette arbeidet fortsetter inntil det er

Side 11 av 17 ferdigstilt. Oppgaver flyttet til avdelingsvise ryddearbeidsgrupper for manuell 4.407 håndtering Lukkede brukerkonti ikke pålogget/aktive siste 3 måneder 2.984 Arbeidsgrupper som tilhører lukkede brukerkonti, tømt for 792 arbeidsoppgaver (automatisk signering eller flyttet til avdelingsvise ryddegrupper for manuell håndtering) og lukket 4.3 Oppsummering DIPS rutiner Det er arbeidsgruppens oppfatning at tiltakene som er beskrevet i dette notatet og enten utført eller planlagt utført medfører at Sørlandet sykehus har god kontroll på stenging av brukerkonti m/tilhørende opplysninger, ikke-godkjente dokumenter og usignerte arbeidsoppgaver i PAS/EPJ. Det er videre arbeidsgruppens oppfatning at de beskrevne tiltak svarer opp alle punkter som foretakene bes følge opp jf. brev fra Helse Sør-Øst vedr. saken, eller som fremkommer i revisjonsrapporten knyttet til arbeidsflyt og ferdigstilling/utsendelse av dokumenter. 5. Endringer av rutiner for det pasientadministrative arbeidet - Utarbeidet i klinikkenes arbeidsutvalg: Arbeidet som ble gjort ved DPS Aust-Agder og Kvinneklinikken SSK i etterkant av konsernrevisjonen, avdekket manglende rutiner ikke bare på avdelingsnivå, men også på foretaksnivå. Dette er i hovedsak rutiner knyttet til registrering av henvisninger og håndtering av informasjonsplikt til pasienter på venteliste. Eksisterende rutiner på foretaksnivå er som følge av det gjennomgått og revidert. Endringene vil bli kommunisert ut via linjen og i tillegg inngå som del av opplæring av ansatte. Rutinene som er gjennomgått av klinikkenes arbeidsutvalg og som er godkjent i EK er: Elektronisk henvisning merkantilt personell (rutine gjeldende for merkantilt personell) Papirhenvisning merkantilt personell (rutine gjeldende for merkantilt personell) Prioriteringsforskriften rettighetstildeling (rutine gjeldende for behandlere, merkantilt personell bør kjenne til den) Vurdering og registrering i Dips behandlere (rutine gjeldende for behandlere, merkantilt personell bør kjenne til den) Aktivitetsplikt i forbindelse med fristbrudd (denne er ikke ferdigstilt, men vil foreligge i ny versjon i løpet av januar 2012) 6. Opplæring for nyansatte SSHF i IKT og DIPS Utredet av IKT- avd/ organisasjonsavdelingen

Side 12 av 17 6.1.1 Bakgrunn Forslaget til opplæring for nyansatte SSHF i IKT og DIPS bygger på tall (uttrekk) hentet fra DIPS om nye brukere opprettet i DIPS i 2010. I disse tallene inngår IKKE brukere som tidligere har vært definert i DIPS eller brukere som: Begynner igjen etter en lengre pause/permisjon Begynner i en annen stilling/andre arbeidsoppgaver. Alle brukere har en eller flere brukerroller i DIPS. Disse gir ofte ulike tilganger avhengig av arbeidsoppgaver (ved flere ansettelsesforhold har man typisk en brukerrolle for hver av disse.) I uttrekket fra DIPS er det gjort et utplukk på bakgrunn av den brukerrollen som først ble gyldig i 2010. Der en brukerrolle knyttet til en bruker har definert en sluttid, er det tatt utgangspunkt i sluttiden lengst frem i tid. Basert på dette uttrekket ble det i 2010 opprettet 984 helt nye brukere i DIPS ved SSHF. Følgende oversikt viser brukere som er opprettet de ulike månedene i 2010 fordelt på lokasjon: Figur 1 Antall nye DIPS brukere fordelt på ansettelsesmåned og lokalisasjon Ut fra dette ses en tydelig topp i begynnelsen av året og rundt sommerferien. Og slik er fordelingen pr. yrkesgruppe for nye brukere:

Side 13 av 17 Figur 2 Antall nye DIPS brukere i ulike stillingskategorier. De nye DIPS brukerne har ulik lengde på sitt engasjement/ansettelsesforhold. Når en ny bruker med en fastsatt sluttdato opprettes, blir tilgang satt frem til denne dato. Uttrekk fra DIPS viser: Antall nye brukere med ansettelsesforhold på over 1 år: 424 Antall nye brukere med ansettelsesforhold på 6 12 måneder: 165 Antall nye brukere med ansettelsesforhold på 3 6 måneder: 175 Antall nye brukere med ansettelsesforhold på 1 3 måneder: 144 Antall nye brukere med ansettelsesforhold på 0 1 måned: 76 Altså er det flest nye brukere som er ansatt over 1 år. Når det gjelder antall nyansatte pr. klinikk fordelt på lokalisasjon 2010 ser tallene slik ut:

Side 14 av 17 Figur 3 Antall nye DIPS brukere fordelt pr. klinikk og lokalisasjon På bakgrunn tallene som her er presentert har IKT-avdelingen/arbeidsgruppen for opplæring SSHF utarbeidet følgende forslag til opplæringsplan for nyansatte: 6.1.2 Forslag til opplæringsplan (nyansatte) Det vil sannsynligvis være behov for ulike typer opplæringskurs: 1. Opplæring i generell IKT: Vil omfatte bla. TQM, EkWeb, Intranett, Internett bruk, IT-sikkerhet, Plattform/filområder, kort introduksjon til Personalportalen og GAT. Vi foreslår et halv dags kurs i auditorium, felles for alle typer personell. 2. Grunnkurs i Dips: Heldags kurs som differensieres i personellkategorier som leger, pleiepersonell, merkantil og generell. Deles muligvis også for somatikk og psykiatri. Kursen kan for eksempel dekke DIPS kunnskaper som arbeidsflyt, journalsstruktur, oppretting av dokumenter, pasientopplysninger (som F5, F9, Ctrl+O, Kritisk info, lab. svar) tilpasse skrivebord/profil, tilganger og logg/sikkerhet. 3. Grunnkurs dips Turnusleger

Side 15 av 17 (kommer 2 ganger i året 15 februar og 15 august) 4. Spesielle behov: a. På logging, Dips kontorrutiner, koding, notater,hvordan laste notater, journal, historikk til pasienten, kritisk informasjon, rekvirering til lab og røntgen med mer Diktafonbruk, IKT sikkerhet, Caseundervisning som de kan øve på. b. Undervisningen må være før oppstart i klinikk 15 februar / 15 august. Det vil si fast undervisning 13. eller 14. feb/ aug hvert år. Viktig at det blir likt SSA-SSK- SSF c. Elæring ekstern på logging: Det kan utvikles en DIPS modul for sykepleiestudenter som kan tas før de kommer i praksis. Videre oppfølging gjøres sammen med veileder i klinikken 5. Diverse E-lærings kurs i generell IKT og kurs: E-lærings kurs for ulike typer personell og for ulik funksjonalitet i DIPS eller andre nøkkelsystemer som TQM eller EK-Web. E-lærings kurs kan gjøres tilgjengelig i Læringsportalen, og eventuelt generere diplom ved bestått kurs. Et alternativ er å kreve at ansatte må gjennomføre kursene for å få/beholde tilganger, eksempelvis at nye ansatte skal ha gjennomført generelt IKT-kurs, grunnkurs i DIPS og aktuelle E-læringskurs innen 1-2 måneder for å kunne beholde tilgangene til ITsystemene. Ansvar for opplæring av nyansatte foreslås tredelt: Sentralt SSHF På avdelingen/enheten Ansatt Opplæring i generell IKT SSHF (felles kurs i auditorium) Heldags kurs i Dips Kvalitetssikring av e- lærings kurs Avdelingsleder/fagansvarlig/superbruker: Hjelpe nye ansatte med påmelding til kurs/e-læring Sjekkliste for at nødvendige kunnskaper er tilegnet Videre opplæring i relevante IKT systemer (avd. spesifikk) Spesielt ansvar for opplæring i GAT og Personalportalen Gjennomføring av relevante e- lærings kurs Delta på obligatoriske kurs i IKT og DIPS Gjennomføre e-læring Tilegne seg nødvendig IKT kunnskaper for å kunne utføre arbeidet på en sikker måte og med god kvalitet av dokumentasjon 6.1.3 Ressursbruk Ressursbruk for generelt IKT-kurs og grunnkurs i DIPS er anslått til å være ca. 1 årsverk for kursholder(e) og kursadministrasjon, og ca. 5,15 årsverk for deltakere på kursene (nyansatte). Det vil være behov for at kurs tilbys kontinuerlig i løpet av året,

Side 16 av 17 med økt hyppighet i perioder hvor det ansettes mange: tidligere definert til å være de tre første månedene av året samt rundt sommerferieavvikling. Det vil anslagsvis være behov for mellom ca. 1-4 kurs pr mnd. (både i generell IKT og DIPS), avhengig av antall nyansatte, tid på året og lokasjon. IKT-avdelingen har utarbeidet et detaljert anslag over dette pr. lokasjon og kurs se vedlagt Excel fil. 6.1.4 Andre overveielser Når det gjelder ansatte utenom nyansatte, med behov for vedlikehold og økning av IKT kompetanse, anbefaler vi at det utarbeides egne kurs/planer for dette, eventuelt benytter tilbud som allerede eksisterer. Det kan være en løsning med fornying av sertifikat i E- lærings portalen. Det kan også være aktuelt med egne opplæringsplaner for ansatte som skifter arbeidsrolle eller arbeidssted innen SSHF. 7. Konklusjon I brevet fra HSØ om ikke utsendte dokumenter og i revisjonsrapporten som foreligger påpekes en rekke svakheter relatert til bruk og forvaltning av PAS/EPJ knyttet til arbeidsflyt og ferdigstilling/ utsendelse av dokumenter. I denne rapporten redegjøres det for gjennomførte tiltak i perioden fra høsten 2010 og frem til i dag i Sørlandet sykehus HF. Videre presenteres anbefalinger for implementering og oppfølging: 1. Det er arbeidsgruppens oppfatning at tiltakene som er beskrevet i denne rapporten og enten utført eller planlagt utført medfører at Sørlandet sykehus har god kontroll på stenging av brukerkonti m/tilhørende opplysninger, ikke-godkjente dokumenter og usignerte arbeidsoppgaver i PAS/EPJ. 2. Det er arbeidsgruppens oppfatning at de beskrevne tiltak svarer opp alle punkter som foretakene bes følge opp jf. brev fra Helse Sør-Øst vedr. saken, eller som fremkommer i revisjonsrapporten knyttet til arbeidsflyt og ferdigstilling/utsendelse av dokumenter. 3. Arbeidet som ble gjort ved DPS Aust-Agder og Kvinneklinikken SSK i etterkant av konsernrevisjonen, avdekket også manglende rutiner ikke bare på avdelingsnivå, men også på foretaksnivå. Dette er i hovedsak rutiner knyttet til registrering av henvisninger og håndtering av informasjonsplikt til pasienter på venteliste. 4. Eksisterende rutiner på foretaksnivå er gjennomgått og revidert. 5. Ansvar er tydelig plassert i de reviderte prosedyrene. En del endringer er allerede kommunisert ut via linjen. Andre vil bli kommunisert ut i nær framtid.. 6. Forutsetning for en effektiv implementering av de reviderte prosedyrene er en grundig opplæring av alle ansatte som har med pasientbehandling å gjøre. Hvordan dette bør gjennomføres, er beskrevet i rapporten.

Side 17 av 17 8. Vedlegg til saken Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst HSØ: 16.aug 2011 Elektronisk henvisning merkantilt personell (rutine gjeldende for merkantilt personell), prosedyre EK Papirhenvisning merkantilt personell (rutine gjeldende for merkantilt personell), prosedyre EK Prioriteringsforskriften rettighetstildeling (rutine gjeldende for behandlere, merkantilt personell bør kjenne til den), prosedyre EK Vurdering og registrering i Dips behandlere (rutine gjeldende for behandlere, merkantilt personell bør kjenne til den), prosedyre EK Aktivitetsplikt i forbindelse med fristbrudd (denne er ikke ferdigstilt, men vil foreligge i ny versjon i løpet av januar 2012), prosedyre EK Analyse av brukerstyrte prosesser i DIPS knyttet til godkjenning av dokument og forsendelse til eksterne mottakere - Kartlegging av svakheter, feil og kvalitetssikrende tiltak. Rapport oversendt HSØ - 21.02.2011 Arbeidsflyt i DIPS - ansvar og oppgaver SSHF, prosedyre EK Kriterier for lukking av brukerkonti, automatisk signering og godkjenning av dokumenter og oppgaver i arbeidsflyt DIPS SSHF, 03-04.12.2011 Tilgangprofiler for arbeidsgrupper