Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynsrapport - Norne - beredskap 001128005 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Statoil Arnt-Heikki Steinbakk Deltakere i revisjonslaget Dato Overingeniør Stig Sandal og sjefingeniør Arnt-Heikki Steinbakk 9.4.2010 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i tidsrommet torsdag 18.03 til lørdag 20.03.2010 en tilsynsaktivitet på Norne-feltet og innretningen Norne. Norne er et produksjons- og lagerskip (FPSO) som opereres av Statoil Petroleum. Tilsynsaktiviteten ble gjennomført i henhold til Ptil sin prosedyre for gjennomføring av revisjoner. Metodevalget er definert som en revisjon, og er en kombinasjon av ulike elementer som dokumentgjennomgang, intervjuer, befaringer, møter/presentasjoner og verifikasjoner. I tillegg ble det gjort observasjoner i møter, øvelser og treninger. Revisjonen ble gjennomført ved at man om bord på innretningen startet med en sikkerhetsrunde. Etter dette ble det gjennomført et oppstartmøte. Deltakere på dette var ledende personell om bord, ledende personell på land (som deltok på videokonferanse) samt representanter fra vernetjenesten. Det ble så gjort intervjuer av personell med beredskapsfunksjoner og med vernetjenesten. Revisjonslaget observerte i tillegg ved gjennomføring av en beredskapsøvelse der hele beredskapsorganisasjonen på innretningen var involvert. Revisjonslaget fikk også demonstrert utsetting av MOB-båt (mann over bord- båt). Det ble gjennomført en befaring på innretningen. Det ble også gjort begrensede verifikasjoner av kompetanseoversikter for personell med beredskapsfunksjoner samt annen dokumentgjennomgang av øvelser og trening. Til slutt ble det holdt et oppsummeringsmøte der revisjonslaget orienterte om sine observasjoner. Det ble understreket at disse var av foreløpig karakter og at den endelige tilbakemeldingen ville komme som en formell tilsynsrapport i etterkant av revisjonen. Tilsynsaktiviteten var godt tilrettelagt av Statoil, og involvert personell bidro på en konstruktiv og positiv måte.
2 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten ble varslet 3.2.2010 som en planlagt aktivitet i henhold til Ptil sin tilsynsplan for 2010. Tilsynsaktiviteten var rettet mot fagområdet beredskap og var i hovedsak basert på petroleumsregelverket, herunder Forskrift om utføring av aktiviteter i petroleumsvirksomheten (aktivitetsforskriften) kapittel VI-II Kompetanse og XI Beredskap og Forskrift om utforming og utrusting av innretninger med mer i petroleumsvirksomheten (innretningsforskriften) kapittel III-IV Beredskap. Hensikten var å verifisere at man på innretningen opererer innenfor regelverkets krav, samt Statoil sine egne selskapsinterne krav. Tilsynsaktiviteten var forankret i en av Ptil sine fire hovedprioriteringer for 2010 om Tekniske og operasjonelle barrierer. 3 Mål Tilsynsaktiviteten hadde som formål å verifisere om beredskapsnivået på Norne produksjonsinnretning var innenfor de krav som settes i regelverket og i Statoil sine egne styrende dokumenter. Følgende momenter ble vektlagt ved gjennomføring av revisjonen: Styring og ledelse av beredskap om bord Kompetanse til personell med beredskapsfunksjoner Beredskapsutstyr på innretningen Organisering av beredskap, områdeberedskap Beredskapsøvelse IKT-sikkerhet System for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening Teknisk tilstand sikkerhet (TTS) status for beredskapsmessige forhold Skilting og merking av rømningsveier Trening av stedfortrederrollen 4 Resultat Tilsynsaktiviteten ble gjennomført etter oppsatt plan. Hovedinntrykket er at beredskapen blir godt ivaretatt på Norne FPSO. Beredskapsorganisasjonen fremstod som robust. Det er likevel behov for noen forbedringer at tekniske og operative forhold for bedre ivaretakelse av beredskapen samt etterlevelse av krav i regelverket. Følgende momenter kommenteres i kapittel 5: Sikkerhetsskilting var noe mangelfull, forklarer ikke alltid hvilke rednings- /evakueringsmidler man rømmer til Høyttalervarslingsanlegg/PA (Public adressystem) høres ikke på alle lugarer i boligkvarteret Alarminstruks i beredskapsplan stemmer ikke overens med alarminstruks oppslått ombord
3 Uklar rekkefølge ved nummerering av DFU-ene, flere DFU-lister i sirkulasjon Lite synlige IKT-retningslinjer ombord Kjennskap til områderessursene blant mannskap med beredskapsfunksjoner virket noe mangelfull Det ble registrert 3 avvik i forhold til krav i regelverket og 3 forbedringspunkter. 5 Observasjoner Ptil sine observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Mangler ved sikkerhetsskilting og merking Det var mangelfull merking av om den merkete rømningsvei førte til bekjempelses-, redningsog/eller evakueringsutstyr, noe som gjorde at sikkerhetsskiltingen ikke var lett å forstå for de som ikke er godt kjent på innretningen. Under befaringsrunde på Norne ble det observert at det i innvendig trappegang i boligkvarteret var mangelfull skilting av hvilke rednings-/evakueringsmidler man rømte til. I utvendig trappegang fra boligkvarteret der rømningsveien førte til livbåtene, var det potensial til å gjøre skiltingen bedre synlig, samt at det var mangelfull skilting av hva man rømte til. Nødskiltene burde oftere vært supplert med tilleggsskilt og/eller informasjonsskilt som illustrerte for eksempel helikopter, mønstringsstasjon, livbåt eller redningsstrømpe. Dette ble observert i både ute- og inneområdet. Det kunne på forespørsel ikke legges frem en plan for plassering og utbedring av sikkerhetsskilting og merking om bord på innretningen. Aktivitetsforskriften 38 om sikkerhetsskilting og signalgiving på arbeidsplassen, jf. innretningsforskriften 27 om sikkerhetsskilting. 5.1.2 PA-meldinger i boligkvarteret hørtes ikke på alle lugarer Ved gjennomgang av TTS (teknisk tilstand sikkerhet) fremkom blant annet at det ikke var mulig å kommunisere til enhver tid i drift, og i fare- og ulykkessituasjoner, til enkelte av lugarene. Etter renovering av lugarene er det ikke mulig å kommunisere med PA over høytaleranlegg til alle lugarene. I intervjuer fremkom det at man har et eget vekkelag som skal kompensere for at man til enhver tid skal kunne varsle på de lugarene som ikke har dekning over høytaleranlegget. Ved
4 etterspurt TTS-gjennomgang på oppstartmøtet fremkom det at man hadde et eget avvik på dette området, hvor permanent tiltak ennå ikke var utført. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, 71 om kommunikasjon jf. innretningsforskriften 17 om systemer for intern og ekstern kommunikasjon. 5.1.3 Beredskapsplan var ikke i samsvar med beredskapsplaner (alarminstruks) oppslått på veggene ombord på innretningen Beredskapsplanen Beredskap på norsk sokkel Norne Produksjonsinnretning kunne ikke beskrive den til enhver tid gjeldende beredskap på innretningen. Lugarnøkkel på flere av lugarene henviste til feil livbåt. Alarminstruksen i beredskapsplanen på Norne var ikke i overensstemmelse med alarminstruks oppslått om bord. Alarminstruks oppslått ombord opplyste at gjeldende livbåt til den enkelte var beskrevet på køyelappen. Dette ble også presisert i sikkerhetsrunden ombord. Alarminstruksen i beredskapsplanen opplyste at gjeldende livbåt for den enkelte var beskrevet på nøkkelhanken til lugarnøkkelen. Det var derfor ikke samsvar mellom livbåthenvisning på nøkkelhanken og livbåthenvisning på køyelappen. Dette kan skape forvirring om hvilken livbåt man skal evakuere til dersom en fare- og ulykkessituasjon skulle oppstå. Aktivitetsforskriften 67 om beredskapsplaner og 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Uklar oversikt over definerte fare- og ulykkessituasjoner (DFU) Det fantes tre versjoner av DFU-oversikten, noe som kan føre til misforståelser ved den umiddelbare varsling av fare- og ulykkessituasjoner. DFUene beskrevet i beredskapsplanen Beredskap på norsk sokkel Norne Produksjonsinnretning (side 17) var ikke i overensstemmelse med DFU-oversikten som ble lagt til grunn for øvelser og trening på innretningen. Disse to DFU-listene var heller ikke i samsvar med rekkefølgen på DFU oversikten i Områdeberedskapsplan Region 4 Område A Drift Nord. Dette ble observert ved gjennomføring av øvelsen ombord, samt at vi kunne lese det når man sammenlignet dokumentasjon om trening på DFUene med DFU-oversikten i beredskapsplanen og områdeberedskapsplanen. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner.
5 5.2.2 Mangelfull kompetanse om IKT-sikkerhetsretningslinjer ombord Forbedringspunkt: Mangelfull sikring av kompetanse, kjennskap til, og kunnskap om retningslinjer for IKTsikkerhet ombord. Det var også uklart hvem som har et dedikert ansvar for oppfølgingen av IKT-sikkerheten på Norne. Under intervjuer med ledere og innsatspersonell om bord fremkom at kun et fåtall av mannskapet hadde kjennskap til retningslinjer og krav til ivaretakelse av sikkerheten ved bruk av IKT-utstyr ombord. IKT-sikkerhet var heller ikke tema under introduksjonsrunden (sikkerhetsrunden) ved ankomst til Norne. Det var heller ikke beskrevet noe om retningslinjer for IKT-sikkerhet i Norne sin egen personlige HMS-håndbok. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse og 22 om prosedyrer, jf. styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse. 5.2.3 Mangelfull kjennskap til områderessursene blant mannskapet Forbedringspunkt: Mangelfull sikring av kompetanse, kjennskap til og kunnskap om områdeberedskapsressursene som er tilknyttet Norne FPSO. Det fremkom under intervju med mannskap i innsatslagene at kjennskapen til områderessursene var noe mangelfull. Det var spesielt kjennskap til bruk av områdeberedskapsfartøyet Stril Poseidon som primær og sekundær ressurs ved bekjempelse av aktuelle DFU-er, som virket noe mangelfull. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse, jf. styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse 6 Andre kommentarer Revisjonslaget observerte en beredskapsøvelse ombord der det ble trent på håndtering av en hydrokarbonlekkasje. Denne ble kommentert i evalueringsmøtet etter øvelsen og i det avsluttende oppsummeringsmøtet ombord. Det ble også diskutert at IKT-hendelser bør varsles på lik linje med varsling av øvrige hendelser. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Stig Sandal, overingeniør, fagområde Logistikk og beredskap Arnt-H Steinbakk, sjefingeniør, fagområde Logistikk og beredskap, oppgaveleder
6 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Beredskap på norsk sokkel Norne Produksjonsinnretning (Beredskapsplan Norne). Arbeidsprosesskrav, WR1156, Final Ver. 7, gyldig fra 2010-03-04 Områdeberedskapsplan Region 4 område A Drift Nord. Health, safety, security and the environment (HSE). Arbeidsprosesskrav, WR1429, Final Ver. 4, gyldig fra 2008-02-26 Technical Network and Security of Automation Systems. Concept development and engineering (CD&E). Technical and professional requirement, TR1658, Final Ver. 2.01, valid from 2009-11-01 Ptil. Varsel om tilsyn Statoil Norne beredskap, 3.2.2010 TTS oversikt over beredskapsmessige forhold Norne TRABA 2004 og 2009, sammenligning og konkluderende sammendrag Personlig HMS-håndbok i UPN (GL1122) Norne. Vedlegg til Personlig HMS-håndbok for UPN Årsplan helideck trening, Norne Organisasjonskarter, Norne Alarminstruks, Norne Årsplan for trening i stedfortrederrolle 2010, Norne Årsplaner for øvelser i håndtering av DFU scenarioer (2002 2010), Norne Årsplan for trening S&R lag 2010, Norne Årsplan for trening MOB båtlag 2010, Norne Årsplan for trening Fallredning 2010, Norne Årsplan for trening Bårelag 2010, Norne Årsplan for trening 1. hjelpslag og Ledende førstehjelper 2010, Norne Mønstringstider 2009, Norne Mønstringsplan for beredskapsorganisasjon, Norne Beredskapsplan (beredskapsrapport) Norne, fra 18.3.2010 kl. 1313 Kompetanseoversikt for utvalgt personell Gjennomføringsplan for tilsynet Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell. (Unntatt offentlighet)