Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Jorunn Stornes Stålesen, Aina Eltervåg og Rune Solheim

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med beredskap - Snorre A Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T1-Statoil Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Rune Solheim Jorunn Stornes Stålesen, Aina Eltervåg og Rune Solheim Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) førte tilsyn med beredskap på Snorre A, i perioden Tilsynsaktiviteten ble gjennomført med møter, intervjuer, samtaler, verifikasjoner og gjennomgang av dokumentasjon. I oppstartsmøtet om bord gav Statoil en kort redegjørelse om følgende punkter: organisering og ledelse om bord og aktuelt aktivitetsnivå, system for styring, ledelse og organisering av beredskap inkludert områdeberedskap, system for styring av kompetanse og kapasitet for beredskapsfunksjoner om bord, med selskapets vurdering av dagens situasjon på dette området, gjennomgang og beskrivelse av barrierestrategi, inkludert begrunnelse av ytelseskrav for beredskapen på Snorre A, system for havovervåking og beredskapstiltak for fartøy på kollisjonskurs og/eller drivende gjenstander som truer sikkerhetssonen, samt gjennomgang og vurdering av resultater fra TTS-kartleggingen relatert til beredskap, og informasjon om eventuelle utbedringer av identifiserte mangler. Det ble gjennomført en beredskapsøvelse på Snorre A. 2 Bakgrunn Sentrale regelverkskrav som omfatter styring av risiko og beredskap er knyttet til oppfølging av barrierer. Det fremgår av kravene at operatøren skal ha etablert barrierer innenfor beredskap, satt ytelseskrav til disse og ha fulgt dem opp i et livsløpsperspektiv. Sikkerhetskritiske barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. En av Ptils hovedprioriteringer for 2011 er knyttet til oppfølging av barrierer. Resultater fra tidligere tilsyn gjennomført innenfor beredskap inngikk også som del av bakgrunnen for tilsynet.

2 2 3 Mål Målet med aktiviteten var å gjennomgå og vurdere ledelsens styring med og ledelse av barrierer knyttet til beredskap på Snorre A. Tilsynet omfattet beredskapsfilosofien om bord og hvordan denne er forankeret i styrende dokumenter og arbeidsprosesser, innretningens beredskapsutstyr og resultat av Teknisk Tilstand Sikkerhet (TTS) -kartlegginger relatert til dette utstyret. Videre omfattet tilsynsaktiviteten beredskapsorganisasjonen, inkludert personellets kompetanse i de beredskapsoppgavene de utfører, system for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening, innretningens rolle og ansvar med hensyn til områdeberedskap og samhandling mellom hav- og landorganisasjonen. 4 Resultat Tilsynet ble ført som planlagt og i henhold til vårt varselbrev av Hovedinntrykket var godt. Vi har gjort observasjoner knyttet til følgende forhold: Mangelfull informasjon om resultater etter oppdatering av risikoanalyser Mangelfull oppdatering av beredskapsanalyse Mangelfull oppdatering av beredskapsplan Mangelfull vurdering av konsekvenser av barrieresvekkelse Manglende opplæring på navigasjonsutstyr i livbåt Utstyr for brannbekjempelse og drakter for evakuering Mangler ved sikkerhetsskilting Det ble gjennomført en beredskapsøvelse på Snorre A. Den ble gjennomført på en tilfredsstillende måte og tilbakemeldinger ble gitt i debrief etter øvelsen. Vi gjennomførte også intervjuer med ledelsen om bord og hadde samtaler med innsatslag og vernetjenesten. I tillegg gjennomførte vi en verifikasjonsrunde om bord. På denne runden registrerte vi en stor grad av ryddighet. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: : Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket Mangelfull informasjon om resultater av risikoanalyser : Mangelfull informasjon til relevant personell om bord om resultater av risikoanalyser. Under tilsynet kunne det ikke dokumenteres hvordan risikoanalyser og resultater fra disse, som var relevante for beredskapsfunksjoner, var gjort tilstrekkelig kjent for relevant personell om bord. Det ble opplyst under intervju og samtaler på Snorre A at personell om bord, som har sentrale beredskapsfunksjoner, ikke var kjent med relevante resultater og forutsetninger av risikoanalyser.

3 3 Det fremkom eksempelvis at resultater og forutsetninger i risikoanalyse knyttet til utvidelsen av boligmodulen i 2007 og oppgraderingen av brann- og gassystemet ikke var kjent. Se også punkt angående innsatslagenes håndtering av eventuelle konsekvenser ved manglende brannvegg. Styringsforskriften 15 om informasjon Mangelfull oppdatering av beredskapsanalyse Mangelfull oppdatering av beredskapsanalysen. Det fremgår av regelverkskrav at det skal sikres nødvendig konsistens mellom analyser som utfyller eller bygger på hverandre. Det betyr at risikoanalyser skal inngå som en del av grunnlaget ved utføring av beredskapsanalyser. Beredskapsanalysen skal gi beslutningsstøtte og inngå som en del av beslutningsgrunnlaget, blant annet når en skal velge og dimensjonere beredskapstiltak. Den enkelte analysen skal presenteres slik at målgruppen får en nyansert og helhetlig fremstilling av analysen og resultatene. Under verifikasjonsrunden, samt under intervjuer og samtaler, ble det opplyst at: - oppdatering av total risikoanalyse (TRA) for Snorre A ble ferdigstilt i mai 2011, og beredskapsanalysen var fremdeles under oppdatering per nov livbåtene ble flyttet i forbindelse med utvidelsen av boligmodul i 2007, uten at denne endringen var inkludert i beredskapsanalysen om bord. Styringsforskriften 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier, 16 om generelle krav til analyser og 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser Mangelfull oppdatering av beredskapsplan Mangelfull oppdatering av beredskapsplanen. Beredskapsplanen er et styrende dokument, som blant annet bygger på gjennomførte beredskapsanalyser, der ett av formålene er å gi alle involverte en felles forståelse av beredskap og aksjonsplaner for de definerte fare- og ulykkessituasjonene. Under intervjuer og verifikasjoner fremkom det at: Beredskapsanalysen på Snorre A fremdeles var under oppdatering per nov Beredskapsplanen som ble lagt frem under tilsynet var dermed ferdigstilt uten at oppdatert beredskapsanalyse forelå. Styringsforskriften 11 om beslutningsgrunnlag og beslutningskriterier Styringsforskriften 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser

4 Mangelfull vurdering av konsekvenser av barrieresvekkelse Mangelfull vurdering av konsekvenser av barrieresvekkelse på evakueringsvei. Manglende brannvegg mellom prosessområdet Vigdis og boreområdet ble identifisert som et avvik i gjennomført TTS-undersøkelse, (ref også Ptil 2011/799/RHH). Dette innebærer at evakueringsvei fra boreområdet er eksponert for branner i Vigdismodulen. I intervjuer og samtaler undersøkte vi Statoils håndtering av den manglende brannveggen og vurderinger knyttet til denne manglende barrieren i en beredskapssituasjon. Det kunne ikke dokumenteres at det var tatt hensyn til konsekvensene av at brannveggen som barriere manglet. Under intervju og samtaler fremkom det at: opprettelse av skadestedssenter ble gjort uten å vurdere konsekvenser av manglende brannvegg. det ikke var etablert en alternativ evakueringsvei som tar hensyn til den manglende barrieren som brannveggen utgjorde. Styringsforskriften 5 om barrierer Innretningsforskriften 13 om materialhåndtering og transportveier, adkomst og evakueringsveier Manglende opplæring på navigasjonsutstyr i livbåt : Livbåtførerne får ikke effektiv trening i bruk av navigasjonsutstyr i livbåt Livbåtene på Snorre A er utstyrt med spesielle navigasjonsinstrumenter som skal benyttes for å styre klar av innretningen ved en evakueringssituasjon. Livbåtførere gjennomfører repetisjonskurs på land med livbåter uten det navigasjonsutstyret som livbåtene på Snorre A er utstyrt med. Det kunne ikke dokumenteres at tørr trening eller øvelse om bord med bruk av disse navigasjonsinstrumentene gir tilstrekkelig kunnskap ved bruk i en reell evakueringssituasjon. Det er vår sin vurdering at det ikke legges til rette for effektiv trening, i alle aspekter ved bruk av dette utstyret. Det kan føre til mangelfull etterlevelse av krav til ytelse for enkelte elementer av betydning for at barrierene skal være effektive. Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse. Aktivitetsforskriften 23 om trening og øvelser Aktivitetsforskriften 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner

5 Utstyr for brannbekjempelse og drakter for evakuering : Manglende brannmannsutstyr og vakumpakkede drakter utgått på dato. Under befaringsrunden ble det observert at Drakter i skap ved livbåt nr. 4 var utgått på merket holdbarhetsdato, Brannskap nr. 1 manglet utstyr i forhold til innholdsfortegnelsen. Innretningsforskriften 45 om redningsdrakter og redningsvester med mer Innretningsforskriften 46 om manuelt brannbekjempelses- og brannmannsutstyr Mangler ved sikkerhetsskilting Manglende systematikk for og mangelfull skilting og merking av evakueringsveier. I samtaler og under befaring kom det fram at det ikke forelå noen helhetlig systematikk eller filosofi for merking og skilting av evakueringsveier på innretningen. På forespørsel kunne det ikke legges frem en plan for sikkerhetsskilting og merking på innretningen. Evakueringsveier var merket med gulmaling de fleste steder, men synes ikke å være systematisk eller konsistent planlagt, etter eks. ombygninger ombord. Fordi tydelig skilting av evakueringsveier manglet, var det ikke klart hvilken vei man skulle evakuere ved utelukkende å følge gul maling av evakueringsveier. Skilting bestod for det meste av retningspiler som viste evakueringsvei. Skilting med symboler og livbåtenes nummer som skulle vise vei til livbåtstasjoner, manglet helt. Innretningsforskriften 28 om sikkerhetsskilting Aktivitetsforskriften 41 om sikkerhetsskilting og signalgivning på arbeidsplassen. 6 Andre kommentarer 6.1 Mann-over-bord-beredskap Vi fikk inntrykk av at det er uenighet om bord med hensyn til forståelse av krav til beredskap for redning av personell, jf. innretningsforskriften 41 om utstyr for redning av personell og aktivitetsforskriften 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. Uenigheten gjelder særlig responstid til system 1 og 2 eller primær- og sekundærsystem. I oppsummeringsmøtet presiserte vi at regelverket ikke skiller mellom system 1 og 2 eller primær- og sekundærsystem. Ytelseskrav gjelder begge systemer ved aktiviteter som medfører fare for at personell kan falle til sjø ved arbeid over sjø, for eksempel.

6 6 6.2 Slepetrosse på livbåter Det er installert slepetrosse på livbåtene om bord. Livbåtførere hevdet at de ikke kjente til bruken av denne. 6.3 Språk Det framkom under tilsynet at det til tider arbeidet personell om bord som ikke behersket norsk/skandinavisk eller engelsk i tilstrekkelig grad. Dette kan utgjøre en sikkerhetsrisiko ved utførelse av kritiske arbeidsoperasjoner eller i beredskapssituasjoner. 6.4 Oppbevaring av Kjemikalier I samtaler med vernetjenesten kom det fram at Snorre A bruker Rapid + og Avestad beisepasta. Ifølge vernetjenesten ble ikke disse kjemikaliene lagret og oppbevart i hht informasjon om dette i datablad. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Rune Solheim F- Logistikk og Beredskap (Oppgaveleder) Aina Eltervåg F- Logistikk og Beredskap Jorun Stornes Stålesen F- Logistikk og Beredskap 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Snorre A Felt Beredskapsplan, fra Øvelsesplan Snorre A 2011, Mønstringstider Snorre A 2011 skjema for innrapportering i forbindelse med RNNS (Risikonivå norsk sokkel), HMS-kompetanse norsk sokkel, Beredskap på norsk sokkel Statoil egenoperert innretning, Alarminstruks Områdeberedskapsplan Region 3 Område B, Tampen Årsplan for beredskapstrening 2011 o Helidekklag o MOB-båt o Førstehjelpstrening Synergirapport fra HMS-aktiviteter Beredskapstrening (antall saker 38) Oppfølging av livbåtførertrening, OFS, Skadestedsleder, Søk og redning, Powerpointpresentasjon Forslag til brannlagstrening, Utskrift PS 08, F1, F1.1, Gul-1, E, 2005, Open Powerpointpresentasjon Tilsyn beredskap, november 2011 Snorre TLP Beredskapsrapport, Utkast - Snorre Statoil HOVEDRAPPORT Beredskapsanalyse, ST Livbåtmannskap, Modultrening, rev.01 Tillegg til: Beredskap på norsk sokkel FiFi fartøy Snorre A

7 Vedlegg A 7