Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken Oppdatering av Rusreform-evalueringen (2006-2010)

Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken Oppdatering av Rusreform-evalueringen (2006-2010) Stian Beyer (IRIS) Espen Enoksen (KORFOR) Terje Lie (IRIS) Sverre Nesvåg (KORFOR), faglig ansvarlig 1

1 Innledning I brev datert 14. desember 2010 fikk Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest (KORFOR) tildelt oppgaven med å utarbeide et grunnlagsdokument til den planlagte Stortingsmeldingen om den nasjonale rusmiddelpolitikken. Oppdraget skulle omfattende følgende tema: 1. Oppdatere det datagrunnlaget som dannet utgangspunktet for IRIS sin evaluering av Rusreformen i 2006, med særlig vekt på utviklingen i kommunene i perioden 2006 til 2010. 2. Foreta en oppsummering av den forskningsbaserte kunnskapen vi har om den betydningen tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering har for kvaliteten av behandling av rusmiddelavhengighet. 3. Beskrive det antall typiske forløp som trengs for å fange den variasjonsbredde som finnes i forhold til rusrelatert problematikk, og i dialog med oppdragsgiver og fagmiljø, beskrive hvordan endringer i behandlings- og andre hjelpetilbud kan optimalisere disse forløpene. Vi har valgt å presentere resultatene av vårt arbeid i to dokument. Denne rapporten omhandler det første temaet i oppdraget. Rapporten bygger på tilgjengelig skriftlig dokumentasjon og statistikk og på intervju med representanter fra kommuner, helseforetak, enkelttjenester og brukerorganisasjoner. Vi vil presisere at oppdateringen baserer seg på data fra perioden 2006 2010. Hva som har skjedd videre i 2011 og hva som planlegges av tiltak og budsjettrammer for virksomheten i kommuner og helseforetak de neste årene, har vi altså ikke kunnet vurdere. 2

2 Utviklingen i kommunene 2.1 Stor variasjon i organisering av rustjenestene Kommunene organiserer de spesifikke tilbudene til rusavhengige på ulike måter. I Vestfold fylke har f. eks. syv av 14 kommuner organisert tjenestene i NAV mens de andre har rent kommunalt organiserte tjenester. I Buskerud fylke har 13 av 21 kommuner organisert rustjenestene i NAV. I enkelte mindre kommuner er det de samme ansatte som utfører tjenestene før og etter NAV-organisering, og det er liten arbeidsdeling av tjenestene - alle ansatte deltar i alle typer tjenester. Tjenestene kan være delt ved at NAV har ansvar for økonomi mens kommunens sosialtjeneste har det sosialfaglige ansvaret, miljøarbeid mv. Enkelte kommuner har egne rusteam eller egen enhet for rus, for eksempel Haugesund, og Karmøy. I enkelte storbykommuner er det en blanding av NAV-organisering og intern kommunal organisering. I Stavanger er f. eks. ansvaret delt ved at NAV tar seg av økonomiske ytelser mens kommunen har egen rehabiliteringstjeneste med oppfølging i bolig. Bydelene har egne ruskonsulenter som tar seg av motiverende samtaler, oppfølging og henvisninger. Erfaringer fra Fylkesmannen i Rogaland er at NAV-organisering oftest forekommer i mindre kommuner, men denne erfaringen deles ikke av andre fylkesmenn. I Bergen har noen bydeler NAV-organisering mens andre har vanlig kommunal organisering i sosialtjenesten. Det samme er tilfellet i Oslo. I kommuner som ikke har NAV-organisering er det en tendens til at kommunene organiserer rus og psykisk helse i en enhet. Enkelte mindre kommuner har satt i gang interkommunale tiltak. Det er også eksempler på at rustjenesten er organisert i NAV mens psykisk helsearbeid er organisert i kommunen (f. eks. Stange kommune). 2.2 Erfaringer med organisering Erfaringer med organisering av rustjenestene er forskjellige. Fra noen fylker meldes det at NAV-organisering har ført til dårligere sosialfaglig kompetanse mens andre fylker har gode erfaringer. Det er også ulike erfaringer med intern samhandling mellom rustjenester og hjemmetjenester i kommunene. Fylkesmannen i Rogaland opplyser at det kan være vanskelig å få til miljøarbeidertjenester og andre hjemmebaserte tjenester ved NAV-organisering. De tradisjonelle oppfølgingstjenestene blir skadelidende ved NAV-organisering, hevder Fylkesmannen. Når rustjenesten er organisert i NAV, har man erfart en tendens til at motiverende samtaler blir redusert. I NAV dominerer økonomi og trygderettigheter. I større kommuner hvor rustjenestene er fordelt på NAV, rehabiliteringstjeneste og sosialtjeneste i bydeler kan oppstå uklarheter om ansvar for tjenestene (eksempel fra Stavanger). Erfaringer fra Vestfold er at NAV har liten kapasitet til oppfølging av tjenester og mangler miljøarbeider- og sosialfaglig kompetanse (Informasjon fra Fylkesmannen i Vestfold). Fylkesmannen hevder at det er en overvekt av kommuner som ikke greier arbeidet med oppfølging av rusavhengige og ikke prioriterer ressurser til oppfølging av brukere i egen bolig. I tillegg er det stor knapphet på tilbud for tilrettelagt bolig. Det hevdes fra 3

Fylkesmannen at en del kommuner gjør lite for brukere i påvente av behandling. Fylkesmannen har hatt klagesaker på manglende tiltak mens bruker venter på plass i døgninstitusjon. Fylkesmannen ser det som et mønster i kommunene at de ikke fatter vedtak om hjelp i ventetiden. Kommunene skal fatte vedtak, men gjør det ikke. Dette skaper mangelfull rettssikkerhet. Fylkesmannen i Troms mener at oppfølgingen av brukere fra NAV-kontorene er svekket sammenlignet med ren kommunal organisering. Det påpekes at det ikke er rutinemessig samarbeid mellom NAV og andre kommunale tjenester og at samarbeid ikke er forankret i overordna planer. Fylkesmannen hevder at det er store variasjoner i kommunenes tilbud til brukere før behandling, kontakt under behandling og oppfølging etter behandling. Generelt er overganger mellom tjenesteytere sårbare og det er behov for å styrke samhandling knyttet til brukeroverganger. Fylkesmannen i Troms mener det er store variasjoner i kvaliteten på de kommunale tjenestene, noen er flinke til å planlegge, i andre kommuner er planleggingen fraværende. Brukerorganisasjonen RIO hevder at et er store mangler i oppfølgingen av brukere i større kommuner i de nordligste fylkene. Ressurser til oppfølgingstjenester og veiledning er for knappe. Samarbeid med NAV og kriminalomsorgen vurderes som dårlig. Kontakten med TSB er fraværende i enkelte større kommuner, og rustjenesten samarbeider dårlig med andre kommunale tjenester, mener RIO. Boliger er et betydelig problem. RIO hevder at brukere har noen ghettoer til boligtilbud, for eksempel i Tromsø. Folk blir plassert sammen med andre brukere, og da er det vanskelig å komme ut av misbruket. Nå skjer det imidlertid en omorganisering for å bedre tjenestene i Tromsø, og det arbeides både med å få til et bedre botilbud og aktivitetstilbud. Men det går sakte, sier RIO: Folk går i 10 år på gata og venter på bolig. Rustjenesten i Tromsø kommune hevder på sin side at de følger opp med tiltak til alle brukere, før, under og etter behandling. Miljøtjenesten følger opp brukere som er i kommunal bolig, selv om oppfølging i bolig ikke alltid er god nok, mener ansatte. Kommunen har et lavterskeltilbud med drift av en kafé med fokus på ernæring hvor brukere får subsidiert mat. Kommunen har et bemannet natthjem og disponerer 56 boenheter til rusbrukere. Mange beboere har dårlig boevne og de mestrer veldig lite. Flere betaler ikke husleie og kan risikere å bli kasta ut av boligen. Kommunen har et aktivt samarbeid med NAV. Fylkesmannen i Buskerud har ikke systematisk erfaring for at tjenestene svekkes ved NAV organisering, men mener at delingen av tjenester mellom NAV og kommunal sosialtjeneste er utfordrende for samarbeidet. Inntrykket fra Fylkesmannen i Buskerud er at rustjenesten i NAV likevel ikke er svekket, men her foreligger ikke god nok dokumentasjon. I Bergen kommune er noen bydeler organisert i NAV mens andre har organisering i den kommunale sosialtjenesten. En styrke med NAV organisering er lettere tilgang til rettighetsbaserte tjenester, arbeidsmarkeds- og utdanningstiltak. Fylkesmannen i Hordaland mener at NAV-organiseringen der fungerer bra, men understreker at man ikke har systematisk kjennskap til konsekvenser at ulik organisering. Bydel Sagene i Oslo har hatt NAV-organisering av sosialtjenester (herunder rus, psykisk helsearbeid og økonomi) siden 2006. Erfaringene herfra er gode. Bydelen har en sterk sosialfaglig profil og er godt bemannet med oppfølgingstjenester for rusmiddelavhengige. 4

Samarbeidet med de statlige tjenestene i NAV er godt, og man har funnet fram til smidige rutiner mellom NAV stat og NAV kommune. Fylkesmannen i Rogaland peker på at det er store variasjoner i samarbeidsforhold internt i kommunene og i måten rustjenestene blir organisert på. Det er store utfordringer med å integrere rustjenester, og det er i dag ikke et enhetlig system for samarbeid. Fylkesmannen peker imidlertid på at det er skjedd forbedringer i samarbeidsforhold i forbindelse med opptrappingsplanen for rus, og det er skjedd en tilnærming mellom rus og psykisk helse. Hjemmebaserte tjenester, som praktisk bistand og hjemmehjelp, kan være en utfordring også i tilfeller der rustjenestene er kommunalt organisert. Dette tyder på at den interne samhandlingen mellom ulike tjenesteytere innen kommunen kan forbedres. Stange kommune har organisert rustjenestene i NAV, men har beholdt tjenester for psykisk helsearbeid i kommunen. Rustjenestene er godt bemannet med tilbud om oppfølgingstjenester i forhold til behovene. Samarbeidet med enhet for psykisk helsearbeid kunne vært bedre, mener ansatte. Erfaringer fra fylkesmenn gir eksempler på sviktende tilbud til rusavhengige med psykiske lidelser. Kommuner sliter med de dårligste brukerne og brukere med samtidig diagnose rus og psykiske lidelser. Det hevedes i enkelte fylker at psykiske helsevern ikke vil ta i mot pasienter med dobbelt diagnose. Her må det understrekes at erfaringene er forskjellige. Ved Universitetssykehuset i Stavanger samarbeider kommunen og sykehuset om oppsøkende tjenester til personer med alvorlige psykiske lidelser og omfattende rusavhengighet. Eksempler viser imidlertid at Rusreformens intensjoner om å skape tilfredsstillende tilbud til personer med dobbeltdiagnose ikke er gjennomført for hele landet. Brukerorganisasjonen RIO hevder at det enkelte steder i landet er for lite oppfølging av helsetilbud og legetjenester for rusavhengige. Det hevdes at fastlegen ikke alltid følger opp brukere som kan ha tyngre somatiske plager og at det ikke blir foretatt nødvendige undersøkelser. Slike opplysninger tyder på at man ikke har oppnådd Rusreformens intensjoner om at alle skal ha et godt somatisk helsetilbud. RIO påpeker på et generelt grunnlag at tjenester til brukere kan bli passiviserende. Det må formidles til brukere at de har ansvar for eget liv. Brukere ønsker rehabilitering, og mange ser potensialet for et verdig liv og ønsker å komme ut av misbruket. Det er derfor nødvendig å styrke rehabiliteringen i kommunene. Hjelpetjenesten i kommunene må skape et bedre samarbeid med brukere og ta dem på alvor. RIO hevder at brukere som vil ut av misbruket oftere blir tilbudt LAR, som har kortere ventetid på døgnopphold på institusjon. Folk kommer inn i LAR selv om de ikke er tunge opiatbrukere. Samtlige fylkesmenn kommenterer at rustjenester i kommunene, på tross av mangler, viser en positiv utvikling og at kommunal forvaltning og politikere gir rustjenester større oppmerksomhet nå enn tidligere. Erfaringer fra Rusklinikken i Troms (UNN) er at det før rusreformen var svært ulik praksis i kommunene når det gjaldt henvisninger. Mange kommuner prioriterte ikke henvisninger fordi kommunene selv måtte betale for innleggelser. Dette ble en uverdig situasjon for de rusmiddelavhengige. Dette problemet er nå vekk, sier en representant for UNN. Pasientenes verdighet blir nå ivaretatt på en bedre måte fordi innleggelse blir uavhengig av kommunal 5

økonomi. Reformen har ført til større søknadsmengde og behov for plasser. Dette skaper bekymring for kvalitet i institusjoner med driftsavtaler. Det praktiseres strenge kriterier for rettighetspasienter og det blir lange ventetider for ikke-rettighetspasienter. En konsekvens av dette er at helseforetakene kjøper plasser som kanskje ikke holder faglige mål. Ulempen nå er at henvisningene fra kommunene kan gå for raskt, og det kunne vært gjort mer forarbeid i kommunene for brukerne. Det blir gjort altfor lite for brukerne i forkant av innleggelser, hevdes det fra UNN. 2.3 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten Intervjuer med kommuner, fylkesmenn og institusjoner tyder på at samhandlingen mellom forvaltningsnivåene, TSB og kommunale tjenenester ikke fungerer godt. Hjelpetilbudet blir fragmentert. Brukere med behov for døgnopphold og spesialisert behandling henvises til TSB, ofte med lange ventetider. Etter opphold i TSB, som kan være kort, kommer bruker tilbake til kommunen og eventuelt nye tiltak. Fra kommunalt hold hevdes det at det er vanskelig å skape systematisk kontinuitet i behandlingen innenfor denne tjenestemodellen. Vekselvirkningen mellom stat og kommune skaper brudd i behandlingen, og konsekvensen er en dårligere helsesituasjon for brukerne. Det er ikke mulig innenfor denne modellen å få til sømløse overganger, hevdes det fra kommunalt hold. Det kan finnes gode samarbeidsrelasjoner mellom første- og andrelinjetjenesten, men dette har ofte bakgrunn i personlig kjennskap, ikke på grunnlag av strukturen i behandlingskjeden. Sosialtjenesteloven sier at brukere skal følges opp fra kommunene før, under og etter døgnopphold i institusjon. Erfaringer fra kommunene er delte. Noen hevder at det pga. en fragmentert behandlingskjede er vanskelig å følge opp brukere på en forsvarlig måte. Et eksempel fra Troms fylke er at viktig informasjon ikke følger med brukere med mange institusjonsopphold. Epikriser fra tidligere opphold blir ikke lagt til grunn for videre behandling og oppfølging. Dette resulterer i lite planmessig arbeid og utilstrekkelig informasjon hva bruker kan forvente av tjenester. Når institusjoner ikke tar ansvar for informasjon til oppfølging, skapes brudd i tjenestene. Flere informanter hevder at idealer om kontinuitet i behandlingen og det å skape et helhetlig behandlingsforløp, ikke fungerer i praksis. IP kunne blitt et nyttig verktøy for å sikre individuell behandling av koordinerte tjenester, men eksisterende praksis sikrer ikke dette. Det er blitt mer vanlig med samarbeidsavtaler mellom kommunene og TSB. I Vestfold har de fleste kommunene samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten om rusbrukere, men avtalene er ikke aktive, hevder Fylkesmannen. Saksbehandlere i kommunene er ofte ikke kjent med avtalene, og det er dårlig kommunikasjon innad i kommunene om avtalene. 2.4 Tall fra kommuner om brukere Tallmateriale for brukere i rustjenestene har hittil ikke foreligget på nasjonalt nivå. Registrering av opplysninger om rustjenester i kommunene for 2010 blir imidlertid innsamlet fra Helsedirektoratet og vil offentliggjøres med det første. Andre datakilder om brukere er innsamlet gjennom kartleggingsverktøyet Brukerplan fra et begrenset antall kommuner. Verktøyet er utviklet i et samarbeid mellom Helse Fonna, IRIS og 6

KORFOR. Det materialet som presenteres her omfatter registreringer fra 13 kommuner i Helse Fonnas dekningsområde fra 2010, med opplysninger om endringer de siste to, tre årene. I 2010 kom 10 kommuner fra Helse Stavanger med i kartleggingen. Tall som viser kommunenes utgifter til personer med rusmiddelproblemer offentliggjøres i KOSTRA. Vi har innhentet opplysninger direkte fra enkeltkommuner og tall fra KOSTRA for et utvalg kommuner. Det heves at tallmaterialet har svakheter, bl.a. ved at beregningsgrunnlaget for utgiftene ikke er ens for alle kommuner. Vi har sett eksempel på at kommuner som har oppgitt klienter i Brukerplan er oppført med null i utgifter til rustjenester i KOSTRA. I ett tilfelle så vi stor forskjell mellom de tallene kommunen oppga som var rapportert til KOSTRA og tallene som var publisert i KOSTRA-databasen. Vi må derfor tolke tallene fra KOSTRA med forsiktighet. Nær 0,6 prosent av befolkningen er registrerte rusavhengige i Brukerplan Totalt i de 13 kommunene i Helse Fonna var det i 2010 registrert 1127 brukere, noe som tilsvarer 0,7 prosent av befolkningen. Det har vært en vekst på 19 prosent fra 2008, noe som i stor grad skyldes at flere instanser er kommet med i kartleggingsarbeidet. I Helse Stavanger (10 kommuner) var det i 2010 registrert 1435 brukere, tilsvarende 0,5 prosent av den voksne befolkningen. Til sammenligning oppgir Bærum kommune en andel brukere på 0,3 prosent, Tromsø kommune med 0,4 prosent og Bydel Sagene i Oslo med 1,8 prosent. Tallene kan tyde på at kommuner utenom Oslo har en andel brukere på 0,7 prosent og lavere, mens Oslo ligger opp mot 2 prosent. Kvinneandelen i Helse Fonna er 28 prosent og i Helse Stavanger 29 prosent. Andel brukere under 25 år er 11,5 prosent i Helse Fonna og 16 prosent i Helse Stavanger, med et gjennomsnitt for alle kommuner (Helse Fonna og Helse Stavanger) på 13,75 prosent. I Helse Fonna har andel kvinner og andel brukere under 25 år vært stabil de siste fire årene. Tabell 1. Tallet på brukere i kommuner i Helse Fonna og Helse Stavanger. I alt 23 kommuner. Antall kommuner Antall brukere Prosent av befolkningen Helse Fonna 13 1127 0,7 Helse Stavanger 10 1145 0,5 I alt 23 2272 0,6 Nær halvparten av brukerne har alvorlige funksjonsvansker Funksjonsvurderinger følger en egen definisjon i registreringssystemet (referanse). Definisjonene er knyttet til alvorlighetsgradene grønt, gult og rødt, med rødt som den mest alvorlige. Funksjonsområdene er rusing, psykisk helse, økonomi, fysisk helse, bolig, sosial atferd, sosialt nettverk og arbeid/aktivitet. I denne rapporten gir vi tall for en samlet vurdering av alle funksjonsområdene. 7

Tabell 2. Funksjonsvurdering samlet etter alvorlighetsgrad. Prosent Kategori Prosent Helse Fonna Prosent Helse Stavanger Grønn 11 12,3 Gul 46 35 Rød og mer alvorlig 42,6 52,1 Andel med de dårligste vurderingene, rødt og mer alvorlig, er på 42,6 prosent i Helse Fonna og 52,1 prosent i Helse Stavanger. Omkring halvparten av brukerne har altså alvorlige funksjonsvansker. I Helse Fonna vises ingen store forskjeller i funksjonsnivå mellom kvinner og menn. Funksjonsnivået synker med stigende alder. Planer for brukere Brukerplan gir opplysninger om ulike planer og/eller ansvarsgruppe for brukere. En andel på drøyt sju prosent av brukere registrert i kommunene har opprettet IP etter forskrift, men nærmere en tredjedel av brukerne har andre tiltaksplaner og drøyt 40 prosent har ansvarsgruppe, se tabell 3. Dette viser at arbeidet med brukere ikke er planløst, men at den ordningen myndighetene helst vil ha, IP, er minst brukt. Brukere kan ha både skriftlige planer og ansvarsgruppe samtidig. Over tid har andel brukere med skriftlige planer økt og ansvarsgruppe er økt 2006 til 2010. Eksempel vises fra Helse Fonna. Dokumentert planarbeid har økt i perioden, men andel med IP har lavest økning. Brukerplan gir ikke opplysning om hva Andre tiltaksplaner inneholder. Et spørsmål er om de i praksis kan fungere som en IP. Plantype* Tabell 3. Andel brukere med ulike planer i kommunene. Prosent Helse Fonna Helse Stavanger Samlet Andel endring i perioden 2006-2010. Helse Fonna Påbegynt IP 6,8 5,4 6,2 Ingen opplysning IP etter forskrift 6,0 8,7 7,4 4 % Andre tiltaksplaner 38,4 23,6 31,0 22 % Ansvarsgruppe 38,0 45,0 41,5 20 % *) Det kan krysses av for flere alternativer for den enkelte bruker. Brukerplan gir opplysning om sammenheng mellom funksjonsvurderinger og andel som har skriftlige planer eller ansvarsgruppe, se tabell 4. Brukere med alvorlige funksjonsvurderinger (RØDT) har størst andel uten skriftlig plan eller ansvarsgruppe (18,6 prosent i gjennomsnitt for alle kommuner). Brukere med enda alvorligere funksjonsevne har en langt 8

bedre dekning med planer (3,6 prosent i gjennomsnitt). Andel med den beste funksjonsvurderingen har god dekning med planer (4,4 prosent uten planer/ansvarsgruppe). Tabell 4. Brukere etter samlet funksjonsvurdering uten skriftlige planer eller ansvarsgruppe. Prosent Funksjonsvurdering uten planer/ansvarsgruppe Prosent Helse Fonna Prosent Helse Stavanger Samlet uten plan Grønn 3,5 5,2 4,4 Gul 19,5 16,4 18,0 Rød 20,5 16,7 18,6 Mer alvorlig 2,7 4,4 3,6 Mellom to og tre førstelinjetjenester til brukerne Opplysninger om omfanget av førstelinjetjenester viser at brukerne i gjennomsnitt hadde 2,2 tjenester i kommunene i Helse Stavanger og 2,4 tjenester i Helse Fonna. I mer enn tre fjerdedeler av tilfellene var en av tjenestene sosialtjeneste, se tabell 5. Andeler på mellom 11 og 16 prosent har omsorgstjenester. Dette kan synes lavt på grunnlag av andel med alvorlige funksjonsvansker. Andel med boligtjenester ligger på 31 prosent, med en mindre reduksjon siste år. Andelen med kommunal LAR er 21-22 prosent. Andel brukere med helsetjenester synes å være høy og er 78 prosent i Helse Fonna området og 60 prosent i Helse Stavanger. 9

Tabell 5. Andel brukere registrert i kommunene med førstelinjetjenester inkludert kommunal LAR. Helse Stavanger. Prosent* Helse Stavanger (N=1135) Prosent Endring 2009-2010 Prosent Prosent Helse Fonna (N=1127) Endring 2009-20010 Prosent Sosialtjenester**) 76-4 81-4 Midlertidig bolig 10-3 4 - Boligtjenester (?) 31 + 10 31-6 Helsetjenester 60-78 3 Barnevern 11-1 16-2 Omsorgstjenester 16-11 3 Kommunal undervisning - - - - Kommunal LAR 21 + 3 22 1 I alt 225 243 *) Prosentsummen blir over 100 fordi brukere kan ha flere tjenester samtidig. **) Tjenestene omfatter økonomi, rådgivning, arbeidstrening, støttekontakt med mer (alle tjenester før NAV organisering ble innført). Mottatte spesialisthelsetjenester Opplysninger om spesialisthelsetjenester viser at henholdsvis kun 14 og 11 prosent (Helse Stavanger og Helse Fonna) av de registrerte brukerne hadde døgnopphold i rusbehandling mens 26/23 prosent hadde tilbud i ruspoliklinikk. En andel på 21/22 prosent var i LAR, tabell 6. Rundt 30 prosent av brukerne hadde tilbud i psykiatrisk poliklinikk eller psykiatrisk døgninstitusjon, hvorav en mindre andel på tvang. Snaut 30 prosent hadde et somatisk tilbud i spesialisthelsetjenesten, størst andel med akuttbehandling. 10

Tabell 6. Andel brukere registrert i kommunene med spesialisthelsetjenester. Prosent1 Helse Stavanger (N=1135) Tjeneste Prosentandel Endring Prosent Helse Fonna (N=1127) Prosentandel Fonna Endring 2009-2010 Akutt rusbehandling 5-2 2 - Rus poliklinikk 26-23 -1 Rus døgnopphold 14-11 - Rus LAR 21 18 22 4 Rus tvang - - 1-1 Akutt psykiatri 9-2 5-1 Psykiatrisk poliklinikk 16 2 22-2 Psykiatrisk døgnopphold 11-3 8 - Psykiatrisk tvang 5-2 2 - Somatisk akuttbehandling 12-6 7-2 Somatisk poliklinikk 9-1 9-1 Somatisk døgnopphold 7-3 6-3 I alt 135 118 Mønstre i behandlingen Vi har analysert sammenhengen mellom tilbudet brukerne har per i dag og hvilke tilbud fagpersonene mener at brukere kan komme til å etterspørre kommende år. Resultatene her viser en sterk sammenheng mellom det tilbudet brukerne/pasienten har og det tilbudet det er ønskelig at de får kommende år. Vurderingene er foretatt av fagfolk i kommunene, og dataene illustrerer kommunenes syn på realistisk etterspørsel av tjenester for brukerne. Analysen bygger på korrelasjoner mellom de forskjellige tjenestene brukere har nå og behov for framtidige tjenester. Innen de fleste gruppene ruser personene seg totalt sett på grønt eller gult, men prosentvis er det flest som ruser seg på rødt, unntatt personer som er i LAR, hvor det totalt og relativt er flest på grønt. Her viser vi fem av de mest sentrale mønstrene: 1 Prosentsummen blir over 100 fordi brukere kan ha flere tjenester samtidig. 11

1 Registrerte LAR brukere. Her er det en meget sterk sammenheng mellom nåværende og framtidig ønske om LAR. Brukere i LAR bør fortsatt ha LAR og har lite behov for andre tjenester. 2 Registrerte pasienter i psykisk helsevern. Det er en sterk sammenheng mellom tjenester i psykisk helsevern (med unntak av polikliniske tjenester) brukerne har når vedkommende er registrert i kommunen og de tjenester fagfolk mener er de beste framtidige tjenester. Det er registrert lite behov for andre tjenester i TSB eller for kommunale tjenester. Dette er en helsemessig meget dårlig pasientgruppe som er i akutt fare for liv, dårlig psykisk og fysisk helse. 3 Registrerte brukere med somatiske tjenester i spesialisthelsetjenesten. Dette er en gruppe pasienter som har somatiske tjenester i spesialisthelsetjenesten og som fortsatt bør ha slike tjenester. Det er noe behov for omsorgstjenester. Brukerne har stor andel med dårlig fysisk helse. 4 Registrerte brukere med kommunale helse-, sosial- og boligtjenester. Denne gruppen har i stor grad kommunale tjenester innen helse (mest fastlege), sosial- og boligtjenester samt tjenester fra NAV. Det er vurdert lite behov for TSB for denne gruppen. 5 Polikliniske tjenester. Denne gruppen har polikliniske tjenester på tidspunkt for registrering og bør fortsatt ha polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og rusbehandling. Det er sammenheng med andre tjenester som, sosialtjeneste og døgntilbud i rustjenesten. Resultatene viser typiske mønstre knyttet til tjenester brukerne benytter og hva de bør ha kommende år. Den sammenhengen mellom tjenester brukene har og bør ha, kan tyde på at behovet for alternative tjenester ikke er så stort. Pasienter i psykisk helsevern er en helsemessig svært dårlig gruppe mht. til fysisk og psykisk helse og evne til å klare seg i det daglige (mestringsevne). Dette tyder på at tjenester innen psykisk helsevern for rusavhengige bør ha høy prioritet. Andre funn fra Brukerplan Det er observert en mindre nedgang i rusing på rødt, særlig på opiater. Brukere med samtidige rus/psykiske helseproblemer har en omfattende problematikk på en rekke funksjonsområder. Det er store boligproblem for 10 prosent av brukerne med samtidige store funksjonsproblemer. I Helse Stavanger ruser en stor andel seg (44 prosent) på en omfattende og grenseløsmåte. 57 personer er vurdert til å være i akutt livsfare. En andel på 10 prosent med omfattende rusing (rødt) er ikke i LAR. En andel på 22 prosent har samtidige psykiske lidelser. Bolig er en stor utfordring for mange kommuner. En tredjedel av brukerne dropper ut av TSB. Oppsummering av registreringer fra Brukerplan Tallet på brukere har økt med 19 prosent fra 2008 til 2010 i gjennomsnitt for 13 kommuner. Kvinneandelen er i underkant av 30 prosent, og andelen brukere under 25 år er nær 14 prosent (grunnlag 23 kommuner). Andelen kvinner og andel brukere under 25 år har vært stabilt de 12

siste årene. Andel brukere i prosent av befolkningen er på rundt 0,6 prosent i Brukerplankommunene samt enkelte andre kommuner. Tallene ser ut til å være høyere i Oslo, med 1,8 prosent i Bydel Sagene. Funksjonsvurderinger viser at 47 prosent av brukerne har meget dårlige vurderinger (kode rød og blodrød). Drøyt en femtedel (22 prosent) av denne gruppen har ingen skriftlige planer eller ansvarsgruppe. Av alle brukere har bare 6 prosent IP etter forskrift, mens snaut en tredjedel har andre tiltaksplaner. Drøyt 40 prosent har ansvarsgruppe. Det har vært størst økning i andel som har ansvarsgruppe siden 2006 og minst økning i andel med IP. Andel med førstelinjetjenester ligger på 2,2 til 2,4 per bruker (2,3 i gjennomsnitt) i de 23 kommunene. Sosialtjenester er vanligst med over mellom 76 og 80 prosent. Andelen mellom 60 og 78 prosent har helsetjenester. En andel på 31 prosent har boligtjenester og mellom 20 og fire prosent har midlertidig bolig. Mellom 16 og 11 prosent har omsorgstjenester. (KRYSS MOT RØDT). Stavanger kommune har størst andel med kommunale sosialtjenester med totalt 78 prosent av de registrerte brukerne, og i Sandnes har 90 prosent sosialtjenester. Gjennomsnitt for de andre åtte kommunene er 60 prosent. Andel med kommunale omsorgstjenester er 15 prosent i Stavanger mot 19 prosent i de mindre kommunene. Sandnes har en andel på 13 prosent. Stavanger har størst andel med boligtjenester totalt med 52 prosent mot 20 prosent i de andre kommunene, inkludert Sandnes. I Helse Fonna har ikke bykommunen Haugesund bedre tjenester enn de mindre kommunene i regionen. Andel med sosialtjenester totalt ligger på 72 prosent i Haugesund mot 80 prosent i de mindre kommunene og 93 prosent på Karmøy. Andel med boligtjenester totalt er det samme i Haugesund som i de mindre kommunene (28 prosent mot 41 prosent på Karmøy). Andel med omsorgstjenester er lavt i Haugesund med nær fem prosent mot 14 prosent i de andre kommunene. I gjennomsnitt for de 23 kommunene (Helse Fonna og Helse Stavanger) har brukerne 1,26 spesialisthelsetjenester per bruker. Omfanget av førstelinjetjenester er altså større enn spesialisthelsetjenestene. Polikliniske tjenester med mest utbredt i TSB med nær 24 prosent og med liten endring siste året. En andel på nær 22 prosent har LA- tjeneste med en økning på 11 prosent fra 2009 til 2010. En andel på nær 11 prosent har hatt tjeneste i psykiatrien (poliklinisk, akutt, døgn eller tvang), med poliklinisk tilbud som det hyppigste. Sammenligninger av kommuner tyder på at Stavanger har noe bedre tjenester enn de mindre kommunene. 2.5 Ressursbruk (KOSTRA) Statistikk fra kommuner vil dels dokumenteres gjennom rapportering til Helsedirektoratet for bruk av øremerkede midler til rustiltak (IS-8), fra KOSTRA og fra intervjuer fra enkeltkommuner. Tall fra KOSTRA må tolkes med forsiktighet. Det meldes at kommuner har rapportert på noe forskjellig grunnlag. Vi har også oppdaget mulige registreringsfeil med å sammenligne tall direkte fra en kommune med tall fra KOSTRA. 13

For utvalget av mindre kommuner (27 kommuner) er det en jevn økning fra 2006 til 2009, men deretter flater det ut. Det er mindre nedgang i nettoutgifter til personer med rusproblemer fra 2009 til 2010. For utvalget av større kommuner, hvorav flere av de største byene, er det en ganske stor økning i utgifter fra 2006 til 2009, men kun en liten økning fra 2009 til 2010. Kommuner som Bærum, Stavanger og Bergen har særlig stor økning. Trondheim har hatt ganske høye utgifter i alle tre årene og hadde i 2010 de tredje høyeste utgiftene. Ser vi på utgifter pr. innbygger 20-66 år kommer kommuner som Moss, Vadsø, Fredrikstad, Kongsvinger, Drammen, Bergen og Molde høy opp på lista. Tabell 7. Netto driftsutgifter til personer med rusmiddelproblemer.. 1000 kroner 2006 2007 2008 2009 2010 Bydel Sagene, Oslo : : 7575 6573 6988 Oslo kommune : : 413013 433904 490695 Et utvalg av 33 større kommuner Et utvalg av 27 mindre kommuner Kilde: KOSTRA, SSB. 356016 433682 488729 567986 577236 14957 14353 18572 22521 20183 Netto utgifter Bydel Sagene er noe redusert i treårs perioden 2008 til 2010. For Oslo kommune totalt er beløpet økt med nær 78 mill. korner. Nettoutgifter per innbygger (20-66 år) for alle kommuner er på 438 kroner. Dette utgjør 15,5 prosent av driftsbudsjettet. Tallet for kommuner utenom Oslo er 314 kroner, men Oslo kommune har utgifter på 1207 kroner per innbygger, noe som utgjør nær 25 prosent av driftsbudsjettet. Tabell 8. Netto driftsutgifter til personer med rusmiddelproblemer. 2010 Pr. innbygger 20-660. Gj.snitt for alle kommuner* Kroner 2010 438 Andel av driftsutgifter. Prosent Alle kommuner 15,5 Pr. innbygger 20-660. utenom Oslo kommune* Gj.snitt Kroner Andel av driftsutgifter. Prosent Kommuner utenom Oslo 315 5,2 Oslo kommunen pr. innbygger Kroner 1207 Andel av driftsutgifter Prosent 24,6 *) Estimerte tall. Kilde: KOSTRA, SSB. 14

2.6 Oppsummering kommuner Erfaringene viser at kommunene har funnet fram til ulike måter å organisere rustjenesten på. Intervjuer tyder på at NAV-organisering kan forekomme i rundt halvparten av kommunene. I noen kommuner er økonomitjenester organisert i NAV mens den sosialfaglige delen av tjenesten er organisert i kommunen. Det er blitt mer vanlig at rustjenester og psykisk helsearbeid blir organisert i en enhet, men forbindelsen mellom rus og psykisk helsearbeid kan være mindre god når rustjenestene er NAV-organisert. Det er store variasjoner i kvaliteten på tjenestene, for eksempel når det gjelder omfanget av tilbud i ventetid på institusjonsplass. Det er store variasjoner i oppfølgingstjenester i bolig, boligtilbud og rehabiliteringstilbud generelt. Aktivitetstilbud er mangelfullt utbygd. Det er forbedringspotensial i intern samhandling mellom tjenesteytere i kommunene og mellom kommunene og TSB, NAV og kriminalomsorgen. Det hevdes fra flere fylkesmenn at den sosialfaglige delen av rustjenestene er svekket ved NAV-organisering, men denne erfaringen deles ikke av alle fylkesmenn og kommuner som er intervjuet. Et samlet inntrykk et at variasjonene i kvaliteten på kommunale rustjenester er stor og at brukere derved får kvalitativt sett svært ulike tilbud, avhengig av hvor de bor. Tjenestetilbudet mangler felles rammer for krav til sikring av kvalitet. De strukturelle forutsetninger for samhandling med TSB mangler i stor grad. Brukerorganisasjonen RIO etterlyser flere og bedre aktivitetstilbud for brukere, men ser også store mangler i boligtilbud og kapasitet til rehabilitering generelt. Den kommunale organiseringen krever fleksibilitet. Tilstanden for brukere endres stadig. Man trenger et apparat som kan følge opp bruker, spesielt når bruker har problemer med å forholde seg til hjelpeapparatet. I mangfoldet av organisasjonsformer må det vare klart hvem på kommunalt nivå som har hovedansvaret for oppfølging av brukere, påpeker en Fylkesmann, og etterlyser system og struktur som sikrer gode tjenester og samhandling. Det er en utfordring for mange kommuner å utarbeide planer og forbedret praksis for rehabilitering av brukere. På tross av dette hevder fylkesmenn og representanter for kommunene at tjenester til rusmiddelavhengige har fått større oppmerksomhet og fokus de senere årene. Det hevdes at opptrappingsplanen for rus har hatt en positiv virkning. Samlet sett er det et betydelig forbedringspotensial for kommunale tjenester til rusmiddelavhengige. Informasjon tyder på at storbyene har forholdsvis godt utbygde tilbud som når en stor andel brukere. Ventetider på plass i institusjon er ganske høye og er i flere helseregioner økende. Rusreformen i 2004 var i hovedsak en strukturell reform for spesialisthelsetjenesten, men hadde også kvalitative forbedringer, som styrket profesjonalisering av TSB, pasientrettigheter med mer. Den kommunale innsatsen ble ikke svekket etter reformen, men informasjon på grunnlag av denne begrensede undersøkelsen, tyder på at den kommunale rustjenesten bør 15

gjennomgå en strukturell og kvalitativ utvikling. Rustjenester bør derfor systematisk innarbeides i lov om samhandlingsreform med hensyn til ressurser og kvalitet. 2.7 Individuell plan Helsedirektoratet skriver at alle med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har rett til å få iverksatt en individuell plan. I planen skal det være utnevnt en koordinator som er ansvarlig for å sikre oppfølgingen av bruker og holde framdrift i planprosessen. Dernest bør det være ei ansvarsgruppe bestående av bruker, koordinator samt folk som er naturlige samarbeidspartnere, slike som fastlege, pårørende eller andre. Gevinsten for brukeren med å ha en IP er bedre oversikt over tjenestene, større medvirkning og et målrettet samarbeid. Gevinsten for hjelpetjenestene er bedre koordinering av deres tjenester, skarpere brukerfokus og mer forpliktende relasjoner med brukere. Etter 1. januar 2004 ble individuell plan for rusmisbrukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester hjemlet i Sosialtjenesteloven ( 4-3a) 2. Allerede i 2001 ble retten til individuell plan nedfelt i Pasientrettighetsloven. Fokuset på individuell plan kan også ses i sammenheng med hovedmålet med Rusreformen som er å styrke behandlingstilbudet til rusmisbrukere. I denne rapporten gir vi opplysninger om bruken av individuell plan basert på informasjon fra fylkesmenn, kommuner og brukerorganisasjon samt statistikk fra Helse Vest RHF (tabell 8). 2.7.1 Individuell plan i praksis Intervjuer fra Fylkesmenn, kommuner og helseforetak viser at ordningen med individuell plan (IP) stort sett fungerer dårlig i praksis, men med noen unntak. Fylkesmannen i Rogaland Tilsyn i kommunene ga et nedslående resultat når det gjelder bruk av IP. Nesten alle kommuner hadde for få planer. Dette skyldes ikke at brukere ikke vil ha planer. Det er ikke dokumentert i journaler at bruker har fått informasjon eller tilbud om IP og at bruker eventuelt ikke ønsker planen. Det hevedes fra kommunene at man ikke har tid til å opprette planer eller å revidere/evaluere planene. Noen kommuner har innført ordninger med elektronisk plan, men dette er helt i begynnelsen. Fylkesmannen i Vestfold En dagsprevalensundersøkelse i kommunene viser at 32 prosent av personer med rusmiddelavhengighet har IP. Dette er en svak økning i forhold til 2009. (gjennomsnitt av alle kommuner som har svart). Fylkesmannen i Hordaland 2 Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal utformes i samarbeid med brukeren, jf. 8-4. Sosialtjenesten i kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. 16

Bruken av IP har vært dårlig lenge i kommunene i fylket, bruken er nå på vei oppover, men det er et stykke vei å gå for at dette skal bli et aktivt verktøy. Erfaringen er at de fleste kommunene ikke lykkes i å bruke IP til nå. Bruk av IP er imidlertid et av kriteriene for å få statlig tilskudd til rusarbeid. Fylkeslegen arrangerer kurs om IP hvert år og ser det som sin oppgave å ha fokus på IP. Fra kommunene sies det at brukerne får tilbud om IP, men takker nei. Fylkesmannen mener på sin side at hvis tilbudet om IP blir presentert på en god måte, ville flere vært interessert. Noen kommuner jobber aktivt med IP, men alt for mange har behov for å øke andelen brukere med IP. IP oppfattes av mange kommuner som en hindring i arbeidet, og man ser ikke fordelen ved IP. I praksis er det krevende for en del kommuner å utarbeide IP. Brukere opplever det også som krevende og komplisert å utarbeide IP. Fylkesmannens inntrykk er at heller ikke spesialisthelsetjenesten er så aktive med å opprette IP. Spesialisthelsetjenesten har ofte sine egne behandlingsplaner, og det kan lett bli for mange planer. Mange vegrer seg for å opprette IP fylkesmannens inntrykk er at arbeidet med IP har lett for å stoppe opp. Noen er blitt lei av implementeringen av IP. Bruken av IP har ikke løsnet enda. Sagene bydel, Oslo Bydelen utarbeider aktivitetsplaner for alle brukere, med oversikt over alle tiltakene. Planen fungerer som en individuell plan med koordinerte tjenester. Planen har en koordinator som i del fleste tilfellene er saksbehandler. På Sagene prioriteres aktivitetsplan framfor ansvarsgrupper. I Oslo kommune totalt har kun ¼ av brukerne IP ved tidspunkt for søknad til TSB. Det oppfattes som uklart hva IP er i forhold til behandlingsplaner i TSB, og IP oppfattes som et ekstra pålegg og «noe med et skjema». Det eksisterer flere planer, institusjonene har sine egne behandlingsplaner, og i tillegg finnes IP. Mange brukere synes ikke IP fungerer, og Rusmiddeletaten i Oslo påpeker at bruker i større grad må myndiggjøres i behandlingen. Bærum kommune Kommunen har 320 brukere hvor ca. 12 prosent har vanlig IP. Denne andelen brukere har kommunal rådgiver og koordinator for planen. Planene er aktive som et redskap. En andel på nærmere 70 prosent av brukerne har rådgiver og ansvarsgruppe. Hovedinntrykket fra kommunen er at de fleste brukere sliter med å forplikte seg til IP, og det er en lang vei å gå for bruker før planen blir et reelt redskap. Det er en stor utfordring for brukere å forplikte seg for planen. Mange brukere ber om enkle ting i planene, men vil ikke forplikte seg til rusfrihet. I kommunen innser man at det må lages mindre ambisiøse planer og jobbes mer med holdninger hos bruker. Man har eksempler på at brukere har IP fra spesialisthelsetjenesten, men opplyser ikke i kommunen om planen. Antall brukere har økt fra år til år, men tilbudet i kommunen er blitt mer synlig og mer tilgjengelig og oversiktlig. Kommunen gjør en innsats for å sikre kontinuitet i behandlingen. Sosialtjenesten følger brukere før, under og etter opphold i døgninstitusjon. Kommunen følger aktivt i vurderingsarbeid i TSB og sitter i inntaksteam for LAR. Det er bl.a. mye telefonkontakt om henvisninger og vurderinger. Mange saksbehandlere har god kjennskap til TSB, og kommunen har liten utskifting av ansatte. 17

Kommunen har en godt utbygd helsetjeneste for rusavhengige, med feltpleie og noe utdeling av medisiner. Det satses også på boligtilbud med muligheter for akutt overnatting (8 plasser) og nye bemannede boliger (12 boliger). Kommunen har også tilbud med et ambulant tverrfaglig team etter ATC-modell (fireårig prosjekt). Kommunen har 39 stillingen tilknyttet rustjenesten. Fra Vestre Viken HF meldes det at svært få pasienter som henvises har IP ved innsøking til poliklinikken, det kan dreie seg om et par prosent. Det er også meget få som får IP i løpet av behandlingen der, rundt et par prosent. IP er i liten grad integrert i arbeidet i TSB, opplyses det fra Vestre Viken Fra en større kommune (Tromsø) meldes det at bare en liten andel av de rushavhengige som har kontakt med kommunen får individuell plan, under 10 prosent. Å lage IP er en lang prosess, har man erfart i Tromsø. Mange brukere er ikke i stand til å medvirke i planen. Brukerne har ofte en kort tidshorisont og kan være lite interessert i å ha ting nedskrevet på papir. De kan ha med seg diverse papirer til samtale i kommunen, men det er ofte lite oversiktlig hva som har skjedd. Brukere er redde for at nye planer forsvinner eller blir borte i et stort rot. Det er heller ikke alle som har behov for IP og noen klarer seg med et fåtall konsultasjoner. Brukerorganisasjonen RIO mener at IP fungerer veldig dårlig. Organisasjonen er opptatt av at IP skal bli et nyttig verktøy for den rusavhengige i kontakten med hjelpeapparatet, men erfaringer viser at ordningen med IP ikke har innfridd forventningene. Et forsøk med elektronisk IP i Bærum kommune ser lovende ut. IP selges for dårlig inn, mener RIO. Men det er blitt bedre over tid (Tromsø). Vi er blitt pådytta planer i hele livet, men vi ser ikke nytten av planer, hevder RIO. I kommunen brukes ikke nok tid på IP. Planer som opprettes er ofte døde planer om de ikke blir rullert og evaluert. Fravær av IP setter bruker i svakere stilling. De kan da ikke klage på vedtak. Det avholdes ansvarsgrupper, men er sjeldnere enn hver 3dje måned. Det er for lite til å følge opp brukeren. Men ansvarsgruppene fungerer bedre når RIO er til stede. Da blir bruker tatt mer på alvor. RIO og MARBORG har god kontakt med kommunen. Flere kommuner har tatt i bruk elektronisk IP, og dette fungerer bedre enn papirversjonen, mener RIO. Eksempel på elektronisk plan er SAMPRO i Bærum kommune. Dette er basert på et lukket mail-system hvor bruke kan legge inn melding som går videre til koordinator. Brukere er fornøyd med denne ordningen, de får raske svar, men det blir et problem når bruker ikke kan følge opp planer. Tiltaket er helt i sin begynnelse. RIO påpeker at alle kommuner har forskjellig oppfatning av IP, men det er ofte uklart hvem som skal være koordinator. Det blir laget IP ved henvisning til TSB, men IP er passiv, blir ikke rullert. Fylkesmann Troms IP blir brukt, men ikke alltid i aktiv bruk. Planen blir ikke rullert eller evaluert i behandlingsforløpet. Ansvarsgrupper blir brukt i større grad. RIO Troms: Kommunen selger ikke inn IP til bruker. Bruker får ikke forståelse for nytten av planen, og sier nei takk til plan. Mange har vært borti mange planer hele sin ruskarriere og 18

ser ikke nytten av nye planer. RIO mener at kommunen satser for lite på å få bruker med på IP. Ansvarsgrupper blir brukt, men gruppemøter avholdes for sjelden, og bruker får ikke sammenhengende tjenester. Erfaringen er at møtene blir kvalitativt bedre når en representant fra RIO er til stede på møtene. De planene som er oppretter er døde planer og blir ikke rullert eller evaluert. Men det har skjedd en positiv utvikling over tid. 2.7.2 Pasienter med IP ved institusjoner i Helse Vest. I gjennomsnitt for 15 rusinstitusjoner i Helse Vest hadde 35 prosent IP ved utskriving. Omfanget varierer fra null til 88 prosent i de ulike institusjonene. Store institusjoner som Stiftelsen Bergensklinikkene har en andel på 15 prosent og Askøy Blå Kors Klinikk 25 prosent. I alt er det registrert 206 pasienter ved denne registreringen, se tabell 9. Tabell 9. Andel pasienter med IP (både fra før og nye i institusjonen) ved utskriving av pasienter døgnplasser per 3. tertial 2009 i Helse Vest RHF. Totale tall og prosent Helseregion Vest Antall utskrevne pasienter døgnplasser inkl. tvang Antall pasienter med individuell (IP) plan ved utskrivning Andel med IP ved utskriving av døgnpasienter Askøy Blå Kors Klinikk 36 9 25 % Stiftelsen Bergensklinikkene 48 7 15 % Floen kollektivet 11 0 0 % Kalfaret behandlingssenter 8 7 88 % Haugaland A-senter 17 12 71 % Karmøy DPS 2 0 0 % Avaldsnes Ressurssenter 9 5 56 % Gauselskogen 9 4 44 % Rogaland A-senter 17 5 29 % Duedalen beh.senter 11 4 36 % Frelsesarmeens bo og beh.senter 16 8 50 % Tronvik, post 6 8 5 63 % Stiftelsen Valdresklinikkene 5 0 0 % Fossumkollektivet 3 0 0 % Heskestad 6 6 100 % Totalt 206 72 35 % Kilde: Statistikk fra Helse Vest RHF. 19

Tendenser Hovedinntrykk er at IP i liten grad blir opprettet i kommunene eller i spesialisthelsetjenesten. Tallene fra Helse Vest, med andel på 35 prosent, synes å være høye. Planer som blir opprettet blir i liten grad revidert ellet evaluert og er i mange tilfeller ikke i aktiv bruk, hevder flere fylkesmenn. Brukere takker i stor grad nei til IP, men RIO hevder at brukerne ikke får god informasjon om IP, og at IP blir oppfattet som vanskelig å opprette. Mange brukere er dessuten lei av stadige planer eller opplever at de ikke er i stand til å bidra til planen, hevedes det fra kommunalt hold. Kommuner oppfatter det som uklart hvem som skal være koordinator for planene i kommunene. Enkelte kommuner har gitt uttrykk for at de er lei av implementeringen av IP. Fylkesmennene opprettholder fokus på IP og det arrangeres kurs for kommuner, spesialisthelsetjenesten og fastleger for å styrke bruken av IP. Etter nærmere 10 års arbeid med individuell plan for rusavhengige, er denne ordningen kommet kort. Individuell plan har ikke fungert etter intensjonene som et verktøy i organiseringen av tjenester til rusavhengige. Bare en liten andel av brukere har IP, men heller ikke alle brukere har behov for IP. I flere tilfeller der planer er opprettet, fungerer den ikke etter intensjonene. Planene er ikke aktive og blir ikke rullert eller evaluert, påpeker fylkesmenn. Andre erfaringer fra fylkesmenn er at både tjenesteytere og brukere er blitt lei av IP og ikke ser nytten av denne ordningen. Saksbehandlere fra større bykommune har erfart at det ofte er en lang prosess å etablere en IP og at brukere ofte ikke er i stand til å medvirke i utforming av planen. Opplysninger fra BrukerPlan viser at brukere i kommunene har flere skriftlige planer og mange har ansvarsgrupper. Det opplyses fra kommuner og helseforetak at pasienter får opprettet egne behandlingsplaner i helseforetakene, men ikke nødvendigvis IP. Opplysninger fra KOSTRA viser at en andel på 4,7 prosent av brukerne i kommunene har IP i gjennomsnitt for hele landet. Det finnes unntak fra den dominerende trenden. En undersøkelse av institusjoner i Helse Vest viser at 35 prosent av pasientene har IP ved utskriving. Dette er et ganske høy tall og står i motsetning til andre datakilder. Sagene bydel i Oslo har en høy andel med aktivitetsplaner som i praksis fungerer som individuelle planer, men planene er ikke alltid IP etter forskrift. I Stange kommune får alle brukere i rustjenesten med behov for koordinerte tjenester en IP. Erfaringen viser at det ikke er uoverstigelige vansker med å lage individuelle virksomme planer for brukerne, men det er behov for å utvikle planbegrepet videre og å se på praktiske måter å tilrettelegge koordinerte planer for brukerne. Opplysninger viser at et eksisterer mange ulike planer for brukerne, kommuner praktiserer ulike planer og spesialisthelsetjenesten har ofte sine egne planer. Det er imidlertid uklart i hvilken grad brukere har medvirket til utforming av planene og opplever seg forpliktet til å følge planene. Det er heller i ikke klart i hvilken grad ulike planer har egen koordinator, om planene er beregnet for tverrfaglig sammensatt behandling eller om planene blir evaluert og revidert. Det er startet forsøk med elektronisk IP, bl.a. i Bærum kommune. Dette arbeidet er helt i starten, og man har ennå ikke tilstrekkelige erfaringer til å vurdere hvor godt denne ordningen virker. 20

2.7.3 IP og kontinuitet i behandlingen For å skape kontinuitet i behandlingen og et helhetlig behandlingsforløp, må flere betingelser være tilstede. Grunnleggende vilkår er at redskap som IP fungerer bra og at det er god samhandling mellom TSB og tjenester i kommunene og god samhandling innad i mellom tjenesteytere i kommunen og med NAV. Det hevedes at behandlingsforløpet fra kommune til TSB og tilbake til kommune med nye tiltak, skaper et fragmentert tilbud og gjør det vanskelig å jobbe systematisk for kontinuitet. Vekselvirkningen mellom stat og kommune skaper brudd i behandlingen. Det kan eksistere gode samarbeidsrelasjoner mellom kommune og TSB, men dette skyldes ofte personlig kjennskap mellom behandlere/saksbehandlere og ikke strukturelle betingelser. Det eksisterer ikke et godt verktøy for å skape god flyt i tjenestene, hevedes det fra kommunalt hold. Ettervern skal skje i kommunene, men det er tilfeldig hva kommunene kan tilby av tjenester. Fra en behandlingsinstitusjon hevdes det at brukere fra Oslo får et godt tilbud på institusjonen. Etter behandling i TSB kan pasientene overføres til kommunalt finansierte døgnplasser. Da får brukerne et mer helhetlig tilbud. Andre kommuner har ikke samme muligheter og da oppstår større andel med dropout, og kommunene klarer ikke å følge opp brukerne lokalt. Som vist i tidligere avsnitt fungerer IP dårlig som verktøy for kontinuitet i behandlingen: Andelen brukere som har IP meget lav, og eksisterende planer er i mange tilfeller ikke aktive - de rulleres og evalueres ikke. Ansvarsgrupper er mer vanlig enn IP, men gruppene varierer i kvalitet. Det meldes at ansvarsgrupper treffes altfor sjelden (sjeldnere en hver 3dje måned) til å kunne virke effektivt for bruker. Kvaliteten på arbeidet i gruppene settes under tvil av RIO, som mener at bruker blir altfor passiv og ikke klarer å fremme sin sak. Dette synspunkt støttes av bydel Sagene i Oslo, som ønsker å unngå ansvarsgrupper. Fremmøte av fastleger i ansvarsgrupper fungerer meget variabelt. Enkelte leger følger godt opp, mens andre prioriterer dette arbeidet lavt. Kommunene har på sin side store utfordringer med å skaffe tilfredsstillende boliger til brukere og har lite tilbud om aktiviteter. Rehabilitering av brukere er ikke systematisk og er i mange tilfeller fraværende, melder fylkesmenn. Intervju tyder imidlertid på at det er store variasjoner kommunene imellom, og at noen kommuner/bydeler har gode tjenester f. eks. når det gjelder miljøtjenester og oppfølging i egen bolig. RIO etterlyser på tross av dette bedre rusfrie aktivitetstilbud for brukere som bor i kommunene. RIO mener at man må utvikle tiltak i samarbeid med brukere og trekke inn frivillige organisasjoner som Frivillighetssentral, Røde Kors, Blå kors med flere. (Eksempler på tiltak er fotball, volleyball, organisering av fritidsgrupper og kafeer som Cafe X i Tromsø). Det må understrekes at det er store variasjoner på landsbasis. Flere fylkesmenn mener at kommunene etter rusreformen har styrket sine tilbud til rusavhengige og gir større oppmerksomhet til rustjenestene. Vår vurdering er at kommunal rehabilitering ennå er for tilfeldig og usystematisk utbygd i kommunene. Ordninger mangler kvalitetssikring og systemkrav. 21