Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med samtidig drift og modifikasjon på Troll A 001085007 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T1 Deltakere i revisjonslaget Tone Guldbrandsen, Eivind Sande, Arnt H. Steinbakk, Trond Sundby Oppgaveleder Tone Guldbrandsen Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) har ført tilsyn med styring av risiko, helse, sikkerhet, arbeidsmiljø og beredskap i forbindelse med samtidig drift og modifikasjon på Troll A. Tilsynet ble gjennomført med møter, intervjuer og verifikasjon 23.4. og 23.8 26.8.2010. Gjennom hele aktiviteten har Statoil lagt godt til rette og vi er blitt møtt med åpenhet hos møtedeltakere og i intervju. 2 Bakgrunn Statoil er i ferd med å installere nye boligmoduler på Troll A samtidig som innretningen er i full drift. Tilsynet er knyttet til Ptils hovedprioritering ledelse og storulykkesrisiko. En rekke granskinger av hendelser og tilsynsaktiviteter de siste par årene har blant annet vist mangelfull planlegging og HMS- og risikokommunikasjon hos entreprenør og operatør, hastverk og mangelfull ledelse. 3 Mål Målet med tilsynsaktiviteten var å følge opp Statoils styring av risiko, sikkerhet, helse, arbeidsmiljø og beredskap i en fase med samtidig drift og prosjektarbeid om bord. Vi så på styring i grenseflaten mellom prosjekt og daglig drift, og mellom operatør og entreprenør, styring av kapasitet og kompetanse, bruk av nattarbeid og overtid samt tilkomst og beredskap. Tilsyn med materialhåndtering og løfteoperasjoner ble gjennomført som en egen aktivitet og det vil bli laget en separat rapport fra den delen av tilsynet. 4 Resultat Ptil fikk inntrykk av et godt samarbeid og god kommunikasjon mellom ledelsen på innretningen og ledelsen i prosjektet. Det syntes også som det var god oppfølging av de enkelte arbeidslag og de enkelte arbeidstakerne når det gjaldt informasjon om ivaretakelse av helse, arbeidsmiljø og sikkerhet i prosjektaktivitetene på innretningen.
2 Vi registrerte imidlertid mangelfull systematikk i den helhetlige styringen av risiko for helse-, og arbeidsmiljøbelastninger. Sentrale analyser gjennomført i forkant av aktivitetene hadde ikke avdekket ellers kjente utfordringer knyttet til gjennomføring av enkelte typer arbeidsoperasjoner. Dette har resultert i at Statoil må ta i bruk kompenserende tiltak i stedet for å legge til rettearbeidsforholdene for å sikre at arbeidstakerne ikke blir utsatt for arbeidsmiljø- eller helserelatert risiko. Vi ser heller ikke klart hvordan Statoil bruker styringsverktøyene selskapet har presentert for Ptil til å få fram målbare resultater og dermed læring og forbedringer, se forbedringspunkt 5.2.1. Vi registrerte også uklarhet rundt ansvarsforhold mht planlegging, koordinering og oppfølging ved etablering av midlertidige rømningsveier i uteområdene, samt mangelfull informasjon om muligheten for å bryte enkelte sperrebånd ved en evakueringssituasjon, se pkt 5.2.2. Ptil har behandlet konsekvensvurderingen av nattarbeid i tilknytning til prosjektet som en egen sak, ref brev av 16.7.2010 der det blant annet ble gitt pålegg om å foreta en vurdering av om nattarbeidet på Troll A er i overensstemmelse med rammeforskriftens 53 om nattarbeid, og derpå følgende korrespondanse. Se for øvrig under pkt 6. Andre kommentarer. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Det ble ikke identifisert avvik under tilsynet. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Mangelfull systematikk i styring av risiko for helse- og arbeidsmiljøbelastninger Forbedringspunkt: Overordnede risikovurderinger ser ikke ut til å fange opp kjente HMS-risikofaktorer ved gjennomføring av aktiviteter. Begrunnelse: Ptil har gjennom en rekke tilsynsaktiviteter (10/241 Selskapets oppfølging og overvåking, 09/140 Styring av gjennomføring av implementeringsprosjektet i UPN, 09/759 Statfjord B samtidig drift og modifikasjon, 09/240 Snorre styring av kapasitet og kompetanse i grenseflaten mellom operatør og entreprenør) fulgt opp overgangen til nytt styringssystem og ny driftsmodell der Statoils ledelse har presentert verktøy som APOS, monitorering, etterlevelsesprogrammet og A-standard som sentrale elementer. I dette tilsynet har vi også blitt presentert for disse styringsverktøyene som viktige for bl.a. å sikre kontinuerlig forbedring. Vi har i tilsynet tatt utgangspunkt i Statoils egen styringsmodell presentert i Statoilboken. Dette er gjort for å følge selskapets styringsmekanismer fra ledelse til utførelse.
3 På innretningen fikk vi beskrevet flere arenaer for oppfølging av risiko ved arbeidslagenes og enkeltpersoners utføring av aktivitetene. Dette er ulike typer møter, gjennomgang av arbeidspakker, ulike typer HMS-inspeksjoner, oppfølging av den enkelte arbeidstaker i felt (for eksempel åpen sikkerhetssamtale (ÅSS)). Det synes som disse oppfølgingsaktivitetene har god effekt på risikoforståelse for de enkelte i arbeidet de utfører. I møter med ledelse for prosjekt og innretning er vi blitt informert om risikovurderinger som er gjennomført for å avdekke og vurdere risikoforhold i forbindelse med samtidig drift og modifikasjon på Troll A. Likevel kom det gjennom møter og intervju fram at flere forhold knyttet til gjennomføring av prosjektaktiviteter først blir avdekket gjennom lokale analyser og kartlegginger etter at arbeidet er satt i gang. Dette fører til at det må innføres kompenserende tiltak (for eksempel jobbrotasjon og oftere pauser, dobbelt hørselvern) istedenfor at man i analyse- og planleggingsfasen avdekker slike forhold og planlegger for bedre tilrettelegging av arbeidet for å redusere arbeidstakernes risiko for arbeidsmiljø- og helsemessige skader. Dette gjelder for eksempel: gjennomføring av Ergorisk for habitat avdekking av utfordringer med egenprodusert støy ved stillasrigging bytte av og opplæring i bruk av nytt verktøy etter at det er blitt avdekket for høye vibrasjonsnivåer ved håndholdt verktøy innføring av induksjonsvarmebasert verktøy etter at det var avdekket støy og støv ved fjerning brannbeskyttelse Dette er ellers kjente utfordringer ved gjennomføring av denne typen aktiviteter. Vi ble gjennom intervju også informert om vanskelig tilkomst ved kabeltrekking og annet elektroinstallasjonsarbeid. Vi har forstått det slik at det vil være behov for tilsvarende arbeid i disse områdene i framtiden, men registrerer at det ved design av boligmodulen ikke er lagt ergonomisk til rette for denne typen arbeid, og at det må kompenseres med jobbrotasjon og hyppige pauser. Statoils styringsaktivitet som beskrevet over viser at det på Troll A ser ut til å være god oppfølging av enkeltaktiviteter, ref også punktene 1. - 5. i selskapets verktøy for stabilt høye prestasjoner (Etterlevelse og A-standard), men vi savner den siste delen, pkt 6. læring og forbedring, for eksempel ved at ellers kjente risikofaktorer først oppdages når arbeidet er startet. På spørsmål om måling av effekt av etterlevelsesprogrammet og hvordan man ser at bruk av A-standard fører til dokumenterbare forbedringer, har vi fra ulike ledelsesnivå fått svar som indikerer at det er vanskelig å ta stilling til graden av måloppnåelse og dermed læring. Krav: Aktivitetsforskriften 27 om planlegging Styringsforskriften 7 om måleparametre og indikatorer Styringsforskriften 22 om forbedring 5.2.2 Uklare ansvarsforhold ved etablering av midlertidige rømningsveier Forbedringspunkt: Ansvarsforholdene var uklare for daglig planlegging, koordinering og oppfølging av midlertidige rømningsveier i uteområdene på innretningen.
4 Begrunnelse: Under samtaler og intervjuer om bord kom det fram at det var uklart hvordan man til enhver tid sikret at man hadde oversikt over midlertidige rømningsveier i uteområdene på innretningen. Regler for å kunne bryte sperrebånd over rømningsvei i en evakueringssituasjon var heller ikke gjort tilstrekkelig kjent blant mannskapet ombord. Krav: Aktivitetsforskriften 27 om planlegging og 28 om tiltak ved utføring Aktivitetsforskriften 38 om sikkerhetsskilting og signalgiving på arbeidsplassen, jf. innretningsforskriften 27 om sikkerhetsskilting, jf Norsok S-001 N pkt 6.3 Rømningsveier. 6 Andre kommentarer Utskifting av kontrollrom Under tilsynet etterspurte vi hvilke opplæringstiltak som var gjort i forbindelse med utskifting av kontrollrom som er planlagt i september. Vi fikk gjennom samtalene inntrykk av at det var mangelfull systematikk i opplæringen. I etterkant av oppsummeringsmøtet på innretningen ble vi forelagt en opplæringsplan som viser hva hver enkelt kontrollromsoperatør skal gjennomføre og når det skal utføres, samt en konsekvensvurdering som tar for seg overgangen fra gammelt til nytt sentralt kontrollrom (SKR) og kontrollsystem. I tillegg fikk vi opplyst at leverandøren (ABB) vil være representert med ekstra personell på innretningen som teknisk støtte de første månedene etter skiftet. Opplæring av verneombud I intervju kom det fram at to av Statoils verneombud ikke hadde gjennomgått verneombudsopplæring ihht arbeidsmiljøloven 6.5 (1) om verneombud og opplæring m.m.. Liknende forhold kom også opp i tilsynsaktiviteten med materialhåndtering og løfteoperasjoner på innretningen i uke 33, og vi henviser til rapport fra den aktiviteten når det gjelder opplæring for verneombud i Statoil. Nattarbeid Ptil har behandlet konsekvensvurderingen av nattarbeid i tilknytning til prosjektet som en egen sak, ref brev av 16.7.2010 der det blant annet ble gitt pålegg om å foreta en vurdering av om nattarbeidet på Troll A er i overensstemmelse med rammeforskriftens 53 om nattarbeid, og derpå følgende korrespondanse. Vi har imidlertid ikke noen kommentarer til hvordan nattarbeidet praktiseres sett i lys av betingelsene for gjennomføringen som beskrevet i konsekvensvurderingen. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Eivind Sande - prosessintegritet Trond Sundby konstruksjonssikkerhet Rolf Hinderaker konstruksjonssikkerhet (på landmøte 23.4.2010)) Sigurd Førsund logistikk og beredskap (på landmøte 23.4.2010, offshore uke 33) Arnt H. Steinbakk logistikk og beredskap (på landmøter 23.4. og 23.8.2010) Tone Guldbrandsen - arbeidsmiljø (oppgaveleder) 8 Dokumenter
5 Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: o Framdriftsplan for installering av nye boligmoduler på Troll A 29.11.2009 o Oversikt over gjennomførte risiko-, beredskaps- og arbeidsmiljøanalyser o Book 92.002 Preparation for operation Troll A project - Samarbeidsavtale mellom Troll A Drift hav og land - Samarbeidsavtale OMC75-092-002-01.doc o Styrende dokument - OMC75 Book 020.008 Strategi for sikkerhetsmilepæler Troll A LQE Living Quarter Extension - Sikkerhetsmilepæler o Monitoreringsplan-Verifikasjonsplan Quality Activities[3]. o Quality Activities[1]. o Quality Activities[2]. o Troll A future development LQE-C030-LV-S-RZ-007 Materialhåndeteringsplan, o Konsekvensanalyse nattarbeid 2010 signert. o Global Maritime - Hazop report Troll A transport and installation LQE Living Quarter Extension and LBP - GM-690-649-R02 - Hazop Saipemløft. o Risk analysis for transport and installation of Troll A LQE modules and lifeboat platforms - Scandpower rapport o Risikoanalyse Saipemløft. o Modifisert lastedekk Troll A - DNV Det norske Veritas rapport Lastedekk2 o HMS-kompetanse norsk sokkel o Evalueringsskjema Troll A standard o Vurderingsskjema A standard o Rapport etter verifikasjon av Aibel HMS etterlevelse og APOS implementering o APOS - R110A Process and requirements - Etablere beredskapsplan. o Tillegg til - Beredskap på norsk sokkel - Troll A o Beredskapsrapport Troll A o Tasks decided in meeting - Bruk av skilting - Alternativ rømningsvei o DNV report - Troll A LQE update of installation Risk Analysis 2010 Hazid no 3 CCR Switchover o Praktisk trening av Troll A SAS o Troll A LQE - Kontrollromsopplæring Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.