23 Årsaker til helseforskjeller Sosioøkonomisk status Yrke Utdanning Inntekt Muligheter og begrensninger Fysisk miljø Sosialt miljø Ressurser Psykologiske effekter Følelser Tenkning/tolkning Egen verdi Locus of control Fysisk Eksponering Farlige stoffer Helse relatert atferd Biologisk respons Immunsystem Hormonsystem Sirkulatoriske endringer Helse Sykdom Død Adler og Ostrove, 1999
26 Helserelatert atferd Er røyking et fritt valg?
28 Frie valg vs strukturelle rammer I samfunnsfagene, løper debatten om det er strukturer eller frie valg som former menneskelig atferd Frie valg (agency) er kapasiteten enkeltpersoner har til å handle selvstendig og til å ta egne frie valg Struktur er de tilbakevendende mønstrene i atferd de samfunnsmessige ordninger fører til gjennom rådende begrenser og muligheter
30 1. Klasse Weber, Bourdieu Klassespesifikke normer, verdier, interesser (tobakk, idrett, kost, alkohol.. ) Levekår 2. Sosialisering, erfaringer Individer sosialiseres inn i og erfarer sin klassetilhørighet som bakgrunn for senere valg
31 3. Livsførsel/smak Bestemmes av sosialisering og erfaringer (2) 4. Livssjanser Muligheter og begrensninger i livet Sannsynlighet for å bli tilfredsstilt vedr. interesse og behov 5. Samspillet mellom (3) og (4) former habitus, smak, grunnlaget for å ta individuelle valg
32 6. Praksis* Intuisjon Bevisste valg 7. Helserelatert atferd Atferdskomponenter som har helsekonsekvenser 8. Livsstil Den totale livsstil er sterkt influert av sosial bakgrunn og sosialisering
34 Den grunnleggende årsak til sosiale ulikheter i helse Den sosiale lagdeling: Forskjeller i makt og ressurser Multiple mekanismer for å omsette makt og ressurser til helse Konsekvens: Sosial lagdeling i helse Høyere sosiale lag vil alltid være i stand til å omsette sin makt og sine ressurser til bedre helse Link & Phelan, 1995)
39 Hva kan vi gjøre? Helse gradient
41 Distale og proksimale årsaker Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial og økonomiske forhold Forskjeller mellom sosiale grupper Individuell Sårbarhet Tilbøyelighet Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker
42 Helsefremmende og sosial utjevnende politikk Karl Virkow (1821-1902) die Politik ist nichts als die Medizin im Grossen Ilona Kickbush Nordiv Public Healh Conference 27.8.2014 Health is a political choice
43 Nyliberalistiske politiske trender: Innføring av markedsprinsipper Bedriftsøkonomisk tenkning Privatisering av offentlig virksomhet Reduksjon i velferdsgoder Flere krav til mottakere av ytelser Økende sosioøkonomiske forskjeller Dårligere folkehelse
44 Markedsliberalisering, forverring av levekår og dødelighet En meget helseskadelig politikk Social factors and increase in mortality in Russia in the 1990s: prospective cohort study S L Plavinski, S I Plavinskaya, A N Klimov BMJ 2003;326:1240 2 «Naturlig eksperiment»
45
50 Å redusere sosiale ulikheter Systematisk innsats på alle nivå Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Inter-individuelt Organisasjons Høy-risiko Høy-risiko Høy-risiko / Populasjon Helsetjenesten Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Organisasjoner Tilbudslikhet Resultatlikhet Tilbudslikhet Resultatlikhet Unngå utstøting Bevisstgjøring Samfunn Populasjon Kommuner Alle sektorer Politisk Populasjon Regjering Lover, sosial og øko. politikk
51 Politikk
52 Oppvekst Arbeidsliv
53 Atferd Helsetjenester
54 Hindre at loven om den omvendte omsorg går i oppfyllelse
64 Større sosiale ulikheter i helsetjenesten kan oppstå som bivirkning av: å kjøpe sykmeldte ut av ventelister å innføre eller øke egenandeler å innføre (mer) private helsetjenester å innføre helseforsikringer for raskere behandling - eller for dekning av egenandeler å basere finansiering sterkt på stykkpris (DRG etc) å innføre mer valgfrihet - fritt sykehusvalg
65 Så hva bør vi unngå når det gjelder utvikling av helsetjenestene? 4 fallgruver for helse- og omsorgstjenestene
66 1. Mer urettferdig fordeling Den eneste garantien for en anstendig helsetjeneste for alle, er at alle får de samme helsetjenestene Helsetjenester er alltid et knapphetsgode Private helsetjenester tapper det offentlige helsepersonellressurser, skatteinntekter, de friskeste pasientene med best prognose, utdanningsressurser (færre skal utdanne flere), tillit i befolkningen (jfr NHO retorikk, «byråkratisk», «klarer ikke å levere..»). Fellesskapsløsningene må være så gode at flertallet ser seg tjent med dem. i det øyeblikket flertallet føler behov for å se seg om etter private ordninger, faller korthuset trolig sammen da er det slutt på skattebetalingsvilje vi ender opp med et urettferdig todelt helsevesen. Lian O, Når helse blir en vare. 2007
67 2. Verdiutvanning og synkende tillit vil ramme skjevt Økende privat marked truer verdier og tillitt Markedet bygger på et annet verdigrunnlag (salg) Vi vil se en glidning i tjenestene fra en arena der man kan forvente empati og omsorg, til en arena der helsepersonell i økende grad blir selgere - og pasientene kunder, som konkurrerer om godene, og i økende grad kun ser sine egne mål for øyet Tilliten forvitrer, fordi «kunden» ikke føler seg trygg på hva som motiverer tilbudet av tjenestene Omkostningene øker, fordi alt dette fører til økende tilbud, økende etterspørsel og «behov» - økende omkostninger uten effekt på helse, som også truer tillitten Lian O, Når helse blir en vare. 2007
68 Oliver Williamson Nobelprisen i økonomi i 2009 Teori om transaksjonskostnader fra midt på 1970-tallet (Private løsninger genererer mye mer byråkrati enn offentlige)
69 3. Feilprioritering og overforbruk Helsetjenestene kan deles i tre kategorier 1. Effektive og nødvendige tjenester (15%?) 2. Valgsensitive tjenester (25%?) 3. Tilbudssensitive tjenester (60%) Utfordringen er feilprioriteringer og overforbruk Prioritere og rettferdig fordele effektive og nødvendige helsetjenester Heve kvaliteten på og redusere omfanget av valgsensitive tjenester Regulere tilbudssensitive helsetjenester til et dokumentert fornuftig nivå (problematisk med private tilbud) Wennberg J, Tracking Medicine. 2010
70 4. Manglende pasientmedvirkning og empati Verdiutvanning med økende marked/privatisering Mer salg enn empati Ikke ta pasienter med på råd Både i offentlige og private tjenester Offentlige («kun det beste er godt nok, patriarkalisme») Private (undersøkelser og kontroller med økonomiske motiv) Manglende utdanning og veiledning i empati Helsetjenester må være motivert av ønske om å hjelpe, lindre, trøste og helbrede, med utgangspunkt i pasientens behov, ikke av andre grunner Lian O, Når helse blir en vare. 2007
71 Offentlig, solidarisk best Mot alle «naturlover», eller mer presist mot Loven om den omvendte omsorg, har vi i Norge greid å utvikle vår solidariske, rettferdige og befolkningsdekkende helsetjeneste Rundt omkring i verden er dette slett ingen selvfølge
76 Helsetjenestene må være 1. Rettferdig fordelt 2. Evidensbaserte 3. Bærekraftige Jo større innslag av private løsninger og økonomiske markeder i helsetjenesten, jo lenger beveger man seg fra rettferdig fordeling, faglig evidens og bærekraft 1. De som har råd kan kjøpe seg bedre helse 2. Økonomiske vs faglige prioriteringer 3. Reklame, fokus på vekst (profitt) vs nøktern god medisin
77 Noen utfordringer Sosiale ulikheter er uunngåelige Men hvor store de skal være er høyst påvirkelig (Jfr USA og Øst-Europa versus Norden) Den nasjonale politikken har størst betydning Jo lenger ned i hierarkiet vi jobber, jo mindre effekt Fare for at det politiske fokus glipper Fare for at fagfolk gir opp, det nytter ikke Konsekvenstenkning ved alle tiltak, alltid! Hvordan vil dette tiltaket påvirke den sosiale gradienten? Hvis vi ikke har dette i fokus, vil ulikhetene øke!