Pasientgrupper i endring? En oversikt over pasienter i Stiftelsen Bergensklinikkene 2011 og tidligere, med fokus på demografi, rus og psykisk helse Arvid Skutle
Hvorfor pasientdokumentasjon? Det ble i 2011 rapportert jevnlig/månedlig om kjennetegn og endringer i pasientpopulasjonen ved Stiftelsen Bergensklinikkene. En oppdatert oversikt kan blant annet si noe om hvilke rusmidler som dominerer på gjeldende tidspunkt, pasientgruppens kjønns- og alderssammensetning, og om pasientenes sosiale situasjon og helsetilstand. Slike jevnlige tilstandsbilder har vært nyttige som et klinisk styringsverktøy: Hvem er pasientgruppene våre, hvilke trender ser vi over tid, og ikke minst: Hvordan skal vi best mulig tilpasse våre behandlingstilbud til en pasientgruppe i stadig endring? Ser det for eksempel annerledes ut i 2011 enn i 2007? For pasientgruppen er verken statisk eller uniform. I en tid der vi i større grad skal henvende oss til unge rusmiddelavhengige, og der vi også skal ha fokus på kvinner, er det viktig å se om vi har nådd målene. Et annet sentralt spørsmål er om den typiske alkoholavhengige i større grad er på vei tilbake, og hvordan er rekrutteringen av heroinavhengige. Hvilke trender ser vi mht. amfetamin- /metamfetaminavhengighet? Har de unge pasientene et annerledes rusbilde sammenlignet med de som er eldre? Vi har lenge visst at rusmiddelavhengige i stor grad har komorbide eller multiple problemer: innenfor og på tvers av hovedlidelsene rus, psykisk helse. Men i hvor stor grad gjelder dette for våre pasienter? Hvilke sammensatte komorbide rusproblemer dominerer? Hvor omfattende er de psykiske problemene? Dette er noe av de spørsmålene som adresseres i denne rapporten. Utvalg Utvalg og metode Prosjekt pasientdokumentasjon er et typisk kvalitetssikringstiltak, og er ikke et forskningsprosjekt. Det tas utgangspunkt i de vanlige kliniske data som innhentes gjennom det pasientadministrative programmet Rusdata og Klientkartleggingsskjemaet (KKS), som er en integrert del av programmet. Fremstillingen her er basert på data hentet fra alle pasienter som hadde behandlingsstart i 2011 og som er registrert i KKS, til sammen 1224 behandlingsstarter. Noen pasienter (n=360) hadde mer enn en behandlingsstart i 2011, enten ved at de ble reinnlagt på et senere tidspunkt, eller ved en eventuell intern overføring mellom våre klinikker og avdelinger. Siden situasjonen kan være forskjellig hver gang, er alle behandlingsstarter inkludert. De presenterte dataene er dermed et uttrykk for et samlet og sammensatt bilde av hvilke rus- og helseproblemer som går mest igjen og som personalet til enhver tid må forholde seg til. I utgangspunktet har tre av fire pasienter som til enhver tid er i behandling hos oss, vært i tverrfaglig spesialisert behandling tidligere. Det er også hentet ut data fra tidligere år, for å se på mulige årstrender, og da basert på samme utrekksmetode: de med behandlingsstart gjeldende år. Antallet pasienter ved Stiftelsen Bergensklinikkene i 2011 er betydelig høyere enn det som inngår i dette utvalget, fordi mange har påbegynt behandlingen før 2011. En del av våre polikliniske pasienter kan ha en mangeårig behandlingskontakt. Når behandlingstart i 2011 er valgt som utvalgskriterium, er det for å få frem bilder av nye tilfeller (insidens) og ikke det totale antall pasienter (prevalens). På den måten kan man lettere få frem nye trender eller endringer i bildet.
Personvern, analyse og presentasjon Resultater fremstilles kun på gruppenivå, og det ikke mulig å gjenkjenne enkeltpersoner i materialet. Data er overført fra Rusdata til Excel og SPSS i anonymisert versjon og uten personidentifiserende opplysninger. Etter behandlingen er alle data i disse to programmene slettet. De opprinnelige dataene vil hele tiden ligge i Rusdata, som en del av journalsystemet. Så hvis det er behov for nye analyser på et senere tidspunkt, gjøres det nye uttrekk fra Rusdata. Presentasjonen er basert på en deskriptiv analyse av data i SPSS, hovedsakelig frekvensanalyser og krysstabuleringer. Det er ikke intensjonen å sammenligne med andre tall eller publikasjoner fra andre institusjoner. Dette blir derfor primært en intern rapport, om situasjonen for våre pasienter, i 2011. Sannsynligvis er vårt utvalg ganske så representativt for rusmiddelavhengige i behandling ved andre rusinstitusjoner i Norge, og resultatene kan således være interessant for andre enn Stiftelsen Bergensklinikkene. Demografiske kjennetegn Alder og kjønn Har vi fått flere yngre pasienter i behandling i 2011? Figuren under viser antall pasienter som har hatt behandlingsstart i hvert av årene fra 2007-2011. Både antallsmessig og den relative aldersfordelingen er nokså lik på tvers av år. Alderstrend over 5-årsperioden 2007-2011 Antall pasienter som har startet behandling 200 180 160 140 120 100 2007 2008 2009 2010 2011 80 60 40 20 0 15-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40-44 år 45-49 år 50-54 år 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år Nokså likt antall behandlingsstarter hvert år Parallelle alderskurver
Tabellen under viser kjønns- og alderssammensetningen for 2011. Prosentene gjelder innen hvert kjønn. Kjønn og alderssammensetning 2011 Kjønn og alder - Oppsummert ser bildet slik ut: Alder: 2009 < 25 år 14.1 % 2010 < 25 år 11.9 % 2011 < 25 år 12.7 % de største pasientgruppene er 30 50 år, utgjør 52 % i 2011 medianen ligger på ca 35 år kvinneandel stabilt 2007 28 % 2008 30 % 2009 28 % 2010 29 % 2011 28 % Sivil status og bosituasjon I 2011 var det omtrent 12 % som var gift eller var i registrert partnerskap, flere kvinner enn menn. Resten var for tiden enslige, fordelt på kategoriene i tabellen under. Ca. 15 % var skilt eller separert.
Sivil status 2011 Det var langt flere kvinner (33 %) enn menn (16 %) som den siste måneden hadde bodd med en partner, se tabell om samliv. Neste tabell viser at ca. 9 % hadde bodd med barn under 18 år den siste måneden. Samliv 2011
Bodd med barn 2011 Utdanning og beskjeftigelse Neste tabell om utdanning viser at 11 % har høyere utdanning og en betydelig gruppe har fullført videregående skole eller har yrkesskole, ca 41 % (flere menn enn kvinner). Utdanning 2011
Tabellen under viser hovedbeskjeftigelse og yrkesstatus. Ca. 80 % er uten arbeid, og har offentlige midler som viktigste inntektskilde. Yrkesstatus 2011 Oppsummert demografi: Har vi nådd flere unge i 2011? 13 % < 25 år. Stort sett på samme nivå som de forrige 4 årene. Kvinneandel 28 % - meget stabil Dobbelt så mange kvinner (33 %) som menn (16 %) som for tiden er i parforhold Dobbelt så mange kvinner (15 %) som menn (7 %) som for tiden bor med barn under 18 år 41 % med vgs eller fagutdanning, 11 % med høyere utdanning 22 % i arbeid (heltid el. delt) eller under utdanning 11 % med arbeidsinntekt som viktigste inntektskilde, resten på offentlige midler Skiller de unge seg ut fra resten av pasientene? Svaret er ja, se under. Det er en jevnere kjønnsfordeling blant de unge. Overraskende mange bor alene og har dårlige boforhold. Langt flere unge har bare grunnskole, og har droppet ut fra videre skolegang. Det er et mer markert negativt psykososialt mønster for den yngste gruppen, færre er i inntektsgivende arbeid, flere har et lavt utdanningsnivå, alle er enslige, og mange har utilfredsstillende boforhold. Oppsummert unge: Kvinneandel 40 % Alle unge er ugift. Dobbelt så mange voksne over 25 år (22 %) som unge (11 %) som for tiden er i parforhold. Hver femte ungdom har en ustabil bositusjon.14 % av de unge har ikke for tiden bolig. Omtrent halvparten av de unge bor alene.
Omtrent 1 av 10 bor for tiden med barn under 18 år, likt mht alder Dobbelt så mange unge (71 %) som voksne (38 %) som bare har grunnskole 13 % unge i arbeid (heltid el. delt) eller under utdanning, mot 20 % blant voksne Bare 7 % av de unge med arbeidsinntekt som viktigste inntektskilde, resten på offentlige midler Rusmiddelsituasjonen Neste figur viser trender for de siste fem årene med hensyn til pasientenes primære rusmiddel, definert som det mest brukte rusmiddelet. Det er verdt å merke seg at alkohol har holdt seg stabilt høyt i denne perioden, og er det rusmiddelet som flest av våre pasienter sliter med. Et litt paradoksalt bilde, siden mye fokus har vært og er på narkotikabruk. Opioidene er en god nummer to på listen. Men: Det har skjedd en dreining bort fra heroin og over på andre opioider som fins på markedet. Dett må sees i sammenheng med at vi ikke har hovedansvar for LAR. Sentralstimulerende og cannabis er også utbredt blant pasientene. Rusmiddeltrend 2007-2011 - Mest brukte rusmiddel Kokain Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider ikke foreskr av lege Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. utenfor LAR 2011 2010 2009 2008 2007 Metadon, buprenorfin, andre opiater/-opioider foreskr. i LAR Heroin/Opium Cannabis Alkohol 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Oppsummert mest brukte rusmiddel: Alkohol er det mest brukte rusmiddelet blant våre pasienter: 40 % hadde alkohol som primærstoff i 2011 Nokså stabile tall for alkohol de siste 5 år Opioider Mest brukte rusmiddel blant ca. 30 %, fordelt på: 12 % hadde heroin som primærstoff i 2011: mer enn en halvering siden toppåret 2009 buprenorfin & metadon foreskrevet i LAR: 7 % foreskrevet utenfor LAR: 3 % ikke foreskrevet: 7% Cannabis mest brukte rusmiddel blant 12 %, stabilt over tid, men noe økning siste år Sentralstimulerende amfetamin/metamfetamin mest brukt blant 10 % i 2011 kun 2 personer med kokain som primærstoff noe økende forekomst av amfetamin som primærstoff Benzodiazepiner relativt stabilt siste 5 år 7-8 % som primærstoff bare halvparten av benzo forskrevet legalt i 2011 Trend Mest brukte rusmiddel: alkohol: stabilt høyt over år, utgjør mellom en tredjedel og halvparten av pasientene i de målte perioder heroin på vei ned, men opioider samlet sett er stabilt høyt cannabis, og spesielt amfetamin er økende Rusmidler - Skiller de unge seg ut? Svaret er ja. Oppsummert kan man si at de unge pasientene har et tungt opioid forbruk. De har en relativt høy andel med heroin som primærstoff. Men bruk av andre typer stoffer som cannabis, og til dels sentralstimulerende, er også utbredt.
Spesiell fokus på de unge Prosentvis fordeling Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon/buprenorfin/opioider ikke foreskr av lege Metadon/buprenorfin/opioider utenfor LAR 25 år + Under 25 år Metadon/buprenorfin/opioider i LAR Heroin/Opium Cannabis Alkohol 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Bekymringstrekk: 30 % av de under 25 har heroin som primærstoff, betydelig mer vanlig enn i andre aldersgrupper. bruk av andre opioider mer jevnt fordelt mellom aldersgruppene 25 % har cannabis som primærstoff Relativt mange unge har hatt overdose av narkotika, omtrent halvparten, sammenlignet hver tredje i den øvrige gruppen, jfr. primærstoff. Av de som har hatt overdose blant de unge, har 40% hatt flere enn en: Altså en meget utsatt gruppe.
Rusmiddelprofil for alle pasienter på tvers av stoffer De aller fleste av de narkotikaavhengige pasientene (ICD-10 diagnoser: F10-F19) bruker mer enn ett stoff. Det er viktig å få frem den multiple narkotikabruken, selv om vi i diagnostisk sammenheng forholder oss til ett stoff om gangen. For den narkotikaavhengige handler det om bruke det som stoffet som er mest tilgjengelig der og da, innenfor det arsenal av stoffer man foretrekker. Neste figur er et stablet søylediagram som viser hvor mange pasienter som foretrekker hvilke type stoffer, som henholdsvis stoff nr. 1 (mest brukt), 2, 3 og 4 (minst brukt). Rusmiddelprofil for de mest brukte stoffene i 2011 Antall pasienter 2011. Stablet søylediagram Amfetamin Andre vanedannende medikamenter Benzodiapiner ikke foreskrevet av lege Benzodiazepiner foreskrevet av lege Metadon/buprenorfin/opioider ikke foreskr av lege Metadon/buprenorfin/opioider utenfor LAR nr 1 stoff nr 2 stoff nr 3 stoff nr 4 stoff Metadon/buprenorfin/opioider i LAR Heroin/Opium Cannabis Alkohol 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Blandingsbruk: de aller fleste avhengig av mer enn ett rusmiddel alkohol er hovedsakelig et primærstoff, og ikke tilleggsstoff benzo (foreskrevet av lege og/eller illegalt), cannabis og amfetamin de mest vanlige nr. 2 og nr. 3-stoff, i nevnte rekkefølge
Psykiske helseplager Helsedataene er også hentet fra Rusdata og KKS. Det er ikke diagnostiske data, men basert på selvrapportering og vurdering sammen med behandler. Resultatene kan i hvert fall være klare indikasjoner på psykiske helseplager. Figuren under viser rapporterte plager for de siste tre årene, 2009-2011. Fokus er her på opplevelsen av alvorlig depresjon, alvorlig angst, alvorlige spenninger og smerter i kroppen, vrangforestillinger og suicidtanker. Dessuten er det spørsmål om det er foreskrevet medisiner for de psykiske plagene. Som figuren under viser, er psykiske tilleggslidelser vært utbredt blant våre pasienter. Dette er plager man har opplevd den siste måneden. Livstidstallene (prevalens) er betydelige høyere. I en tid med mye fokus på komorbiditet er det viktig å få frem valide og representative bilder av hvilke psykiske problemer pasientene sliter med. Ikke overraskende er det angst, spenninger og depresjon som er de mest vanlige plagene. De unge skiller seg ut ved høyere forekomst av hallusinasjoner, jfr. utstrakt bruk av opioider, flere med suicidtanker, suicidforsøk, og færre medisinerte for psykiske plager. Det er også indikasjoner på at menns psykiske helse de siste årene er forbedret, mens kvinnene synes å ha økende psykiske vansker. Alvorlige psykisk helseplager, som er opplevd siste måned Prosentandel på årsbasis 2009-2011 60 50 40 30 2009 2010 2011 20 10 0 Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn alvorlige depresjoner alvorlig angst alvorlig spenninger/ smerter hallusinasjoner foreskrevet medisiner suicidtanker
Psykisk helse oppsummert: mellom 45 60 % hatt alvorlig angst høyere for kvinner (p < 0.05), alder uten betydning nedadgående trend for menn alvorlige spenninger og smerter blant 35 50 % høyere for kvinner (p < 0.05), alder uten betydning nedgang trend for begge kjønn i 2011 omtrent en av tre hatt alvorlig depresjon siste måned betydelig høyere for kvinner (p < 0.05), alder uten betydning nedadgående kurve for menn hallusinasjoner: en viss økning blant kvinner betydelig overrepresentert blant de under 25 år (21 % blant de unge vs. 9 % ellers, p < 0.01) suicidtanker: kvinnene går opp, mennene ned betydelige flere unge med suicidtanker (18 % blant de unge vs. 10 % blant resten, p < 0.05) suicidal atferd i livet: langt flere unge har tidligere i livet prøvd å ta sitt liv, sammenlignet med de andre. Til tross for lavere alder omtrent halvparten medisinert: noe færre menn, mindre de to siste årene betydelig færre av de unge medisinert (p< 0.05) Trender psykisk helse summert Generelt: mest utbredt er alvorlig angst, etterfulgt av alvorlige spenninger og smerte alvorlig depresjon trend over tid: indikasjoner på at det er større reduksjon i psykiske helseplager blant menn enn kvinner de unge er mest sårbare
Hva så? Resultatene viser et nyansert bilde av pasientgruppene. Kvinner og menn har mange fellestrekk, men det også verdt å merke seg store kjønnsforskjeller i psykisk helse. Kjønnsperspektivet er viktig, ved at kvinner på mange måter er spesielt sårbare: i forhold til relasjonelle vansker, barn, psykisk belastning, traumeopplevelser og rusing. Men det er mannlige pasienter som utgjør flertallet, og som samlet utgjør mellom en halvdel og en tredjedel av pasientgruppen. De unge utmerker seg med en dårligere helsesituasjon, er mer sosialt marginalisert, og har en alvorlig rusmiddelavhengighet. Den unge narkomane uten bolig og kontakt med familien, med avbrutt utdanning, og med primær heroinavhengighet står overfor andre utfordringer enn den eldre alkoholiserte pasienten med et rimelig intakt sosialt nettverk rundt seg. Rusmiddelavhengigheten har de imidlertid felles. Utfordringene er mange i forhold til å matche behandlingstilbudene til disse gruppene. I en tid med mye fokus på narkotika har alkoholen fått en mindre fremtredende plass. Faktum er at alkoholen utgjør det dominante rusmiddelet blant våre pasienter. Dett har vært stabilt i de siste fem årene, fra vi startet denne type registrering. Tallene her kan best karakteriseres som en form for klinisk epidemiologi, eller journal/-arkivdata. De gjenspeiler den pasientmassen som til enhver tid blir henvist til oss fra AFR og andre innsøkende instanser. I kjølvannet av denne fremstillingen kan vi reise en del betimelige spørsmål: Når vi i tilstrekkelig grad frem til dem som trenger oss mest der ute? Er det underforbrukere av våre behandlingstjenester som ikke når frem til de henvisende instanser, og som ikke ber nok om hjelp? Er vi fornøyde med rekrutteringen av unge? Hvor gode er vi på å nå ut til de kvinnelige rusmiddelavhengige? Og i hvor stor grad har vi tilpasset våre behandlingstilbud til pasientgrupper i stadig endring?