Infeksjonssykdommer Prioriteringsveileder: Veiledertabell, juni 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning - infeksjonssykdommer 3 HIV-infeksjon uten klinisk sykdom - nydiagnostisert eller kjent fra før 4 Nyoppdaget HIV-infeksjon med klinisk sykdom 5 HIV-primærinfeksjon 6 Gravid pasient med HIV-infeksjon 7 Hepatitt B 8 Hepatitt C 9 Syfilis 10 Nevroborreliose 11 Tuberkulose 13 Residiverende herpes simplex infeksjon 14 Infeksjonstendens 15 Diabetiske fotsår infeksjonstruet 16 Kronisk osteomyelitt med og uten ortopedisk protese 17 Infeksjon / kolonisering med resistensproblem 18 Spesielle problemer vedrørende vaksinering / profylakse i forbindelse med reise 19 Importfeber 20 Langvarig feber ukjent årsak 21 Lymfeknutesvulst 22 SR>50 mm/time uten kjent årsak 23 Langvarig utmattelse 12 Residiverende bakterielle infeksjoner IS-nummer: IS-1728 ISBN-nummer: 978-82-8081-182-0
1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til for å kunne avgjøre om: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses /nyttig/kostnadseffektiv anses sannsynligvis /nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil /nyttig/kostnadseffektiv anses ikke /nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett, avgjør hva som er medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1
Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettighet og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1
2 Fagspesifikk innledning infeksjonssykdommer Faget infeksjonssykdommer inkluderer sykdommer i alle organer og er derfor et svært omfattende fag. Pasientenes helseproblemer er meget forskjelligartede alt etter hvilket organsystem som er rammet, og samarbeid med andre spesialister er viktig. Sentralt er også utredning av årsak til at infeksjonen oppstod, selv om behandling av bakenforliggende sykdommer oftest hører til andre spesialiteter. Pasienter som innlegges ved infeksjonsmedisinske avdelinger, lider i mer enn 95 % av tilfellene av akutt sykdom som krever øyeblikkelig hjelp. De fleste pasientene som overlever, blir helt friske av sykdommen etter endt behandling. Enkelte tilstander kan kreve øyeblikkelig hjelp av infeksjonsmedisiner selv om innleggelse oftest ikke er nødvendig. Dette gjelder for eksempel akutt virushepatitt, posteksposisjons smitterisiko (HIV, virushepatitt, rabies, varicella m.fl.) og malariamistanke. De fleste av pasientkategoriene som omfattes av veiledertabellen, vil i hovedsak bli håndtert ved de infeksjonsmedisinske poliklinikkene, sjeldnere i sengeavdelingene. Det er få sykdomskategorier der pasientene følges opp av infeksjonsmedisiner i årevis. Blant disse dominerer kroniske immunsviktsykdommer, i første rekke HIV-infeksjon. Antallet HIV-pasienter er økende, da leveutsiktene for disse pasientene er gode med dagens behandling, og antallet nydiagnostiserte er langt større enn antallet som dør med sykdommen. Pasienter med iatrogen immunsvikt er også en gruppe som øker i antall, og her er det nødvendig med et tett samarbeid mellom infeksjonsmedisinere og de som håndterer pasientens primære lidelse. Disse pasientene søkes sjelden til infeksjonsmedisinske avdelinger, men de tilses av infeksjonsmedisiner på sine respektive moderavdelinger. Profylaktisk infeksjonsmedisin håndteres i første rekke av helsestasjoner, primærleger, smittevernleger i kommunene og reisemedisinske poliklinikker. I noen tilfeller henvises disse pasientene også til infeksjonspoliklinikk. I tilfeller der det er aktuelt med posteksposisjonsprofylakse, vil infeksjonsmedisinere i regelen bli forespurt. Ved utarbeidelse av listen over pasienttilstander som er omtalt i veiledertabellen, er det tatt utgangspunkt i de søknadene som faktisk kommer til sykehusenes infeksjonsavdelinger og -poliklinikker. Mer enn 90 % av pasientene som søkes til elektiv vurdering av infeksjonsmedisiner, hører til kategoriene HIV-infeksjon, kronisk hepatitt C, kronisk hepatitt B og utredning av feber / høy CRP eller senkning samt langvarig bestående allmennsymptomer. Pasientene med HIV-infeksjon, kronisk virushepatitt og en rekke pasienter med mer sporadisk forekommende infeksjoner, har allerede rett til prioritert helsehjelp gjennom smittevernloven. Behandlingen av disse virusinfeksjonene endrer seg raskt, og det er sannsynlig at stadig flere pasienter med kronisk virushepatitt vil trenge antiviral behandling med langvarig oppfølging. Feber, lymfeknutesvulst eller høy senkning / CRP av ukjent årsak er klassiske infeksjonsmedisinske problemstillinger. Her blir samarbeid med hematologer, onkologer og revmatologer ofte aktuelt. De senere årene har poliklinikkene også mottatt søknader om vurdering av pasienter med langvarige og sammensatte symptombilder uten objektive funn. Ofte er det reist spørsmål om kronisk utmattelsessyndrom, selv om dette neppe er en infeksjonssykdom. Patogenesen for tilstanden er utilstrekkelig kjent, og ingen infeksjonsmedisinsk behandling er funnet effektiv pr i dag. Årsaken til at infeksjonspoliklinikkene får disse pasientene til vurdering, er nok at symptomene gjerne debuterer i tilslutning til en infeksjon. Det kan diskuteres om det er hensiktsmessig at denne pasientkategorien utredes av infeksjonsmedisinere. Tilstanden omtales likevel i veilederen da infeksjonspoliklinikkene mottar så mange slike henvisninger. 2
3 Hiv-infeksjon uten klinisk sykdom - nydiagnostisert eller kjent fra før Hiv-infeksjon uten klinisk sykdom - nydiagnostisert eller kjent fra før Informasjon og samtale, smittevern, diagnostikk, profylakse Behandling psykososiale forhold kan gi høyere prioritet og kortere frist CD4-tall problemer med compliance ved igangsatt antiviral behandling Ved kjent HIV-infeksjon, høyt CD4-celletall, og/ eller under behandling og i stabil tilstand: 12 uker å Forutsatt at henvisende lege har tatt hånd om informasjon og smittevern ved nyoppdaget HIV uten sykdom: 4 uker 3
4 Nyoppdaget HIV-infeksjon med klinisk sykdom Nyoppdaget HIVinfeksjon med klinisk sykdom Utredning Informasjon / samtale, smittevern psykososiale forhold kan gi høyere prioritet og kortere frist Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved: mistanke om tuberkulose mistanke om Pneumocystis jiroveci-infeksjon 2 uker å Ved luftveissymptomer og tungpust: Innen 3 dager 4
5 HIV-primærinfeksjon HIV-primærinfeksjon Informasjon / samtale, smittevern, diagnostikk, vurdering mht komplikasjoner 2 uker psykososiale forhold kan gi høyere prioritet og kortere frist Øyeblikkelig hjelp bør vurderes etter individuell vurdering å 5
6 Gravid pasient med HIV-infeksjon Gravid pasient med HIV-infeksjon Vurdering av antiviral behandling Pasienten skal ses før uke 20 i graviditeten. å Ved henvisning senere: 1 uke 6
7 Hepatitt B - kronisk Hepatitt B - kronisk Informasjon Smittevern Diagnostikk Behandling sannsynligvis å være alvorlig Ved normale transaminaser: 52 uker koinfeksjon med HIV, hepatitt C HBeAg negativ kronisk hepatitt kronisk etyloverforbruk høye transaminaser høygradig viremi etnisitet infeksjon oppstått ved fødsel (mor til barn-smitte) graviditet (smitte kan forebygges ved umiddelbar behandling av nyfødte) å Ved unormale transaminaser x 2-3 over øvre normalområde: 26 uker Tegn til alvorlig leversvikt: 1 uke 7
8 Hepatitt C - kronisk og akutt Hepatitt C - kronisk og akutt Informasjon Smittevern Diagnostikk Behandling sannsynligvis å være alvorlig sannsynligvis å være nyttig Ved normale transaminaser: 52 uker Forhold som kan gi høyere prioritet og kortere frist: koinfeksjon med hiv eller hepatitt B komorbiditet med kronisk etyloverforbruk høy alder ved smittetidspunkt høye transaminaser høygradig viremi ved akutt hepatitt C vil behandlingsresultatet (varig virusrespons) være betydelig bedre enn ved kronisk hepatitt C å Ved unormale transaminaser x 2-3 over øvre referansegrense: 26 uker Ved tegn til alvorlig leversvikt: 1 uke 8
9 Syfilis, lues - mistanke om latent og / eller sekundær / tertiær syfilis Syfilis, lues - mistanke om latent og / eller sekundær / tertiær syfilis Utredning Behandling Latent syfilis uten symptomer: 12 uker HIV-infeksjon eller annen cellulær immunsvikt symptomgivende sykdom, evt. funn som gir mistanke om syfilitisk affeksjon av aorta eller aortaklaff (aortainsuffisiens, aortitt / aneurisme) å Symptomgivende sekundær/tertiær lues: 3 uker Gravide: 1 uke 9
10 Nevroborreliose Nevroborreliose a) Akutt b) Kronisk Utredning Behandling a) Akutt nevroborreliose: 1 uke kjent flåttbitt eller erythema migrans i anamnesen klare fokalnevrologiske utfallssymptomer indikerer at diagnosen nevroborreliose er mer sannsynlig med bedre behandlingseffekt enn ved diffuse symptomer b) Kronisk nevroborreliose: 4 uker å 10
11 Tuberkulose pulmonal / ekstrapulmonal - sterk mistanke - beskjeden mistanke Tuberkulose pulmonal / ekstrapulmonal sterk mistanke Utredning Smittevern / isolasjon Antimikrobiell behandling pasientens symptomer Øyeblikkelig hjelp ved sterk mistanke om lungetuberkulose å Ved sterk mistanke om ekstrapulmonal tuberkulose: 4 uker Tuberkulose pulmonal / ekstrapulmonal - beskjeden mistanke Diagnostikk Antibiotikabehandling Smittevern / isolasjon sannsynligvis å være alvorlig. symptomer og kliniske funn: vekttap feber tegn til fistulering resultater av tidligere undersøkelser 6 uker å 11
12 Residiverende bakterielle infeksjoner i urinveier, luftveier eller hud, uten kjent tilgrunnliggende årsak Residiverende bakterielle infeksjoner i urinveier, luftveier eller hud, uten kjent tilgrunnliggende årsak Utredning sannsynligvis å være alvorlig sannsynligvis å være nyttig sannsynligvis å være kostnadseffektiv. 12 uker Ved begrunnet mistanke om malignitet eller kjent HIV infeksjon: 4 uker alder infeksjonshyppighet infeksjonens alvorlighetsgrad vedvarende feber høy SR høy CRP vedvarende hematuri lungeinfiltrat SR > 30 mm/time utenfor infeksjonsepisoden familiær disposisjon for residiverende infeksjoner 12
13 Residiverende herpes simplex infeksjon Residiverende herpes simplex infeksjon Utredning Vurdering av behandling ikke Ikke rett Ved HIV-infeksjon eller tilsvarende immunsvikt: 12 uker å Ved graviditet med genital herpes: Før graviditetsuke 32 13
14 Infeksjonstendens - som ikke skyldes anatomiske forhold hos voksen non-hiv-pasient Infeksjonstendens - som ikke skyldes anatomiske forhold hos voksen non-hiv-pasient Utredning residiverende nedre luftveisinfeksjoner cytopenier gjennomgått alvorlige infeksjoner hypogammaglobulinemi 12 uker å 14
15 Diabetiske fotsår - infeksjonstruet Diabetiske fotsår - infeksjonstruet Tverrfaglig vurdering og behandling ved endokrinolog, diabetessykepleier, ortoped, ortopeditekniker, hudlege, karkirurg, infeksjonslege å. Ved lokale infeksjonstegn uten allmennpåvirkning: 4 uker dårlig diabetesregulering livsstil-risikofaktorer udekket behov for fotpleie Øyeblikkelig hjelp ved allmennpåvirkning / sepsis 15
16 Kronisk osteomyelitt med og uten ortopedisk protese Kronisk osteomyelitt med og uten ortopedisk protese Påvisning av infeksjon og agens Antibiotikabehandling Henvisning til ortoped å Ved lite påvirket allmenntilstand: 4 uker affeksjon av vektbærende knokler og ledd (columna, bekken, hofter, knær) forventet bedring av gangfunksjon og mindre pleiebehov forventet bedring av livskvalitet og funksjon Øyeblikkelig hjelp ved: mistanke om sepsis akutt truet ortopedisk protese sterke smerter 16
17 Infeksjon / kolonisering med resistensproblem (MRSA, ESBL, VRE osv.) Infeksjon / kolonisering med resistensproblem (MRSA, ESBL, VRE osv.) Antibiotikabehandling Sanering av bærerskap (bærertilstand eller kolonisering) Smitteverntiltak, vurdere behov for isolasjon å Pasienter med behandlingstrengende infeksjoner med resistente bakterier: 1 uke Koloniserte pasienter: 2 uker aktuelle infeksjons alvorlighetsgrad aktuell infeksjon eller kun kolonisering 17
18 Spesielle problemer vedrørende vaksinering / profylakse i forbindelse med reise Spesielle problemer vedrørende vaksinering / profylakse i forbindelse med reise Vaksinering Forskrivning av medikamentprofylakse Generelle råd ikke Ikke rett graviditet alder immunsvikt (ex HIV-infeksjon) fare for interaksjonsproblemer med annen medikasjon reisemål, reisens varighet, aktivitet på reisemålet sannsynligvis å være kostnadseffektiv 18
19 Importfeber Importfeber Utredning Behandling 2 uker reiseanamnese symptomer tegn utover febersykdom Forhold som kan gi høyere prioritet og kortere frist: pasienten har vært på landsbygda i Afrika eller sørøst-asia over lengre tid HIV-infeksjon eller annen immunsviktsykdom å Øyeblikkelig hjelp ved: dårlig allmenntilstand mistanke om malaria organkomplikasjoner 19
20 Langvarig feber ukjent årsak (minst 3 uker) Langvarig feber ukjent årsak (minst 3 uker) Utredning Behandling 4 uker smerter vekttap alder allmenntilstand immunsvikt Forhold som skal gi høyere prioritet og kortere frist: bilyd på hjertet å 20
21 Lymfeknutesvulst Lymfeknutesvulst Utredning Behandling å 4 uker Ved HIV-infeksjon eller tilsvarende immunsvikt: 2 uker HIV-infeksjon iatrogen immunsvikt annen immunsvikt høy alder forløp / progresjon av symptomene allmennsymptomer feber smitterisiko for tuberkulose utenlandsopphold 21
22 SR>50 mm/time uten kjent årsak SR>50 mm/time uten kjent årsak Utredning Behandling 4 uker grad av SR-økning alder feber vekttap symptombilde komorbiditet funksjonsnivå å 22
23 Langvarig utmattelse (> 6 mnd) Langvarig utmattelse (> 6 mnd) Utredning Forhold som kan gi høyere prioritet og kortere frist: å 26 uker Ved feber >38,2 C, vekttap, uttalt nattesvette, patologisk glandelsvulst: 2 uker feber > 38,2 C vekttap uttalt nattesvette glandelsvulst psykiske tilleggsbelastninger ved alvorlige psykiske problemer / psykiatrisk lidelse bør pasienten først vurderes psykiatrisk 23