Hva betyr arbeid for pasienter i TSB i forhold til sosial marginalisering, rusmiddelavhengighet og psykisk helse? Arvid Skutle, Jan-Erik Haaland, Wenche M. Haga & Eli Torild Hellandsjø Bu Stiftelsen Bergensklinikkene 15.12.2015
Hvilken betydning har arbeid for polikliniske pasienter i tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB)? Er det å ha arbeid en slags buffer mot alvorlig tilleggsvansker? Få av våre pasienter har arbeid, men med Raskere tilbake tiltaket har vi kommet i kontakt med flere pasienter i en arbeidssituasjon. Polikliniske pasienter med og uten arbeid er sammenlignet. Rapporten viser at arbeid henger sammen med bedre sosial integrering, færre psykiske vansker og et mindre alvorlig rusproblem. Mulige årsakssammenhenger drøftes. Innledning Det er økende kunnskap om rusproblemer i norsk arbeidsliv (Sagvaag og Sikveland, 2014), men lite kunnskap om arbeidssituasjonen for rusmiddelavhengige pasienter. En undersøkelse har vist at omtrent hver tiende arbeidstager har et skadelig alkoholforbruk (Skutle, 2014), men kun få av dem søker noen gang behandling. Å stå frem som rusmiddelavhengig i arbeidslivet er tabubelagt, og mange med alvorlige rusproblemer fortsetter i arbeid, uten noen gang å få behandling for dette alvorlige helseproblemet. Kliniske erfaringer tilsier at jobben kanskje er det siste som «ryker», og at det er en høy terskel for å ta opp slike saker i arbeidslivet. Familiesituasjonen er ofte et bedre barometer for en persons rusmiddelproblem, det er her de første avtrykkene setter seg, relasjonsslitasje i forhold til partner og barn, til foreldre og nære venner. Omtrent 80 % av våre ordinære pasienter er uten arbeid, og har offentlige midler av ulikt slag som viktigste inntektskilde, herunder AAP, uføretrygd, og sosial stønad (Skutle, 2015). Omtrent en tredjedel er kvinner. Vår pasientgruppe ligner i stor grad på pasienter i TSB på nasjonalt nivå (Iversen m.fl., 2009). Mange av våre pasienter har tidligere vært i en arbeidssituasjon, men bare en av fem er det ved behandlingsstart. Gjennom «Raskere tilbake» har vi hatt anledning til å bli kjent med en ny og relativt stor andel arbeidstagere med rusproblemer, hvorav flertallet er tidligere ubehandlet. I 1
regjeringens opptrappingsplan for rusfeltet (2016-2020) understrekes betydningen av arbeid, arbeidsrettede tiltak og aktivisering i et arbeidsrettet løp som sentralt for rehabilitering og inkludering av personer med rusproblemer. Det å ha en jobb å gå til, en daglig strukturerende aktivitet, følelsen av «å være til nytte», og større økonomisk uavhengighet kan bidra positivt i rehabiliteringsprosessen. Like viktig som det å få en jobb, er det å kunne holde på jobben. Og her kommer Raskere tilbake inn. Raskere tilbake-tiltaket henvender seg til sykemeldte arbeidstakere eller de som står i fare for sykemelding, på grunn av helsemessige årsaker. Bergensklinikkene har siden 2009 deltatt i Raskere tilbake. Det er primært fastlegen som henviser og som skal vurdere om sykemeldte kan komme raskere tilbake i jobb ved en raskere helsehjelp, både innen somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling og rehabilitering (TSB). Raskere tilbake skal komme på topp av det ordinære behandlingstilbudet og skal ikke føre til nedprioritering av øvrige pasienter. Finansieringen skjer med friske, sentrale midler som går til de klinikkene eller sykehusene som påtar seg Raskere tilbake-tiltak. Problemstillinger Et sentralt spørsmål er om pasientgruppen som har arbeid, enten de er rekruttert via Raskere tilbake (heretter RT) eller henvist ordinært, er mindre sosialt marginalisert, i forhold til utdanning, bolig, økonomi, og familiesituasjon. Spørsmålet er relevant på bakgrunn av de mange oppløste familiesituasjonene som langvarig rusmiddelproblemer erfaringsvis fører til. På grunnlag av kliniske erfaringer forventer vi å finne at gruppen med arbeid (MA) er mer sosialt integrert enn de uten arbeid (UA), i 2
form av at flere lever i parforhold, flere bor med barn/ungdom under 18 år, flere bor i egen bolig, og at det er flere med et høyere utdanningsnivå. Vi forventer også å finne flere kvinner i MA-gruppen og at denne gruppen er yngre enn UA-gruppen. Selv om det ikke er klart uttrykt, ligger det en forventing om at RT-tiltaket skal føre til en tidligere avdekking av rusproblemer i arbeidslivet, og gi en lettere og raskere vei til behandling. Derfor blir det et viktig spørsmål om pasienter med arbeid fanges opp i en tidligere fase av rusmiddelavhengigheten, i retning av flere med diagnosen «skadelig bruk» enn «avhengighet», og hatt et rusproblem i en kortere tid. Dessuten: Har denne gruppen en annerledes rusmiddelprofil i retning av færre med bruk av harde narkotiske stoffer og flere med alkohol som sitt primære rusmiddel? Og til slutt: Har pasienter med arbeid og rus en bedre psykisk helse enn pasienter uten arbeid? En bedre sosial integrering og et mer avgrenset rusproblem kan bidra til at den psykiske belastningen kanskje ikke er like stor blant pasienter med arbeid. På den annen side kan det være en stor påkjenning og balansekunst på høyt nivå å stå i en jobb samtidig som man over lang tid har slitt med et alvorlig rusproblem. Hvordan holde dette «hemmelig» for arbeidsgiver og venner m.fl.. Fallhøyden kan være stor, når fasaden sprekker og de hvite løgner eksponeres for arbeidsgiver. Det kan være interessant å se hvordan dette slår ut på sensitive parametere som depresjon og selvmordstanker. 3
Metode Undersøkelsen er krysseksjonell, og datamaterialet er basert på uttrekk av anonymiserte journaldata. Situasjonen for pasienter med arbeid sammenlignes med situasjonen for dem uten arbeid. Utvalg og uttrekk av pasientdata Utvalget er polikliniske pasienter med et rusmiddelproblem og som har hatt behandlingsstart ved en av Stiftelsen Bergensklinikkenes polikliniske enheter i løpet av en 2-års periode, 2013-2014. RT-gruppen hadde da en kortere ventetid enn ordinære pasienter. Fra 2015 ble ventetiden omtrent like lang for alle pasientgrupper med prioritet. Utvalget består av nyregistrerte, aktive pasienter i denne 2-årsperioden. Pasienter med behandlingsstart før 2013, og som fremdeles var pasient i denne perioden, er ikke med i datautvalget for å få et mest mulig oppdatert pasientbilde (insidens). Henvisninger til poliklinikken har i hovedsak kommet fra pasientens fastlege, fra NAV eller fra bedriftshelsetjeneste. I alt inngikk 513 polikliniske behandlingsforløp/unike pasienter i utvalget, fordelt på 96 % med rusmiddelavhengighet (n=485) og 6 % med pengespillavhengighet (n=28). Sistnevnte gruppe ble ekskludert fra utvalget, siden fokuset er på rusmiddelsituasjonen. For 28 pasienter var det ufullstendige opplysninger om arbeidsstatus, og de ble derfor også ekskludert fra datamaterialet. Av de resterende 457 pasientene var det 49.5 % (n=226) av utvalget som var i arbeid, hel- eller deltid, og/eller som hadde lønn, dagpenger eller sykepenger som viktigste inntektskilde. I 4
dette utvalget inngikk også seks pasienter som var under utdanning. To tredjedeler av pasientene med arbeid var rekruttert på ordinær måte, og en tredjedel via RT-tiltaket. De resterende 50.5 % (n=231) var uten arbeid og hadde en eller annen form for offentlig stønad som viktigste inntektskilde, herunder sosial trygd, uførepensjon eller arbeidsavklaringspenger. Her inngikk også 15 alderspensjonister, med tidligere sosial trygd eller uførepensjon som viktigste inntektskilde. Metode og kvalitetssikring Denne rapporten er en del av den fortløpende pasientdokumentasjonen og kvalitetssikringen som vi gjennomfører, og som er godkjent av Norges Samfunnsvitenskapelige Datatjeneste. All data er anonymisert og vil kun bli fremstilt på gruppenivå uten fare for gjenkjenning av enkeltpasienter. Polikliniske pasienter registreres i vårt pasientadministrative system kalt Rusdata. Datamaterialet er et uttrekk av journaldata fra dette systemet, og består av systematiske innhentede opplysninger basert på samtale og intervju av pasientene. Pasientene kartlegges med en klinisk minstemodul som omfatter demografi, rus og psykisk helse, KKS- Klientkartleggingssystemet, tidligere brukt i det nasjonale registreringssystemet (Iversen m.fl., 2009). Diagnostiske opplysninger om russituasjonen er hentet fra andre deler av Rusdata-systemet. 5
Analyse Tabellene er basert på en deskriptiv fremstilling og sammenligning av pasienter med (MA) og uten arbeid (UA). Kjikvadrat og anova ble brukt i de statistiske analysene. Antall besvarelser på hver av variablene som inngår, varierer en del grunnet noe ufullstendig registrering. Antall pasienter som inngår i hver analyse er presentert i tabellene. Siden hovedfokus i denne rapporten er på betydningen av å være i en arbeidssituasjon, og ikke hvordan de ble henvist (ordinært eller gjennom RT), ble alle pasienter med arbeid samlet i en gruppe (MA). Gruppen var som nevnt over omtrent like stor som gruppen uten arbeid (UA). RT-gruppen inngår altså i MA-gruppen, og vil bli omtalt spesielt der den avviker statistisk fra den ordinære polikliniske pasientgruppen (OP) med arbeid. Resultat Demografi Tabell 1 under viser at kvinneandelen var omtrent lik i de to gruppene MA og UA, 23 24 %, mens MA-gruppen var ca. 3 år yngre i snitt sammenlignet med UA-gruppen. Utdanningsnivået var betydelig høyere i MA-gruppen, betydelig flere bodde med en partner, og/eller med barn under 18 år, og boligsituasjonen var noe mer stabil enn hos UA-gruppen. 6
Tabell 1. Demografiske kjennetegn hos pasienter med (MA) og uten arbeid (UA) MA: Pasienter med arbeid UA: Pasienter uten arbeid Statistisk resultat Kvinneandel (n=457) 23.4 % 23.5 % NS Gjennomsnittsalder (n=457) 43 år, SD=10.8 46 år, SD=11.3 F=5.7, p <.05 Utdanning: Andelen med videregående/yrkesfaglig eller mer (n=425) 88 % 13 % Kjikvadrat, Pearson=42.2, p <.001 Andel som bor med en partner (n=452) 31 % 18 % Kjikvadrat, Pearson=11.8, p <.005 Andel som bor med barn under 18 år (n=448) 30 % 9 % Kjikvadrat, Pearson=31.5, p <.001 Andel med egen eller leiet leilighet (vs. de med ustabil bosituasjon/bostedsløshet) 89 % 74 % Kjikvadrat, Pearson=6.5, p <.001 (n=445) Utfyllende analyser: Den demografiske situasjonen var nokså lik innad i MA-gruppen, men noen forskjeller ble funnet. RT-gruppen var 44.3 år i snitt mot 42.5 år i OPgruppen (ikke-signifikant, NS). Videre var det i RT-gruppen en noe større andel med fullført videregående eller yrkesfaglig utdanning enn i OP-gruppen (93 % mot 84 %, NS). Det var også en signifikant høyere andel som bodde i parforhold i RT-gruppen sammenlignet med OP-gruppen (40 % mot 26 %, Pearson=4.6, p <.05). 7
Rusmiddelsituasjonen og diagnose Tabell 2 under viser rusmiddelsituasjonen for de to hovedgruppene av pasienter, med og uten arbeid. Det var betydelig flere med alkohol som primært hovedrusmiddel i MAgruppen (76 % mot 54 %) og betydelig færre i denne gruppen med et narkotika og/eller sedativa (24 % mot 46 %) sammenlignet med UA-gruppen. Tabell 2 viser også hvilke narkotiske stoffer som brukes i de to gruppene. I tillegg til alkohol var det også en langt større andel med opiater som sitt primære rusmiddel i UA-gruppen (20 % mot 3 %). Neste spørsmål handler om alvorlighetsgraden av rusmiddelproblem. Differensialdiagnose av et rusproblem er ofte utfordrende, der man kan skille mellom «skadelig bruk» og «avhengighetssyndrom». Skadelig bruk er når psykoaktive substanser brukes slik at det gir helseskade. Skaden kan være somatisk (f. eks. hepatitt som følge av egenadministrerte injeksjoner av psykoaktive stoffer) eller psykisk (f. eks. episoder med depressive lidelser etter betydelig rusmiddel bruk). Avhengighetsyndrom er når en rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener utvikler seg etter gjentatt stoffbruk. Vanligvis har bruker et sterkt ønske om å ta stoffet, vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser, økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand, og stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser. Avhengighetssyndromet kan dreie seg om et spesifikt psykoaktivt stoff eller en gruppe stoffer med ulike farmakologisk virkninger. I motsetning til skadelig bruk krever det en viss tid før et avhengighetssyndrom oppstår. Ulike psykologiske og biologiske fenomener (nevroadaptasjon) som oppstår i et sosialt miljø preget av rusmiddelbruk, øker risikoen for å utvikle og opprettholde et avhengighetssyndrom. 8
Tabell 2. Rusmiddelsituasjonen for pasienter med og uten arbeid MA: Pasienter med arbeid UA: Pasienter uten arbeid Statistisk resultat Primært -Alkohol: 76% -Alkohol: 54% Kjikvadrat, hovedrusmiddel* -Narkotika -Narkotika Pearson=24.8, (n=457) og/eller og/eller p <.001 sedativa: 24% sedativa: 46% Primært spesifikt Alkohol: 54% Alkohol: 76% rusmiddel (n=457) Cannabis: 8% Cannabis: 8% Opiater: 20% Opiater: 3% Sedativa: 4% Sedativa: 2% Sentral- Sentralstimulerende: 7% stimulerende: 9% Flere stoff: 5% Flere stoff: 5% Pasienter med F10.1- Skadelig bruk: 61% F10.1- Skadelig bruk: 31% Kjikvadrat, alkoholdiagnoser F10.2- Avhengighet: 39% F10.2- Avhengighet: 69% Pearson=22.7 (n=270), p <.001 Varighet av 8 år 10.4 år F=5.1, p <.05 rusproblem (n=248) Samboer/ektefelle 9% 19% NS med rusproblem (n=141) Vært i behandling tidligere for rusproblem 44 % 71 % Kjikvadrat, Pearson=59.5, p <.001 (n=417) *Narkotika/sedativa samlet 9
De aller fleste av våre pasienter med et narkotisk rusmiddelproblem får avhengighetsdiagnosen (F1x.2x). For pasienter med et primært alkoholproblem er det vanligere å dele inn i enten «skadelig bruk» eller «avhengighetssyndrom» enn for narkotiske stoffene, spesielt for de polikliniske pasientene. Derfor er kun pasienter med et primært alkoholproblem valgt ut for denne analysen (n=310). I 40 tilfeller var diagnosen «F10» brukt, dvs. mangler underdiagnose, som kun sier at det dreier seg om «Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av alkohol» og ikke om det er «skadelig bruk» og «avhengighetssyndrom». Disse ble derfor ekskludert fra videre analyser. Tilbake var et utvalg på 270 pasienter, hvorav 49 % hadde et «skadelig bruk» og 51 % hadde «avhengighetssyndrom» som hoveddiagnose. Det var betydelig flere med «skadelig bruk» i MA-gruppen enn UA-gruppen (61 % mot 31 %) og følgelig omvendt når det gjelder «avhengighetssyndrom» (39 % mot 69 %). Blant de som hadde oppgitt varigheten av rusproblemet (n=248) var det gjennomsnittlige antall år med et rusproblem i MA-gruppen 8 år mot 10.4 år i UAgruppen (F=5.1, p <.05). Blant de gifte eller samboende var det en noe større andel som oppgav at partneren hadde et rusproblem i UA-gruppen enn i MA-gruppen (19 % mot 9 %, men NS). Betydelig flere i UA-gruppen hadde også tidligere vært i behandling for rusproblem (71 % mot 44 %). Det var også forskjeller innad i MA-gruppen. En noe større andel blant OP-pasientene hadde narkotika og/eller sedativa som sitt primære hovedrusmiddel enn blant RTpasientene (26 % mot 19 %, NS). For pasienter med primær alkoholavhengighet (n=272) var det en betydelig større andel med diagnosen «skadelig bruk» blant RT- 10
pasientene enn blant OP-pasientene (77 % mot 50 %), og omvendt når det gjaldt «avhengighet» (23 % mot 50 %, Pearson=11.2, p <.05). Psykisk helse En betydelig større andel av UA-gruppen angav ulike psykiske vansker sammenlignet med MA-gruppen.. Angst og depresjon var de vanligste psykiske vanskene som flertallet av pasientene hadde opplevd, i begge grupper. I siste måned før behandlingsstart var det 37 % i UA gruppen som angav alvorlig angst mot 20 % i MAgruppen. Tilsvarende for kroppslige spenninger og smerter var 34 % i UA-gruppen mot 18 % i MA-gruppen. Det bør også nevnes at en betydelig del i begge grupper hadde opplevd hallusinasjoner tidligere i livet, men en betydelig større andel i UA-gruppen enn i MA-gruppen (49 % mot 19 %). Men det er verdt å merke seg at det i forhold til to sentrale variabler ikke var signifikante forskjeller mellom MA-gruppen og UA-gruppen. Det gjaldt i forhold til selvmordstanker, både siste måned og tidligere i livet, og alvorlig depresjon siste måned før behandling. 11
Tabell 3. Psykisk helse for pasienter med og uten arbeid, siste måned før behandlingsstart og livtidsprevalens MA: Pasienter med arbeid UA: Pasienter uten arbeid Statistisk resultat Alvorlig deprimert siste 16 % 21 % NS måned (n=390) Alvorlig deprimert noen gang 66 % 80 % Kjikvadrat, Pearson=9.6, p <.01 Alvorlig angst siste måned 20 % 37 % Kjikvadrat, Pearson=9.6, p <.01 Alvorlig angst noen gang 56 % 76 % Kjikvadrat, Pearson=16, p <.091 Sterke kroppslige spenninger/smerter siste måned Sterke kroppslige spenninger/smerter noen 18 % 34 % Kjikvadrat, Pearson=13.6, p <.001 38 % 60 % Kjikvadrat, Pearson=16.6, p <.01 gang Vært hallusinert/hatt vrangforestillinger siste 3 % 7 % Kjikvadrat, Pearson=4.0, p <.05 måned Vært hallusinert/hatt vrangforestillinger noen gang Hatt alvorlige tanker om å ta 19 % 49 % Kjikvadrat, Pearson=31.4, p <.001 6 % 5 % NS livet sitt siste måned Hatt alvorlige tanker om å ta 43 % 52 % NS livet sitt noen gang 12
Supplerende analyser: Med fokus på psykisk helse siste måned var det noe variasjon innad i MA-gruppen der 18 % OP-gruppen og 11 % RT-pasientene angav å ha vært alvorlig deprimert (NS). Tilsvarende tall for angst siste måned var 25 % i OP-gruppen mot 11 % i RT-gruppen (Pearson=5.9, p <.05). Det var også betydelig flere i OPgruppen som hadde hatt tanker om å ta livet sitt siste måned før behandlingsstart sammenlignet med RT-gruppen (8 % mot 1 %, Pearson=3.7, p <.05). Diskusjon Oppsummering av resultater Resultatene reflekterer statistiske sammenhenger mellom arbeidsstatus og de beskrevne variablene over, og gir ikke nødvendigvis et bilde av årsak-virkning: I hvilken grad det å ha arbeid kan forhindre utviklingen av en mer alvorlig problemsituasjon. Hvordan resultatene kan forståes og hvilke kliniske implikasjoner de kan medføre kommer vi tilbake til. Først en oppsummering av hovedresultatene. Vårt utgangsspørsmål var om pasientgruppen som har arbeid, enten de er rekruttert via RT eller henvist ordinært, er mindre sosialt marginalisert, i forhold til utdanning, bolig, økonomi, og familiesituasjon sammenlignet med gruppen uten arbeid. Vi fikk i stor grad bekreftet våre antagelser. MA-gruppen kom betydelig bedre ut enn UAgruppen i forhold til utdanningsnivå, andelen som bor med en partner, andelen som bor med barn under 18 år, og andelen med en ordnet boligsituasjon. MA-gruppen var noe eldre, men kvinneandelen var lik i de to gruppene. Innad i MA-gruppen var det også noen forskjeller, der den viktigste var at en betydelig større andel i RT-gruppen enn i 13
OP-gruppen bodde i parforhold. Men de fleste og største forskjellene er altså mellom polikliniske pasienter som befinner seg i en arbeidssituasjon og de som ikke gjør det. Resultatene viser også at vi gjennom RT-tiltaket ikke har nådd frem til flere kvinner enn tidligere, og heller ikke har fått kontakt med et vesentlig yngre utvalg av personer med rusproblemer. Riktignok var et par års aldersforskjell mellom MA- og UA-gruppene, men begge grupper befinner seg godt opp i 40-årene. Spørsmålet er da om RT-tiltaket likevel kan ha bidratt til en tidligere intervensjon overfor utviklingen av et rusproblem. Selv om det ikke har vært klart uttrykt, har det vært en forventing om at RT-tiltaket skal føre til en tidligere avdekking av rusproblemer i arbeidslivet, og at det skal føre til en lettere og raskere vei til behandling. Derfor blir det et viktig spørsmål om pasienter med arbeid, og spesielt RT-gruppen, fanges opp i en tidligere fase av rusmiddelavhengigheten, i retning av flere med «mildere» diagnoser, kortere varighet av rusproblemet og færre som tidligere hadde vært i behandling for rusproblem. Dessuten hadde vi en forventning om at pasienter med arbeid har en rusprofil med alkohol som dominant rusmiddel, mer enn hardere narkotiske stoffer. Resultatene bekrefter i stor grad våre antagelser. Betydelig flere i MA-gruppen hadde alkohol som sitt primære rusmiddel. Men det også verdt å merke seg at omtrent hver fjerde pasient som har et arbeid å gå til, har narkotika og/eller sedativa som sitt primære rusmiddel. Resultatene viste også at den noe mildere diagnosen «skadelig alkoholbruk» benyttes betydelig oftere i forhold til MA-gruppen, enn i UA-gruppen. For pasienter med et primært alkoholproblem indikerer således resultatet at omfanget av 14
alkoholproblemet er mer alvorlig i UA-gruppen. MA-gruppen hadde også noe kortere «ruskarriere», og færre i denne gruppen hadde vært i behandling tidligere sammenlignet med UA-gruppen. Internt i MA-gruppen skilte RT-gruppen seg fra OPgruppen med hensyn til diagnosens alvorlighetsgrad: Langt flere i førstnevnte gruppe hadde diagnosen «skadelig alkoholbruk». Men varighet av problemet var omtrent likt i de to gruppene. Vi kan oppsummere med at det å ha arbeid henger sammen med et noe mer avgrenset rusproblem sammenlignet med det å ikke ha arbeid. Det er noe kortere varighet av rusproblemet for MA-gruppen, flere bruker alkohol, og færre har vært i behandling tidligere. RT-gruppen skiller seg ut ved at relativt mange har den mildeste alkoholdiagnosen. Til tross for de statistiske forskjellene forteller en mer klinisk fortolkning av resultatene at alle polikliniske pasienter, med eller uten arbeid, har et alvorlig rusproblem, og har hatt det i bortimot like lang tid. Det gjelder også for RTpasientene. Vi stilte også spørsmål om pasienter med arbeid har en bedre psykisk helse enn pasienter uten arbeid. En bedre sosial integrering og et mer avgrenset rusproblem kan bidra til at den psykiske belastningen kanskje ikke er like stor blant pasienter med arbeid. Vi fikk bekreftet våre antagelser om at MA-gruppen gjennomgående var mindre psykisk belastet enn UA-gruppen: Færre opplevde angst, spenninger og hallusinasjoner. Men det er verdt å merke seg at på to viktige mål var dette ikke signifikante forskjeller mellom gruppene. Begge grupper av pasienter hadde i måneden før behandlingsstart i like stor grad opplevd alvorlig depresjon, og hatt alvorlige tanker 15
om å ta sitt liv. De ordinære polikliniske pasientene med arbeid (OP) skilte seg fra RTgruppen ved høyere forekomst av angst og selvmordstanker. Men hovedkonklusjonen er at det å ha en jobb å gå til henger sammen med bedre psykisk helse med unntak av depresjon og selvmordstanker. Metodiske svakheter Resultatene er basert på selvrapporterte data, og ikke på en mer «objektiv» målemetode. Faren for under- og overrapportering kan ikke utelukkes. Men det ligger i sakens natur at fokuset her er på pasientenes opplevelser. Om de er «sanne» eller ikke, blir av underordnet betydning. Noen av dataene er nok mer valide enn andre, f. eks. demografiske data i forhold til data om russituasjonen og egenopplevd psykisk helse. KKS er brukt som metode, og det har vist seg å gi en bra indikasjon på pasienters problemsituasjon (Iversen m.fl., 2009). Det er ikke en diagnostisk metode, men en standardisert screeningmetode som kan si noe om man har eller ikke har et gitt problem. I den kliniske praksisen er det vanlig å følge opp med diagnostiske metoder der pasientene angir et problem. Det har ikke vært mulig å følge opp i denne undersøkelsen. I den grad det foreligger systematiske feilrapportering av data, får vi håpe at denne feilkilden er noenlunde likt fordelt i de to pasientgruppene, med og uten arbeid. God diagnosesetting er også en øvelse som krever både kunnskap og erfaring. En del av RT-pasientene er henvist med «skadelig bruk» eller spørsmålstegn om diagnose. Det er ikke alltid tid eller anledning til å følge diagnosetemaet opp i en travel klinisk hverdag, der fokuset er på å hjelpe pasienten til å mestre rusproblemet, 16
uavhengig av alvorlighetsgraden. Og det er ikke alltid klart opptrukne grenselinjer mellom de to hoveddiagnosene «skadelig bruk» eller «avhengighetssyndrom». Det viste seg også at behandlernes utfylling av KKS i Rusdata var magrere dess lengre ut i KKS de var kommet. KKS fylles gjerne ut i løpet av de par første samtalene, men manglende oppmøte eller drop-out kan forklare at KKS ikke er fullført. Som kjent er noshow- og drop-out-problematikken betydelig for pasienter i TSB (Brorson m.fl., 2013), noe som vil bli tatt opp i en egen rapport. Hvordan forstå resultatene? Det kan være flere måter å tolke resultatene på. En interessant teori kan være at de to gruppene, med og uten arbeid, har noe ulike «karrierer» i livet, men at de også har mye til felles. De er nesten jevngamle, kvinneandelen er lik, de har ruset seg i nesten like lang tid. Men MA-gruppen har vært betydelig mer integrert i samfunnet fra starten av, de klarte skolen, fikk seg en utdanning og arbeid, fikk en arbeidsinntekt og ordnete boforhold, og mange etablerte etter hvert en familiesituasjon. Det trenger ikke være arbeid per se som er den avgjørende prediktorfaktoren, men at MA-gruppen samlet sett fremtrer som mer sosialt integrert enn UA-gruppen. Alkohol som er mer dominant enn narkotika i MA-gruppen, understreker også dette aspektet. Å starte med bruk av illegale rusmidler, ofte i ung alder, kan være en medvirkende faktor til UA-gruppens økte sosiale marginalisering. Alkohol er på et vis mer akseptert, også i arbeidslivet. Men det er verdt å merke seg at «fallhøyden» for MA-gruppen er betydelig: Når rusproblemet til slutt eksponeres for andre, man må søke hjelp for problemet, det blir 17
tydeligere for omverdenen, arbeidsmiljø, venner og mer perifer familie, ja da blir stigmaet rundt rusproblemet tydeligere. Mange sliter med depressive plager, og tanker om å ta sitt liv. Men det gjelder også for grupper av pasienter uten arbeid. Det at MA-gruppen har klart å stå i en arbeidssituasjon såpass lenge, med et mangeårig og omfattende rusproblem, er i mange tilfeller overraskende. Forskning viser at rusmiddelbruk har negative konsekvenser for arbeidslivet i forhold til økt fravær, spesielt korttidsfravær, ulykker, yteevne og arbeidskapasitet, samt kvalitet på utført arbeid. I mange tilfeller kan ikke arbeidsgivere ha visst om hva som skjedde, eller de har visst, men ikke hatt mot til å ta det opp. Eller så har de har hatt en stor toleranse for rusproblemet, ofte et alkoholproblem. Noen av MA-pasienten har imidlertid vært selvstendig næringsdrivende, eller vært i «de frie yrker» (salg, media, kultur, transport mm) uten faste arbeidstider. Det kan gjøre det vanskeligere for samarbeidspartnere å fange opp de tidlige signalene på en problemutvikling. Men det er uansett vanskelig å forestille seg at jobbprestasjoner, arbeidsrelasjoner og det økonomiske resultatet har vært uberørt av et mangeårig rusproblem. Ut fra denne hypotesen er det nærliggende å tenke at det å ha en jobb å gå til har vært en viktig bremse for utviklingen av et enda mer alvorlig rusproblem. Jobben har holdt dem tilbake. Spørsmålet er da hva som ville skjedd hvis og når de mister jobben. Det sier denne undersøkelsen ingenting om. Men på bakgrunn av noen års kliniske erfaringer med denne gruppen klarer de aller fleste å komme tilbake og får beholde jobben. Noen klarer seg med kortvarig hjelp, andre trenger lengre poliklinisk behandling, noen av dem trenger innleggelse for avrusing og abstinensbehandling og 18
noen igjen trenger flere behandlingsforsøk før de kommer inn på et mer stabilt spor. Og så har vi en liten gruppe som dessverre faller ut, som mister jobben, og som vi ikke ser igjen. Det er også en klinisk erfaring at «familien ryker lenge før jobben». Det er på hjemmebane at rusproblemet setter de tidligste og mest alvorlige avtrykk, i form relasjonsvansker, økonomiske vansker, og bekymring for pasientens liv og helse. Parog familiesamtaler er derfor ikke uvanlig i forhold til denne pasientgruppen. Kanskje en like viktig motiverende faktor for å søke behandling er at partner eller annen nær familiemedlem stiller ultimatum. Når dette kommer på toppen av en bekymringsmelding eller kanskje advarsel fra arbeidsgiver, kan begge disse faktorene øke sjansen for hjelpsøking. Men terskelen for dette er dessverre høy fremdeles. Kliniske implikasjoner Til tross for at vi fant en god del forskjeller mellom MA-gruppen og UA-gruppen, viser resultatene at MA-gruppen er sårbar. Mange i denne gruppen har i lang tid hatt et rusproblem og vært klart behandlingstrengende. RT-tiltaket gir muligheter for direkte henvisning til Bergensklinikkene, utenom den ordinære henvisningsveien via Helse Bergen. Men relativt få benytter seg av denne muligheten, så her er det en stor informasjonsutfordring overfor fastleger og bedriftshelsetjenester. Her bør man tenke nye veier og samarbeidsrelasjoner mellom TSB og arbeidslivet. Behandlingsopplegget som tilbys RT-pasientene har i stor grad vært basert på kognitiv atferdsterapi, innenfor en ramme på opp til 15 behandlingstimer. Ordinære polikliniske pasienter har ikke denne tidsbegrensningen, men mange av dem får et lignende kognitiv atferdsterapeutisk opplegg. Behandlerne i poliklinikken har hatt opplæring og 19
veiledning i denne metoden, som erfaringsvis er godt tilpasset denne pasientgruppen. Inntrykket er at mange av de polikliniske pasientene med arbeid, og spesielt RTgruppen, har mindre opplevde traumer i sin historie som vil kreve et behandlingsfokus i timene her. Det er mer snakk om livsbelastninger og endringer med begrensete krisereaksjoner i livet som medfører en overforbruk og etterhvert en skadelig bruk av alkohol, heller enn en avhengighet. Partnere og andre nære familiemedlemmer trekkes noen ganger inn i behandlingen. På bakgrunn av det som er sagt over, er det familien som kanskje først får føling med rusproblemet. En par-/familieterapeutisk vinkling har erfaringsvis vært verdifullt, og kanskje har man ikke utnyttet denne muligheten optimalt i behandlingen av denne pasientgruppen. Hva så med arbeidslivet? Når vi vet at hver 10. arbeidstaker sliter med et rusproblem, kommer vi i kontakt med bare en liten del av toppen av isfjellet. Dette stiller arbeidslivet overfor store utfordringer: Hvordan redusere «gummistrikktoleranse» for rusproblemer, oppfordre til tidligere hjelpsøking, og senke stigmaet rundt rusproblemet. Det er ikke lett. I utgangspunktet er det å ha et rusproblem for en ansatt både et helseproblem og en oppsigelsesgrunn. Et tveegget sverd med andre ord. Hva så med UA-gruppen? Betydningen av arbeid i forhold til en lengre rehabiliteringsprosess er åpenbar, spesielt i forhold til den yngre pasientgruppen. Det er bakgrunnen for et nytt tiltak ved avdeling Hjellestad i Bergensklinikkene, en døgninstitusjon for rusmiddelavhengige. «Jobb først»-tiltaket er et tilbud til pasienter som ønsker seg ut i ordinært arbeid, et samarbeidsprosjekt mellom NAV, Fretex og Bergensklinikkene. Tilbudet gir arbeidsrettet oppfølging som en del av den ordinære 20
rusbehandling ved klinikken, etter en metode som kalles Individuell jobbstøtte (IPS). Flere pasienter har allerede fått jobb gjennom prosjektet. Metoden er vel dokumentert internasjonalt, og så smått begynt å bli implementert i ulike deler av landet. Arbeid henger tydelig sammen med både grad av sosial marginalisering, rusproblem og psykisk helse. Disse tre faktorene er sannsynligvis gjensidig interaktive og der årsak og virkning-forholdene kan gå flere veier. På samme måte som arbeid kan ha en modererende effekt på omfanget av rusproblemet og psykiske helseplager, kan et moderat rusproblem gjøre sitt til at man klarer å stå i jobb over lengre tid. I klinisk praksis ser vi ofte en varierende rusmiddelbruk med topper og bunner. I perioder med mye rusmiddelbruk, tar man gjerne en time-out fra jobben, mens i andre perioder med mindre bruk, kan det gå bedre i kombinasjon med jobben. Dess mindre rusing, dess mindre etterfølgende nedstemthet og depresjon, abstinens og uro, skyldfølelse, og dess større sjanse for å klare jobben. Avslutning Rapporten viser et tilstandsbilde av ansatte med et rusproblem som har vært lite fokusert i forskning. Behandlingsmålet for denne gruppen har vært å få kontroll over rusproblemet og å få dem til å beholde jobben. Erfaringsvis går det bra med de fleste i denne gruppen. Men i en tid med økte nedskjæringer og oppsigelser i arbeidslivet er dette en sårbar gruppe. «Jobben» er uten tvil en viktig motivator for å ta fatt i rusproblemet. Når jobben ikke er der lenger, kan det gå fort «utfor». I forhold til den store gruppen av pasienter som ikke har vært i stabilt arbeid, og spesielt for de unge, er det ekstra viktig å sette jobb på dagsorden fra dag en i behandlingen og ikke som en 21
appendiks ved utskrivning. Jobb er viktig for verdighet, selvtillit og integrering. Det gir en rytme til døgnet, og et sosialt fellesskap man kan vokse og modnes i. Referanser Brorson HH, Ajo Arnevik E, Rand-Hendriksen K, Duckert F. (2013) Drop-out from addiction treatment: a systematic review of risk factors. Clin Psychol Rev. 2013 Dec;33(8):1010-24. doi: 10.1016/j.cpr.2013.07.007. Epub 2013 Jul 31. IPS (2015) http://www.bergensklinikkene.no/prosjekter/jobb-forst-nytt-tilbud-i-stiftelsenbergensklinikkene/ Iversen, E., Lauritzen, G., Skretting, A. & Skutle, A. (2009). Det nasjonale dokumentasjonssystemet innen tiltaksapparatet for rusmiddelmisbrukere: Klientkartleggingsdata (Rapport for 2008). Oslo: Statens Institutt for Rusmiddelforskning (SIRUS). Sagvaag, H. & Sikveland, B. (2014) Alkohol + arbeidsliv = sant? En vitenskapelig antologi. Gyldendal forlag, ISBN/EAN: 9788205436435 Skutle, A. (2014) Alkoholbruk i gråsonen til glede og besvær. Fokus på kvinner og ledere (2014) I Sagvaag & Sikveland (Red.) Alkohol + arbeidsliv = sant? En vitenskapelig antologi. Gyldendal forlag Skutle (2015) Pasienttrender 2009-2014: http://www.bergensklinikkene.no/sitefiles/13/pasientdok2009-2014190815.pdf 22