Kvalitetsrapport 2017 Innhold

Innhold Innhold... 2 Innledning... 3 Brukermedvirkning... 3 Pasienttilfredshet... 4 Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid... 5 Pasientdata og kvalitetsindikatorer... 6 Resultat måloppnåelse for utvalgte indikatorer... 7 Høy måloppnåelse... 7 Moderat måloppnåelse... 7 Lav måloppnåelse... 7 Pasientdata per rehabiliteringsprogram... 8 1.0 Tilgjengelighet... 10 1.1 Ventetid gjennomsnittlig antall ventedager... 10 1.2 Utskrivelser heldøgn og poliklinikk... 11 1.3 Tolking... 11 1.4 Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte booking )... 12 1.5 Gjennomsnittlig vurderingstid på henvisinger... 12 1.6 Avviste henvisninger... 12 2.0 Effektivitet... 13 2.1 Gjennomsnittlig liggetid per rehabiliteringsprogram... 13 2.2 Pasienter «ikke møtt»- poliklinikk... 14 2.3 Epikrisetid... 15 3.0 Effekt... 16 3.1 Function Independence Measurement - FIM... 16 3.2 Utskrevet til... 18 3.3 Ikke-planlagte overføringer til andre sykehus... 18 3.4 Fall... 19 3.5 Multiresistente bakterier... 20 3.6 Prevalensmåling av sykehusinfeksjoner... 20 4.0 Tilfredshet... 21 4.1 «Alt i alt, hvor fornøyd er du med tilbudet du fikk på Sunnaas Sykehus»?... 21 4.2 Svarprosent... 21 4.3 «Opplevde du at utskrivelsen var godt planlagt»?... 22 4.4 Pasientklager... 22 5.0 Konklusjon... 23 2

Innledning Målgruppene for det tverrfaglige rehabiliteringstilbudet ved Sunnaas sykehus HF er pasienter med komplekse fysiske og/eller kognitive funksjonsnedsettelser. Dette som følge av skade eller sykdom i sentralnervesystemet (hjerne, ryggmarg), det perifere nervesystemet, multitraumer, inkludert amputasjoner, og kroniske og/eller kompliserte muskel-/skjelettilstander, betinget av ulike årsaker, inkludert sjeldne tilstander. Sunnaas sykehus HF vurderer henvisninger og inntak av pasienter i tråd med lovpålagte oppgaver, nasjonale og regionale føringer uttrykt i oppdrag- og bestilling fra Helse Sør-Øst RHF, og avtaler med andre helseforetak. Sykehuset har et «sørge-for ansvar» for definerte pasientgrupper og er forpliktet til å gi dem et tilbud. Sykehuset tar inn pasienter fra andre helseregioner ved ledig kapasitet. I 2017 kom 86 prosent av pasientene fra helseregion sør-øst. Sunnaas sykehus HF samarbeider tett med helseforetakene i regionen, og har nasjonale, regionale og områdefunksjoner for personer med behov for spesialisert rehabilitering. Sykehusets kliniske tilbud er organisert i rehabiliteringsprogram fordelt på tre programområder: Ryggmargsskade og multitraume (11 rehabiliteringsprogram) Hjerneskade (11 rehabiliteringsprogram) Vurdering og smerterehabilitering (12 rehabiliteringsprogram) Sykehuset behandler både pasienter med sammensatte funksjonsutfall, og med komplekse og lavfrekvente diagnoser. Tilbud til barn og ungdom er prioritert og flere av rehabiliteringsprogrammene har et livsløpsperspektiv. De kliniske programområdene understøttes av bemanningsprofil, funksjonslaboratorier, forskningsaktiviteter og innovasjonsarbeid. Brukermedvirkning En vellykket rehabilitering krever sterk innsats fra pasienten selv. Sunnaas sykehus HF inkluderer pasientene som aktive og likeverdige partnere, slik at de får eierskap til egen rehabilitering gjennom hele pasientforløpet. På organisasjonsnivå er brukerne representert i sykehusets brukerutvalg og ungdomsråd. Brukerutvalget medvirker aktivt i sykehusets arbeid og prosjekter med revidering av mål, byggeplaner, utviklingsarbeid og andre strategiske prosesser. Ungdomsrådets oppgave er å lytte til pasient og pårørende. De fremmer synspunkter og saker som kan forbedre pasienttilbudet til unge brukere. Sykehuset arrangerer pasientallmøter og dialogmøter med alle brukerorganisasjonene for pasientgrupper som behandles ved sykehuset. I møte med den enkelte pasient tilbyr sykehuset tilpasset pasient- og pårørendeopplæring hvor pasienten blir involvert i avgjørelser gjennom hele rehabiliteringsprosessen. Sykehusets brukerkonsulenter gjør et arbeid av stor verdi ved å bistå pasientene i rehabiliteringsprosessen. 3

Pasienttilfredshet Sunnaas sykehus HF inviterer alle pasienter til å svare anonymt på en pasienttilfredshetsundersøkelse i løpet av den siste uken av oppholdet deres. Resultatene tas ut tertialvis og brukes systematisk i forbedringsarbeidet i de ulike avdelingene og enhetene ved sykehuset. Undersøkelsen består av fem ulike skjemaer, tilpasset de ulike oppholdstypene: Akuttrehabilitering (primærrehabilitering) Oppfølging og vurdering Barn (0-5 år) og deres pårørende Barn og unge (6-18 år) og deres pårørende Poliklinikk Måltallet for tilfredshet for alle pasienter er over 90 prosent. Fig I: Hvor fornøyd er du med tilbudet ved Sunnaas sykehus HF (2017)? % % % _ Pasientene gir sykehuset best skår på spørsmål om opplevelse av trygghet under innleggelse. Fig II: Pasientenes opplevelse av trygghet (2017). % 4

Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Sunnaas sykehus HF har et ansvar for å bidra til et likeverdig tjenestetilbud, ivareta kvalitet og pasientsikkerhet og at ressursene blir utnyttet best mulig. For å sikre tjenester av høy kvalitet arbeider sykehuset systematisk med kontinuerlig forbedring av kvalitet og pasientsikkerhet. Som ledd i det kontinuerlige forbedringsarbeidet, har sykehuset fire ganger siden 2006 valgt å bli akkreditert av Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF), en internasjonal ideell organisasjon som akkrediterer tjenesteleverandører innen medisinsk rehabilitering verden over. Sunnaas sykehus er akkreditert på høyeste internasjonale nivå i 2006, 2009, 2012 og 2015. I juni 2018 gjennomfører sykehuset ny akkreditering av følgende spesialiserte rehabiliteringsprogram: Program for ryggmargskade Program for multitraume, brannskader og Guillain-Barré Program for traumatisk hjerneskade Program for hjerneslag Program for kognitiv rehabilitering Program for smerterehabilitering Sunnaas sykehus HF deltar i det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet "I trygge hender 24-7" med relevante innsatsområder som gjelder for medisinsk rehabilitering, herunder områdene forebygging av fall, trykksår, samstemming av legemiddellister, trygg utskrivning og pasientsikkerhetsvisitter. Sykehuset kartlegger alle pasienter ved innleggelse for risiko for fall og trykksår, ernæringsstatus, infeksjonsrisiko og alkoholforbruk. Alle enheter med pasienttilbud gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter to ganger i året. Her møtes representanter fra den øverste ledelsen og helsepersonell i klinisk praksis i dialogmøter, hvor pasientsikkerhet er tema. Sunnaas sykehus HF har kvalitet og pasientsikkerhet som fast tema på alle ledermøter. Internrevisjoner er gjennomført i henhold til vedtatt revisjonsprogram. Hensikten er å kontrollere at virksomheten følger kravene i kvalitets- og miljøstyringssystemet til å redusere risiko og identifisere forbedringspotensialer. Sykehuset innfører nytt helhetlig kvalitetssystem i 2018. Prosjektet er et samarbeid med Sykehuset Telemark HF, Sørlandet sykehus HF, Sykehuspartner HF og Betanien sykehus om en felles systemløsning for kvalitetsforbedring, pasientsikkerhet og HMS. Kvalitetssystemet består av to deler som skal fungere som en helhet: Dokumentstyring inneholder styrende dokumentasjon Forbedring et system for håndtering av avvik- og forbedringsforslag 5

Selv om målet om 30 prosent reduksjon av bredspektret antibiotika innen 2020 er nådd, arbeider sykehusets antibiotikateam med et antibiotikastyringsprogram for å redusere bruk av antibiotika generelt og bredspektrede spesielt. Sykehuset registrerer prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) hvert kvartal på en fast dato. For å forebygge og begrense infeksjoner i helseforetaket tilbyr smittevernpersonell kontinuerlig smittevernundervisning. Smittevernpersonell deltar i internrevisjoner, innovasjonsprosjekter, innkjøp, nybygg og andre steder hvor denne kompetansen vektlegges. Sykehuset er representert i styringsgruppen for det nasjonale ryggmargsskaderegisteret NorSCIR, og deltar i arbeidet med å kvalitetssikre og videreutvikle registeret. Årsrapporter offentliggjør informasjon om register og resultatinformasjon på nettstedet kvalitetsregister.no. Pasientdata og kvalitetsindikatorer Resultatene i denne kvalitetsrapporten visualiseres gjennom bruk av trafikklys som grønn, gul og rød. De fleste indikatorene er målbare og viser utvikling rettet mot spesifikke mål, noe som gjør beslutningstakerne i stand til å vurdere måloppnåelse innen gitte tidsrammer. Pasientdata per program Pasient utskrevet, fordeling kjønn, og gjennomsnittlig alder per rehabiliteringsprogram Tilgjengelighet KPI 1.1 Ventetid gjennomsnittlig antall ventedager KPI 1.2 Utskrivinger heldøgn og poliklinikk KPI 1.3 Tolk KPI 1.4 Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning («direkte time») KPI 1.5 Gjennomsnittlig vurderingstid på henvisninger KPI 1.6 Avviste henvisninger Effektivitet KPI 2.1 Gjennomsnittlig liggetid per program KPI 2.2 Pasienter ikke møtt poliklinikk KPI 2.3 Epikrisetid Effekt KPI 3.1 Function Independence Measurement FIM KPI 3.2 Utskriving hjem KPI 3.3 Ikke planlagte overføringer til sykehus KPI 3.4 Fall KPI 3.5 MRSA og ESBL KPI 3.6 Prevalensmåling av sykehusinfeksjoner Tilfredshet KPI 4.1 Alt i alt hvor fornøyd er du med oppholdet /voksne/barn/unge primær og OPF og vurdering) KPI 4.2 Svarprosent KPI 4.3 Opplevde du at rehabiliteringsteamet planla en god utskrivelse sammen med deg? KPI 4.4 Pasientklager 6

Resultat måloppnåelse for utvalgte indikatorer Høy måloppnåelse resultater på denne beregningen ligger innenfor en akseptabel toleranse av målet KPI 1.1 Ventetid: 52 dager Mål: <55 dager Moderat måloppnåelse resultater på denne beregningen er utenfor akseptabel toleranse av målet og skal ha fokus Lav måloppnåelse resultater på denne beregningen er vesentlig utenfor akseptabel toleranse v målet og har stort fokus KPI 1.2 Utskrivinger totalt: Heldøgn- 3129 og Poliklinikk 3692 Mål: Heldøgn 3035 og poliklinikk- 3565 KPI 1.4 Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning: 88 % Mål: 100 % KPI 1.3 Tolkens kompetanse-97 % Mål:93 % Fjerntolking: 29 % Mål:40 % KPI 1.5 Gjennomsnittlig vurderingstid på henvisinger hele foretaket: 5,1 kalenderdager Mål: < 5 kalenderdager KPI 2. 2 Pasienter ikke møtt poliklinikk (hjerneslag og ryggmargsskader): 3 % Mål: < 1,8 % KPI 2.5 Epikrisetid: 78 % Mål: 100 % KPI 3.1 Individuelle Funksjonelle målinger- FIM Traumatisk hjerneskader: 41,6 poeng Ryggmargsskader: 26,6 poeng Barn og ungdom ryggmargskade og multitraumer: 24,6 poeng Barn og ungdom ervervet hjerneskade: 33 poeng Mål: > 20 poeng KPI 3.1 Individuelle Funksjonelle målinger- FIM Multitraume, Guillian Barré, brannskader: 12 poeng Hjerneslag: 14,3 poeng Mål: > 20 poeng KPI 3.4 Fall per 1000 seng: 1,3 Mål: < 1,5 KPI 3.5 MRSA og ESBL: 0 utbrudd Mål: 0 Utbrudd KPI 3.6 Prevalensmåling av sykehusinfeksjoner: 2,9 % Mål: <3 % KPI 4.1. Alt i alt hvor fornøyd er du med oppholdet? 90 % Mål: > 90 % 4.2 Svarprosent pasienttilfredshet: 53 % Mål: 60 % 4.3 Opplevde du at rehabiliteringsteamet planla en god utskrivelse sammen med deg? 80 % Mål: > 90 % Tabell I Denne oversikten viser forbedringsområdene som sykehuset har valgt som nøkkeltall. For å vurdere grad av måloppnåelsen er det avgjørende å definere måltall og grenseverdier for hver kvalitetsindikator. Oversikten viser bare de områdene klinikkledelsen har besluttet definert grenseverdier for. 7

Pasientdata per rehabiliteringsprogram I denne rapporten er resultatene hentet ut per rehabiliteringsprogram. Tabellene er inndelt i tilbudet til voksne, barn 0-16 år og ungdom 17-18 år. Pasienter per rehabiliteringsprogram: I tabellene under defineres type rehabilitering. Sykehuset bruker begrepet «primærrehabilitering» og mener med det den rehabiliteringen som gjennomføres rett etter akutt skade eller oppstått sykdom. Disse oppholdene varer ofte lenger enn program som kontroll, vurdering og andre typer oppfølgingsopphold. I tabellen har vi også fremstilt de ulike diagnosespesifikke rehabiliteringsprogram pasienten har vært innlagt til, f.eks. hjerneslag, traumatiske hjerneskader eller smerterehabilitering. Det fremkommer hvor mange ganger rehabiliteringsprogrammet har vært gjennomført og antall unike pasienter som har fått tilbud. Programmet kan være gjennomført flere ganger for samme pasient. Kjønnsfordeling. Kjønnsfordelingen er vist i prosent. Med få unntak, er tendensen at det fremdeles er flere menn innlagt til rehabilitering enn kvinner. Gjennomsnittlig aldersfordeling er fremstilt per program. Kvalitetsrapporten viser gjennomsnittsalder, median alder samt spredningen maksimum alder og minimums alder. Voksne Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Primærrehabilitering Hjerneslag 108 108 68 % 32 % 54,8 73 19 56 Primærrehabilitering Lette til moderate kognitive følgevirkninger 143 142 61 % 39 % 45,9 72 19 47 Primærrehabilitering Traumatisk hjerneskade 64 64 70 % 30 % 46,6 75 20 50 Primærrehabilitering Multitraume, brannskade og G-B syndrom 60 60 65 % 35 % 44,5 80 19 44 Primærrehabilitering Ryggmargskade 76 76 74 % 26 % 51,5 80 19 54 Smerterehabiliteringsprogram Smerterehabilitering 183 139 34 % 66 % 44,9 69 21 46 Smerterehabiliteringsprogram Smerterehabilitering - Hypermobilitet 302 185 4 % 96 % 38,1 63 19 38 Voksne Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Hjerneslag 169 144 64 % 36 % 51,3 78 19 54 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Lette til moderate kognitive følgevirkninger 200 183 53 % 48 % 47,2 75 20 49 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Traumatisk hjerneskade 87 79 68 % 32 % 41,5 73 19 41 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Multitraume, brannskade og G-B syndrom 127 118 60 % 40 % 46,9 84 19 49 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ryggmargskade 553 433 67 % 33 % 50,6 87 19 51 Voksne Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Spesifikke rehabiliteringsprogram Rehabiliteringspotensial 95 93 41 % 59 % 43,9 78 19 42 Spesifikke rehabiliteringsprogram Arbeidsevne 279 275 48 % 52 % 45,6 78 19 47 Spesifikke rehabiliteringsprogram Cerebral parese 79 69 44 % 56 % 39,7 78 19 39 Spesifikke rehabiliteringsprogram Poliomyelitt 59 54 41 % 59 % 62,1 86 26 68 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spastisitet 60 44 53 % 47 % 47,3 77 19 46 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spise og svelgefunksjon 70 70 49 % 51 % 56,7 89 19 60 Spesifikke rehabiliteringsprogram Transportvurdering 119 118 72 % 28 % 46,7 85 19 49 8

Barn 0-16 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Primærrehabilitering Ervervet hjerneskade 12 12 67 % 33 % 10,7 15 4 12 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ervervet hjerneskade 14 13 50 % 50 % 14,0 16 7 15 Primærrehabilitering Ryggmargskade og multitraume 7 7 43 % 57 % 13,1 16 7 15 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ryggmargskade og multitraume 17 15 59 % 41 % 12,2 16 2 14 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Spesifikke rehabiliteringsprogram Andre 10 7 40 % 60 % 15,6 16 15 16 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spise og svelgefunksjon 32 31 56 % 44 % 4,0 14 1 3 Spesifikke rehabiliteringsprogram Transportvurdering 7 7 71 % 29 % 16,0 16 16 16 Ungdom 17-18 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Primærrehabilitering Ervervet hjerneskade 8 6 83 % 17 % 17,7 18 17 18 Primærrehabilitering Ryggmargskade og multitraume 6 10 50 % 50 % 17,7 18 17 18 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ervervet hjerneskade 13 5 60 % 40 % 17,4 18 17 17 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ryggmargskade og multitraume 18 13 77 % 23 % 17,3 18 17 17 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Menn Kvinner Gj.snt. alder Maks alder Min alder Median alder Spesifikke rehabiliteringsprogram Andre 8 7 25 % 75 % 17,3 18 17 17 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spise og svelgefunksjon 5 12 62 % 38 % 17,3 18 17 17 Spesifikke rehabiliteringsprogram Transportvurdering 13 8 50 % 50 % 17,1 18 17 17 Tabell II-VII: beskriver gjennomførte program, unike pasienter, kjønnsfordeling og gjennomsnittsalder * med gjennomførte program menes hvor mange ganger programmet har vært gjennomført i løpet av 2017. Enkelte pasienter kan ha vært innlagt til ulike rehabiliteringsprogram ila 2017, enten i samme avdeling eller annen avdeling 9

1.0 Tilgjengelighet «Jeg ble mottatt med omsorg og trygghet!» Fra pasienttilfredshetsundersøkelsen 2017 1.1 Ventetid gjennomsnittlig antall ventedager Sunnaas sykehus HF jobber systematisk med å redusere ventetider i poliklinikken og ved døgnopphold. Den gjennomsnittlige ventetiden for 2017 var på 55 dager, en liten økning fra 2016 da den var 52 dager. Dette er under kravet på 60 dager fra Helse Sør-Øst. Noen avdelinger har hatt kapasitetsutfordringer på enkelte program. Andre avdelinger har hatt mange henvisinger og få utskrivelser, herunder henvisninger med stor kompleksitet. Klinikken har kartlagt utfordringer rundt ventetider og kapasitet og det er utarbeidet en plan for videre oppfølging av dette arbeidet. Sunnaas sykehus vil satse mer på poliklinisk aktivitet og ambulant virksomhet. Systematikken for oppfølgings- og kontrolltilbud vil også bli gjennomgått, for å bidra til at pasienter med størst behov prioriteres til innleggelse. Fra november 2017 innførte Sunnaas sykehus nye rutiner for registreringen av pasienter som allerede er rettighetsvurdert ved et annet helseforetak. Disse henvisningene ekskluderes i dag fra ventetidsstatistikken. Dette betyr at det er færre pasienter å fordele ventetider på og innebærer at vi statistisk får lengre ventetider. Sunnaas sykehus HF skal utarbeide en analyse av faktiske ventetider per rehabiliteringsprogram for å få oversikt og justere aktiviteten. Utviklingsplanen for rehabilitering vil tydeliggjøre nasjonal og regional oppgave- og funksjonsfordeling innen fagområdet, med mål om å sikre pasientene et likeverdig rehabiliteringstilbud og en mer optimal ressursutnyttelse. Sykehuset tar høyde for disse prosessene i planlegging av fremtidens behandlingskapasitet knyttet til sengebasert-, poliklinisk- og ambulant tilbud. 10

1.2 Utskrivelser heldøgn og poliklinikk Sykehuset har en sengekapasitet på 159 senger, noe som er uendret fra tidligere år. Målet for foretaket i 2017 var 3035 utskrivelser heldøgn og 3565 utskrivelser poliklinikk. Sykehuset nådde måltallet med 3129 utskrivelser i 2017. Poliklinikken gjennomførte 3692 konsultasjoner i 2017. I tillegg var resultatet for antall polikliniske konsultasjoner for prosjekt Raskere tilbake på 1586 konsultasjoner. De siste årene har det vært en økning i antall henvisinger til poliklinikken. En stor del av aktiviteten har foregått på treningspoliklinikken på Aker helsearena. Brukerne gir uttrykk for at de har behov for dette tilbudet. Sykehuset vil fremover effektivisere strukturen på det polikliniske tilbudet. Sykehuset vil fortsetter med polikliniske vurderinger før pasientene blir lagt inn i vurderings- og oppfølgingsavdelingene. Fig III Antall utskrivelser 1.3 Tolking Tolkesentralen har som mål at 90 prosent av oppdragene utføres av tolker med statsautorisasjon eller tolkeutdanning. Av i alt 615 gjennomførte tolkeoppdrag på Sunnaas sykehus i 2017 fremgår det at 97 prosent av oppdragene (93 prosent i 2016) har vært utført av tolker med statsautorisasjon eller tolkeutdanning. Kun 3 prosent utføres av tolker med annen kompetanse (7 prosent i 2016). Fig IV Tolks kompetanse og Fig V gjennomføring tolking Antall tolkeoppdrag har økt fra 379 (2016) til 615 i 2017. Sunnaas sykehus har mål om at 40 prosent av alle tolkeoppdrag skal leveres som fjerntolking. I 2017 er 29 prosent (21 prosent i 2016) levert som fjerntolking og 71 prosent (74 prosent i 2016) som fremmøtetolking. Det er viktig med en individuell vurdering fra oppdrag til oppdrag om det er hensiktsmessig å anvende fjerntolking eller fremmøtetolking. Innhold i møtene, samt pasientens tilstand og kognitive funksjon, vil være avgjørende for hvilken metode det er hensiktsmessig å bruke. Det har vært levert tolk på 37 ulike språk i 2017. De største språkgruppene er: Polsk, urdu/punjabi, somali, tyrkisk, sørkurdisk, vietnamesisk og litauisk. Fremover vil det være økt behov for å inkludere tolketjenester i pasientundervisning for å sikre likeverdige helsetjenester. 11

1.4 Timeavtale sammen med svar på vurdert henvisning ( direkte booking ) Direkte booking er et samarbeid mellom regional koordinerende enhet, vurderingsansvarlige leger og inntakskoordinatorer. Inntakskoordinatorene følger rutiner som sikrer kontinuerlig daglig oppfølging. I 2017 fikk 88 prosent av pasientene timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Dette er en fremgang fra 2016 da 76 prosent av pasientene mottok dette. Målet er at alle pasienter får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Fig VI Timeavtale sammen med svar på vurdert henvising 1.5 Gjennomsnittlig vurderingstid på henvisinger Gjennomsnittlig vurderingstid var 5,1 virkedager i 2017. Lovkravet er 14 dager (10 virkedager). Gode rutiner skal forankres for å opprettholde måloppnåelsen i 2018 Fig VII Gjennomsnittlig vurderingstid på henvisinger Sunnaas Sykehus HF 1.6 Avviste henvisninger I 2017 hadde Sunnaas sykehus HF 693 avslag av 3187 henvisninger, noe som utgjør ca. 21,8 prosent. Dette er eksterne henvisinger. Det er en økning i antall avviste henvisninger sammenlignet med de siste årene. Avdeling for vurdering hadde flest avslag, med 426 avslag av 1366 henvisinger. Det er henvisinger til smerteprogrammet som har fått flest avslag. Årsaken er at pasientene ikke vurderes å ha behov for et tilbud på spesialistnivå. Det arbeides med gjennomføring av en enhetlig og konsekvent registrering som viser både henvisningsårsak og resultatet av vurderingen av Fig VIII Avviste henvisinger Sunnaas Sykehus HF henvisningen. 12

«Det er en prosess som tar tid. Jeg skal fortsette å jobbe med målene også etter utskrivingen. Det ble satt realistiske mål. Det er bra og oppleves som mestring.» Fra pasienttilfredshetsundersøkelsen 2017 2.0 Effektivitet 2.1 Gjennomsnittlig liggetid per rehabiliteringsprogram Nytt av året 2017 er muligheten for å hente ut liggetid per program. Liggetid og varighet på oppholdet må sees i sammenheng med skadeomfang og pasientens tilstand. Pasienter til høyspesialisert rehabilitering har ofte sammensatte og komplekse utfordringer. Sykehuset bruker begrepet primærrehabilitering som kan oversettes med akutt rehabilitering. Med det menes den rehabiliteringen som gjennomføres rett etter akutt skade eller oppstått sykdom. Rehabiliteringsoppholdet er ikke alltid sammenhengende. Pasienter kan utskrives for kortere periode for å se hvordan det fungerer hjemme, før pasientene returnere og fullfører rehabilitering. Pasienter som innlegges til primærrehabilitering etter traumatisk skade/sykdom har lengre opphold enn pasienter som innlegges til vurdering og oppfølging. Pasienter som er innlegges til primærrehabilitering, mottar individuell informasjon om rehabiliteringsoppholdets antatte varighet første rehabiliteringsdag. Voksne Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Primærrehabilitering Hjerneslag 108 108 46,5 115 8 42 Primærrehabilitering Lette til moderate kognitive følgevirkninger 143 142 34,6 61 9 35 Primærrehabilitering Multitraume, brannskade og G-B syndrom 60 60 69,1 245 8 64 Primærrehabilitering Ryggmargskade 76 76 74,6 255 7 69 Primærrehabilitering Traumatisk hjerneskade 64 64 62,5 104 7 68 Smerterehabiliteringsprogram Smerterehabilitering 183 139 6,8 24 1 4 Smerterehabiliteringsprogram Smerterehabilitering - Hypermobilitet 302 185 8,2 31 3 4 Voksne Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Hjerneslag 169 144 8,9 74 1 5 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Lette til moderate kognitive følgevirkninger 200 183 8,5 29 2 7 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Multitraume, brannskade og G-B syndrom 127 118 5,6 117 1 4 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ryggmargskade 553 433 7,0 155 1 4 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Traumatisk hjerneskade 87 79 7,2 29 1 4 13

Voksne Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Spesifikke rehabiliteringsprogram Rehabiliteringspotensial 95 93 9,3 15 1 10 Spesifikke rehabiliteringsprogram Arbeidsevne 279 275 9,7 15 1 10 Spesifikke rehabiliteringsprogram Cerebral parese 79 69 4,6 18 1 4 Spesifikke rehabiliteringsprogram Poliomyelitt 59 54 5,0 69 1 4 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spastisitet 60 44 3,0 16 1 2 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spise og svelgefunksjon 70 70 1,1 2 1 1 Spesifikke rehabiliteringsprogram Transportvurdering 119 118 2,4 5 1 2 Barn 0-16 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ervervet hjerneskade 14 13 11,4 30 4 8 Primærrehabilitering Ervervet hjerneskade 12 12 79,3 122 43 74 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ryggmargskade og multitraume 17 15 6,8 31 1 4 Primærrehabilitering Ryggmargskade og multitraume 7 7 47,3 61 29 54 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Spesifikke rehabiliteringsprogram Andre 10 7 5,6 11 2 3 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spise og svelgefunksjon 32 31 1,0 2 1 1 Spesifikke rehabiliteringsprogram Transportvurdering 7 7 2,4 4 1 2 Ungdom 17-18 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ervervet hjerneskade 13 12 10,3 33 2 5 Primærrehabilitering Ervervet hjerneskade 8 8 64,6 93 16 71 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Ryggmargskade og multitraume 18 10 4,7 16 1 3 Primærrehabilitering Ryggmargskade og multitraume 6 6 71,8 111 21 76 Type program Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Gj. ligged. Maks ligged. Min ligged. Median ligged. Spesifikke rehabiliteringsprogram Andre 8 7 7,4 17 2 6 Spesifikke rehabiliteringsprogram Spise og svelgefunksjon 5 5 1,0 1 1 1 Spesifikke rehabiliteringsprogram Transportvurdering 13 13 2,1 4 1 2 Tabell VIII-XIV Gjennomsnittlig liggetid per rehabiliteringsprogram: program, diagnose, gjennomsnitt, maks, min og median liggedøgn. *med gjennomførte program menes hvor mange ganger programmet har vært gjennomført i løpet av 2017. Enkelte pasienter kan ha vært innlagt til ulike rehabiliteringsprogram ila 2017, enten i samme avdeling eller annen avdeling 2.2 Pasienter «ikke møtt»- poliklinikk Grafene «ikke møtt» til konsultasjon er delt inn i lokalisasjon, poliklinikk på Nesodden og Oslo. I tillegg er prosjektet «Raskere tilbake» skilt ut som egen graf. Poliklinikken på Nesodden har hatt en positiv utvikling fra 2015 2017, fra 5 prosent til 1 prosent. Det tyder på at tiltaket med SMS varsling som ble satt i gang i 2016, har fungert godt. Totalen «ikke møtt til konsultasjon» på Sunnaas Sykehus HF, lå over måltallet på 1,8 prosent i 2017. Høyt antall ikke møtt ved poliklinikken i Oslo skyldes fremgangsmåten konsultasjonene i Fig IX pasienter som «ikke møtt»-poliklinikk 14

gruppebehandling er foretatt. Dette er rettet opp i 2018. De individuelle konsultasjonene er ikke berørt av denne metoden. Poliklinikken Raskere tilbake har i løpet av 2017 hatt en større andel konsultasjoner i gruppebehandling sammenlignet med 2016. Fra og med 2018 er inklusjonskriterier utarbeidet 2.3 Epikrisetid Målet er at alle epikriser skal være sendt ut av sykehuset innen 7 dager. Sykehuset har hatt 6,8 prosent økning i måloppnåelse fra 73 prosent 2016, til 78 prosent i 2017. Det er flere avdelinger som ligger nært opp til måltallet. Avdelinger som har opphold med kort liggetid har lavere måloppnåelsen. Skal vi nå målet forutsetter det godt samarbeid mellom legene, sekretærene og det tverrfaglige team. Den enkelte lege må planlegge eget epikrisearbeid. Overlege må så følge opp arbeidet slik at leder for legene kan omdisponere ressurser ved behov. Flere forbedringstiltak er satt i gang for å øke epikrisetiden: God opplæring av LIS leger. Epikrisemaler, med «fraser» er endret, og vil bli tatt i bruk i 2018. 1 Fig X Epikrisetid: KRE= Kognitiv rehabilitering, VRD= Avdeling for vurdering SLA= Avdeling for hjerneslag, TBI= avdeling for traumatiske hjerneskader RMS= avdeling for ryggmargsskader enhet for barn og unge. MNB= avdeling for multitraumer, nevrologi og brannskader, OPF = avdeling for oppfølging. PIA = avdeling for poliklinikk, ambulante tjenester 1 Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter utskrivningsdato FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer 1. 15

3.0 Effekt «Jeg har fått gode muligheter til å oppnå målene mine. Det blir spennende å se om jeg klarer å holde på en tilsvarende ukeplan som den her på Sunnaas. Det vil jeg vite når jeg kommer tilbake om et halvt år. Fra pasienttilfredshetsundersøkelsen 2017 3.1 Function Independence Measurement - FIM Functional Independence Measure (FIM) er en måling som illustrerer evnen til å utføre daglige gjøremål. FIM-verktøyet er rask å administrere og kan brukes til å få fram data på store grupper av individer. Graden av aktivitetsbegrensning forandrer seg i løpet av rehabiliteringsperioden. De endringene som kommer fram gjennom FIM-resultatene kan brukes til å fange opp forbedringer av funksjon i daglige gjøremål og til å analysere resultatet av rehabiliteringen. Figurene XI-XVI på side 19, viser et gjennomsnitt av endring i funksjonsevne fra innleggelse til utskrivelse. Det er sykepleier, i samarbeid med tverrfaglig team, som scorer pasienter innlagt til primærrehabilitering. Med primærrehabilitering mener vi den rehabiliteringen som gjennomføres rett etter akutt skade eller oppstått sykdom. Maks verdi for funksjonsevne selvstendig er 91 poeng. Grenseverdi for selvstendighet funksjonsevne er 76 poeng. Sunnaas sykehus HF anser ikke FIM som et godt nok nyansert verktøy til å reflektere endringer i kognitiv funksjon hos pasientgruppen med de kognitive vanskene. Kognitiv funksjon i FIM registreringen innbefatter forståelse, uttrykksevne, sosialt samspill, problemløsning og hukommelse. Når pasientene scorer mellom 30-35 poeng, ligger de innenfor det FIM definerer som selvstendig. En score under 30 poeng viser at pasienten har behov for assistanse eller hjelp av annen person eller hjelpemidler. Endring i poeng viser hvor stor forbedring i selvstendighet det har vært fra innleggelse til utskrivelse. For 2017 viser resultatene gjennomsnittsendring i funksjonsforbedring og kognitivt forbedring totalt slik: Ryggmargsskadeprogrammet 26,6 poeng programmet, programmene for multitraumer, brann og Guillain Barré syndrome 12 poeng, det traumatiske hjerneskadeprogrammet på 41,5 poeng, hjerneslagprogrammet på 14,3 poeng. Barn og ungdom viser gjennomsnittsendring i forbedring på programmet for ryggmargsskader og multitraumer på 24,6 poeng, og barn og ungdom med ervervet hjerneskader 33 poeng. Sykehuset vil i løpet av 2018 gjøre en vurdering om det skal være forskjellig mål i endring poeng for hvert program. 16

Fig XI-XVI Function Independence Measurement FIM endring i funksjonsevne innleggelse og utskrivelse 17

3.2 Utskrevet til Data er hentet fra det elektroniske pasientjournalsystemet DIPS og er kategorisert i fem hovedkategorier; hjem, sykehjem, annen rehabiliteringsinstitusjon, sykehus, annet. Målet for mange pasienter innlagt til rehabilitering er å utskrives hjem. Etter en funksjonsnedsettelse er det ofte behov for omfattende tilpasninger i hjemmet, derfor kan ikke alle pasienter utskrives direkte hjem etter rehabilitering. Pasientene kan ha behov for oppfølging på andre rehabiliteringsinstitusjoner, eller ved rehabiliteringsavdelinger på sykehjem eller helsehus før de endelig kan komme hjem. Hjem: Pasienter som er til opphold i vurderings- og oppfølgingsavdelinger bor i hovedsak hjemme og utskrives naturlig nok hjem. Disse programmene er derfor ikke tatt med i tabellen under. Pasienter som har vært innlagt til primærrehabilitering utskrives også i hovedsak direkte hjem. Annen institusjon: Pasienter kan ha behov for videre rehabilitering for siste del avsluttende rehabilitering, hvor de f.eks. trener på styrke og balanse. Disse utskrives til andre rehabiliteringssenter som sykehuset samarbeider med. Sykehjem: Pasienter utskrives til sykehjem eller helsehus. Dette kan være midlertidige opphold og ikke nødvendigvis utskrivelse på permanent basis. Pasienter med hjerneslag kan ha behov for opphold ved rehabiliteringsavdelinger på sykehjem før de utskrives hjem Sykehus: inkluderer psykiatrisk sykehus eller andre akuttsykehus for videre behandling av eksisterende helseproblemer. Ingen pasienter døde under rehabiliteringsopphold på Sunnaas Sykehus HF Tabell XV: Utskrivelse til hjem, annet, sykehjem, annen rehabiliterings institusjon og sykehus. *med gjennomførte program menes hvor mange ganger programmet har vært gjennomført i løpet av 2017. Enkelte pasienter kan ha vært innlagt til ulike rehabiliteringsprogram ila 2017, enten i samme avdeling eller annen avdeling 3.3 Ikke planlagte overføringer til andre sykehus Totalt har det vært 72 ikke planlagte overføringer til andre sykehus i 2017. Det er ikke satt måltall på antall ikke planlagte overføringer. Sammenlignet med andre år ser vi en nedgang i antall overføringer til andre sykehus under rehabilitering. I 2015 var det registrert 99 overføringer og i 2016 var det registrert 84 overføringer. En ikke planlagt utskrivelse kan oppstå ved uventede situasjoner som infeksjoner, fallhendelser, forverring av tilstand, eller andre oppstått akutte situasjoner. Pasienter som har vært utsatt for store 18

traumer eller alvorlige sykdom, kan raskt utvikle en forverret tilstand. En pasient kan også ha hatt flere ikke planlagte utskrivelser. De blir overført til akuttsykehus for videre observasjon og behandling, før de igjen returnerer for å fortsette rehabilitering. Sunnaas sykehus analyserer ikke-planlagte utskrivelser per rehabiliteringsprogram. Dette gir konkret informasjon som er viktig for videre analyse. Årsakene som utpeker seg i 2017 er infeksjoner i lunger og urinveier, komplikasjoner etter fallhendelser, eller tett shuntproblematikk. Tabell XVI: Ikke planlagte utskrivelser per program. *med gjennomførte program menes hvor mange ganger programmet har vært gjennomført i løpet av 2017. Enkelte pasienter kan ha vært innlagt til ulike rehabiliteringsprogram ila 2017, enten i samme avdeling eller annen avdeling Type program Alder Program spesifikk Gjennomf. Unike pas. Ikke planlagt Spesifikke rehabiliteringsprogram Voksen Arbeidsevne 279 275 3 Smerterehabiliteringsprogram Voksen Smerterehabilitering 183 139 1 Primærrehabilitering Barn 0-16 Ervervet hjerneskade 12 12 2 Primærrehabilitering Ungdom 17-18 Ervervet hjerneskade 8 8 1 Primærrehabilitering Voksen Hjerneslag 108 108 19 Primærrehabilitering Voksen Lette til moderate kognitive følgevirkninger 143 142 1 Primærrehabilitering Voksen Multitraume, brannskade og Guillain-Barré syndrom 60 60 6 Primærrehabilitering Voksen Ryggmargskade 76 76 8 Primærrehabilitering Voksen Traumatisk hjerneskade 64 64 14 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Barn 0-16 Ervervet hjerneskade 14 13 1 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Voksen Hjerneslag 169 144 2 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Voksen Lette til moderate kognitive følgevirkninger 200 183 1 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Voksen Multitraume, brannskade og Guillain-Barré syndrom 127 118 2 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Voksen Ryggmargskade 553 433 10 Kontr. - Vurdering - Oppflg - Grp Voksen Traumatisk hjerneskade 87 79 1 3.4 Fall Pasienter som er innlagt til rehabilitering har ofte økt risiko for fall. Måltallet for fallhendelser er satt til færre enn 1,5 fall per 1000 liggedøgn. Sykehuset har arbeidet systematisk med å hindre fall og følger anbefalinger i pasientsikkerhetsprogrammet. Alle nye pasienter screenes for fem risikofaktorer ved innkomst, deriblant fall. Det gjennomføres målinger av antall utfylte risikoskjema og resultater viser at denne prosedyren er implementert. Ledere får månedlig informasjon om status for risiko for fall på sin avdeling. Forebyggende tiltak er tilpasset pasientgruppene og behandlingstilbudet. Risiko følges opp i pasientens målplan med tverrfaglig Fig XVII Fallhendelser meldt i TQM helse: KRE= Kognitiv rehabilitering, VRD= Avdeling for vurdering SLA= Avdeling for hjerneslag, TBI= avdeling for traumatiske hjerneskader RMS= avdeling for ryggmargsskader enhet for barn og unge. MNB= avdeling for multitraume, nevrologi og brannskader, OPF = avdeling for oppfølging. PIA = avdeling for poliklinikk, ambulante tjenester tilnærming. Pasienter får informasjon om at de har fallrisiko, og det gis både individuelt og i gruppebasert opplæring. Rehabiliteringsprogrammene analyseres årlig. Fallhendelser de siste årene viser en nedgang i 2015-2017 total i klinikk og i hver avdeling. Grafen viser fall per avdeling. Dette er fall meldt i forbedringssystemet TQM. Hjerneslags avdeling hadde flest fall og årsaken er kognitive utfordringer. Pasienter som glemmer at de ikke skal forflytte seg på egenhånd. Fall med alvorlige skade sendes som 3-3 meldinger til helsedirektoratets database etter Lov om meldeplikt i spesialisthelsetjenesten. I fjor meldte sykehuset fem alvorlige fallhendelser. 19

Pasientsikkerhetsutvalget avgjør hvilke fallhendelser som har læringsverdi for andre og disse blir publisert på internett. 3.5 Multiresistente bakterier Forekomsten av resistente bakterier er økende i samfunnet, noe som også får konsekvenser for Sunnaas sykehus HF. I 2017 var det ingen utbrudd av multiresistente bakterier på Sunnaas. Det er i 2017 iverksatt flere tiltak for å redusere spredning av resistente bakterier i sykehuset. Alle pasienter som innlegges sengepost eller kommer til poliklinisk konsultasjon, skal svare på spørsmål om eksponering av smittestoff før pasientens kontakt med sykehuset. Risikoscreening for smitteeksponering hos alle pasienter gjennomføres i løpet av 24 timer etter innleggelse. Forekomst av uventede funn av smittestoff underveis i oppholdet ser ut til å ha gått ned som følge av risikoscreening ved kontakt/ innleggelse. Undervisning og informasjon til inntakskoordinatorer og sykepleietjeneste med økt fokus på hva som defineres som risikoatferd for å bli bærer av antibiotikaresistente bakterier, synes å ha blitt en Fig XVIII Forekomst av smittestoff som pasienter innlegges med integrert del av informasjonssankingen før og ved innleggelsen. Fra våren 2014 er bruken av kinoloner redusert, men det er fortsatt forbedringsmuligheter med bl.a. varighet av behandling med kinoloner mot urinveisinfeksjon. Sykehusets antibiotikateam registrerer bruk av antibiotika og oppfølging av forskrivning av antibiotika ut fra resistensmønster fra mikrobiologisk laboratorium. Måler er å revurdere og smalne behandlingen senest 72 timer etter antibiotika oppstart. Ved smitteverngjennomgang rettes det fokus på implementering av nasjonal faglig retningslinje for antibiotika bruk i sykehus. Nasjonalt mål for det enkelte foretak for 2020 er å redusere bruken av fem bredspektrede antibiotika med 30 prosent sammenlignet med 2012. Sunnaas sykehus HF har i løpet av 2017 nådd dette målet, men forbedringsarbeid i riktig antibiotika forvaltning og godt smittevern fortsetter. 3.6 Prevalensmåling av sykehusinfeksjoner Sunnaas sykehus HF registrerer prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) hvert kvartal på en fastsatt dato. Gjennomsnitt for 2017 er 3 prosent (18 pasienter med infeksjoner oppstått i eget foretak av 592 inneliggende pasienter). Rapporter etter prevalensregistreringene sendes til alle leger, ledere, gruppeansvarlige sykepleiere og hygieneutvalg. Registreringen i 4. kvartal viste at seks av de åtte registrerte infeksjonene var urinveisinfeksjoner hos en pasientgruppe med diagnoserelatert økt risiko. Hensikten med registrering er å iverksette forbedringstiltak. Sykehuset gjennomgår og forbedrer kontinuerlig rutiner som kan forebygge urinveisinfeksjoner. Fig XIX Forekomst av smittestoff som oppstår Sunnaas Sykehus 20

«Det tverrfaglige teamet samarbeidet og oppsummerte godt og koordinert med klar ansvarsfordeling. Alt som skulle gjennomføres ble gjort!» Fra pasienttilfredshetsundersøkelsen 2017 4.0 Tilfredshet Sunnaas sykehus HF gjennomfører fortløpende en intern spørreundersøkelse. Den interne spørreundersøkelsen er tilpasset de ulike oppholdene vi tilbyr og resultatene presenteres på avdelingsnivå. Vanligvis deltar sykehuset også i den nasjonale pasienttilfredshetsundersøkelsen (PasOpp), men den ble ikke gjennomført i 2016 og 2017 på somatiske sykehus. 4.1 «Alt i alt, hvor fornøyd er du med tilbudet du fikk på Sunnaas Sykehus»? Resultater fra den interne pasienttilfredshetsundersøkelsen foreligger hvert tertial og presenteres for styret årlig. Den interne pasienttilfredshetsundersøkelsen består av fem forskjellige skjema tilpasset de ulike oppholdene. I 2016 ble eget skjema for tilbakemeldinger på Poliklinikken også tatt i bruk. Tilfredsheten (i stor eller svært stor grad) i 2017 var 90 prosent totalt Sunnaas samlet: Primærrehabilitering: 93 prosent Oppfølging og vurdering: 89 prosent Smerteprogrammet 85 prosent Barn og unge: 88 prosent Poliklinikken: 99 prosent Fig XX Pasienttilfredshet alt i alt 4.2 Svarprosent Det var 53 prosent som svarte på pasienttilfredshetsundersøkelsen i 2017. Det arbeides med å tilrettelegge for at pasientene kan svare på undersøkelsen på en enkel og mer tilgjengelig måte. Tilbakemeldingene blir brukt i forbedringsarbeidet i avdelingen. Brukerutvalget er en viktig premissleverandør i oppfølgingen av resultatene. 21

4.3 «Opplevde du at utskrivelsen var godt planlagt»? Sykehuset hadde som mål i 2017 at ni av ti pasienter (90 posent) skulle oppleve en trygg og godt planlagt utskrivning. 80 prosent av pasientene svarte at de opplevde at utskrivelsen var godt planlagt. Spørsmålet ble rettet til de inneliggende pasientene som hadde vært innlagt til primærrehabilitering. Det er allerede utarbeidet tverrfaglig sjekklister som er tatt i bruk, og som skal bidra til å nå dette målet. Et av innsatsområdene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er «Trygg utskrivning», der pasienten er en likeverdig part. I sykehusets pilot er det gjennomført en brukerundersøkelse hvor pasienter gir tilbakemelding på egen opplevelse av utskrivelsesprosessen. Ulike tiltak er iverksatt for at trygghet rundt utskrivelsen skal oppleves best mulig. Brukerkonsulent deltar aktivt i arbeidet, og målet er å spre innsatsområdet til andre avdelinger Fig XXI viser utviklingen på spørsmålet: «Opplevde du at utskrivelsen din var godt planlagt»? 4.4 Pasientklager Sunnaas sykehus mottok totalt 18 skriftlige klager i 2017. Disse ble behandlet etter gjeldende retningslinjer for håndtering av klager hvor tilbakemeldingene ble fulgt opp av den enkelte helsepersonell eller på ledelsesnivå. I 2017 har det vært gjennomført formelle dialogmøter mellom klinikkledelsen og den klagende part, med den hensikt å finne avklaringer og god håndtering av resultat. Det har vært en liten nedgang i antall skriftlige klager fra foregående år. Innholdet i klagene har i hovedsak dreid seg om tilbudet for den enkelte pasient, klager på avslag, oppfølging etter utskrivelse, for kort oppholdslengde, holdninger fra helsepersonell og mattilbudet i sykehuset. I tillegg til de skriftlige tilbakemeldingene gjennomfører sykehuset kontinuerlig pasienttilfredshetsundersøkelse og dialogmøter hvor pasienter og pårørende kan komme med innspill til forbedring. Alle tilbakemeldinger blir behandlet systematisk, og er et viktig bidrag i forbedrings og kvalitetsarbeidet i Sunnaas sykehus. Fig XXII Klager mottatt Sunnaas Sykehus siste tre år 22

5.0 Konklusjon Sunnaas sykehus HF viktigste bidrag til pasienter, pårørende og samfunn er å yte effektiv, høyspesialisert rehabilitering. Sykehuset nådde de fleste mål for pasientbehandling i 2017. Det jobbes kontinuerlig med å forbedre målområdene som hadde moderat måloppnåelse. Ønske om god dialog med pasienter og pårørende og andre samhandlede interessenter er sentralt. I pasienttilfredshetsundersøkelsen gir pasienter tilbakemelding om at de «alt i alt» er tilfredse med tilbudet. Sykehuset har som mål i sin strategiske plan mot 2030 å dokumentere effekt på aktivitet, samfunnsdeltagelse og kostnadseffektivitet for alle våre rehabiliteringsprogrammer. De siste årene har vi derfor intensivert arbeidet med å strukturere datagrunnlaget for analyse. Fra 2017 kan sykehuset hente ut resultatinformasjon per rehabiliteringsprogram. Riktig informasjon fra programmet gjør det mulig å måle effekten av tilbudet, og gir kunnskap om variasjoner på de tjenestene vi yter. Sykehuset ønsker å finne flere indikatorer som måler effekt per program. Den jobben som er lagt ned i 2017 er et godt grunnlag for videre utvikling. Sunnaas sykehus er opptatt av å tilby sikre og effektive tjenester til alle våre pasienter, og vi ser frem til å gjennomføre ytterligere forbedringer i 2018. Informasjon om våre tilbud på sunnaas.no I tråd med nasjonale føringer, har sykehuset oppdatert pasientrettet informasjon på www.sunnaas.no. Kvalitetsrapporten 2017 er utarbeidet av Gøril Otterlei, kvalitetssjef Toril Johanne Stensrud, controller økonomi og analyse Aleksander Feragen, regnskapssjef, økonomi og analyse Siv Anita Horn, kvalitetsrådgiver Åste Schjølberg, kvalitetsrådgiver Gyri S. Ingebretsen, kvalitetsrådgiver Ellen Combs, avdelingsleder PIA Birgithe Teige, hygienesykepleier Anne-Margrethe Linnestad, spesialergoterapeut og leder av nettverk for minoritetshelse Irina Ariansen, koordinator PIA 23