PEST ELLER KOLERA? Forsideillustrasjon v. Tore Lier Antibiotikabruk og resistensforhold ved Finnmarkssykehuset og i primærhelsetjenesten i Finnmark 213-217 ANNE METTE ASFELDT og GUNNAR SKOV SIMONSEN Kompetansesenter i smittevern Helse Nord RHF Avdeling for mikrobiologi og smittevern, Medisinsk klinikk, UNN HF 1
2
3
Innhold SAMMENDRAG... 6 Antibiotikabruk i sykehuset... 6 Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten... 6 Resistensforhold... 6 Konklusjon... 6 INNLEDNING... 7 ANTIBIOTIKABRUK I FINNMARKSSYKEHUSET... 8 Definerte døgndoser (DDD)... 8 Antibiotikagrupper... 9 Aktivitetstall i innleggelser og liggedøgn... 9 Figur 1. Totalforbruk av antibiotika i DDD per innleggelse... 1 Figur 2. Totalforbruk av antibiotika i DDD per 1 liggedøgn... 1 Nasjonalt mål om 3% reduksjon... 11 Figur 3. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 11 Figur 4. Forbruk av bredspektrede antibiotika ved ulike sengeposter 217... 12 Figur 5. Endring i forbruk (%) av bredspektrede antibiotika 213-217... 12 Figur 6. Prosentvis forbruk etter antibiotikagruppe, Kirkenes sykehus... 13 Figur 7. Prosentvis forbruk etter antibiotikagruppe, Hammerfest sykehus... 13 Figur 8. Kirkenes. Medisinsk avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 14 Figur 9. Kirkenes. Medisinsk avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 14 Figur 1. Kirkenes. Kirurgisk/intensiv/mottaks avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 15 Figur 11. Kirkenes. Kirurgisk/intensiv/mottaks avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 15 Figur 12. Kirkenes. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 16 Figur 13. Kirkenes. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 16 Figur 14. Kirkenes. Fysikalsk medisin og rehabilitering. Forbruk etter antibiotikagruppe... 17 Figur 15. Kirkenes. Fysikalsk medisin og rehabilitering. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 17 Figur 16. Hammerfest. Medisinsk avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 18 Figur 17. Hammerfest. Medisinsk avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 18 Figur 18. Hammerfest. Kirurgisk avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 19 Figur 19. Hammerfest. Kirurgisk avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 19 4
Figur 2. Hammerfest. Intensiv avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 2 Figur 21. Hammerfest. Intensiv avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 2 Figur 22. Hammerfest. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 21 Figur 23. Hammerfest. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 21 Figur 24. Hammerfest. Barneavdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe... 22 Figur 25. Hammerfest. Barneavdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika... 22 ANTIBIOTIKAFORBRUK I PRIMÆRHELSETJENESTEN I FINNMARK... 24 Figur 26. Primærhelsetjenesten. Andel innbyggere som har fått antibiotika fordelt på alder... 24 ANTIBIOTIKARESISTENS I FINNMARKSSYKEHUSET OG I PRIMÆRHELSETJENESTEN... 26 Inklusjon av bakterieisolater... 26 Undersøkelse av antibiotikaresistens... 27 Forekomst av viktige resistensfenotyper... 27 Figur 28. andel resistente isolater, MRSA, ESBL og VRE, ved Finnmarkssykehuset... 27 Staphylococcus aureus... 28 Streptococcus pneumoniae... 3 Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium... 32 Escherichia coli... 34 Klebsiella pneumoniae... 37 Pseudomonas aeruginosa... 4 APPENDIX... 41 5
SAMMENDRAG Antibiotikabruk i sykehuset Totalforbruket av antibiotika ved Finnmarkssykehuset ligger forholdsvis lavt i sammenlikning med landet for øvrig. Tilsynelatende er det i Kirkenes et noe mindre totalforbruk enn i Hammerfest. Siden første utgave av Pest eller Kolera rapporten fra 213 har det vært en reduksjon i totalforbruket på godt 2%. Noen avdelinger har bidratt mer til dette enn andre og noen avdelinger har økt forbruket av bredspektrede midler. Tall i «Pest eller Kolera» skiller seg litt fra tall for forbruk av bredspektrede antibiotika på Helsenorge.no som baserer seg på NPR tall. Rapporten egner seg best til at hver avdeling ser på sitt eget forbruk over tid, og vurderer om det er et hensiktsmessig forbruk i omfang og sammensetning. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Forbruket av antibiotika i primærhelsetjenesten i Finnmark ligger stort sett litt under landsgjennomsnittet. Finnmark består av mange små kommuner med spredt bosetning, og i små kommuner er det generelt lavere forskriving. Det lave forbruket i Finnmark utgjøres primært av mindre forbruk at fenoksymetyhylpenicillin. Det er ikke mindre forbruk av mer bredspektrede midler i Finnmark enn i resten av Norge Resistensforhold I likhet med utfordringer globalt og nasjonalt ser vi også i Finnmark en økende forekomst av resistente mikrober, hvor spesielt ESBL produserende gram-negative tarmbakterier byr på utfordringer. Dette ser vi både i sykehus og primærhelsetjeneste. 217 ble året da Finnmarkssykehuset fikk sine første funn av VRE. Konklusjon Det synes å være eter fallende forbruk av bredspektrede antibiotika i Finnmarkssykehuset, men noen avdelinger bidrar i høyere grad til dette en andre, og noen har økende forbruk. Forekomsten av resistente mikrober øker både i sykehus og i primærhelsetjenesten. Finnmarkssykehuset må jobbe mer systematisk med antibiotikabruk og smittevern for å oppnå reduksjon i forbruket av bredspektrede antibiotika. Rasjonell antibiotikabruk og forebygging av infeksjoner med godt smittevern er nødvendig for å kunne fortsette med avansert medisinsk behandling. 6
INNLEDNING Antibiotikaresistens er et globalt helseproblemer og FN har vurdert det som en trussel på linje med klimatrusselen. Vi har i Norge sett dødsfall på grunn av multiresistente bakterier. Infeksjoner med resistente mikrober gir forlenget, komplisert behandling og økt risiko for død. Bruk av bredspektrede antibiotika fører til resistensutvikling. Alle som forskriver antibiotika må derfor ta ansvar både for den enkelte pasient og for resistenssituasjonen i sykehuset og samfunnet forøvrig. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har på oppdrag av regjeringen utarbeidet en nasjonal strategi mot antibiotikaresistents. HOD har fulgt opp dette med en handlingsplan med det mål å redusere antibiotikabruken i befolkningen med 3% innen utløpet av 22 (målt mot 212 nivå). Mesteparten av denne reduksjon skal skje i allmennpraksis hvor 9% av antibiotikaforskrives. I sykehus er målet å redusere forbruket av bredspektrede antibiotika med 3%. Helse Nord RHF har i sitt oppdragsdokument til helseforetakende satt som mål at hvert helseforetak skal ha et antibiotikastyringsporgram. Finnmarkssykehuset har igangsatt dette arbeidet. Vi håper at denne rapporten kan være et grunnlag for å sette mål for antibiotikabruk på sykehuset generelt og på hver avdeling. Rapporten er basert på Antibiotikasalg fra Vitusapotek Renen Kirkenes og Vitusapotek Isbjørn Hammerfes til Finnmarkssykehuset. Aktivitetstall (innleggelser og liggedøgn) på Finnmarkssykehuset. Resistensdata fra mikrobiologisk laboratorium, UNN, som analyserer alle mikrobiologiske prøver fra Finnmark. Norsk reseptregister ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. Forfatterne vi takke Haagen Berg (Helse Nord-IKT), Maja Skoghøy (Avdeling for mikrobiologi og smittevern), Nils-Petter Hallonen (Finnmarkssykehuset), Hege Salvesen Blix (Nasjonalt folkehelseinstitutt), Inger Jørstad (Vitusapotek Isbjørn, Hammerfest) og Aila Riihimäki (Vitusapotek Renen, Kirkenes) for uvurderlig hjelp med uttrekk av data fra relevante databaser. 7
ANTIBIOTIKABRUK I FINNMARKSSYKEHUSET Dette er femte gang det lages rapport over antibiotikabruk i Finnmarkssykehuset. Rapporten er basert på salgstall fra de to private apoteker som leverer legemidler til sykehusene. Alt virkestoff er nødvendigvis ikke brukt i pasientbehandlingen, og eventuell kassasjon har vi ikke dokumentasjon på. Noen avdelinger har felles medisinrom og dermed felles bestilling (f. eks Kirkenes; mottakelse, kirurgi og intensivavdeling). Dette medfører at det ikke lar seg gjøre å se forbruket for hver enkelt av disse sengeposter. Definerte døgndoser (DDD) DDD angir den antatte gjennomsnittlige døgndose brukt ved preparatets hovedindikasjon hos voksne. Den definerte døgndosen er en spesifikk størrelse for hvert virkestoff og brukes som en felles internasjonal enhet når man skal sammenlikne legemiddelforbruk internasjonalt og over tid. I de fleste tilfeller vil forbruket målt i DDD svare til doseringen i klinisk bruk, men for enkelte legemidler vil det over tid skje endringer av doseringspraksis. Antibiotikabruk målt i DDD vil da ligge høyere eller lavere enn den reelle bruken av antall doser. Også forbruket til barn er omregnet til DDD for voksne for å kunne sammenlikne den totale antibiotikabelastningen i sykehusmiljøet. 8
Antibiotikagrupper Antibiotikaforbruket er angitt som totalforbruk og dessuten spesifisert for de ti viktigste antibiotikagruppene. Antibiotika som faller utenfor disse gruppene inngår i samlebetegnelsen annet. Totalforbruket omfatter således alle medikamenter i ATC gruppe J1, A7A A9 peroral vancomycin, A7A A12 fidaksomicin, P1A B1peroral metronidazol. Penicilliner (penicillin G, penicillin V, ampicillin, amoxicillin, pivmecillinam, fenoxymetylpenicillin, dicloxacillin og cloxacillin) Klindamycin Doksysyklin Trimetoprim-sulfametoksazol Aminoglykosider (gentamicin, tobramycin) Annet (vancomycin, metronidazol, makrolider, trimetoprim, nitrofurantoin, fucidin, methenamin, samt andre lite brukte antibiotika) 1. generasjons cephalosporiner (cefalexin og cefalotin) 2. og 3. generasjons cefalosporiner (cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) Karbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem) Ciprofloxacin (flourokinoloner) Piperacillin-Tazobactam Aktivitetstall i innleggelser og liggedøgn Antibiotikabruken relateres til den kliniske aktiviteten på de enkelte sengepostene. I rapporten er totalforbruket angitt både per innleggelse og per 1 liggedøgn. Årsaken til disse to beregningsmåter er at forbruket målt i DDD/1 liggedøgn vil øke dersom man reduserer liggetiden. Samtidig er DDD/1 liggedøgn et bedre mål på antibiotikabelastningen i sykehusmiljøet til enhver tid. Man får det beste bildet av antibiotikaforbruket ved å presentere forbruket på begge måter. Det har dessverre vært forskjellig praksis for registrering av innleggelser og liggedøgn ved de to sykehus frem til sommeren 216 hvor dette ble harmonisert. Hverken innleggelser eller antibiotikaforbruk i Alta inngår i rapporten. I 213 og 214 ble fødekvinner i Hammerfest ikke registrert. Innleggelser på pasienthotell inngår ikke i rapporten fordi de frem til 216 ikke er koblet til moderavdeling i DIPS rapporten. 9
DDD per 1 liggedøgnl DDD per innleggelse Figur 1. Totalforbruk av antibiotika i DDD per innleggelse 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 213 214 215 216 217 213 214 215 216 217 213 214 215 216 217 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset Totalforbruk av antibiotika omfatter både sengeposter, akuttmottak, anestesi, dagbehandling og poliklinikk, i somatikken i Hammerfest og Kirkenes. I 213 og 214 ble fødekvinner ikke registrert på i aktivitetsrapporten for Hammerfest. Dette gir et visst usikkerhetsmoment. Figur 2. Totalforbruk av antibiotika i DDD per 1 liggedøgn 12 1 8 6 4 2 213 214 215 216 217 213 214 215 216 217 213 214 215 216 217 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset Totalforbruk av antibiotika omfatter både sengeposter, akuttmottak, anestesi, dagbehandling og poliklinikk, i somatikken i Hammerfest og Kirkenes. I 213 og 214 ble fødekvinner ikke registrert på i aktivitetsrapporten for Hammerfest. Dette gir et visst usikkerhetsmoment. 1
213 214 215 216 217 213 214 215 216 217 213 214 215 216 217 DDD per 1 liggedøgn Nasjonalt mål om 3% reduksjon Det er et nasjonalt mål at sykehusene skal redusere sitt forbruk av bredspektrede antibiotika med 3% innen utgangen av 22 forhold til forbruket i 212. For Finnmarkssykehuset betyr det et mål om reduksjon fra 18,48 DDD per 1 liggedøgn i 212 til 12,94 DDD per 1 liggedøgn i 22. Forbruket og reduksjonen i dette beregnes ut fra salgstatistikk fra apotekene og aktivitetstall fra nasjonalt pasientregister (NPR). NPR tallene skiller seg litt fra aktivitetstall hentet fra DIPS rapporter i «Pest eller Kolera», ved bl a å innregne innleggelser på pasienthotell. Pest eller kolera ble laget første gang for 213 og vi har derfor ikke lokale data for 212. Figurerne i denne rapporten vil derfor blott være veiledende i forhold til måloppnåelse, men rapportens styrke er at avdelingsvis forbruk er angitt. Figur 3. Forbruk av bredspektrede antibiotika 3 25 2 15 1 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 5 Kirkenes Hammerfest Finnmarkssykehuset 11
% endring DDD per 1 liggedøgn Figur 4. Forbruk av bredspektrede antibiotika ved ulike sengeposter 217 Fysmed/rehab Kirkenes Gyn/obs Barn Hammerfest gyn/obs Kirkenes medisin Hammerfest kirurgi Hammerfest medisin Kirkenes kir/int/mot Hammerfest intensiv 1 2 3 4 5 6 2. og 3. generasjons cefalosporiner Karbapenem Ciprofloksacin Pip-Tazo Figur 5. Endring i forbruk (%) av bredspektrede antibiotika 213-217 1 83,9 5 12,1 14, 25,6-5 -35,4-26,4-24,6-21,8-2,4-15,6-3, -1-1, -15 NB: PGA ekstremt lavt forbruk på gyn/føde i Kirkenes i 213 er tallet for dette året erstattet av gjennomsnitt for årene 213-216 12
Barn Medisin Intensiv Gyn/obs Kirurgi Medisin Gyn/obs Kir/int/mot Fys/rehab Figur 6. Prosentvis forbruk etter antibiotikagruppe, Kirkenes sykehus 217 215 213 217 215 213 217 215 213 217 215 213 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 1 % Penicilliner Clindamycin Doksycyklin Trim-sulfa Aminoglykosider Annet 1. gen Cefalosporin 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo Figur 7. Prosentvis forbruk etter antibiotikagruppe, Hammerfest sykehus 217 215 213 217 215 213 217 215 213 217 215 213 217 215 213 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 1 % Penicilliner Clindamycin Doksycyklin Trim-sulfa Aminoglykosider Annet 1. gen Cefalosporin 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 13
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 8. Kirkenes. Medisinsk avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 7 6 Pip-Tazo 5 4 3 2 1 Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 KKN medisin Figur 9. Kirkenes. Medisinsk avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 15 13 11 9 7 5 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 3 1-1 213 214 215 216 217 Kirkenes medisin 14
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 Liggedøgn Figur 1. Kirkenes. Kirurgisk/intensiv/mottaks avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 KKN kir/int/mot Figur 11. Kirkenes. Kirurgisk/intensiv/mottaks avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 14 12 1 8 6 4 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 2 213 214 215 216 217 Kirkenes kir/int/mot 15
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 12. Kirkenes. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 3 25 2 15 1 5 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 KKN gyn/føde Figur 13. Kirkenes. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 15 13 11 9 7 5 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 3 1-1 213 214 215 216 217 Kirkenes gyn/obs 16
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 14. Kirkenes. Fysikalsk medisin og rehabilitering. Forbruk etter antibiotikagruppe 3 25 2 15 1 5 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 KKN fysmed/rehab Figur 15. Kirkenes. Fysikalsk medisin og rehabilitering. Forbruk av bredspektrede antibiotika 14 12 1 8 6 4 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 2 213 214 215 216 217 Fysmed/rehab 17
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 16. Hammerfest. Medisinsk avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 HFT medisin Figur 17. Hammerfest. Medisinsk avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 15 1 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer 5 Ciprofloxacin Pip-Tazo 213 214 215 216 217 Hammerfest medisin 18
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 18. Hammerfest. Kirurgisk avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 14 12 Pip-Tazo 1 8 6 4 2 Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 HFT kirurgi Figur 19. Hammerfest. Kirurgisk avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 15 1 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin 5 Pip-Tazo 213 214 215 216 217 Hammerfest kirurgi 19
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 2. Hammerfest. Intensiv avdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 HFT intensiv Figur 21. Hammerfest. Intensiv avdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 3 25 2 15 1 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 5 213 214 215 216 217 Hammerfest intensiv 2
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 22. Hammerfest. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 HFT gyn/obs I 213 og 214 ble mødrene liggedøgn ikke registrert. Derfor er data fra disse år utelatt i figuren Figur 23. Hammerfest. Gynekologisk/fødeavdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 7 6 5 4 3 2 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 1 213 214 215 216 217 Hammerfest gyn/obs 21
DDD per 1 liggedøgn DDD per 1 liggedøgn Figur 24. Hammerfest. Barneavdeling. Forbruk etter antibiotikagruppe 3 25 2 15 1 5 Pip-Tazo Ciprofloxacin Karbapenemer 2. -3. gen Cefalosporin 1. gen Cefalosporin Annet Aminoglykosider Trim-sulfa Doksycyklin Clindamycin Penicilliner 213 214 215 216 217 HFT Barn Figur 25. Hammerfest. Barneavdeling. Forbruk av bredspektrede antibiotika 6 5 4 3 2 2. -3. gen Cefalosporin Karbapenemer Ciprofloxacin Pip-Tazo 1 213 214 215 216 217 Barn DDD begrepet gjelder ikke for barn da antibiotika til barn doseres etter vekt. Det kan være store variasjoner mellom års forbruk avhengig av alder og vekt på de barn som har blitt behandlet. 22
Design. Merete Lorentzen og Anne Mette Asfeldt. Foto. Jan Frerik Frantzen 23
Andel pr 1 innbygger som har fått minst en antibiotikaresept, 217 ANTIBIOTIKAFORBRUK I PRIMÆRHELSETJENESTEN I FINNMARK Statistikken for antibiotikaforbruk i primærhelsetjenesten i Finnmark er basert på data fra reseptregistret. Det betyr at kun antibiotika utlevert til hjemmeboende er inkludert. Sykehjem er ikke med i statistikken. Antibiotikaforbruket i figur 26 er angitt som andel per 1 som har fått minst én resept på antibiotika. Figur 26. Primærhelsetjenesten. Andel innbyggere som har fått antibiotika fordelt på alder 35 3 25 2 15 1 5-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8 + Alder Finnmark Hele landet Forskrivingen av antibiotika i små kommuner med spredt bosetning er lavere enn i store bykommuner. Finnmark består stort sett av små kommuner, og den noe lavere forskriving av antibiotika i Finnmark i forhold til resten av landet kan være forklart av dette. Dessuten er det en lavere gjennomsnittsalder i Finnmark i forhold til resten av landet hvilket det ikke er justert for. Figur 27 neste side viser et lavere forbruk av spesielt fenoxymetylpenicillin i Finnmark i forhold til hele landet, mens det ikke er lavere forbruk av mer bredspektrede midler. 24
25
ANTIBIOTIKARESISTENS I FINNMARKSSYKEHUSET OG I PRIMÆRHELSETJENESTEN Resistensoversikten for 217 er basert på uttrekk fra laboratoriedatabasen ved Avdeling for mikrobiologi og smittevern, UNN. Laboratoriet utfører all resistensbestemmelse av isolater fra Troms og Finnmark samt de kommuner i Nordland som hører til UNN HF (nærkommuner rundt Narvik). Denne rapporten inneholder data for Finnmarkssykehuset og primærhelsetjenesten i Finnmark. Resultatene for UNN HF og primærhelsetjenesten i opptaksområdet til UNN er presentert i en egen rapport, som kan man få ved henvendelse til Smittevernsentret på UNN. For hver bakterieart er det gitt en kort innledning som beskriver den kliniske betydningen, hvilke materialer bakteriearten vanligvis isoleres fra og hvordan man skal fortolke resistenstabellene. Oversiktene er spesifisert på de viktigste kliniske materialer for de enkelte bakterietypene. Uttrekket er gjort på basis av rekvirentkoder. Det er ikke mulig å sikkert identifisere smittested. Det vil således være tilfeller der en infeksjon oppstått utenfor sykehus først blir påvist etter innleggelse, og andre tilfeller der en reell sykehusinfeksjon først blir påvist etter utskrivelse. Inklusjon av bakterieisolater Det er kun inkludert ett isolat av hver bakterieart per pasient per 31 dagers periode. Dette innebærer at hvis det er gjort gjentatte funn av den samme bakteriearten hos en pasient, så vil kun det første isolatet inkluderes inntil det er gått 31 dager. Deretter vil funn av samme bakterieart bli inkludert på nytt basert på at dette hos de fleste pasienter vil representere en ny infeksjonsepisode. Funn av en annen bakterieart hos den samme pasienten innenfor 31-dagersperioden vil bli inkludert helt uavhengig av det første funnet. Likeledes vil funn av den samme bakterietypen fra et annet klinisk materiale bli inkludert uavhengig av 31-dagersperioden slik at for. eks. S. aureus fra en alvorlig sårinfeksjon kan bli inkludert både fra sår og fra blodkultur på den samme dagen. Dette sikrer at alle isolater fra blod kommer med i rapporten, selv om det er samtidige funn i andre materialer. Pasienter med resistente mikrober får oftere tatt flere prøver enn øvrige pasienter, og dette vil føre til en feilaktig forskyvning av statistikken i retning av mer utbredt resistens. 26
Andel resistente isolater Denne skjevhet er imidlertid til stede for hvert uttak av data og tallene kan derfor sammenliknes over tid. Screeningprøver er ikke inkludert i figurer og tabeller. Undersøkelse av antibiotikaresistens For mange bakteriearter vil antall isolater som er undersøkt for de enkelte antibiotika variere. Dette skyldes at ikke alle isolater undersøkes for alle antibiotika. Utvalget av antibiotika vil avhenge av den kliniske problemstillingen og materialet mikroben er isolert fra, og dermed hvilke antibiotika som vil være aktuelle for behandling av pasienten. Ved mikrobiologisk laboratorium på UNN undersøkes alle isolater på alle normalt relevante antibiotika. Hvis stammen er følsom for førstelinjepreparatene tilbakeholdes resultatene av andrelinjepreparater ved utsvaring. Alle resistensresultater er brukt i denne rapporten. Det er ikke presentert resistensdata på avdelingsnivå, da tallene blir for lave til å gi robuste estimater for forekomsten av resistens. I tillegg medfører flytting av pasienter og ulik bruk av rekvirentkoder at det er vanskelig å få et korrekt bilde av hvor infeksjonen oppsto. Forekomst av viktige resistensfenotyper Den økende forekomst av antibiotikaresistens som vi ser globalt er også til stede ved FIN Figur 28. andel resistente isolater, MRSA, ESBL og VRE, ved Finnmarkssykehuset 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 211 212 213 214 215 216 217 ESBL - K. pneumoniae ESBL - E. coli MRSA VRE - E. faecium VRE - E. faecalis Figuren inneholder bare kliniske isolater, ikke screeningsprøver 27
Staphylococcus aureus S. aureus er en vanlig årsak til infeksjoner i hud, bløtdeler, bein og ledd. I tillegg kan S. aureus påvises ved endokarditt, pneumoni, sepsis og en rekke andre infeksjonstilstander. De fleste isolatene stammer fra hudinfeksjoner, og disse kan være ervervet både i sykehus og ute i samfunnet. S. aureus i Norge produserer ofte en betalaktamase som hydrolyserer penicilliner. Det er imidlertid svært få isolater som er resistente mot oxacillin (MRSA). MRSA er resistente mot alle betalaktamantibiotika inkludert penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. S. aureus i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 19 23 24 28 23 PENICILLIN G 63,2 74,9 79,2 67,9 71,4 OXACILLIN (MRSA),,,,, ERYTROMYCIN 5,3 4,4, 3,6, KLINDAMYCIN 1,5, 4,2 3,6, FUCIDIN, 4,4 4,2 3,6, GENTAMICIN,,,,, CIPROFLOXACIN, 4,4 12,5 3,6, TRIM-SULFA,,,,, LINEZOLID,,,,, RIFAMPICIN,,,,, 28
S. aureus i sår og abscesser fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 97 15 11 128 128 PENICILLIN G 7,7 71,7 8,2 68,8 76,5 OXACILLIN (MRSA) 1, 2,9 3, 4,7 2,3 ERYTROMYCIN 5,1 7,6 3, 7, 6,3 KLINDAMYCIN 5,1 3,8 2, 3,9 3,9 FUCIDIN 8,3 4,8 5, 11, 3,9 GENTAMICIN,,, 1,6,8 CIPROFLOXACIN 4, 1,9 4, 4, 2,4 TRIM-SULFA 1,, 1,,8, LINEZOLID,,,,, RIFAMPICIN,, 1,,8, S. aureus i isolater fra primærhelsetjenesten i Finnmark Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 644 898 85 758 822 PENICILLIN G 69,6 72,6 76,4 75,9 75,9 OXACILLIN (MRSA) 1,2 1,1 1,1 2, 1,1 ERYTROMYCIN 5, 6,1 6, 4,5 5,1 KLINDAMYCIN 3,9 4,5 4,1 2,9 4,3 FUCIDIN 3,7 4,1 5,1 4,3 3,8 GENTAMICIN,3,3,, 5,3 CIPROFLOXACIN 12,5 5,7, 3,1 5,6 TRIM-SULFA,2,,1,, LINEZOLID,,,,, RIFAMPICIN 4,8,,,, 29
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae (pneumokokker) er en vanlig årsak til infeksjoner både i øvre og nedre luftveier og forårsaker blant annet otitis media, sinusitt, konjunktivitt og pneumoni. Pneumokokker kan i tillegg være årsak til systemiske infeksjoner så som meningitt og sepsis. De fleste tilfellene vil komme fra luftveisinfeksjoner ervervet utenfor sykehus. Pneumokokker er vanligvis følsomme for penicilliner og cefalosporiner, og selv med noe redusert følsomhet for penicillin G er dette førstevalg ved nedre luftveisinfeksjoner. Norge har over de siste årene hatt en periode med forhøyet forekomst av serotyper med resistens mot erytromycin. S. pneumoniae i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 1 4 3 6 7 PENICILLIN G,,,,, CEFOTAXIM,,,,, ERYTROMYCIN,,,, 14,3 KLINDAMYCIN,,,, 14,3 TETRACYCLIN,,,, 14,3 TRIM-SULFA 9,1,,, 25, S. pneumoniae (alle isolater) fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 38 26 27 21 15 PENICILLIN G,,, 4,8 6,7 ERYTROMYCIN 7,9 15,4 7,4 9,1 6,3 KLINDAMYCIN 2,6 4,,, 6,3 TETRACYCLIN 7,9 11,5 3,7 13, 18,8 TRIM-SULFA 5,3 7,7 18,5 4,6 11,8 3
S. pneumoniae (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 24 17 25 24 8 PENICILLIN G,,,,, ERYTROMYCIN 4,2,, 8, 12,5 KLINDAMYCIN 4,2,, 8, 12,5 TETRACYCLIN 8,3, 7,7 12,, TRIM-SULFA 8,3, 4,,, 31
Enterococcus faecalis og Enterococcus faecium Enterokokker påvises vanligvis ved urinveisinfeksjoner, men kan også sees ved endokarditt, sepsis og abdominale infeksjoner. E. faecalis utgjør tradisjonelt 8 9 % av kliniske enterokokk-isolater, men andelen av E. faecium er økende. Enterokokker er naturlig resistente mot mange antibiotikatyper (cefalosporiner, makrolider, klindamycin etc). Villtypen av enterokokker er kun intermediært følsom for aminoglykosider. E. faecalis er stort sett alltid følsom for ampicillin, mens E. faecium i de fleste tilfeller har nedsatt følsomhet for ampicillin. For begge arter er høygradig gentamicinresistens et stort problem. Vankomycinresistens er et økende problem, også i Norge. Linezolid må anvendes med forsiktighet pga bivirkninger, og dokumentasjonen ved alvorlige infeksjoner er mangelfull. Trimetoprim og nitrofurantoin (kun E. faecalis) er bare aktuelt ved ukompliserte urinveisinfeksjoner. E. faecalis i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 9 8 7 11 9 AMPICILLIN,,,,, GENTAMICIN 5,, 14,3 18,2 22,2 LINEZOLID,,,,, VANKOMYCIN (VRE),,,,, 32
E. faecalis i urin fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 4 38 39 45 46 AMPICILLIN, 2,6,,, GENTAMICIN 32,5 26,3 15,4 22,2 15,2 NITROFURANTOIN, 2,6 2,6,, TRIMETOPRIM 3, 23,7 18, 15,6 15,2 VANKOMYCIN (VRE),,,,, E. faecalis (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 16 16 172 136 147 AMPICILLIN,6,,,, GENTAMICIN 2, 25, 15,1 14,7 19,2 NITROFURANTOIN,6,,,, TRIMETOPRIM 21,7 26,8 18,9 19,2 18,3 VANKOMYCIN (VRE),,,,, E. faecium (alle isolater) fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 8 9 6 1 17 AMPICILLIN 87,5 77,8 83,3 1, 8, GENTAMICIN 62,5 33,3 66,7 4, 13,3 LINEZOLID,,,,, VANKOMYCIN (VRE),,,, 17,7 33
Escherichia coli E. coli er den vanligste årsaken til sepsis i Norge. I de fleste tilfeller har infeksjonen utgangspunkt i urinveier eller gastrointestinaltraktus, men E. coli kan påvises ved en rekke forskjellige kliniske tilstander. De fleste isolatene i statistikken nedenfor er påvist i urin. Over hele verden ser man raskt økende forekomst av E. coli med bredspektret betalaktamaseproduksjon (ESBL). Slike stammer er resistente mot alle betalaktamer bortsett fra meropenem og i noen tilfeller amoxicillin-klavulanat og piperacillintazobactam. Det er også økende forekomst av isolater med resistens mot ciprofloxacin. Både i Norge og i andre land er det påvist meropenemresistente E. coli. E. coli i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 34 51 47 73 63 AMPICILLIN 47,1 33,3 38,3 4,5 49,2 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 8,8 2,, 2,7 4,8 CEFUROXIM, 11,8 4,3 9,6 14,3 CEFOTAXIM a, 5,9 4,3 6,9 11,1 CEFTAZIDIM a, 5,8 4,3 6,9 11,1 MEROPENEM,,,,, GENTAMICIN, 2, 2,1 11, 12,7 CIPROFLOXACIN 8,8 5,9 8,5 12,3 19,1 TRIM-SULFA 14,7 15,7 6,4 28,8 28,6 a Resistens mot cefotaxim eller ceftazidim indikerer ESBL produksjon. Ofte er en ESBL produserende E. coli resistent mot begge midler. Andelen ESBL produserende E. coli i blodkultur er således 11,1% i 217. 34
E. coli i urin fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 318 29 38 343 341 AMPICILLIN 4,9 39, 39,6 39,9 38,2 MECILLINAM 7,8 8,2 7,7 8,6 9,1 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 6,7 7, 5, 5,8 4,6 CEFUROXIM 6,7 12,3 12, 14, 14,7 CEFOTAXIM a 2,2 3,8 4,9 4,7 9,4 CEFTAZIDIM a 1,9 1,4 3,1 3,1 4,8 MEROPENEM,,,,, GENTAMICIN 5,7 6,5 4,9 2, 4,9 TOBRAMYCIN 6,1 4,2 3,3 3,9 4, NALIDIXIN 19,1 16, 14,5 15,4 19,1 CIPROFLOXACIN 1,1 8,9 1, 9,5 11,3 NITROFURANTOIN 1,9 1, 1,,9, TRIMETOPRIM 23,3 23,8 2,8 21,2 24,7 TRIM-SULFA 2,8 2,7 18,4 19,1 21,3 a Resistens mot cefotaxim eller ceftazidim indikerer ESBL produksjon. Ofte er en ESBL produserende E. coli resistent mot begge midler. Andelen ESBL produserende E. coli i urin er således 9,4% i 217 35
E. coli (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 1741 1791 1822 1728 169 AMPICILLIN 36,9 36,4 36,8 33,9 35, MECILLINAM 5,9 7,1 5,9 5,6 6,5 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 2,9 3,3 3,3 3,5 3,7 CEFUROXIM 7,4 8,8 7,2 9,8 9, CEFOTAXIM a 2, 3, 2,5 3,2 5,5 CEFTAZIDIM a 1,2 1,6 1,6 2,2 2,3 MEROPENEM,,1,,,1 GENTAMICIN 3,5 3,7 3,4 3,6 3,9 TOBRAMYCIN 4, 3,7 2,8 3,3 4, NALIDIXIN 14,5 15,6 14,8 14,9 16,4 CIPROFLOXACIN 7,6 7,8 7,4 7,9 9,9 NITROFURANTOIN 1,6 2,1 1,2,8 1, TRIMETOPRIM 21,4 2,8 21,2 2,4 22,3 TRIM-SULFA 18,6 18,2 18,6 18,2 18,4 a Resistens mot cefotaxim eller ceftazidim indikerer ESBL produksjon. Ofte er en ESBL produserende E. coli resistent mot begge midler. Andelen ESBL produserende E. coli i primærhelsetjenesten er således 5,5% i 217. 36
Klebsiella pneumoniae K. pneumoniae forårsaker mange av de samme infeksjonstyper som E. coli, men Klebsiella vil i større grad forårsake sykehusinfeksjoner og i mindre grad påvises ved ukompliserte infeksjoner ervervet utenfor sykehus. Klebsiella er alltid resistent mot ampicillin, og forekomsten av ESBL og meropenemresistens er ofte høyere enn hos E. coli. K. pneumoniae i blodkultur fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 7 8 9 8 9 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM,,,,, CEFUROXIM, 12,5,,, CEFOTAXIM a, 12,5,,, CEFTAZIDIM a, 12,5,,, MEROPENEM,,,,, GENTAMICIN, 12,5, 12,5, CIPROFLOXACIN 1, 25, 11,1, 11,1 TRIM-SULFA, 25,, 12,5 44,4 a Resistens mot cefotaxim eller ceftazidim indikerer ESBL produksjon. Ofte er en ESBL produserende K. peneumoniae resistent mot begge midler. Andelen ESBL produserende K. pneumoniae i blodkultur er således % i 217. 37
K. pneumoniae i urin fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 49 46 51 6 54 MECILLINAM 6,1 6,8 15,1 11,9 2,4 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM,,, 1,8 6,4 CEFUROXIM, 1,9 2, 11,7 9,8 CEFOTAXIM a, 2,2 2, 3,3 9,3 CEFTAZIDIM a, 2,2 2, 1,6 3,9 MEROPENEM,,,,, GENTAMICIN 2, 2,2 2, 1,7 3,9 TOBRAMYCIN 4,2 4,4 2,1 1,7 2, NALIDIXIN 1,4 17,4 6,1 13,8 12,5 CIPROFLOXACIN 6,1 6,5 6, 3,3 3,9 TRIMETOPRIM 8,2 19,6 16, 15, 23,5 TRIM-SULFA 6,1 6,5 1, 8,3 19,6 a Resistens mot cefotaxim eller ceftazidim indikerer ESBL produksjon. Ofte er en ESBL produserende K. peneumoniae resistent mot begge midler. Andelen ESBL produserende K. pneumoniae i urin er således 9,3% i 217. 38
K. pneumoniae (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 24 165 169 159 182 MECILLINAM 8,9 7,8 8, 14,2 13,5 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM,,7,7, 1,8 CEFOTAXIM a 1, 8,5 2,4,6 4,4 MEROPENEM,,,,, GENTAMICIN,5 8,5 1,8 1,2 1,1 TOBRAMYCIN 1,5 7,2 2,6,7 1,8 NALIDIXIN 12, 17,7 8,3 7,7 8,8 CIPROFLOXACIN 2, 7,9 2,9,6 4, TRIMETOPRIM 14,9 25,3 19,8 18,1 19,5 TRIM-SULFA 1,3 12,9 12,4 1,7 9, a Resistens mot cefotaxim indikerer ESBL produksjon. Andelen ESBL produserende K. pneumoniae i primærhelsetjenesten er således 4,4% i 217. 39
Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa forekommer vanlig i naturen, men kan også være årsak til kompliserte urinveisinfeksjoner og alvorlige infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter. P. aeruginosa kan spesielt være et problem på intensivenheter, brannskadeavdelinger og blant hematologiske pasienter. P. aeruginosa er naturlig resistent mot mange antibiotikatyper, og i mange land er det også utbredt resistens mot de få aktuelle behandlingsalternativene som finnes. P. aeruginosa (alle isolater) fra Finnmarkssykehuset. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 45 48 19 46 36 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 9,1 6,3 5,3 2,2 5,6 CEFTAZIDIM 6,7 6,3 5,3 2,2 5,6 MEROPENEM 6,7 6,3 1,5,, TOBRAMYCIN 2,3 6,3, 2,2 2,8 CIPROFLOXACIN 18,2, 5,3 16,7 13,9 P. aeruginosa (alle isolater) fra primærhelsetjenesten i Finnmark. Tallene inkluderer legevakt og sykehjem. Andel resistente isolater (%) Preparat 213 214 215 216 217 Totalt antall isolater 117 134 145 113 12 PIPERACILLIN-TAZOBACTAM 4,3 7,5 6,9 7,1 3,3 CEFTAZIDIM 4,3 5,2 4,9 4,4 4,2 MEROPENEM 3,3 5,1 3,5 1,8 1,7 TOBRAMYCIN,,,7, 1,7 CIPROFLOXACIN 5,1 6, 4,1 9,8 7,5 4
APPENDIX Tallgrunnlag Antibiotiakforbruk i sykehus er salgstall fra apotekene Vitusapotek Isbjørn, Hammerfest og Vitusapotek Renen, Kirkenes. Det avspeiler således ikke kassasjon eller faktisk utlevering til pasient på avdeling. For 214 var det bare mulig å få salgstall for månedene mai til desember for Hammerfest sykehus. Aktivitetstallene som er lagt til grunn for Hammerfest er tatt ut slik at de for 214 avspeiler også bare denne periode. På Kirkenes sykehus deler mottakelsen, intensiv og kirurgisk avdeling medisinrom og det er ikke mulig å spesifisere salget til de enkelte avdelinger. Apotekene har levert tall for salg på alle medikamenter i ATC gruppe J1 for alle år (inklusive methenamin). Fra 216 også ATC gruppe A7A A9 (peroral vancomycin), A7A A12 (fidaksomicin), og P1A B1 (peroral metronidazol). Rifampicin inngår ikke da det er registrert som tuberkulostatikum. I figurer for totalforbruk er det forbruk på hele sykehuset, både sengeavdelinger og dagbehandling/pol/anestesi som er i teller, mens i figurer som presenterer avdelingenes forbruk utgår forbruket på dagbehandling/poliklinikk og anestesi. Antall innleggelser og liggedøgn er virksomhetsdata fra DIPS rapport D-5845 (brukes også i UNN rapport), basert på kolonnene for registrering av inn på post i perioden og liggedøgn i perioden. Innleggelser og liggedøgn ble registrert forskjellig på Hammerfest og Kirkenes sykehus frem til sommeren 216. På Hammerfest sykehus var det langt flere enheter (f. eks kunne man registreres inn på 12 forskjellige enheter på intensivavdelingen i Hammerfest) enn på Kirkenes sykehus. På Hammerfest har man i 213 og 214 ikke registrert fødekvinnene slik at de kommer med i rapporten. Det er bare de nyfødte barn som har blitt registrert. Frem til juni 216 ble hotelldøgn og hotellinnleggelser ikke registrert i sammenheng med deres moderpost. Dvs man kan ikke koble antibiotikabruk på hotelldøgn til noen sengepost. Derfor er hotelldøgn ikke en del av Pest eller Kolera. NPR aktivitetstall skiller seg noe fra aktivitetstallene i DIPS rapporten bl a ved å inkludere innleggelser på pasienthotell. For måloppnåelse i forhold til å begrense forbruk av bredspektrede antibiotika med 3% henvises derfor til NPR tallene og statistikken på antibiotika.no som KAS drifter. Antibiotiakforbruk i primærhelsetjenesten er basert på data fra Norsk reseptregister. Kun antibiotika utlevert til hjemmeboende er inkludert. Sykehjem er ikke med i statistikken. Resistensdata er laboratoriedata fra vanlig drift på mikrobiologisk laboratorium på UNN. Alle aktuelle prøver fra Finnmarkssykehuset analyseres her. 41
42