Sluttrapport for POP gruppe nr: 7-2015 Prosjektets tittel: Amming rett fra starten Prosjektgruppen har bestått av: Rachel Myr, SSK, prosjektleder Lene Kristin Krabbesund, SSA Janne Listog, brukerrepresentant Solveig Madland, Valle kommune og SSK Åshild Øybekk Neess, Flekkefjord kommune og SSF Ellen Ottersland, SSA Hilde Faret Tønnessen, Ammehjelpen
1. Sammendrag o Prosjektets hovedmål var å øke andel mødre ved Sørlandet sykehus som fullammer gjennom å styrke best praksis rundt ammestart, særlig de første to timene etter fødsel, men også gjennom den første sårbare tiden hjemme. Kartlegging av kritiske elementer av praksis før og etter prosjektet ble gjennomført fra tilgjengelige data. Det ble holdt målrettet undervisning for personalet ved våre tre føde/barselavdelinger og ved helsestasjonene i begge fylkene. Det ble arbeidet med en fagprosedyre for de to første timene etter fødsel, og innført nytt innhold om ammestart i flere av kursene for vordende foreldre i begge fylkene. 2. Problemstilling/bakgrunn o Vi søkte om midler til prosjektet fordi vi har registrert en økning i bruk av morsmelkerstatning blant brystbarn på barsel, og en økning i mødre som delammer i stedet for å fullamme ved hjemreise, samt en betydelig økning i mødre som slutter helt å amme allerede før hjemreise. Fra forskning på data fra den store norske Mor-Barn kohortundersøkelsen vet vi at bruk av morsmelkerstatning på barsel har sterk sammenheng med kortere ammeperiode og mindre sjanse for at barnet blir fullammet. Siden helseeffektene av amming for både mor og barn er doserelatert er det et nasjonalt folkehelsemål å støtte flest mulig til å amme lengst mulig, med morsmelk som eneste næring det første halve året og morsmelk som hovedernæring fram til 12 måneder, med gradvis introduksjon av egnet annen mat i andre levehalvåret, for å sikre normal vekst og utvikling. o Fordelingen av fødsler blant de tre avdelingene har endret seg i prosjektperioden, med økt fokus på å identifisere risikofaktorer hos mor og barn og velge behandlingssted i tråd med gjeldende retningslinjer. Det har medført at man i Kristiansand har hatt en økning i antall fødekvinner og barn med risikofaktorer, mens Arendal og Flekkefjord er tvunget til å sende flere og flere risikogravide til Kristiansand ettersom nye risikogrupper blir definert. I Kristiansand er én utfordring å huske at blant alle risikotilfeller er det fortsatt en del friske fødende. En annen er at høyrisikobarn har sterkest behov for å bli ammet, mens prosedyrene man er pålagt å følge overfor dem, med tilleggsmating etter skjema, uten kontroll av blodsukker på forhånd, er i strid med dokumentert best praksis for ammestart. Arbeidet som prosedyrene medfører tar tid som ellers kunne blitt brukt til ammeveiledning. Mange risikobarn blir fra mor fordi de trenger spesialovervåking på et annet sted enn barsel. I Arendal og Flekkefjord er barna stort sett friske, men personalet kan føle press for at ikke noen barn skal få for lite mat. Det kan tenkes å virke inn i personalets vurdering om å gi morsmelkerstatning. Selv om tillegg er gitt på medisinsk indikasjon er det viktig å gå gjennom egne rutiner for denne praksis, for å holde bruk av tillegg til et minimum så det forstyrrer normal amming minst mulig. 3. Målgruppe o Alt personale ved føde/barselavdelingene og helsestasjonene, samt vordende foreldre 4. Hensikten med prosjektet, hva ønsker man å oppnå o Hovedmål: øke andel mødre som fullammer ved hjemreise fra barsel o Delmål 1: øke andel barn som får oppleve den magiske timen i uforstyrret hud med mor etter fødsel o Delmål 2: redusere bruk av morsmelkerstatning til brystbarn i barselavdelingen o Delmål 3: spre kunnskap i målgruppen om betydningen av hud-mot-hud for å løse tidlige ammeproblemer 5. Metode
o o o Litteratursøk var gjort på forhånd i forbindelse med utarbeidelse av en fagprosedyre for de to første timene etter fødsel, se vedlegg. Prosjektet er tuftet på anbefalingene for best praksis fra WHO/Unicef sin Baby Friendly Initiative, kjent i Norge som Mor-Barn-Vennlig Initiativ. Målinger. Data ble hentet uten identifiserende informasjon fra pasientjournaler, og fra verktøy brukt i Mor-Barn-Vennlig sertifisering fra Nasjonal Kompetansetjeneste for Amming (NKA) ved Oslo Universitetssykehus. Alle tre avdelingene ble evaluert for Mor-Barn-Vennlighet i oktober 2014, så dataene fra evalueringen ble brukt som baseline for ammeforekomst og bruk av morsmelkerstatning i avdelingen. Det samme verktøy ble brukt for å kartlegge ammeforekomst og bruk av morsmelkerstatning i oktober i år. Personalet på barsel fylte ut et standardisert skjema for hvert friskt barn født til termin i hele oktober, og dataene fra skjemaene ble registrert via NKA sin portal uten identifiserende informasjon om mødrene. NKA leverte tilbake rapporter avdelingsvis, som kunne sammenlignes med fjorårets. 6. Gjennomførte tiltak o Holdt undervisning om betydningen av kropps- og hud mellom mor og barn, umiddelbart etter fødselen og, der det er vedvarende startproblemer med amming, gjennom de første ukene. Ikke all kunnskapen vi baserte undervisningen på er ny. Essensen er heller ikke ukjent for personalet. Men siden avdelingene først begynte å praktisere etter Mor-Barn-Vennlige standarder har det gått over 10 år, uten at det har vært rettet oppmerksomhet på praksisen vår rundt amming. Kunnskap er ferskvare, også når den er uendret. Vi inkluderte praktisk øvelse i posisjonering av barnet hos mor til det som heter tilbakelent amming. o Prosedyren ved keisersnitt er endret i Kristiansand slik at mor og barn holdes i uavbrutt hud fra forløsning til overflytting til barsel, med mindre tilstanden til en eller begge av dem ikke tillater det. o Undervisningen er blitt gjennomført ved alle tre sykehusene, samt ved fagdag for alle helsesøstrene i Aust-Agder, samarbeidsmøter for kommunejordmødrene i både Aust- og Vest-Agder, og ved en felles fagdag for kommunejordmødre og helsesøstre i Listerregionen og ansatte på føde/barselavdelingen i Flekkefjord. o DVD-en Den Magiske Timen, om barns instinktive atferd rett etter fødselen, er blitt spredt til mange kommuner i begge fylkene, og til SSHFs fødeavdelinger, der den nå blir vist til vordende foreldre. o Det er satt opp plansjer om barnets instinktive atferd når de er i hud med mor rett etter fødsel, på godt synlige steder ved fødeavdelingene. 7. Konkrete resultat o Hovedmål: Det har vært en økning i andel fullammende mødre ved hjemreise sett totalt for SSHF, fra 83 % til 86 %. I Kristiansand falt det noe, mens det i Arendal og Flekkefjord økte, se diagram i vedlegg. Nedgang i Kristiansand kan sees i sammenheng med overflytting av de fleste risikofødsler fra Arendal midt i året. Vår datasamling viste at å være uforstyrret med barnet etter fødsel hadde en sterkere sammenheng enn forventet med fullamming ved hjemreise. o Delmål 1: Andel barn som blir fra mor før de har funnet brystet etter fødselen har i prosjektperioden gått ned ved alle avdelingene, fra 35 % for hele SSHF før prosjektet, til 25 % etter, se vedlegg. I Kristiansand skyldes det dels at barn født ved keisersnitt siden august ikke lenger blir fra mor uten medisinsk grunn. o Delmål 2: Bruk av morsmelkerstatning ved SSHF er ikke blitt redusert ved noen av avdelingene siden i fjor, tvert imot har den økt fra 30 til 32 % for foretaket sett under ett. Mens mye av bruken er pålagt gjennom hypoglykemiprosedyren er det også økt tendens for mødre å be om erstatning heller enn å tilby bryst oftere når de oppfatter at barnet er
o sultent kort tid etter sist amming. Når de gjør dette tar det enda lengre tid før de produserer nok melk selv, og dermed får barnet enda mer morsmelkerstatning. Delmål 3: Vi har hatt god oppslutning og entusiastiske tilbakemeldinger om undervisningen fra alle deler av målgruppen, og ser at personalet anvender kunnskapen i sitt daglige arbeid. Samarbeidet rundt prosjektet har også gitt oss en opplevelse av tilhørighet ved Sørlandet Sykehus og ikke bare ved den plassen vi arbeider til daglig. Å arbeide mot et felles mål på tvers av sted ser ut til å slå an hos medarbeiderne også utenfor selve prosjektgruppen. 8. Videre anbefalinger/ utfordringer o Vi anbefaler at fokuset på uforstyrret hud inntil barnet spontant søker seg til brystet fortsetter, og at man tilstreber helt konkret å gi hvert barn den magiske timen med sin mor så snart det lar seg gjøre om det ikke har vært mulig umiddelbart etter fødselen. Fra forskning vet vi at tidlig hud er gunstig for amming, men ikke engang prosjektgruppen forventet å se en så sterk sammenheng mellom adskillelse før den første amming og senere nedsatt ammeforekomst i vårt foretak. o Barselavdelingen i Kristiansand ligger fremdeles 25 % over landsgjennomsnittet i bruk av morsmelkerstatning. Vi anbefaler sterkt at prosedyren for å forebygge hypoglykemi blant nyfødte blir endret snarest til å inkludere måling av blodsukker før det gis tilleggsmat, da mange av barna får tillegg automatisk, uten en konkret vurdering av deres tilstand. Tillegg gitt før barnet har tatt brystet forstyrrer ammestart (se diagram i vedlegg), med alle de negative konsekvenser det har for hele samspillet mellom mor og barn. WHO/Unicef gjennom Mor-Barn-Vennlig initiativ fraråder å gi annet enn morsmelk når det ikke er medisinsk nødvendig. o Prosjektet avdekket kritiske mangler i Partus, dokumentasjonsverktøyet brukt ved føde/barselavdelingene i Helse Sør-Øst. Selv om det blir registrert for hver fødsel hvorvidt barnet ble før det hadde tatt brystet, er det i dag ikke mulig å få ut statistikk om andel barn som blir annet enn ved manuell opptelling fordi leverandøren ikke har inkludert det punktet i statistikkmodulen som følger med programmet. o Det blir registrert om mor fullammer, delammer eller ammer ikke ved hjemreise, men det er ingen klar definisjon på fullamming. Vi anbefaler at det klassifiseres som delamming hvis barnet har fått noe annet enn morsmelk ved minst en anledning de siste 24 timene før hjemreise, og fullamming kun hvis barnet utelukkende har fått morsmelk siste døgn i avdelingen. Helsepersonell i kommunen må få vite fort hvilke kvinner trenger snarlig oppfølging for å unngå tidlig ammeslutt fordi barnet har fått morsmelkerstatning i barsel. o Departementet vedtok nasjonale retningslinjer for barselomsorgen i 2014; ammestatistikk er en sentral kvalitetsindikator og må derfor være mulig å overvåke på samme måte som man registrerer praksis i fødselsomsorgen for øvrig, særlig når dataene allerede blir registrert. Vi anbefaler på det sterkeste at SSHF ved fagsjefen sender forespørsel til leverandøren av Partus om at disse og andre data om ammeforekomst, tas inn i statistikkmodulen.
9. Referanser http://www.unicef.org.uk/documents/baby_friendly/research/baby_friendly_evidence_rationale.pdf, avsnitt 4.2 Standard 2: Support all mothers and babies to initiate a close relationship and feeding soon after birth, med referanser Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T (2012) Early skin-to-skin contact for mother and their healthy newborn infants (Review). The Cochrane Library. Issue 5. www.thecochranelibrary.com. 10. Vedlegg Diagrammer og tabell over målene, for SSHF under ett, samt hver avdeling for seg, 2014 og 2015 Hovedmål: Andel fullammet ved hjemreise Delmål 1: Andel med uforstyrret mellom mor og barn etter fødsel Delmål 2: Bruk av morsmelkerstatning på føde/barselavdelingene, prosent Sammenheng mellom Hovedmål og delmål 1: Andel fullammet ved hjemreise etter adskillelse eller hud, SSK og SSA Sammenheng mellom hovedmål og delmål 2: Andel fullammet ved hjemreise etter bruk av tillegg i barsel 100 % Fullamming v/utreise SSHF 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Høst 2014 (n=228) Høst 2015 (n=230) 95 % Fullamming v/utreise per lokasjon 90 % 85 % 80 % Høst 2014 Høst 2015 75 % SSK 2014 n=133 2015 n=128 SSA 2014 n=48 2015 n=71 SSF 2014 n=47 2015 n=31
Andel barn i hud til 1.amming SSHF 2014 (n=349) 35 % 65 % Andel barn i hud til 1.amming SSHF 2015 (n=140) 25 % 75 %
FØR % barn i hud til 1.amming SSA n=227 ETTER % barn i hud til 1.amming SSA n=68 44 % 40 % 56 % 60 % FØR % i hud til 1.amming SSF n=83 ETTER % i hud til 1.amming SSF n=22 14 % 28 % 72 % 86 % FØR % i hud til 1.amming SSK n=49 ETTER % i hud til 1.amming SSK n=50 35 % 22 % 65 % 78 %
30 % 32 % % barn gitt morsmelkerstatning på barsel Høst 2014 (n=228) Høst 2015 (n=230) 37 % 38 % 31 % 32 % 26 % 23 % SSHF totalt SSK SSA SSF Andel fullammet etter adskillelse eller hud, SSK og SSA 2014 2015 etter adskillelse 50 % 66 % hud 91 % 89 % 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Fullamming og bruk av tillegg i barsel (tall fra Mor-Barn-Vennlig evaluering 2014) SSK (n=133) SSA (n=48) SSF (n=47) SSHF (n=228) Hele landet andel fullammet ved hjemreise andel gitt tillegg i barsel andel som hadde fått tillegg som fullammet ved hjemreise