Farmakologisk behandling av unge med første gangs psykose. Norlandssykehuset-HF 7 mars 2008 Per-Willy Antonsen Avd.overlege, BUPA Spesialist i barne- og ungdomspsykiatri
Disposisjon Om psykoser Farmakologisk behandling Dokumentasjon Virkningsmekanisme Bivirkninger Dilemma Beslutningsprosess Preparatvalg
Om psykoser Schizofrenier Maniske psykoser Alvorlig depresjon med psykotiske symptom Rusutløste psykoser Psykoser sekundært til somatisk sykdom Disse skal ha til dels ulik medikamentell behandling. Jeg vil i det videre når jeg snakker, bruke schizofreni som modellsykdom
Mer om psykoser Alvorlig tilstand. Schizofrenier med tidlig debut. Stor funksjonssvikt og lidelse - Stor belastning for den syke, foreldre og søsken - overdødelighet - store individuelle forskjeller - sykdommen er sterkt knyttet til personen/jeget
Virkning av ubehandlet psykose Psykose svekker kognisjon, Medisin kan forbygge nye psykoser Psykosens påvirkning på et ungt sinn/hjerne, mer enn hos en voksen? Relasjonelt Utdanning Modning/utvikling individuelt
Dokumentasjon for medikamentell behandling - Mye og godt dokumentert, over lang tid. - Alle oppsummeringer tar med medisin i behandling av psykoser - Også mye dokumentasjon på bivirkninger og autoseponering - Veie fordeler og ulemper opp mot hverandre
Dopaminhypotesen Det finnes sterke indikasjoner/bevis for at dopaminerg overaktivitet i den mesolimbiske bane gir positive symptomer Eks. Amfetamin,PCP, Kokain=sterke dopaminfrigjørere - Påvist økn. Av HVA (homovanilin syre) i plasma hos psykotiske
4 dopaminerge baner Mesolimbiske: velvære, lyst, belønnig, hallucinasjoner: Økt aktivitet ved psykose Nigrostriatale: en del av det ekstrapyramidale nervesystem, kontroll av bevegelser Mesocorticale: har med kognisjon å gjøre/personlighet - forkl. de negative sympt. ; nedsatt aktivitet ved psykose Tubero-infundibular: Kobling mellom CNS og det hormonelle system, via hypofysen: Prolactin frigjøring hemmes av dopamin aktivitet.
Hvordan virker antipsykotika Dopamin blokade, særlig D2 receptor blokade i den mesolimbiske bane. Men nyere, og gamle antipsykotika virker på en rekke andre receptorer bla for Histamin, Seretonin, alfa-1, muscarin mfl. De ulike preparatene har forskjellig receptor profil og affinitet
Virkninger av antipsykotika Demper psykomotorisk uro, aggresjon og indre spenning hos psykotiske Avbleker hallusinasjoner og vrangforestillinger, i beste fall få de til å forsvinne Bedrer initiativ Demper angst, rastløshet Bedrer kognisjon
Bivirkninger 1 Ekstrapyramidale, EPS, :de som går utenom pyramidebanen. Parkinson lignende sympt: Rigiditet, treghet, tripping, skjelving - Tardive dyskinesier: Ufrivillige tunge/ansiktsbevegelser, tygging - Akutt dystoni - Malignt nevroleptika syndrom - Serotoninergt syndrom
Bivirkninger 2 Muskarin receptor medierte, M1 Obstipasjon, akkomodasjonsfortyrrelse, munntørrhet, tung i hodet opplevelse Histamin, H1 receptor medierte - Vektøknig, tretthet Alfa-1receptor medierte - hypotensjon, svimmelhet, tung i hodet opplevelse
Behandling Medikamentell behandling, aldri alene Ulike typer terapier/ tilnærmingsmåter Undervisning/informasjon til pasient og pårørende/nettverk Støttesamtaler/motivering for å ta imot behandling Skole/Arbeid/fritid tilrettelegging Forbygge utvikling av rusmiddelavhengighet
Dilemma Klinisk medisin til forskjell fra forskningsmedisin Påviste gruppeforskjeller, hvilken betydning har det for den enkelte pasient Etiske/juridiske problemstillinger gjør det vanskelig å forske på personer under 18 år. Lite forskning på de yngste.
Valget om medisin eller ikke Vær med på å nyansere forståelse av hvordan psykofarmaka virker Det kan hende du må bearbeide forstillinger om kjemisk lobotomi, doping, med mer. Pasienten velger, vi skal gi saklig informasjon Involver pasient og pårørende, særlig viktig når det gjelder barn -og ungdom Informer andre som jobber med barnet/ungdommen Ta hensyn til eventuelle tidligere erfaringer hos pasienten både når det gjelder effekt eller bivirkninger Bruk tid, det har vi som oftest.
Preparatvalg 1 Observer med miljøtiltak alene en periode Vurder grad av agitasjon-uro Behov for rask lindring - for hvem Tenk langsiktig også når det er akutt Gutt eller jente Hjerte-kar sykdom eller Diabetes type 2 i familien Overvekt Tenk på sjansen for godt samarbeid nå og fremover
Preparatvalg 2 Glem de gamle antipsykotika pga for mye sedasjon, for lite spesifikk antipsykotisk virkning og pga for høy risiko for andre bivirkn. 2. generasjon/atypiske antipsykotiske er 2. generasjon/atypiske antipsykotiske er førstevalg
Preparatvalg 2 1.valg: Et 2.gen preparat i monoterapi i lavest effektive dose. Doser ned i gode perioder, opp i dårlige. Dersom det ikke virker, eller gir uakseptable bivirkninger, bytt til et annet 2.generasjons preparat. Sjekk om det jobbes med psykososiale tilnæringer og at utilstrekkelig oppfølging er årsak til forverrelse. Dersom ikke effekt, vurder forsterkning med BZ, eller antidepressiva Dersom det ikke virker, Leponex
Dosering Individuelt Farmakogenetikk Serumkonsentrasjonsmåling, nytting for å se om pasienten tar medisin eller ikke. Kan avsløre hurtig omsettere Dosejustere etter variasjon etter behov. Ikke raske endringer Så lenge det trengs, kan prøve seponering etter 9-12 mnd, dersom ingen tegn til psykose aktivitet
Forsiktighetsregler EKG, blodprofil, blodsukker, lipider, vekt, BT før oppstart. Kontroll etter 4 uker, deretter hver 3.mnd første år. Start low go slow, når vi har tid Kombiner alltid med benzodiasepiner de første ukene, det tar vanligvis 5-7 dager før antipsykotisk effekt kommer
De ulike preparatene Nokså lik antipsykotisk effekt, på gruppenivå i studier Ulike vanlige bivirkninger Unntak: Leponex
De mest aktuelle antipsykotika i Norge for unge Abilify ( aripiprazol Leponex (klozapin) Lithionit (litium) Risperdal ( risperidon) Solian (amisulprid) Seroquel (Qetiapin) Zeldox (ziprazidon) Zyprexa ( olanzapin)
Risperdal, risperidon Har indikasjon for schizofreni fra 15 år i Norge Godkjent i USA for alder 13-17 år, aug.2007 Atypisk i lave doser, mer typisk i høy dose. Godt kjent, relativt mye brukt og erfaring også hos barn og ungdom Vanlig problem: Prolactin stigning, EPS i høyere doser?, sedasjon, vektøkning 2 ganger daglig, tabl, og depot.
Zyprexa, Olanzapin Mye og god dokumentasjon hos voksne, mange indikasjoner. Mye brukt, mye klinisk erfaring, god antipsykotisk effekt. Vanlige problem: Sedasjon, vektøkning, tørr munn, obstipasjon Doseres en gang i døgnet. Finnes som tablett, injeksjon, og velotab, finnes ikke depot.
Seroquel, quetiapin Mye og god dokumentasjon hos voksne, mange indikasjoner. Mye brukt, mye klinisk erfaring, god antipsykotisk effekt. Lite sedasjon, lite EPS, Vanlige problem: BT fall, svimmelhet, sedasjon, tørr munn, vektøkning Doseres 2 ganger per døgn. Tabl. ikke inj. Ikke depot Medisin for de med økt arvelig risiko for hjerte-kar sykdom og diabetes?
Abilify, aripiprazol Annen virkningsmekanisme enn de andre Samme antipsykotiske effekt Partiell dopamin agonist-antagonist Nytt preparat, fra 2002 i USA Lovende og interessant Bivirkn: hodepine, svimmelhet, skjelving Lite vektøkning, ingen hjerteproblematikk
Klozapin, Leponex Bedre effekt enn de andre atypiske Bivirkn: agranulocytose, BT-fall, vektøkning, metabolsk syndrom, sedasjon 2. eller 3 valg. Hyppige blodprøver nødvendig i oppstart.
Ziprasidone, Zeldox Kapsl. Og inj. Doseres 2 ganger daglig. Lite vektøkning, og derfor liten risiko for å utvikle diabetes type 2. Bivirkn. Svimmelhet, nesetetthet,
Akutt behandling Stor psykotisk uro, angst, sinne, insomnia Ex: Velotab Zyprexa 10-15mg og T.Alopam 15-25mg samtidig, evnt. Som injeksjon med noe lavere dose. Akutt dystoni: inj.2-5mg Akineton (biperiden), og reduser eller seponer akt. medikament
Vedlikeholdsbehandling Et 2.generasjonspreparat i monoterapi med god effekt og minst mulig bivirkninger. Trappe ned til minste effektive dose Tran og vitaminer Fysisk aktivitet
Kilder Psykofarmaka, Odd Lingjerde 4 utgave 2002, Høyskoleforlaget Essential Psychopharmacology, Stephen M. Stahl 2000, Cambridge University Press,USA Essential Psychopharmacology, The Prescriber s Guide, Stephen M. Stahl 2005, Cambridge University Press, USA Nytt om legemidler, Terapianbefaling, Vol.21, suppl.5, Oktober 1998 Atlas of psyciatric pharmacotherapy, Shilon et.al,2006, Taylor&Francis, London Felleskatalogen, 2008 Schizofreni, red. Bjørn Rishovd Ruud, Hertervig Forlag 2005 Farmakogenetikk og skreddersydd behandling ved schizofreni. Andreassen, Steen. Tidskr. Dnlf nr.18 2006;126:2400-2 Schizophrenia: NICE guideline dec.2002 Effects of antipsychotic medications on.. Findings from the NIMH CATIE Study. The American Journal of Psychiatry Mar 2007. Vol 164, 428-437 UpToDate: Overview of antipsychotic medications version 15.3