Medisinsk informasjon

1 Medisinsk informasjon Sist revidert 4. mai 2015. Klassifisering av dysmeli Dysmeli klassifiseres etter et internasjonalt godkjent klassifikasjonssystem som heter Internasjonal Standard ISO 8548-1 [1]. Dette er et verktøy som beskriver tilstanden og angir hvilken side som er affisert og hvilke knokler som mangler. fingerknotter på enden, eventuelt med en bevegelig plate av bindevev ytterst Ytre del av fingre eller tær på en hånd eller fot mangler. Foten mangler, slik at benet slutter med enden av to knokler i leggen (tibia og fibula). Langsgående (longitudinelle) dysmelier En eller flere knokler i arm eller ben mangler helt eller delvis. Ofte er knoklene mindre utviklet enn normalt. Noen ganger kan knokler lenger borte fra bolen/kroppen (mer distalt) være til stede helt eller delvis. I andre tilfeller kan deler midt på et lem mangle. Etter denne klassifiseringsmetoden blir dysmeli delt opp i to grupper: Tversgående (transverselle) dysmelier Langsgående (longitudinelle) dysmelier Tversgående (transverselle) dysmelier Alt nedenfor et visst nivå på armen eller benet mangler. Dette kan se ut som følgene etter en amputasjon. Alt nedenfor et visst nivå på armen eller benet mangler. Dette kan se ut som følgene etter en amputasjon. Eksempler på transverselle dysmelier kan være: Overarm, albue og noen centimeter av de to knoklene i underarmen (radius og ulna) finnes, ofte med små Eksempler på longitudinelle dysmelier kan være: En eller flere fingre mangler, eventuelt med tilhørende mellomhåndsben, eventuelt kombinert med mangel på en av de to underarmsknoklene (aplasi av radius/ulna). En eller flere tær mangler, eventuelt med tilhørende mellomfotsben, eventuelt kombinert med mangel på en av de to leggbena (aplasi av tibia/fibula). Underarm og/eller overarm kan være for kort eller mangle, mens hånd og fingre finnes, slik at hånden kan være festet til albue eller skulder. Øverste del av lårbenet mangler, mens resten av benet er til stede (proksimal femur dysplasi, PED). Tilsvarende kan hele, eller deler av, legg eller lår mangle, mens foten finnes, slik at foten er festet til kne eller hofte. Enarms-dysmeli er vanligst og disse er oftest transverselle. En studie viste at 75 % hadde

2 dysmeli i armene og 25 % hadde dysmeli i bena [2]. En annen studie beskriver at 69 % av personene hadde deformiteter kun i en eller begge armer, 20 % kun i ett eller begge ben og 11 % i både armer og ben [3]. De fleste som har dysmeli på flere lemmer har longitudinelle dysmelier, ofte er det like eller nesten like mangler på begge armer eller begge ben. Forekomst Den samlede forekomt (insidens) av dysmelier angis noe varierende, fra ca 5 pr. 10.000 levendefødte [4] til ca 7 pr. 10.000 fødsler [5]. Ut fra insidensen på ca 5 pr. 10.000 og ca 7 pr. 10.000 kan det være mellom 2000 og 3000 personer med dysmeli i Norge. Tall fra medisinsk fødselsregister [6] kan tyde på at det fødes rundt 20 25 barn med dysmeli pr år. Forløp (prognose) Dysmeli i seg selv påvirker ikke livslengden. Barn [7] og voksne [8] med dysmeli lever vanlige liv og gjennomlever vanlige livshendelser. En norsk studie [9] viste at mange voksne med dysmeli rapporterte kroniske smerter og flere enn ellers i befolkningen avslutter arbeidslivet før pensjonsalder. Årsaker Dysmeli er en tilstand som oppstår tidlig. Armer og ben anlegges allerede i andre svangerskapsmåned (uke 5 til 9 etter befruktning). Armene dannes litt før bena. Dette er så tidlig at kvinnen ikke alltid vil ha oppdaget at hun er gravid. Dysmeli kan være en følge av at noe har gått galt i utviklingen av fosteret uten at vi alltid vet hvorfor. Dysmeli kan ha mange forskjellige årsaker, det pågår en del forsking omkring dette. Tall som oppgis i artikler kan variere en god del. Dette skyldes at man har brukt ulike metoder og har inkludert ulike utvalg i studiene. Nedenfor beskrives noen typer årsaker som det er gjort studier på. Vaskulære årsaker I store befolkningsstudier angis mangelfull blodforsyning til fosteret (vaskulær årsak) i anslagsvis 35 % [10] og 28 % [11] av tilfellene. Genetisk/arvelig årsak Forekomsten av genetisk/arvelig årsak varierer med hvilke grupper som er inkludert i forskjellige studier. Man antar at en del tilfeller skyldes en kombinasjon av genetisk disposisjon og miljøpåvirkning. Hos noen med dysmeli er det påvist kromosomfeil [5,10] eller endringer i enkeltgener (mutasjoner). Barn som blir født med dysmeli som følge av slike mutasjoner vil kunne føre tilstanden videre til sine barn. Tilstanden blir da arvelig. Faktorer som kan tale for en genetisk årsak er: andre i slekten med dysmeli, ved dysmeli i flere lemmer og hvis det også er andre misdannelser i tillegg til dysmeli [12]. Ved transversell (tversgående) dysmeli i ett lem uten andre tilfeller av misdannelser i nær familie er gjentakelsesrisikoen lav [13]. Ukjent årsak I befolkningsstudier kunne man i ca 1/3 av tilfellene ikke påvise sannsynlig årsak til dysmelien [10, 11, 14]. Fosterskadelige stoffer (teratogener) I studier er fosterskadelige stoffer (teratogener) funnet som årsak til dysmeli i kun ca 4 % av tilfellene [10, 11]. Den vanligste teratogene årsaken er diabetes (sukkersyke) hos mor.det er beskrevet noe økt forekomst av dysmeli der hvor mor har hatt diabetes før svangerskapet [15]. Det er derfor viktig å følge opp mødre med diabetes godt allerede før svangerskapet. Medisiner mor har tatt i svangerskapet er beskrevet som mulig årsak til dysmeli. Thalidomid er en medisin hvor sammenheng

3 med dysmeli er sikkert påvist. Det var en økt forekomst av barn født med dysmeli i årene hvor Thalidomid ble benyttet mot svangerskapskvalme (i Norge 1960-1962) [16]. Medikamentet Thalidomid brukes nå i forbindelse med behandling av alvorlige infeksjoner som spedalskhet og HIV [17]. Thalidomid må ikke benyttes av kvinner som ønsker å bli gravide. Andre fosterskadelige stoffer (teratogener) som er beskrevet å kunne ha betydning for utvikling av dysmeli er: Folsyremangel: For lite av vitaminet folsyre i perioden rundt befruktning, samt i kritiske perioder under dannelsen av kroppens organer, har vist seg å kunne føre til misdannelser som ryggmargsbrokk og dysmeli [18]. Det er derfor anbefalt at kvinner i fruktbar alder skal ha tilskudd av folsyre. Røyking: Det er funnet noe hyppigere forekomst av barn født med dysmeli hos mødre som røyker i svangerskapet [19]. Noen kan være mer sårbare for påvirkning av karforhold og dermed forstyrrelser i blodforsyningen til fosteret. [20]. Andre samtidige (assosierte) misdannelser Når et barn med dysmeli blir født og vurdert av barnelege for første gang, er det viktig å være oppmerksom på muligheten for misdannelser i andre organer. Typen dysmeli har stor betydning for forekomsten av assosierte misdannelser. Det angis eksempelvis spesielt høy forekomst av andre misdannelser ved omfattende dysmelier og mangelfull dannelse av underarmsbenet på tommelsiden (radiusaplasier) Ekblom 2010 [13], Koskiemies 2011 [21]. Mange misdannelser er så åpenbare eller alvorlige at de lett oppdages før eller kort etter fødselen. Hos noen kan mindre betydelige misdannelser oppdages først langt opp i voksen alder, for eksempel misdannelser i ryggvirvlene eller i urinveiene. Verken dysmeliteamene eller TRS har sett så stor andel personer med andre misdannelser til nå som det man kan finne i litteraturen. Dette kan ha en sammenheng med at i de tilfellene hvor problemene med de andre misdannelsene dominerer, vil personene ha kontakt med andre deler av hjelpeapparatet. En annen årsak er at en del av disse barna har så alvorlige misdannelser at de aborteres, er dødfødte, eller dør kort etter fødselen. Syndromer hvor dysmeli kan være en del av bildet Hos noen er dysmelien en av flere symptomer, - et syndrom. Dette er som oftest longitudinelle dysmelier. Personen har ofte andre misdannelser eller andre problemer i tillegg til dysmeli. Noen av disse tilstandene har fått egne navn, for eksempel: thrombocytopenia aplasia radii syndrom (TAR-syndrom), VATER/VATERS/VACTERL og VACTERLS, Holt-Oram syndrom, amnionbånd syndrom. Noen av syndromene beskrives under. Polands syndrom Polands syndrom kalles på engelsk også Pectoral aplasia dysdactyly syndrome. Dette er en tilstand hvor den nedre, største delen (costosternale del) av den store brystmuskelen (M. Pectoralis major) mangler på den ene kroppssiden. Noen har også forandringer/misdannelser av hånden på samme side, for korte knokler eller transverselle mangler av fingre eller hånd. Hele armen kan være for liten eller de tre midtre fingrene kan være for små og korte. Andre mangler kan være: den lille brystmuskelen (M. Pectoralis minor), ribbensbrusken til de øvre og midtre ribben, brystkjertelen og/eller brystvorten (for liten / mangle helt). Noen kan også mangle muskler på baksiden av skulder/rygg (m. latissimus dorsi og m. serratus anterior). Tilstanden opptrer vanligvis sporadisk og forklares med at det har skjedd en avlukning av pulsårer til brystvegg og arm i fosterlivet. Imidlertid er et tyvetalls familier beskrevet hvor flere har syndromet [22,23], noe som kan tyde på arvelige årsaker. For noen kan tilstanden gi funksjonsproblemer,

4 for andre ikke. Tilstanden kan oppleves vanskelig fordi det blir en asymmetri av bryst og skulder. Plastisk kirurgisk behandling er mulig. Kvinner kan få brystprotese. Les mer om Polands syndrom på TRS nettsider. Thrombocytopenia aplasia radii syndrom (TAR-syndrom) Trombocytopeni betyr for få blodplater. Aplasia radii betyr mangel av spolebenet (radius), det vil si underarmsbenet som går til tommelsiden av håndleddet. Skjelettmanglene er som oftest symmetriske (begge armer) og dreier seg oftest om mangel av spolebenet (radius). Tommelfingrene er til stede, men er ofte innslått mot håndflaten. Dette vil medføre nedsatt grepsfunksjon. De fleste har også hockeykøllebøyd underarm med en ellers normal hånd. Manglene kan også være større med underutviklet albueben og overarmsben. Luffelemmer (fokomeli), hvor hender eller føtter sitter på albuer/knær eller på skuldre/hofter, kombinert med trombocytopeni er beskrevet [24]. Noen personer kan samtidig også ha mangler i bena. Det kan dreie seg om underutviklede eller manglende kneskjell eller feilstillinger i knær, hofter og ankler. Arvegangen ved TAR syndrom er uklar og diskuteres fortsatt. Personer med TAR mangler en liten bit av kromosom 1 (1q21.1), men samme genforandring finnes også hos personer uten TAR syndrom. Funksjonshemningen avhenger av hvor store deler av lemmene som mangler. Ved ren radiusaplasi er grepet normalt, men den korte, bøyde underarmen gir noe nedsatt bevegelighet og rekkevidde [25]. Spesielt i første leveår er antallet blodplater lavt. Nivået varierer over tid og de fleste vokser av seg dette problemet i løpet av de første par leveårene. Det lave antallet blodplater medfører tendens til blåmerker og de blør lengre og mer enn hos andre mennesker. I alvorlige tilfeller kan det medføre hjerneblødning eller tarmblødning. Noen har også lettere for å få infeksjoner. Noen må få tilført blodplater som transfusjon i spedbarnsalderen. Omkring halvparten har kumelk-intoleranse som kan medføre diare, som kan gi forverring i trombocytopenien og dårlig vektutvikling. Misdannelser i indre organer kan være til stede, først og fremst i hjerte og urinveier/kjønnsorganer. VATER, VATERS, VACTERL OG VACTERLS VATER, VATERS, VACTERL OG VACTERLS er alle akronymer, det vil si sammenstillinger av første bokstav i en rekke ord. På engelsk tilføyes begrepet association etter disse sammenstillingene (for eksempel VACTERL association ). Disse betegnelsene beskriver en samling kliniske funn hvor bokstavene viser til hvilke organer som er affisert. Bruk av akronymene sier ikke noe om hvorvidt de ulike misdannelsene har samme årsak eller forskjellige årsaker. Følgende liste forklarer innholdet i hver bokstav: V Vertebrae: Unormal form av ryggvirvel, hemivertebrae (halve virvler), ekstra ribben. A Analatresi: Anus (endetarmsåpningen) kan mangle, eller det kan være feil i oppbygging av endetarm og lukkemuskulatur. Også misdannelser i urinveier og kjønnsorganer kan forekomme. T Trachea: Misdannelser knyttet til luftrør, for eksempel forbindelsen mellom luftrør og spiserør. E Esophagus (øsofagus): Misdannelser knyttet til spiserør, for eksempel kan en del av spiserøret mangle. R Renal: Nyrene kan ha avvikende form, kan mangle eller det kan være et ekstra nyreanlegg. C Cardiac: Hjerte, for eksempel hull mellom høyre og venstre side i hjertet (atrieseptumdefekt eller ventrikkelseptumdefekt) eller feil i en eller flere av klaffene. L Limb: Lemmene kan ha mangler, for eksempel kan radius (spolebenet) være bøyd, tomlene kan mangle, knokler

5 kan være for korte, eller det kan være ekstra fingre eller tær (polydactyli). S Single umbilical artery: Kun én pulsåre i navlestrengen i stedet for to pulsårer. Vanligvis er det to pulsårer og en vene der blodet returneres. For å bruke akronymet VATER må minst to (noen sier tre) misdannelser i ulike organsystemer være til stede. I slike tilfeller bør også de andre organsystemene undersøkes [26]. Når VATER tilføyes flere bokstaver, vil de øvrige bokstavene fortelle hvilke organfeil man har funnet [27]. De praktiske og medisinske problemene knyttet til de ulike organene som er påvirket, vil avgjøre hvilke deler av tjenesteapparatet familien har behov for hjelp fra. Aktuelle nettadresser: http://www.kumc.edu/gec/support/vater.html Senter for sjeldne diagnoser http://www.sjeldnediagnoser.no/ har kompetansesenteransvar for analatresi og øsofagusatresi, to tilstander som kan forekomme ved VATER, VATERS, VACTERL OG VACTERLS Holt-Oram syndrom Er ett av flere arvelige syndromer innen gruppen heart-hand syndromes [28] og karakteriseres ved misdannelser i begge hender/armer og hjertefeil. Tomlene vil (nesten) alltid være misdannet, enten med en ekstra fingerknokkel (tre fingerknokler slik som de andre fire fingre), med kortere knokler eller mangel av en eller begge fingerknokler. Det kan være alle varianter av mangelfullt utviklede knokler i resten av armen, fra radiusaplasi til fokomeli (luffelem). Hjertefeilene kan være hull mellom høyre og venstre side (atrieseptumdefekt eller ventrikkelseptumdefekt) eller feil i hjertets ledningssystem som styrer pulsdannelsen. Holt-Oram syndrom er dominant arvelig. Flere mutasjoner er funnet på kromosom 12. Hos ca 40 % av tilfellene har ingen av foreldrene tilstanden [29]. Man regner med at dette er nye mutasjoner. Aktuell nettadresse: http://www.cafamily.org.uk Amnionbånd Amnionbånd syndrom (på engelsk kalt Congenital Constriction Band syndrome) er en tilstand hvor barnet fødes med sirkulære innsnevringer av en eller flere lemmer, eventuelt med transverselle mangler nedenfor innsnevringen. Mange fødes med affeksjon av flere lemmer, og flere har samtidig klumpfot og eventuelt leppe-gane spalte. Årsaken er ukjent. En hypotese er at det har gått hull på fosterhinnen (amnion) tidlig i svangerskapet, og at deler av fosterhinnen legger seg rundt fostret. Når fosteret vokser blir hinnene stramme og disse kroppsdelene vil hindres i veksten. I enkelte tilfeller er det trange området så stramt at blodomløpet under forsnevringen blir hindret. Da kan en operasjon med spalting av forsnevringen være nødvendig. Det er beskrevet tilfeller hvor båndet har medført avklemming av en eller flere nerver som har ført til lammelser og manglende følelse. Det er beskrevet enkelte familier med mer enn ett tilfelle av amnionbånd [30, 31, 32]. Referanser 1. International Organisation for Standardization. Part 1: Method of Describing Limb Deficiencies Present at Birth. (ISO 8548-1). Prosthetics and Orthotics - Limb Deficiencies. Geneve: International Organisation for Standardization. 1989. 2. Froster-Iskenius UG, Baird PA. Limb reduction defects in over one million consecutive livebirths. Teratology 1989; 39(2):127-135. 3. Aro T, Heinonen OP, Saxen L. Incidence and secular trends of congenital limb defects in Finland. Int J Epidemiol 1982; 11(3):239-244. 4. Castilla EE, Cavalcanti DP, Dutra MG, Lopez-Camelo JS, Paz JE, Gadow EC. Limb

6 reduction defects in South America. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102(5):393-400. 5. Stoll C, Calzolari E, Cornel M, Garcia-Minaur S, Garne E, Nevin N, Ten Kate L. A study om limb reduction defects in six European regions. Ann Genet 1996; 39(2):99-104. 6. Fødsler i Norge. Årstabell for Medisinsk fødselsregister. 2011. http://www.fhi.no/dokumenter/2a92108f4f.pdf 7. Ylimainen K, Nachemson A, Sommerstein K, Stockselius A, Norling Hermansson L. Healthrelated quality of life in Swedish children and adolescents with limb reduction deficiency. Acta Paediatr. 2010;99(10):1550-5. 8. Sjøberg L, Nilsagard Y, Fredriksson C. Life situation of adults with congenital limb reduction deficiency in Sweden. Disabil Rehabil 2013; 18:18. 9. Johansen H, Ostlie K, Andersen LO, Rand- Hendriksen S. Adults with congenital limb deficiency in Norway: demographic and clinical features, pain and the use of health care and welfare services. A cross-sectional study. Disabil Rehabil. 2015:1-7. 10. Mc Guirk CK, Westgate MN, Holmes LB. Limb deficiencies in newborn infants. Pediatrics 2001; 108(4):E64. 11. Gold NB, Westgate MN, Holmes LB. Anatomic and etiological classification of congenital limb deficiencies. AM J Med Genet A. 2011; 155A(6):1225-1235 12. Furniss D, Kan SH, Taylor IB, mfl. 2009, Genetic screening of 202 individuals with congenital limb malformations and requiring reconstructive surgery: J Med Genet. 46 (11): 730-735. 13. Ekblom AG, Laurell T, Arner M. Epidemiology of congenital upper limb anomalies in 562 children born in 1997 to 2007: A total population study form Stockholm, Sweden, 2010. The Journal of Hand Surgery. 35 (11): 1742 1754 14. Tayel SM, Fawzia MM, Al-Naqeeb NA,m. fl. 2005, A morpho-etiological description of congenital limb anomalies: Ann Saudi Med. 25(3): 219-227. 15. Åberg A., Westbom L, and Källén B. 2001. Congenital malformations among infants whose mothers had gestational diabetes or preexisting diabetes: Early Human Development. 61(2): 85-95. 16. McCredie J, Wilhert HG. Longitudinal limb deficiencies and the sclerotomes. An analysis of 378 dysmelic malformations induced by thalidomide. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(1):9-23. 17. Yang Q, Khoury MJ, James LM, Olney RS, Paulozzi LJ, Erickson JD. The return of thalidomide: are birth defect surveillance systems ready? Am J Med Genet 1997; 73(3):251-258. 18. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P m fl. 2007. Pre-conceptional vitamin/ folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 29(12):1003-26. 19. Hackshaw A, Rodeck C, Boniface S. 2011 Maternal smoking in pregnancy and birth defects: a systematic review based on 173 687 malformed cases and 11.7 million controls. Human Reproduction Update, Vol.17, No.5 pp. 589 604, 2011 20. Carmichael SL, Shaw GM, Yang W m fl. Risk of limb deficiency defects associated with NAT1, NAT2, GSTT1, GSTM1, and NOS3 genetic variants, maternal smoking, and vitamin supplement intake. American Journal of Medical Genetics Part A. 140A(18): 1915 1922. 21. E. Koskiemies, Lindfors N, Gissler M m fl. Congenital upper limb deficiencies and associated malformations in Finland: A population-based study, 2011. The Journal of Hand Surgery. 36(6): 1058 1065 22. Cobben JM, Robinson PH, van Essen AJ, van der Wiel HL, ten Kate LP. Poland anomaly in mother and daughter. Am J Med Genet 1989; 33 (4): 519-521.

7 23. Darian VB, Argenta LC, Pasyk KA. Familial Poland's syndrome. Ann Plast Surg 1989; 23(6):531-537. 24. Delooz J, Moerman P, Van den BK, Fryns JP. Tetraphocomelia and bilateral femorotibal synostotis. A severe variant of the thrombocytopenia-absent radii (TAR) syndrome? Genet Couns 1992; 3 (2): 91-93. 32. Jones NF, Smith AD, Hendrick MH. Congenital constriction band syndrome causing ulnar nerve palsy: Gearly diagnosis and surgical release with long-term follow-up. J Hand Surg (Am) 2001; 26(3):467-473. 25. Mc Laurin TM, Bukrey CD, Lovett RJ, Mochel DM. Managment of thrombocytopeniaabsent radius (TAR) syndrome. J Pediatr Orthop 1999; 19(3):289-296. 26. Kallen K, Mastroiacovo P, Castilla EE, Robert E, Kallen B. VATER non-random association of congenital malformations: study based on data from four malformation registers. Am J Med Genet 2001; 101(1):26-32. 27. Cho S, Moore SP, Fangman T. One hundred three consecutive patients with anorectal malformations and their associated anomalies. Arch Pedriatr Adolesec Med 2001; 155(5):587-591. 28. Basson CT, Solomon SD, Weissman B, MacRae CA, Poznanski AK, Prieto F, Ruiz dlf, Pease WE, Levin SE, Holmes LB. Genetic heterogeneity of heart-hand syndromes. Circulation 1995; 91(5):1326-1329. 29. Basson CT, Huang T, Lin RC, Bachinsky DR, Weremowicz S, Vaglio A, Bruzzone R, Quadrelli R, Lerone M; Romeo G, Silengo M, Pereira A, Krieger J, Mesquita SF, Kamisago M, Morton CC, Pierpont ME, Muller CW, Seidman JG, Seidman CE. Different TBX5 interactions in heart and limb defined by Holt-Oram syndrome mutations. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96(6):2919-2924. 30. Al Quattan MM. Classification of the pattern of interauterine amputations of the upper limb in constriction ring syndrome. Ann Plast Surg 2000; 44(6):372-378. 31. Czeizel AE, Vitez M, Kodaj I, Lenz W. Study of isolated apparent amniogenic limb deficiency in Hungary, 1975-1984. Am J Med Genet 1993; 46(4):372-378.