Forstoppelse. Hvorfor er en anestesilege interessert i problemet forstoppelse

Transkript

1 Opioid indusert forstoppelse gammelt problem med nye løsninger Ulf E. Kongsgaard Forstoppelse: Forstoppelse Tilstand med sjeldne, uregelmessige, besværlige og ofte smertefulle avføringer, ofte kombinert med uvelhet. Forstoppelse er hyppig også hos pasienter som bruker avføringsmidler. Hvorfor er en anestesilege interessert i problemet forstoppelse Vi bruker opioider til Kroniske smertepasienter Akutte smertepasienter Intensivpasienter Opioider medfører problemer i gastrointestinal tractus 1

2 Opioidindusert gastrointestinal dysfunksjon (OGD, OBD, OiBD) Bruk av opioide analgetika i mer enn noen dager gir: Obstipasjon Refluks Abdominalt ubehag Og andre GI symptomer hos de fleste pasienter Opioidindusert obstipasjon Epidemiologi Forekomst ca. 40 % av alle ikkekreft pasienter med smerter som blir behandlet med opioider til 95 % av kreftpasienter med smerter som blir behandlet med opioider Pappagallo M, Am J Surg, 182 (2001), 11S18S, Sykes NP, Pall Med 12 (1998), , Walsh TD, Pain 18 (1984), 111 Opioider og GI tractus Hvem rammes? Hvor vanlig er det? Vanlige symptomer og plager Fysiologi Opioider Viktige råd til pasienter Behandling Ny og lovende medikamentell behandling? Postoperativ ileus 2

3 Epidemiologi studier 1635 pasienter med kreftrelatert smerte: 33 % rapporterte obstipasjon (Ground S. J Pain Symptom Manage 1996) 60 pasienter med kreftsmerter: 95 % hadde obstipasjon (Robinson CB. Clin J Oncol Nurs 2000) 46 pasienter med kroniske ikkekreft smerter: insidens av obstipasjon 41 % (DE. Lancet 1996) 76 pasienter med ikkekreftsmerter: 5 ganger økt sannsynlighet for obstipasjon i forhold til normal befolkning (Pappagallo M. Am J Surgery 2001) Epidemiologi studier 1635 pasienter med kreftrelatert smerte: 33 % rapporterte obstipasjon (Ground S. J Pain Symptom Manage 1996) 60 pasienter med kreftsmerter: 95 % hadde obstipasjon (Robinson CB. Clin J Oncol Nurs 2000) 46 pasienter med kroniske ikkekreft smerter: insidens av obstipasjon 41 % (DE. Lancet 1996) 76 pasienter med ikkekreftsmerter: 5 ganger økt sannsynlighet for obstipasjon i forhold til normal befolkning (Pappagallo M. Am J Surgery 2001) Obstipasjon forekommer ofte hos pasienter som tar regelmessig opioider Forfatter Moulin, et al Ahmedzai, et al Roth, et al Allan, et al Caldwell, et al Rauck, et al Publikasjon Slowrelease morphine vs placebo (RCT) Transdermal fentanyl vs oral sustainedrelease morphine (RCT) Oxycodone (10mg and 20mg) vs placebo (RCT) Transdermal fentanyl vs oral sustainedrelease morphine (RCT) Controlled vs extendedrelease morphine vs placebo (RCT) Sustainedrelease morphine vs sustainedrelease oxycodone (RCT) Obstipasjon 41% vs 4% 27% vs 44% 23%, 32% vs 7% 29% vs 48% 29% vs 45% vs 4% Kalso, et al Opioids vs placebo (metaanalysis; eight studies) 41% vs 11% Allan, et al Transdermal fentanyl vs sustained release 52% vs 65% morphine (RCT) RCT = randomised, controlled trial 92% vs 90% 1. Moulin DE, et al. Lancet 1996;347:143 7; 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 1997;13:254 61; 3. Roth SH, et al. Arch Int Med 2000;180:854 60; 4. Allan L, et al. BMJ 2001;322:1154 8; 5. Caldwell JR, et al. J Pain Symptom Manage;2002:23:278 91; 6. Kalso E, et al. Pain 2004;112:372 80; 7. Allan L, et al. Spine 2005;30: ; 8. Rauck R, et al. 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society,

4 Obstipasjon forekommer ofte hos pasienter som tar regelmessig opioider Forfatter Moulin, et al Ahmedzai, et al Roth, et al Allan, et al Caldwell, et al Rauck, et al Publikasjon Slowrelease morphine vs placebo (RCT) Transdermal fentanyl vs oral sustainedrelease morphine (RCT) Oxycodone (10mg and 20mg) vs placebo (RCT) Transdermal fentanyl vs oral sustainedrelease morphine (RCT) Controlled vs extendedrelease morphine vs placebo (RCT) Sustainedrelease morphine vs sustainedrelease oxycodone (RCT) Obstipasjon 41% vs 4% 27% vs 44% 23%, 32% vs 7% 29% vs 48% 29% vs 45% vs 4% Kalso, et al Opioids vs placebo (metaanalysis; eight studies) 41% vs 11% Allan, et al Transdermal fentanyl vs sustained release 52% vs 65% morphine (RCT) RCT = randomised, controlled trial 92% vs 90% 1. Moulin DE, et al. Lancet 1996;347:143 7; 2. Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 1997;13:254 61; 3. Roth SH, et al. Arch Int Med 2000;180:854 60; 4. Allan L, et al. BMJ 2001;322:1154 8; 5. Caldwell JR, et al. J Pain Symptom Manage;2002:23:278 91; 6. Kalso E, et al. Pain 2004;112:372 80; 7. Allan L, et al. Spine 2005;30: ; 8. Rauck R, et al. 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, 2006 Epidemiologi klinisk erfaring.. Insidens av OiBD hos kreftpasienter som får opioider er høy Begrenset antall gode studier om insidens av OiBD hos pasienter med langvarige, ikkekreftrelaterte smerter Men.. Erfarne klinikere hevder at: alle som får opioide analgetika i mer enn noen dager, får forstoppelse og/eller andre GIsymptomer som følge av dette En rekke bivirkninger både fra øvre og nedre GItractus forekommer ved opioidbruk Redusert tarmtømning 1 4 Inkomplett tømning 2,3 Hard avføring 1 3 Pressing 2,3 Flatulens 1 Kvalme / oppkast 4 Abdominal distensjon / meteorisme / luftplager 1 3 Abdominal ubehag, kramper, smerter 1 Øket gastroøsofageal reflux 2,3 Redusert matlyst 1 1. McMillan SC. Cancer Control 1999;6: ; 2. Kurz A, Sessler DI. Drugs 2003;63:649 71; 3. Pappagallo M. Am J Surg 2001;182:S11 18; 4. Moore RA, McQuay HJ. Arthritis Res Ther 2005;7:R

5 GIbivirkninger kan påpirke opioidindusert smertelindring på en negativ måte I PROBE studien hadde med enn 1/3 av pasientene som fikk daglig opioider valgt å redusere opioidene for å redusere bivirkninger 2 Av disse, fikk 92% øket smerter som konsekvens 20% av pasientene med moderattilsterke smerter er kanskje plaget pga dosebegrensninger som skyldes bivirkningers 1 Kvalme, oppkast, obstipasjon, meteorisme og reflux kan resultere i dårlig smertelindring hos terminale pasienter 1 Alvorlig nok til å forårsake endringer analgetikabehandling hos 10% av pasientene 1. von Scheele B, et al. Annual Meeting of the American Pain Society, Abstract 6029; Poster PROBE I Survey, Opioider: Den smertefulle avveining Pasienten har smerter Pasienter reduserer opioider for å håndtere GIbivirkninger Smertefellen Pasienten tar opioider Pasienten har GIbivirkninger Pasienten har smertelindring OiBD Hva skyldes disse plagene? 5

6 Nomenklatur Valmue, Opium, Morfin, Opiat, Opioid Valmue Opium Morfin Papaver somniferum L., Saft fra ettårig, umoden kapsel fra opiumsvalmue Hovedalkaloidet isolert første gang i 1806 av Sertürner Opiater Opioider = stoffer laget av opiumsvalmuen = alle stoffer som virker som morfin Opioid virkning vs reseptortype Virkning Reseptortype μ δ κ Analgesi supraspinal spinal perifert + + Respirasjonsdempning Miose Redusert GImotilitet Eufori Dysfori Sedasjon Avhengighet Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003 Hvordan virker opioider CNS sentralel µopioid reseptorer Smertelindring CNS bivirkninger: Sedasjon Respiratorisk dempning Reseptor Opioid analgesi GI tractus Periferel µopioid reseptorer µopioid analgetika: morfin codein hydrocodon oxycodon fentanyl Tarm bivirkninger: Obstipasjon Andre GIbivirkninger 6

7 Opioider er opioidreseptor agonister i CNS og gastrointestinal tractus Opioider bindes til opioid reseptorer i CNS for å gi smertelindring 1 Opioider interagerer med µopioid reseptorer i GI tract. og inhiberer GI funksjonen: Reduserer propulsive kontraksjoner 2 4 Øker toniske spasmer 2 Reduserer Inhibit gastric and intestinal sekresjoner 2 Øker væske absorpsjon 4 1. Choi YS, Billings JA. J Pain Symptom Manage 2002;24: De Luca A, Coupar IM. Pharmacol Ther. 1996;69:103 15; 3. Wood JD, Galligan JJ. Neurogastroenterol Motil 2004;16:17 28; 4. Kurz A, Sessler DI. Drugs 2003;63: Gastrointestinal motilitet Koordinert kontraksjon av glatte muskelceller: myocytter To typer bevegelse: slow wave og spike MMC: motor migrating complex Styres av det enteriske nervesystem (ENS), det autonome nervesystem (ANS), lokale faktorer og hormoner Den peristaltiske refleks Det enteriske nervesystem Like mange nerveceller som i hjernen! To hovedplexus: Det submukøse pleksus Det myenteriske pleksus Motornevroner, sensoriske nevroner, internevroner GImotilitet kontrolleres via glatt muskulatur og kjertelceller Viktigste nevrotransmitter: Acetylcholin 7

8 Effekter av opioider på GImotilitet Opioider virker på μ reseptorer i tarmen I det myenteriske pleksus Submukosa Villøse krypter Dette fører til Nedsatt sekresjon av Acetylcholin nedsatt motilitet Økt Serotonin økt Noradrenalin nedsatt tarmsekresjon De Luca, A. Pharmacol Ther Virkning på µopioide reseptorer i det enteriske nervesystem reduserer GI motilitet og sekresjon Morfin Opioid Receptors Opioide reseptorer Myenterisk plexus Motilitet Submukøs plexus Lumen Snitt gjennom GI tractus Sekresjon Opioid effekter på GItractus konsekvenser Farmakologisk virkning Redusert ventrikkel motilitet og tøning Hemning av tynntarmspropulsjon Hemning av tykktarmspropulsjon Øket amplityde av nonpropulsive segmentale kontraksjoner Sfincter Oddi spasme Øket anal sfincter tonus Redusert gastrisk, biliær, pancreasog tynntarms sekresjon Øket vannabsorpsjon i tarm Klinisk effekt Øket gastroøsofageal reflux, Halsbrann, dyspepsi, kvalme, redusert matlyst, vekttap Øket passeringstid Meteorisme, luftplager, dårlig tømning, obstipasjon Spasmer, abdominale kramper, smerter Galle kolikk, ubehag fra epigastriet Dårlig tømning, inkoplett tarm bevegelse Hard / fast, tørr avføring Hard / fast, tørr avføring Hardman J, et al. editors. Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed;

9 Råd til pasienter Alle pasienter som behandles med opioider i mer enn noen dager skal ha: Informasjon om at obstipasjon og andre GIplager er vanlig Kostråd: fiberholdige matvarer, rikelig væskeinntak Profylakse med osmotisk laksantia (laktulose) Råd til pasienter 2 Stimulerende kontaktlaksantia (som bisacodyl, senna) for å sikre to tarmtømminger per uke, maks fem dager uten avføring Mer enn en uke uten avføring: vurder rektale tiltak? Råd til pasienter 3 Ikke øke fiber uten samtidig å øke væskeinntak For den som allerede har normalt inntak av fiber eller væske, hjelper det ikke å øke dette Ikke vær redd for å gi stimulerende laksantia: trygg og effektiv bruk gir ikke avhengighet og lite bivirkninger 9

10 Ikkefarmakologiske tiltak alene utilstrekkelig for å hindre opioidinduserte GIbivirkninger Væske mykgjører Fiber Øker volum som kan stimulere peristaltikk og redusere e passeringstiden Mosjon / mobilisering stimulerer propulsive bevegelser Etablere faste toalettrutiner Reviewed in Kurz A, Sessler DI. Drugs 2003;63:649 71; Pappagallo M. Am J Surg 2001;182 (Suppl):11S 18S. Laxantia Romoppfyllende Hvetekli, loppefrø, linfrø Vannbindende Laktulose, laktitol, Osmotisk og overflatevirkende Makrogol, polyetylenglykol, laxoberal, natriumfosfat Sekretoriske / motorisk stimulerende Senna, bisakodyl, ricinusolje Bløtgjørende Parafin Klyster Klyx, Microlax etc Opstipasjonstrappen 8 Manuell uthenting 7 Parafin + Oljeklyster 6 Klyster overflateaktive stoffer 5 Macrogol + Senna + Parafin 4 Macrogol + Senna 3 Macrogol 2 Laktulose 1 Kostråd Fra: Klaschiik E et al., Support Care Cancer 2003; 11:

11 Laxantia håndtere ikke hele spekteret av OiBD Bare effektiv mht opioidindusert obstipasjon, ikke andre GIbivirkninger Nødvendig med hyppige dosejusteringer Bvirkninger pga aggressiv behandling kolikk: smerter meteorisme: gass, reflux, kvalme trang: hyppighet, inkontinens Bergogdal bane : obstipasjon diarré Reviewed in Kurz A, Sessler DI. Drugs 2003;63:649 71; Pappagallo M. Am J Surg 2001;182 (Suppl):11S 18S. Laxantia vanlig i bruk hos pasienter som bruker opioider Pasienter som brukte opioider daglig i behandling av kroniske smerter og som brukte laxantia (n=322) Patients (%) Daily 5 6 days/week 3 4 days/week 1 2 days/week <1 day/week PROBE I Survey, Mangel på effekt er hovedgrunnen til at pasientene bytter eller bruker >1 type laxantia Pasienter som tok daglig opioid for kroniske smerter og som hadde byttet eller brukt >1 type laxantia (n=161) 80% 70% 69% 60% 50% 53% 40% 35% 30% 20% 25% 20% 15% 13% 10% 0% 5% 4% 2% Ikke god nok virkning Abdominale smerter / ubehag Meteorisme Ikke rask nok virkning Likte ikke smak eller konsistens Diarré Virket av og til Virket for raskt Andre For upraktisk å bruke PROBE I Survey,

12 Postoperativ ileus (inkl.intensivpasienter) Kompleks og multifaktoriell patogenese Opioide analgetika bidrar til postoperativ ileus Foreløpig anbefales multimodal profylakse/ behandling med: Optimal smertelindring Bruk av epidural anestesi Begrense kirurgisk snitt Tidlig postoperativ enteral næring Tidlig mobilisering Mythen, M. Anesth Analg 2005 Oppsummering Utbredt problem hos alle pasientgrupper som trenger opioide analgetika Informasjon og gode råd viktig Konvensjonell behandling av OiBD ikke tilfredsstillende Nye lovende medikamentelle behandlinger er på vei Pasientene snakker sjelden med legen sin om disse problemene. De lider i stillhet. Snakk med pasientene om OiBD! Råd til pasienter Alle pasienter som behandles med opioider i mer enn noen dager skal ha: Informasjon Kostråd Profylakse Behandling 12