Vaksiner og smittsomme sykdommer

Transkript

1 Vaksiner og smittsomme sykdommer Vaksinevegring i befolkningen, en trussel mot folkehelsa? Nytt fra Folkehelseinstituttet. Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt 1 LaHs kongress, Hamar, 16. april 2009

2 3 Ønsker befolkningen vaksiner?

3 Hva mener du? Er du skeptisk til å vaksinere dine barn? 1. Nei, vaksinene som er godkjent er trygge (57.48% ) 2. Ja, er skeptisk til mange vaksiner (24.72%) 3. Ja, men bare til noen svært få vaksiner(17.79%) Antall stemmer: 3074 Dette er ikke en vitenskapelig meningsmåling. Den viser bare holdningen til de internettbrukerne som har valgt å delta. 5 Kilde: VG NETT, kl. 10:22

4 SYSVAK viser litt annet bilde Dekningsstatistikk per for barn født i 2006 (2 år i 2008): fullvaksinert for alder Tet Kik Dif Hib Pol PKV Mes Rub Kus % dekning

5 Historisk vanlige grunner for foreldre til å unnlate vaksinasjon uvitenhet stolthet eller forakt fattigdom dovenskap - og det var vanlige grunner ved meslingutbruddet i USA i ! - mer enn meldte tilfeller sykehusinnleggelser dødsfall, flest blant barn Allen A. Vaccine, the controversial story of medicine s greatest lifesaver. New York, W.W. Norton,

6 8 Nå er mange foreldre usikre når det gjelder vaksinasjon Mangler tillit til dem som lager nasjonale vaksinasjonsanbefalinger Mistanke om profitt-motiver ved farmasøytiske kompanier Feilinformasjon på internett Manglende forståelse av hvor alvorlige de vaksineforebyggbare sykdommene er, siden de aldri forekommer Stadig nye medieoppslag om at vaksiner er årsak til en mengde sykdommer, fra allergi til autisme De siste årene er mange foreldre blitt opptatt av at barna får for mange vaksiner for tidlig, hvilket er en forståelig bekymring Offit PA, Moser CA. Pediatrics 2009;123.1: e164-e169.

7 Hvor kommer desinformasjonen fra? Midt i mars 2009 var det en uke mediene hadde mye om integrering av innvandrergrupper. Da ble en person sitert i Dagsnytt: nyhetsmediene bidrar til å hindre integrering, for de forteller bare om konflikter og motsetninger, ikke alt det som er bra og harmonisk og vellykket. På den måten øker de motsetningene Vi aner kanskje at vaksinespørsmål behandles på tilsvarende måte i mediene De vil ha en ny og spennende historie å fortelle De vil ha kamp mellom folk med ulike meninger De vil finne noe galt som noen må stå til rette for Skal et innlegg være balansert, har det en viss tendens til å bli 50% det ene synspunktet og 50% det motsatte, selv om 98% av fagpersonene har det ene og 2% det andre synspunktet 10

8 Drivkrefter for vaksinasjonsmotstand (1) forskere som mener å ha sett en uheldige følger av vaksinasjon Viera Scheibner (mikropaleontolog) Andrew Wakefield (gastroenterologisk kirurg) visse alternativmedisinske miljøer foreldreforeninger 11

9 Drivkrefter for vaksinasjonsmotstand (2) leger og sykepleiere som er skeptiske fordi de har sett en eller flere pasienter med sykdomstilstand som de mener har årsakssammenheng med vaksinasjon har hatt lærere som er imot vaksinasjon har hørt eller lest eller misforstått noe lar seg sette til veggs av pasienter som kommer med informasjon fra internett, magasiner, etc 12

10 Desinformasjon om helcelle kikhostevaksine 13 Noen av de mest innflytelsesrike vaksinemotstanderne har vært framtredende fagpersoner innen medisin og biologi, som har hevdet at vaksiner svekker immunsystemet betvilt vaksinens effekt når enkelte tilfeller har forekommet blant vaksinerte barn laget lange lister med irrelevante kontraindikasjoner mot vaksinasjon hevdet at uønskede hendelser kan være vanligere enn antatt hevdet at kikhoste ble mildere pga sosial og medisinsk utvikling, ikke pga vaksinasjon

11 Mistanke om at kikhostevaksine kan gi encefalopati (1970-årene) ulike konsekvenser i ulike land en rekke land opprettholdt bra vaksinasjonsdekning, og hadde få eller ingen kikhostedødsfall en rekke land hadde velorganiserte bevegelser som prøvde stanse bruken av kikhostevaksine ved nyhetsmeldinger, TV-intervjuer, forelesninger, magasinartikler noen land hadde mindre organiserte, passive bevegelser med helsepersonell som holdt tilbake vaksinen og religiøse grupper med ledende roller 14 Gangarosa EJ et al. Lancet 1998;351(9099):

12 Lav kikhostevaksinasjonsdekning UK og USSR hadde 30% redusert vaksinasjonsdekning og mye tilfeller. Lav-vaksinasjonsland som Sverige, Spania, Hellas, Canada hadde ganger høyere forekomst enn i nabolandene Norge, Portugal, Ungarn, USA med høy vaksinasjonsdekning målt med datidens diagnostiske metoder 15 Gangarosa EJ et al. Lancet 1998;351(9099):356-61

13 Gangarosa EJ et al. Lancet 1998;351(9099):356-61

14 Gangarosa EJ et al. Lancet 1998;351(9099):356-61

15 Vaksinemotstandere bekymrer seg ikke for de samfunnsmessige konsekvensene av redusert vaksinasjonsdekning De unnlater å nevne konsekvensene eller bagatelliserer konsekvensene eller benekter at lav vaksinasjonsdekning vil føre til økt sykdomsforekomst 18 Coulter HL, Scheibner V, 1996

16 Vaksinemotstanderne bruker paradoksene for alt de er verdt ved høy vaksinasjonsdekning er det flere vaksinerte enn uvaksinerte som får sykdommene Både hva gjelder forekomst av diverse sykdommer og hva gjelder uønskede hendelser etter vaksinasjon, finnes det knapt noen god, helt uvaksinert kontrollgruppe å sammenligne med 19

17 The power of box a vaksinert ikke vaksinert syk a b frisk c d 20

18 Noen iboende faktorer som favoriserer desinformasjon Budskap som gjentas ofte, blir etter hvert oppfattet som sanne Løse rykter sprer seg lettere enn etterrettelig informasjon Fortellerglede (to fjær kan fort bli til fem høns) God og forståelig informasjon er tidkrevende 21

19 Noe av desinformasjonen bygger på misforståelser Miss America og Hib-infeksjon tidlig 1990-tall Misoppfattet infeksjon som vaksinasjon Noen tror HPV-vaksinens sikkerhet ikke er undersøkt Kjenner ikke rutinene for godkjenning 22

20 Veien fram til godkjenning av ny vaksine Preklinisk fase: Oppdage og beskrive patogenet Finne ut hvilke immunsvar som beskytter Evt. arbeid med dyremodeller Kliniske utprøvinger Vurdere dosering, regime, aldersgrupper (< 100 pers) Immunrespons og bivirkninger i større grupper Vanlige bivirkninger og beskyttelse (> pers) Studier etter markedsføring Leter etter sjeldne bivirkninger som opptrer hos 1: eller sjeldnere om en uønsket hendelse er en vaksinebivirkning eller en tilfeldig samtidig hendelse med annen årsak 23

21

22 From The Sunday Times February 8, 2009 How the MMR scare led to the return of measles Forfalsket tall i sjokkstudie om barnevaksine Av Francis Lundh kl. 10:22 Kilde: VG NETT (VG Nett) En sjokkstudie som viste en angivelig sammenheng mellom den vanlige barnevaksinen MMR og autisme kan vise seg å være basert på fullstendig oppdiktet informasjon. 26

23 Foreldres bekymringer frykt for vaksinebivirkninger media og rykter mistillit til helsevesenet utilstrekkelig informasjon bekymring over helsevesenets public health - tilnærmingen ikke i tilstrekkelig grad se barnet som et individ. mangelfull informasjon om de sykdommene barn vaksineres mot MEN: Fornøyd når legen tar tid til å høre 28 Cotter et al.eurosurv Monthly 8: 2003;

24 30

25 31 Tillit er det gudestoffet som holder pasienten og helsearbeideren sammen Tillit er menneskets følelse av at andres godhet, ærlighet og dyktighet er til å stole på Hva blir tillit skapt av? Det gode samfunn Moralsk integritet Personlig (lege)tjeneste Å dele makt Å bry seg om Realistisk medisin Kyndighet Tillit trues av penger, byråkrati, urealistiske forventninger til hva vitenskapen kan gjøre og av overvåkning. Etter Fugelli P. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:3621-4

26 Daniel Kahnemann, Nobelprisvinner i økonomi 2002: "People take risks because they don't know the risks they are taking." En del foreldre tar beslutninger om vaksinasjon på meget mangelfullt kunnskapsgrunnlag 32

27 Poliovaksine, inaktivert Består av hele, drepte virus, type 1, 2 og 3 Nær 100 % får langtidsbeskyttelse etter 3 doser med riktige intervall Minimale bivirkninger lett feber og lokalreaksjon (< 1 %) ingen holdepunkter for alvorlige vaksinereaksjoner 2000 Poliomyelitt i Norge Antall

28 Polio eradication: the last push Wild poliovirus spread*, events, 26 countries Number of importations from Nigeria 36 Wild virus type 1 Wild virus type 3 Wild virus type 1 & 3 Endemic countries** Ongoing outbreak (due to imported wild poliovirus) Controlled outbreak (due to imported wild poliovirus) Spread of the virus *Excludes viruses detected from environmental surveillance and vaccine derived polio viruses Viral origin: 68 events (73%) Number of importations from India Viral origin: 25 events (27%) Data in WHO HQ as of Feb 2008

29 Meslinger i Europa antall tilfeller per Muscat M et al. Lancet 2009 Jan 31;373(9661):383-9.

30 Meslinger I Europa Juli 2007 Juni per million Measles outbreaks in 2007 and 2008 Gibraltar (UK)

31 Meslinger og vaksinasjonsdekning Meslingeforekomsten er klart relatert til vaksinasjonsdekning i vest-europa Tyskland, Irland, Italia og UK har utbrudd etter å ha hatt lav dekningsgrad i flere årskull Grupper med lav vaksinasjonsdekning er utsatt og sprer mellom landene UK: vaksinasjonskampanje 41

32 Meslinger i Norge Siste større utbrudd på Nesodden Steinerskole Årlig < 0,5 tilfeller per (IR) Siden 2000 har meslinger ikke lenger vært ansett som endemisk i Norge Alle tilfeller importert eller knyttet til import < 10 tilfeller per år (unntak 2007)

33 Ny malariaveiledning Forebygging av malaria hos reisende 2009 på siden januar 2009 Reelle endringer i malariaforekomst siste 10 år Resistensproblemer enkelte steder Lavere forekomst av malaria i mange områder Identifisere risikopersoner høyere risiko for å smittes blir sykere om de får malaria Myggstikkprofylakse er fremdeles det viktigste forebyggende tiltaket 45

34 46 Ny malariaveiledning Mange steder er risikoen for falciparummalaria så liten at medikamentell profylakse ikke anbefales medikamentell malariaprofylakse anbefales for å forebygge falciparum-malaria Medikamenter til selvbehandling aktuelt i sjeldne tilfeller God og forståelig informasjon om myggstikkbeskyttelse påkrevet Informere om å kontakte lege ved feber og andre symptomer som kan skyldes malaria

35 48 Malaria meldt MSIS Totalt Annet/ukjent Latin-Amerika Asia Afrika ellers Øst-Afrika Vest-Afrika Smittested

36 Malaria meldt MSIS Årsak utenlandsopphold Arbeids-, studie-, langtids Forretningsreise 1 2 Besøk i tidligere hjemland Smittet før innvandring Norge Turisme Ukjent/annet Totalt

37 for å smittes Hvem har økt risiko Innvandrere på besøk i tidligere hjemland Reisende uten fastlagt rute ryggsekkturister for å bli sykere om de får malaria Gravide Småbarn Immunsupprimerte Personer uten milt 50 Personer som oppholder seg langt unna helsevesen

38 Hvor er det høy smitterisiko

39 Myggstikkbeskyttelse myggnett om natten myggmiddel beskyttende klær myggnett og klær kan impregneres med permetrin 52

40 Hvilken malariaprofylakse? Myggstikkforebygging for alle som skal til tropiske områder med mygg Medikamentell malariaprofylakse for dem som skal til områder med falciparum-malaria og smitterisiko av betydning De skal ha skikkelig og godt gjennomført malariaprofylakse Beredskapspakke for selvbehandling er aktuelt i sjeldne tilfeller 53

41 Litt om barnehager og smittevern Faglige råd fra Folkehelseinstituttet Barnehager og smittevern, 21. januar 2009 Se også MSIS-rapport 2009, nr 2 Ny smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten kommer

42 Når skal barnet være hjemme fra barnehagen pga infeksjonssykdom? Barnets allmenntilstand Bør kunne delta i vanlige aktiviteter i barnehagen Foreldrenes skjønn avgjørende Smittevernbehov Holdes hjemme lenger for å hindre smittespredning Helsepersonells vurdering, evt kommunelegens avgjørelse 55

43 Grunnlaget for rådene Grad av smittsomhet Sykdommens alvorlighetsgrad Smitteførende periode Smittsom i inkubasjonstiden? Bærertilstand Mulighet for smitteverntiltak i barnehagen Vaksinasjonsdekningen Behandlingseffekten Samfunnsmessige konsekvenser 57

44 Øyekatarr nye råd (forslag) Viral: kan gå i barnehage Bakteriell: ved kraftig katarr med puss, sammenklistring av øyelokk, evt lysskyhet, bør barnet holdes hjemme om lege skal kontaktes, er foreldrenes ansvar Blir bra i løpet av en uke både med og uten ab-øyedråper, men litt raskere med Unngå unødvendige ressursbruk og unødvendig utestengning fra barnehagen 59

45 Akutt diarésykdom ukjent agens Kan vende tilbake til barnehagen 48 timer etter symptomfrihet Foreldrene må vurdere behov for legehjelp allmenntilstand, varighet Legen vurderer behov for agenspåvisning utenlandssmitte? blodig diaré? flere syke? 60

46 Hepatitt B-bærer Skal ikke nektes å gå i barnehage Smittebærer < 3 år Vaksinere barna i samme avdeling Arbeidsgiver vaksinere personalet Smittebærer > 3år En person blant personalet bør kjenne barnets status (i samråd med foreldrene) Vaksinasjon av andre ikke nødvendig men vurderes hvis risikoadferd (biting) God beredskap mot blodsøl og skader 62

47 Litt om den nye tuberkuloseforskriften Tuberkulosekontroll har som mål: å hindre smitteoverføring tidlig diagnostikk effektiv behandling unngå utvikling av resistente bakteriestammer 65

48 Meldte tilfeller tuberkulose i Norge etter opprinnelse 600 Utenlandsfødte 79% av meldte tilfeller Født i Norge Født i utland Total Antall Melde år

49 Trender i forekomsten av tuberkulose i Norge Lite nysmitte, lite tuberkulose hos barn og helsepersonell Lite smitte fra innvandrere til den generelle befolkningen Referanse: Dahle UR, Eldholm V, Winje BA, Mannsaker T, Heldal E. Impact of immigration on the molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis in a low-incidence country. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:930 Utenlandsfødte pasienter økende andel (79 %) median alder 31 år noe flere kvinner enn menn noe resistens de fleste smittet i hjemlandet før ankomst til Norge Norskfødte pasienter synkende andel og forekomst median alder 61 år, synkende flest menn lite resistens de fleste smittet for mange år siden før kjemoterapi var tilgjengelig, eller smittet ved langvarige reiser til land med høy forekomst av tuberkulose 67

50 FRA 1900 TIL 2000: BEFOLKNINGSSTRATEGI - skjermbilde og tuberkulintest av alle RISIKOSTRATEGI lete etter tuberkulose der vi kan vente å finne den beskytte dem som har kjent risiko 68

51 Forskrift og veileder Forskrift med merknader ble fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 13. februar 2009 Trådte i kraft Erstatter forskrift og retningslinjer fra Revisjon av Veileder om forebygging og kontroll av tuberkulose har begynt Tidligere versjon finnes tilgjengelig på nettet: Revidert utgave skal ferdigstilles i løpet av

52 Viktige momenter i forskrift og veileder målrettet tuberkulosekontroll ( 3-1) tuberkulosekontrollprogrammer som en del av smittevernplaner tuberkulosekoordinatorer utpekes av regionale helseforetak direkte observert behandling forebyggende behandling anbefales 70

53 Ulike aktører i tuberkulosearbeidet Regionale helseforetak Pasienten Frivillige organisasjoner tuberkulose koordinator hjemmesykepleietjenesten Helsedepartementet Sosial- og helsedirektoratet Fylkeslegen og statlige tilsyn Kommunelegen v/ Folkehelseinstituttet 71 Kommunene Spesialisthelsetjenesten helsesøstertjenesten/

54 Tuberkulosekoordinatorer Kirkenes Hammerfest Tromsø Harstad Sandnessjøen Bodø Levanger Molde Trondheim Volda Ålesund Førde Haugesund Bergen Stavanger Fredrikstad Elverum Gjøvik Bærum Oslo Akershus Drammen Tønsberg Skien Kristiansand

55 Tuberkulosekoordinators oppgaver sørge for at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd etablere behandlingsplan for pasienten koordinere individuell oppfølging og behandling overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen delta i opplæring av personell gi informasjon til befolkningen generelt 73

56 Forskriftsendringer 74 Forskrift om tuberkulosekontroll generell forenkling mer integrert i annet regelverk MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften forenklet skjemaflyt Nytt MSIS skjema erstatter to tidligere skjemaer Rapport om BCG- og tuberkulinstatus i 10 klasse faller bort Melding om smitteoppsporing utgår, summarisk rapport opprettholdes meldeplikt fra laboratorier: begrenses til melding om arter i M. tuberculosis komplekset Blåreseptforskriften distribusjon av tuberkulostatika endring i meldingsrutiner til Folkehelseinstituttet