Ambulerende, tverrfaglig team demens.

Transkript

1 Følgeevaluering av prosjektet "Helhetlige helsetjenester i Midtre Namdal samkommune, Osen kommune og Flatanger kommune". Delrapport 2 Våren 2012 Ambulerende, tverrfaglig team demens. Evaluering 9 mnd etter oppstart Grethe Bøgh Næss, HiNT

2 Innhold 1 INNLEDNING RESULTATER Registrert aktivitet ambulerende team demens, 15. aug Fastleger Demenskontakter Helseleder i kommunen Rapport fra demensteamet Sammensetning og samarbeid i teamet Samhandling med kommunene Samhandling med spesialisthelsetjenesten Samarbeid med lag og foreninger Forhold å tenke på ved etablering av interkommunale team VURDERING OG SPØRSMÅL TIL OPPFØLGING Vedlegg: 1 Spørreskjema fastleger 2 Spørreskjema demenskontakter 3 Spørreskjema helseledere 2

3 1 INNLEDNING Midtre Namdal samkommune, Flatanger og Osen kommune skal i perioden til prøve ut ambulerende tverrfaglig team for demens, som struktur for samhandling innenfor demensområdet. Teamet skal være et lavterskeltilbud som kan gi informasjon, rådgivning og veiledning til brukere, pårørende og helsepersonell. Prosjektet er et delprosjekt innen det større samhandlingsprosjektet "Helhetlige helsetjenester i Midtre Namdal". Evalueringen som presenteres i denne rapporten setter fokus på hva teamet er brukt til, og hva som vurderes som viktig for at teamet skal kunne fylle sin rolle best mulig. Et viktig spørsmål blir hvor langt tjenestetilbudet er kommet i forhold til å finne sin naturlige plass og å bli oppfattet å ha en naturlig plass i den enkelte kommunes demenstilbud. Informanter har vært fastleger, demenskontakter og helseledere i kommunene, gjennom spørreskjemaundersøkelse (jf vedlegg, 1, 2 og 3). Fastlegene er sentrale for henvisning av pasienter til teamet. Demenskontaktene er kommunes hovedkontakt med demensteamet i det daglige demensarbeidet. Helselederne er viktig for å kunne gi mandat og legitimitet til demenskontakter og demensteam. De er sentrale premissleverandører i forhold til mål med demensarbeidet i kommunen, og vil være bærere av forventninger til demenskontaktenes og demensteamets arbeid. I tillegg er rapport fra demensteamet våren 2012 brukt som grunnlag for vurdering av behov for videre spørsmål og diskusjon. Demensteamet har hatt samarbeid med spesialisthelsetjenesten via geriatrisk poliklinikk, gjennom flere samtaler/møter, og henvisninger er gått fra teamet til poliklinikken og motsatt. Jeg oppfatter at denne samhandlingen er oversiktlig og fungerer godt, så i denne evalueringen er ikke spesialisthelsetjenesten trukket inn som informant. Resultatene presenteres først som en tabelloversikt over aktiviteter i teamet, fra oppstart til mai Det har vært ønskelig å se på utviklingen i aktiviteten utover i prosjektperioden, så i forhold til henvisninger/utredninger er det skilt mellom høst 2011 og Deretter presenteres hovedfunn fra de ulike grupper informanter. Til slutt settes det fokus på hva som synes å være viktig for at det framtidige demensarbeidet i kommunen skal fungere som en helhet, med demensteamets arbeid som en naturlig del av det kommunale tjenestetilbudet. Erfaringer fra etablering av dette teamet skal også gi grunnlag for læring i forhold til å etablere lignende tilbud innen andre tjenesteområder. Det presenteres derfor noen faktorer som kan være nyttig å ta med seg for senere etableringer. 3

4 2 RESULTATER 2.1 Registrert aktivitet ambulerende team demens, 15. aug Antall henvisninger fra fastlege Videresendt fra geriatrisk poliklinikk Videresendt til geriatrisk poliklinikk Utførte utredninger 2011 Utførte utredninger 2012 Ønsket kartleggingsbesøk Gjennomført kartleggingsbesøk 2011 Gjennomført kartleggingsbesøk 2012 Oppfølgingsbesøk etter kartlegging Hjelp til skriving av tvangsvedtak Bli kjent-møte med demenskontakter og ledere 2011 Kompetanseheving Hjelp til oppstart av pårørendeskole 8, fordelt på 6 leger 2 2 Aktivitet Namsos Overhalla Fosnes Namdalseid Flatanger (1 lege) (sammen med demenskontakt) (2012) 2 (2012) (innlegg pårørendeskole, veiledning personale NBSS) 1 2 x x x Osen Veiledning personale Loggføring av telefonisk kontakt til teamet er ikke fullstendig og derfor ikke oppgitt. 4

5 Kommentar: Flere kommuner har brukt teamet minimalt. En må stille spørsmål om det er manglende behov, manglende kjennskap til teamet eller andre årsaker til det. Flere leger i Namsos har begynt å bruke teamet. Det er postivt å se at henvendelsene og aktivitet har økt utover i prosjektperioden. Litt nærmere om hvilke problemstillinger/forespørsler teamet har mottatt: I forhold til kartlegging av hjelpebehov dreier det seg ofte om vurdering av behov for flytting til mer egnet bosted. Det er kommet henvendelse fra fastlege, som sammen med pårørende mener pasient bør få tilbud om leilighet i bo- og servicesenter. Teamet har fått flere henvendelser fra hjemmesykepleien med spørsmål om kartlegging av hjelpebehov, da hjemmesykepleien og pårørende er uenig med brukerkontorets vurdering. De er blitt kontaktet av brukerkontor, hjemmesykepleie og pårørende med spørsmål om å kartlegge hjelpebehov og motivere pasient til å flytte til et høyere omsorgsnivå. De har også fått forespørsler fra hjemmesykepleien/sykeheim som omfatter tips og råd i forhold til miljøtiltak til personer med demens. Ofte tar kommunen kontakt med Ambulerende demensteam for å få tips i håndtering av brukers atferd. 2.2 Fastleger Åtte av 21 fastleger svarte på spørreskjemaet, fordelt på fire av de seks kommunene (Namsos 5, Namdalseid, Overhalla og Fosnes, alle 1). Det ble ikke purret. Fire av de åtte fastlegene som har svart har hatt kontakt med teamet (Namsos, Fosnes, Overhalla), de fleste gjennom henvisninger til utredning eller kartlegging. Fastlegene oppfatter teamet som lett tilgjengelig. De som har mottatt rapporter fra teamet (utredning/kartlegging) gir uttrykk for at rapportene er fyldige og er et godt utgangspunkt for diagnostisering og videre oppfølging. En mener at de kanskje er for detaljerte. Tre av fire vil bruke teamet igjen, forutsatt rask tilbakemelding fra utredning og kartlegging. Én lege har erfart at det har tatt (for lang) tid å få effektuert henvisningen. Fastlegene er opptatt av at henvisningsskjemaet må være så enkelt og så "tidseffektivt" som mulig. Det betyr at det må vurderes strengt hva som trengs av opplysninger. Det første skjemaet som ble tatt i bruk oppfattes som altfor omfattende. De som ikke har hatt kontakt med teamet oppgir ulike grunner til det: Har ikke hatt aktuelle pasienter (2) Ikke god nok kjennskap til teamets arbeid og rolle (2) Ikke god nok kjennskap til teamets kompetanse (2) Seks av åtte fastleger mener det er viktig at teamet bidrar med forslag til diagnose, som hjelp for fastlegen i diagnostiseringsarbeidet. Det vil i tilfelle ha betydning for sammensetningen av teamet, med behov for tilknytning av lege. 5

6 Flere sier at de generelt har for liten kunnskap om teamet og dets rolle. For at samhandlingen mellom demensteam og fastleger skal fungere godt, oppgis følgende tiltak som viktige: Tilrettelegge for enkel og lettvint kommunikasjon, synliggjøring av kontaktopplysninger, f.eks. på kommunens hjemmeside Betydelig forenkling av henvisningsskjemaet (henviser til spørsmål 4 i dette spørreskjemaet som tilstrekkelig for henvisning) Lavterskel, tilgjengelighet, tett kommunikasjon Mer synlighet av teamet overfor ulike "bestillere" Effektivitet, rask responstid og rask tilbakemelding Oftere kontakt, mer synlig for fastlegene 2.3 Demenskontakter 10 av 16 demenskontakter har svart. Fem av seks kommuner er representert. Det ble purret en gang. Med unntak av én som ikke hadde hatt relevante saker å ta opp, så har alle aktivt tatt kontakt med teamet, fordelt på alle kategorier behov (kartlegging av dagligdagse aktiviteter, hukommelse og hvordan bruker fungerer i eget hjem, hjelp til kartlegging av behov for hjelpemidler og hjelp til planlegging og gjennomføring av tiltak som pårørendeskole og dagtilbud til personer med demens). Én demenskontakt er "meget godt" fornøyd med teamets arbeid (har fått veiledning og råd i forhold til konkrete pasienter), mens de seks andre som uttaler seg sier de er "godt fornøyd" med de tjenestene de har fått fra teamet. Følgende forhold konkretiseres: Vanskelig oppstart, lite info om tilbudet, uklarhet om hvem som gjør hva. Prosessen har tatt tid. Teamet er på tilbydersida, det er opp til oss å bruke dem. Usikkerhet om teamets rolle i forhold til sykeheimen (Namsos). Har uttrykt ønske om å bruke teamet til felles faglig refleksjon med ansatte. Har ikke fått konkret respons. Forventer å kunne bruke teamet som ekstra ressurs for kommunen. Så å si alle sier det er lett å få kontakt med teamet. Alle mener det er greit å bemanne teamet i fire av fem ukedager. Forutsigbarhet er viktigst. Kun én demenskontakt (Overhalla) har avsatt tid til funksjonen. Osen setter av ressurs fra Demenskontakten i Fosnes gir uttrykk for at hun kan prioritere bruk av tid ved behov. De andre som uttaler seg, problematiserer mangel på tid til funksjonen. Det sies klart at i en travel hverdag prioriteres ikke kontakt med demensteamet. Det får konsekvenser for melding av behov til teamet og for oppfølging av vurderinger fra teamet. 6

7 På spørsmål om det er klart for demenskontakten om hva rollen som demenskontakt går ut på, svarer alle unntatt én ja. Likevel svarer halvparten at det bør ses nærmere på en avklaring av demenskontaktenes rolle/mandat, for ivaretakelse av kommunens samhandling med teamet. I tillegg vurderer demenskontaktene behov for å se nærmere på følgende forhold: Samhandling mellom demenskontakt og øvrig helsetjeneste i kommunen (seks av ti) Samhandling team-fastleger (sju av ti) Møtefrekvens demenskontakter team Kun en sier at en bør vurdere sammensetning i teamet (tverrfaglighet). Demenskontaktene angir følgende gode råd for at teamet skal kunne fylle sin rolle enda bedre enn i dag: Avklare roller, mandat m.m. Kontordager ute gjøre teamets arbeid mer kjent for alle (nå avhengig av demenskontaktens tilstedeværelse). Det kan også bidra til å samordne ting en ønsker å ta opp, for det blir ofte utsatt i en travel hverdag. Legene må bli flinkere til å henvise til utredning og ikke avvise forespørsler om dette Presentere tilbudet overfor fastleger (en sier at ingen pasienter fra kommunen er henvist, selv om behovet er stort). Digitale henvisningsskjema Være mer synlig. F.eks. ved innlegg i avisa, slik at folk ser at teamet eksisterer. (Stiller spørsmål om brosjyrene som er utarbeidet blir sett). Være på tilbudssida med undervisning 2.4 Helseleder i kommunen Øverste leder for pleie-omsorgstjenestene i den enkelte kommune fikk tilsendt spørreskjema. Fire svarte. Det ble sendt en purring. To av lederne har hatt kontakt med teamet, da gjennom møtet teamet har hatt med den enkelte kommune (for Namsos: Den enkelte sone) og demenskontaktene. Helselederne oppgir at det er demenskontakten som ivaretar kommunens kontakt med teamet. En sier i tillegg at hun ikke har hatt relevante saker å ta opp og at det er uklart hva hun kan bruke teamet til (har vært i jobben i kort tid). Helselederne gir uttrykk for at de har lite grunnlag for å uttale seg om de er fornøyd med teamets arbeid og hva som kan gjøres for at teamet kan fylle sin rolle enda bedre enn i dag. En av lederne uttrykker likevel et ønske: " Vi skal i gang med en stor jobb med å tilrettelegge for dagtilbud for demente innen Jeg skulle ønske teamet kunne ha en rolle i den sammenheng, for eksempel ha gode eksempler på opplegg for dagtilbud, være rådgivere for oss i den forbindelse, kanskje arrangere noen samlinger for kommunene med dette temaet. Ut over det er det vel et ønske om at de er mest mulig ute, og rådgir i forhold til det daglige arbeidet." 7

8 Tre av fire sier at det ikke er viktig at teamet er tilgjengelig hver ukedag, forutsigbarhet er det viktigste. Helselederne oppgir at en bør se nærmere på følgende faktorer ved organisering/samhandling rundt demensomsorgen: Samhandling mellom demenskontakter og den øvrige helsetjeneste i egen kommune (Tre av fire). Bedre avklaring av demenskontaktenes rolle/mandat for ivaretakelse av kommunens samhandling med teamet (To av fire, to vet ikke) Samhandling mellom team og fastleger (To av fire, to vet ikke) Det uttrykkes usikkerhet blant alle om det er behov for å se på sammensetning i teamet (tverrfaglighet, kompetanse). Det samme gjelder behovet for å se på møtefrekvens mellom kommune/demenskontakter og team. Én mener det i en utprøvingsfase vil være viktig med bredt fokus på tilnærming til teamet. 2.5 Rapport fra demensteamet I delrapport 1 fra følgeforskningsprosjektet (februar 2012) er prosessen med oppstart av teamet nærmere beskrevet. Det henvises til denne for mer detaljer. Rapporten fra demensteamet, mai 2012, beskriver aktiviteter, fokus og erfaringer i to perioder; før og etter nyttår Teamet trekker fram enkelte faktorer de mener er viktig for at demensteamet blir en utfyllende faktor for demensarbeidet i kommunene. En del av disse presenteres her Sammensetning og samarbeid i teamet Stillingsressursen til teamet har hele tiden vært to sykepleiere (150 % stilling) og en ergoterapeut (50 % stilling). Hvem som har innehatt den ene sykepleierressursen (75 %) har variert. Før jul var erfarings- og kompetansebakgrunnen til de to sykepleierne i teamet svært lik (erfaring og utdanning innen geriatri). Den ene sykepleieren sluttet til jul (vikariat), og sykepleier med psykiatrisk erfaring og utdanning startet i slutten av februar. Teamet vurderer det som positivt at sykepleierne i teamet har ulik kompetanse, for å kunne bistå kommunene på en bedre måte. Ergoterapeuten er avgjørende i teamet, særlig i forhold tilutredninger og kartlegginger. Teamet kunne ha ønsket at ergoterapeut hadde like stor stillingsandel som sykepleierne. Som det er nå må en del diskusjoner tas flere ganger fordi ergoterapeut ikke er like mye til stede. Mens en ventet på ny tilsetting etter at vikar sluttet til jul, falt det mye ansvar og oppgaver på de gjenværende medlemmene i teamet. Ergoterapeut har vært sykmeldt siden først i mai Da teamet startet opp var det sagt at det skulle jobbe en lege sammen med dem, i 20 % stilling. Slik er det ikke blitt. Teamet ser flere fordeler med å kunne samarbeide med lege: Ved demensutredninger kunne de ha stilt diagnoser Teamet hadde fått større faglig tyngde, trygghet og forståelse i demensarbeidet i teamet Samarbeidet med en lege kunne ha gitt teamet en annen autoritet opp mot samarbeid med fastlegene 8

9 Fra mai 2012 har teamet hatt Wenche Frogn Sellæg tilknyttet som veileder. Teamet håper det i forbindelse med evalueringen på nytt kan diskuteres legetilknytning til teamet Samhandling med kommunene Teamet har oppfattet en klar forventning om å komme raskere i gang med arbeidet opp mot den enkelte kommune og at teamet har vært lite synlig. Teamet har hatt behov for å sette seg inn i hva demensteamarbeid går ut på, gjennom å oppdatere seg i litteratur og erfaringer fra slikt arbeid andre steder, i tillegg til å bli kjent med den enkelte kommune og forventninger til hva teamet skal bistå med. To av kommunene har hatt demensteam som har fungert godt og som hadde mer kompetanse enn det dagens team hadde ved oppstart. En del hadde fra starten forventninger om veiledning fra teamet. Teamet har valgt å vente med veiledningsoppdragene, for å øke egen kompetanse først. Teamet har nå tatt initiativ til å ha "kontordag" i kommunene med jevne mellomrom, både for å kunne møte den enkelte kommunes behov bedre, og for å være mer synlig. Etter å ha fått tilbakemeldinger fra de fleste kommuner og distrikt, viser det seg at få takker ja til tilbudet. (Så langt er det kun Fosnes, Osen og Vestre Havn Bo- og Servicesenter som har ytret ønske om kontordag). Demenskontaktene er teamets førstelinje opp mot kommunene. Teamet har 16 demenskontakter å forholde seg til. Teamet har hatt to møter med demenskontaktene. I det første møtet var øverste leder bedt inn. I det møtet gikk en gjennom demensteamets hovedoppgaver og orientering om struktur for samhandling. Demenskontakts rolle opp mot teamet og innad i kommunen ble diskutert. Teamet rapporterer at det er en utfordring å få svar på skriftlige henvendelser til demenskontaktene. F.eks. Ved innkalling til felles demenskontaktmøte i februar ønsket teamet tilbakemelding på hvem som hadde mulighet for å komme og forslag til tema for diskusjon/forelesning. To ga tilbakemeldinger på tema, fire sendte bekreftelse på at de kom. Etter en ringerunde til de resterende, møtte de fleste opp. Til det planlagte møtet 18. juni ble invitasjon sendt , med svarfrist 15. mai. 14. mai hadde kun en kommune sendt tilbakemelding. Ingen har gitt tilbakemelding på ønsker om tema. Demenskontaktene har gitt tilbakemelding til teamet på at deres rolles om demenskontakt ikke er godt avklart og at de ikke helt vet hvordan de skal bruke teamet. Dette er diskutert i møte med demenskontaktene, noe som ble godt mottatt. Demenskontaktene ved Namsos sykeheim har diskutert om det er nødvendig å ha en kontakt på hver avdeling. Teamet registrerer at det er demenskontaktene ved Namsos bo- og servicesenter som bruker teamet mest, muligens grunnet den avstandsmessige nærheten til teamets plassering. Samarbeid med fastlegene. Teamet har fra starten av sett betydningen av å utvikle et godt samarbeid med fastlegene. Teamet har møtt leger/ene i alle kommuner, bortsett fra Flatanger, for å informere om demensteamets oppgaver og hva teamet kan tilby i forbindelse med demensutredninger. Flere fastleger har begynt å henvise til teamet, men det er fremdeles for få, selv om demenskontakten mener det er flere pasienter som har behov for utredning. Etter at fastlegene klart sa fra om at henvisningsskjemaet 9

10 som var utarbeidet ikke er "tidseffektivt" nok, er det satt i gang arbeid med nytt skjema. Inntil videre tar teamet i mot henvisninger uten å bruke skjemaet Samhandling med spesialisthelsetjenesten Teamet har hatt to møter med sykepleierne ansatt i geriatrisk avdeling på sykehuset. Teamet har fått to henvisninger som geriatrisk avdeling mente vi kunne ta ansvar for. Teamet har videresendt to henvisninger til sykehuset da pasienten var yngre enn 65 år. Samarbeidet har fungert godt Samarbeid med lag og foreninger Dette er ikke blitt prioritert av teamet i oppstartsfasen. Har hatt foredrag for pensjonistforeningen i Fosnes. Har hatt møte og videre kontakt med demensforeningen i Namsos via deres leder Lise Vannebo Forhold å tenke på ved etablering av interkommunale team Demensteamet har i sin rapport satt ord på en del forhold som ikke har vært optimale ved etableringen av teamet. Dette er forhold av generell karakter, som det er viktig å ta med ved etablering av lignende tjenester. Klar organisatorisk forankring av tjenestetilbudet, særlig i en prosjektfase: Hvem er nærmeste leder som har myndighet til å ta beslutninger på vegne av teamet? (Prosjektleder? Leder i styrings(prosjekt)gruppa? Styrings(prosjekt)gruppa?) Støttefunksjoner på plass (praktiske forhold), ansvarlige personer som teamet kan ha kontakt med. Sentral støttefunksjon: IT. "Vertskommune"s ansvar? Faglig ressursgruppe knyttet til tjenesten. (Jf arbeidsgruppa som planla oppstart av det ambulerende teamet for demens). 3 VURDERING OG SPØRSMÅL TIL OPPFØLGING Tilbakemeldinger fra fastleger, demenskontakter og helseledere viser at demensteamet ennå ikke oppfattes som en naturlig del av den enkelte kommunes demenstilbud. Ser en på henvisninger til teamet, er det flere kommuner som ennå ikke henviser pasienter til utredning, selv om det i følge demenskontaktene er pasienter som burde ha blitt utredet. Det er positivt å se at antall henvisninger og henvendelser har økt betydelig fra høst til vår. Svar fra fastlegene som har svart, tyder på at kunnskap om teamets rolle/funksjon og kompetanse ennå er manglende for en del fastleger. Svar fra demenskontakter etterlyser også mer synlighet fra teamet. Det er utarbeidet brosjyrer, det er informert i møter med fastleger. Ofte er den beste måten å markedsføre et slikt nytt tilbud på, å gjøre en god jobb og vise i praksis at tjenestetilbudet fyller en rolle; opparbeide et godt rykte. Tilbakemeldinger fra legene som har brukt teamet, viser at rapportene fra teamet gir legene et godt grunnlag for videre arbeid. Tre av fire sier de vil bruke teamet igjen, forutsatt rask effektuering av henvisningene. At teamet er ambulerende og reiser hjem til pasienten vurderes som viktig. 10

11 Prosjektgruppa bør diskutere om det er behov for strategier for å få/øke henvisninger fra flere kommuner (ytterligere informasjonsbehov, synliggjøring av teamet?). At teamet ennå ikke oppfattes som en naturlig del av det kommunale tjenestetilbudet, kan også leses av demenskontaktenes klare utsagn om at henvendelser til og fra teamet ikke prioriteres i en travel hverdag. Dette synliggjøres i demensteamets beskrivelse av hvordan henvendelser fra teamet blir respondert på. Dette kan tyde på at teamet oppfattes som "noe annet" enn det en må prioritere i hverdagen, og det er ingen som sanksjonerer at en ikke prioriterer samhandling med teamet. Avstand geografisk, uklarheter i forventninger til hva en kan henvende seg til teamet med, oppfattelse av manglende respons fra teamet kan forsterke følelsen av "dem" og "oss". Dette betyr ikke at demenskontaktene ikke ønsker å samhandle med teamet. Demenskontaktene er så langt "godt fornøyd" med teamets arbeid, og demenskontakt som har fått hjelp med sentrale utfordringer i egen kommune, uttaler at hun er "meget godt" fornøyd. Likevel: Samhandlingen har ennå ikke funnet en god nok form. Ambulerende team demens skal være et lavterskeltilbud som kan gi informasjon, rådgivning og veiledning til brukere, pårørende og helsepersonell. At det skal være et lavterskeltilbud betyr at det må være stor åpning for å kunne henvende seg til teamet med problemstillinger som dukker opp, når de dukker opp og at teamet raskt responderer på henvendelsene. Det bør likevel vurderes noe mer fast struktur på arbeidet i teamet, i forhold til samhandling med kommunene. Teamet har foreslått å ha "kontordager" med jevne mellomrom i den enkelte kommune. Noen av demenskontaktene foreslår også dette som redskap for å utvikle konkret samhandling om kommunens utfordringer innen demens. Så langt har teamet fått liten respons på tilbudet. Jeg mener dette må være ett av de viktigste tiltakene en prøver utvidere framover, og som prosjektgruppa i så fall må gi føringer for. Ved å ha dager i den enkelte kommune oppnår en forutsigbarhet og nærhet til kommunens problemstillinger innenfor demens og en får synliggjort teamets mulighet for å bidra. Forutsetningen er at dagene er viet planlagt aktivitet, at kommunene (demenskontakter og ledere) er aktive i bestilling av hva dagene skal brukes til, og at deres forventninger følges opp av teamet. Slike planlagte dager kan også legge til rette for å bruke teamet til mer langsiktig tenking rundt demensarbeidet i kommunen (planer, strategier, tiltak). Hvordan en skal jobbe med klargjøring av roller og mandat bør vurderes. Det er informert om i møter (fastleger, demenskontakter, helseledere), og diskutert i møte med demenskontakter. Min mening er at det er begrenset hvor mye som kan avklares skriftlig og ved informasjon. Noen rammer må en ha, men ofte må slike ting erfares. Det blir derfor viktig for alle som deltar i dette samhandlingsprosjektet å utvikle erfaringer på hvordan en kan bruke teamet og hvordan en kan utvikle samhandlingen, og i neste omgang dele gode historier for å kunne gi andre tips på hvordan teamet kan være et positivt bidrag til kommunens demenstjeneste. Dette gjøres best i arbeidet med konkrete problemstillinger knyttet til den enkelte kommunes utfordringer. En må "jobbe seg sammen". Igjen tror jeg planlagte dager ute i kommunene også kan bidra til avklaring av roller, gjennom samarbeid rundt konkrete problemstillinger. Prosjektgruppa bør vurdere sammensetning av teamet mht tverrfaglighet. Helseledere og demenskontakter ser ikke behov for å se nærmere på tverrfaglighet, men svar fra fastleger og teamet selv tyder på behov for å vurdere sammensetning på nytt. For det første mener teamet det er en 11

12 fordel at sykepleierne i teamet (hvis det skal være flere) har ulik erfaring og kompetanse (geriatri/psykiatri). I tillegg bør det vurderes legeressurs tilknyttet teamet. Det vil i så fall svare på fastlegers behov for å få forslag til diagnose med utredningen fra teamet, bidra til større faglig tyngde trygghet og forståelse i demensarbeid (betydning i teamet) og gi teamet større autoritet, særlig av betydning i samarbeidet med fastlegene. Å jobbe i interkommunale ambulerende team stiller krav til bred kompetanse og erfaring (faglig og samhandlingsmessig), men ikke minst trygghet i at en kan gjøre en faglig god jobb. De fleste av oss har én arbeidsgiver. Det ambulerende teamet for demens kan en si har seks arbeidsgivere (kommuner) med sine forventninger til hva teamet skal bidra med inn i demensarbeidet i sin kommune. Å utvikle gode måter å kunne ha en kontinuerlig dialog på, mellom team og de ulike aktørene i kommunehelsetjenesten, blir svært viktig. Like viktig er det at en i etablering av slike team vurderer behovet for faglig veiledning inn mot teamet, for at de skal utvikle stor trygghet på at de kan gjøre en god jobb. Oppsummert anbefales det at prosjektgruppa diskuterer og vurderer for å gi føringer for teamets videre arbeid: Er det behov for strategier for å øke henvisningsaktivitet fra flere kommuner? Er informasjon om teamets tilbud lett tilgjengelig for fastlegene? Synliggjøring av teamets arbeid gjennom avisinnlegg? Sammensetning av teamet. Bør det og er det muligheter for å knytte legeressurs til teamet? Ved utlysning av sykepleierstillinger, er det viktig med ulik kompetanse- og erfaringsbakgrunn? Bør det gis mer strukturelle føringer på teamets samhandling med kommunene, i form av faste "kommunedager"? Evt. Hvilke føringer (ansvar for planlegging av dagene, frekvens...)? Tilstrekkelig med ett fellesmøte med alle demenskontaktene pr halvår (erfaringsdeling, diskutere felles utfordringer, koordinering)? Systematikk på veiledning til ambulerende team, særlig i en oppstartsfase? (Jf sårbarhet og stort behov for at alle medlemmer i teamet opplever trygghet i forhold til å gjøre en god jobb) Antall demenskontakter bør vurderes. Viktig med forankring inn mot alle avdelinger i en startfase (Namsos)? Hvem tar ansvar for de "lange linjer" i kommunen/institusjonen (kanskje spesielt utfordrende for Namsos, med mange demsnkontakter)? Hvilke føringer er gitt for kommunikasjon demenskontakter og øvrig helsetjeneste i kommunen (spørsmål til den enkelte helseleder). 12

13 Vedlegg 1. Evaluering av ambulerende team demens, vår 2012 Spørsmål til fastleger i kommunene Namsos, Overhalla, Fosnes, Namdalseid, Flatanger og Osen. Spørsmål 1: Jeg er fastlege i - Namsos - Overhalla - Fosnes. - Namdalseid - Flatanger - Osen Spørsmål 2. Kjenner du til det ambulerende demensteamets tilbud? Ja Nei Spørsmål 3. Har du vært i kontakt med demensteamet? Ja Nei Hvis JA, svar på spørsmål 4 9 og Hvis NEI, gå til spørsmål 10 Spørsmål 4 Hva har du brukt teamet til? Utredning (grunnlag for diagnostisering) Kartlegging (eks. behov for tilrettelegging i heimen) Rådføring Bestilling av hjelpemidler Annet... 13

14 Spørsmål 5 Opplever du at teamet er lett tilgjengelig (at du på en enkel måte får kontakt med teamet)? Ja Nei Kommentar:... Spørsmål 6 Hvis du har henvist pasienter til utredning/kartlegging: Er det behov for endringer rundt henvisning (skjema, rutiner)? Ja Nei, fungerer godt Kommentarer: Spørsmål 7 Hvordan vil du beskrive de utredningsrapport/ene du har mottatt fra teamet: - Fyldige, til god hjelp i diagnostisering av demens - For detaljerte - Mangelfulle - Unyttige - Har ikke mottatt utredninger Andre beskrivelser/kommentarer Spørsmål 8 14

15 Hvordan vil du beskrive kartleggingsrapportene du har mottatt fra teamet: - Fyldige/informative - For detaljerte - Mangelfulle - Unyttige - Har ikke mottatt kartleggingsrapporter - Andre beskrivelser/kommentarer... Spørsmål 9 Ut fra de erfaringene du har med det arbeidet demensteamet gjør, vil du fortsatt bruke teamet i utredning av pasienter ved mistanke om demens og til kartleggingsarbeid? Ja Nei Usikker Kommentar: Spørsmål 10 (Spørsmål 10 besvares av de som ikke har brukt demensteamet. De som har brukt teamet går til spørsmål 11). Det kan krysses for flere av alternativene. Jeg har ikke henvist pasienter til demensteamet fordi: - Jeg har ikke hatt aktuelle pasienter - Jeg har ikke god nok kjennskap til deres arbeid og rolle - Jeg har ikke god nok kjennskap til teamets kompetanse - Jeg har ikke tillit til teamets kompetanse - Det oppleves tungvint å bruke et team plassert fjernt fra egen kommune - For detaljert/lite hensiktsmessig henvisningsskjema - Vi har den kompetansen som trengs i egen kommune, for kartlegging og utredning Annet/Kommentarer... 15

16 ... Spørsmål 11 (Besvares av alle) Teamet har fått tilbakemelding fra enkelte fastleger om at det er ønskelig at utredningene skal inneholde forslag til diagnose. Hvor viktig er det for deg i ditt diagnostiseringsarbeid at teamet bidrar med det? Viktig Liten betydning Vet ikke Spørsmål 12 (Besvares av alle) I prosjektperioden ønsker en å bruke erfaringer aktivt for å forbedre det tilbudet demensteamet skal gi, i samhandling med helsetjenesten forøvrig. Hva mener du er det viktigste tiltaket framover for at samhandlingen mellom demensteam og fastleger skal fungere godt? Takk for hjelpa. Skjema returneres til: Høgskolen i Nord-Trøndelag v/grethe Bøgh Næss Postboks NAMSOS 16

17 Vedlegg 2 Evaluering av ambulerende team demens, vår 2012 Spørsmål til demenskontakt i kommunene Namsos, Overhalla, Fosnes, Namdalseid, Flatanger og Osen Spørsmål 1 Jeg er demenskontakt i... kommune Spørsmål 2: Har du vært i kontakt med /møtt demensteamet? Ja Nei Hvis ja Spørsmål 3: I hvilke sammenhenger har du hatt kontakt med teamet: (Flere kryss kan settes) - Deltok i møte sammen med demenskontaktene - Teamet har tatt kontakt for å etterspørre behov for tjenester fra teamet - Har selv tatt kontakt med teamet for å o Etterspørre kartlegging og oppfølging av dagligdagse aktiviteter, hukommelse og hvordan bruker fungerer i eget hjem o Etterspørre hjelp til kartlegging av behov for hjelpemidler o Etterspørre hjelp ved planlegging og gjennomføring av tiltak som pårørendeskole, dagtilbud til personer med demens Annet, konkretiser:... Hvis du selv ikke har tatt kontakt, svar på neste spørsmål. 17

18 Spørsmål 4: Jeg har ikke tatt kontakt fordi: (Flere kryss kan settes) - Har ikke hatt relevante saker å ta opp - Har kompetanse på aldersdemens i kommunen, bruker denne - Uklart hva jeg kan bruke teamet til - Jeg forventer at teamet tar kontakt med meg - Det er vanskelig å få kontakt med teamet Hvis du/din kommune har fått tjenester fra teamet, vil vi gjerne ha din tilbakemelding på disse tjenestene: Spørsmål 5: I hvilken grad er du fornøyd med de tjenestene du har fått fra teamet? Meget godt fornøyd Godt fornøyd Ikke fornøyd Har ikke mottatt tjenester Konkretiser: Demenskontaktene i kommunen er en viktig samhandlingspartner for demensteamet. Spørsmål 6: Har du som demenskontakt i din kommune avsatt spesifikk tid til det å være demenskontakt? Ja Nei Konkretiser/kommenter:... Spørsmål 7: Er det klart for deg hva din rolle som demenskontakt går ut på? (Ansvar og oppgaver) Ja Nei Vet ikke 18

19 Spørsmål 8: Er det lett å få kontakt med teamet? (tilgjengelighet) Ja Nei Vet ikke Demensteamet skal fungere som prøveordning fram til Nå kommer noen spørsmål for å få tilbakemeldinger på forhold det bør arbeides med for å gjøre demensteamets arbeid/ samhandling med den enkelte kommunes helsetjeneste enda bedre. Det er diskutert om teamet kan konsentrere arbeidet over fire ukedager i stedet for fem, for å kunne ha mer tid sammen som team (tverrfaglig samarbeid) Spørsmål 9: Hvor viktig er det at teamet er tilgjengelig hver ukedag? (Ett kryss) Svært viktig Ikke viktig (det viktigste er forutsigbarhet på tilstedeværelse) Spørsmål 10: Hvis du skal gi gode råd for hvordan teamet kan fylle sin rolle enda bedre enn i dag, hva vil du si da?

20 Spørsmål 11: Er det spesielle faktorer ved organisering/samhandling rundt demensomsorgen i kommunen og samhandling med teamet en bør se nærmere på? - Sammensetning av teamet (tverrfaglighet, kompetanse) Ja Nei Vet ikke - Møtefrekvens kommune/demenskontakter og team Ja Nei Vet ikke - Bedre avklaring av demenskontaktenes rolle/mandat for ivaretakelse av kommunens samhandling med teamet Ja Nei Vet ikke - Samhandling mellom demenskontakter og den øvrige helsetjenesten i egen kommune Ja Nei Vet ikke - Samhandling mellom team og kommunens fastleger Ja Nei Vet ikke Annet/kommentarer: Takk for hjelpa! Utfylt skjema sendes: Grethe Bøgh Næss, HiNT, postboks 474, 7801 Namsos. grethe.b.nass@hint.no Ber om svar innen 10. mai. 20

21 Vedlegg 3. Evaluering av ambulerende team demens, vår 2012 Spørsmål til leder for helse-omsorg i kommunene Namsos, Overhalla, Fosnes, Namdalseid, Flatanger og Osen Spørsmål 1 Jeg er leder for helse-omsorg i... kommune Først noen spørsmål om deg som leder for helse-omsorg og samhandling med demensteamet: Spørsmål 2: Har du vært i kontakt med /møtt demensteamet? Ja Nei Hvis ja Spørsmål 3: I hvilke sammenhenger har du hatt kontakt med teamet: (Flere kryss kan settes) - Deltok i møte sammen med demenskontaktene - Teamet har tatt kontakt for å etterspørre behov for tjenester fra teamet - Har selv tatt kontakt med teamet for å o Etterspørre kartlegging og oppfølging av dagligdagse aktiviteter, hukommelse og hvordan bruker fungerer i eget hjem o Etterspørre hjelp til kartlegging av behov for hjelpemidler o Etterspørre hjelp ved planlegging og gjennomføring av tiltak som pårørendeskole, dagtilbud til personer med demens Annet, konkretiser:... Hvis du selv ikke har tatt kontakt, svar på neste spørsmål. 21

22 Spørsmål 4: Jeg har ikke tatt kontakt fordi: (Flere kryss kan settes) - Har ikke hatt relevante saker å ta opp - Har kompetanse på aldersdemens i kommunen, bruker denne - Uklart hva jeg kan bruke teamet til - Jeg forventer at teamet tar kontakt med meg - Det er demenskontakten/e i kommunen som har kontakt med teamet Annet/Kommentarer: Hvis du/din kommune har fått tjenester fra teamet, vil vi gjerne ha din tilbakemelding på disse tjenestene: Spørsmål 5: I hvilken grad er du fornøyd med de tjenestene du har fått fra teamet? Meget godt fornøyd Godt fornøyd Ikke fornøyd Har ikke mottatt tjenester Konkretiser: Demenskontaktene i kommunen er en viktig samhandlingspartner for demensteamet. Spørsmål 6: Har demenskontaktene i din kommune avsatt spesifikk tid til det å være demenskontakt? Ja Nei Konkretiser/kommenter:... 22

23 Demensteamet skal fungere som prøveordning fram til Nå kommer noen spørsmål for å få tilbakemeldinger på forhold det bør arbeides med for å gjøre demensteamets arbeid/ samhandling med kommunen enda bedre. Det er diskutert om teamet kan konsentrere arbeidet over fire ukedager i stedet for fem, for å kunne ha mer tid sammen som team (tverrfaglig samarbeid) Spørsmål 7: Hvor viktig er det at teamet er tilgjengelig hver ukedag? (Ett kryss) Svært viktig Ikke viktig (det viktigste er forutsigbarhet på tilstedeværelse) Spørsmål 8: Hvis du skal gi gode råd for hvordan teamet kan fylle sin rolle enda bedre enn i dag, hva vil du si da?

24 Spørsmål 9: Er det spesielle faktorer ved organisering/samhandling rundt demensomsorgen i kommunen og samhandling med demensteamet en bør se nærmere på? - Sammensetning av teamet (tverrfaglighet, kompetanse) Ja Nei Vet ikke - Møtefrekvens kommune/demenskontakter og team Ja Nei Vet ikke - Bedre avklaring av demenskontaktenes rolle/mandat for ivaretakelse av kommunens samhandling med teamet Ja Nei Vet ikke - Samhandling mellom demenskontakter og den øvrige helsetjenesten i egen kommune Ja Nei Vet ikke - Samhandling mellom team og kommunens fastleger Ja Nei Vet ikke Annet/kommentarer: Takk for hjelpa! Utfylt skjema sendes: Grethe Bøgh Næss, HiNT, postboks 474, 7801 Namsos. grethe.b.nass@hint.no Ber om svar innen 10. mai. 24