Det akutt syke barnet- hva gjør vi når det haster? Thomas Rajka Barneintensiv seksjon Barnemedisinsk avdeling Oslo Universitetssykehus, Ullevål

Transkript

1 Det akutt syke barnet- hva gjør vi når det haster? Thomas Rajka Barneintensiv seksjon Barnemedisinsk avdeling Oslo Universitetssykehus, Ullevål

2 Kasus 1 2 mnd gml gutt hoste og hvesing i 7 dager Respirasjonsfrekvens 20 m/inndragning Hjertefrekvens 200 Marmorert Kapillær fyllning 1.5 sekund Mentalt svært aktiv

3 Kasus 2 3 mnd gml jente, oppkast og diare i et døgn Respirasjonsfrekvens 70 u/inndragning Hjertefrekvens 220 Blek Kapillær fyllning 4 sekunder Mentalt lite respons

4 Vektformel : 1-12 m:(0.5xmnd) år: (alder x 2) år:(alder x 3) + 7 Overflate Indre organer Vekstsoner Hode

5 Luftveier Stort bakhode Stor tunge Nesepustere < 6 mndr. Larynx høyere opp og lenger frem Larynx over larynxåpningen traktformet fordi cricoidbrusken er lite utviklet Trange luftveier Horisontalstilte ribbein og ettergivelig thorax

6 Endringer i sirkulasjonssystemet Blodvolum Cardiac output, slagvolum, hjertefrekvens Fiksert slagvolum < 2 år

7 Observasjon av barn Luftveier - pustemønster - bruk av hj.muskler - inndragninger - nesevingespill/stønning

8

9 Observasjon av barn Luftveier - pustemønster - bruk av hj.muskler - inndragninger - nesevingespill/stønning Våkenhet - interessert i omgivelser - leker - reaksjon på foreldres stimuli

10 Observasjon av barn Aktivitet - bevegelse av ekstremiteter - rykninger Hud - cyanose - blekhet - blåmerker - utslett

11 Viktig parameter Feber Varselssignal ved - betydelig redusert Allmentilstand (AT) - spesielle symptom (pustevansker, hudblødninger) - feber > 4 dager - < 3 mnd - temp > 40.5

12 Viktige parameter Takykardi - redsel - smerte - feber - hypovolemi Lav surstoffmetning - hypotermi - hjertefeil - ekstrem anemi - hypoksi

13 Transport ABC - ved resp.svikt; intubasjon bare av trenet personale - vanskelig tilgang; i.o. nål? Viktig ved transport av barn - varmetap - nakkekrave - foreldre Væske

14 A A Airways: Hodet i nøytral posisjon Kjeveløft Frie luftveier (aspirasjon, inhalasjon) TR

15 A Fri luftvei - spedbarn Hodet i nøytral posisjon Haken løftes fram

16 A Fri luftvei - hjelpemidler Svelgtube For liten/kort For stor/lang Riktig posisjon Tilpasning

17 A A Airways: Hodet i nøytral posisjon Kjeveløft Frie luftveier ( aspirasjon,inhalasjon) Oksygen Nakkekrage Gurgling/snorking TR

18 Mange hjelpemidler for luftveishåndtering velg enkelt og det du er vant til! TR

19 AHLR Intubasjon

20 B Breathing: Vurdering av respirasjon: Ventilasjonsfrekvens Ventilasjonsdybde Paradox respirasjon TR

21 B B Breathing: Vurdering av respirasjon: Ventilasjonsfrekvens Ventilasjonsdybde Paradox respirasjon TR

22

23 B B Breathing: Vurdering av respirasjon: Ventilasjonsfrekvens Ventilasjonsdybde Paradox respirasjon Subkutant emfysem Subjektiv tungpusten Smerter i thorax ved pustebevegelser Palpasjon Auskultasjon Perkusjon Diafragma + Ventrikkel TR

24 C- Circulation Pulsfrekvens/ fylde Kapillærfylning TR

25

26 C C- Circulation Pulsfrekvens/ fylde Kapillærfylning Hjertefrekvens Hudtemperatur/ farge/ fuktighet Blodtrykk

27 C Spedbarn Pulssjekk Barn a. carotis a. brachialis a. femoralis Se etter tegn til sirkulasjon Bruk ikke mer enn 10 sek på pulssjekk Er barnet bradykard< 60 og livløst? Er du usikker?

28 C

29 C

30 D D-Disability V åken Respons på S temme Respons på S merte I ngen repons

31 Tilgang I.V. - ikke < 60 sekunder I.O. - hvis ingen i.v. tilgang - bruk femur alternativt tibiae - hb, forlik, s/b evt bl.s elektrolytter I.T. - bare hvis annen mulighet ikke eksisterer( -voksne) - dårlig absorpsjon - trolig 10 x dose - fortynnes, LEAN

32

33 Asystole/ PEA

34 VF/ Pulsløs VT

35 Når stoppe resuscitering? Om HLR i 30 minutter uten spontan sirkulasjon Unntak - resividerende/refraktær VF/VT - hypotermi - intox

36 Jente 5 mnd 26/40, 795 gr, apgar 4/6/8 1 uke resp, 5 uker CPAP Vaksine, etter par timer varm => neste døgnet utilpass, gråter 2 timer før innkomst resp ua => uregelmessig resp => gisper 113 => ambulanse => asystole =>AHLR

37 Jente 5 mnd Innkomst; kald, asystole => AHLR ROSC e 10 min=> bradykard, adrenalin infusjon => svakere puls 20 min => avslutter bhd

38 Gutt 2 år 30/40, 1305g, 5 dg cpap hjerteop, luftveis patologi => tracheostomi=> BiPAP Resp distress, cyanose hjemme => tilkoblet hjemmeresp =>ikke bedre => 113 => ambulanse =>asystole => AHLR

39 Gutt 2 år Innkomst; AHLR=> e 10 min ROSC; bradykard => tachykard, egenresp 3 dg HT => klinisk og rtg omfattende hjerneskade, ikke kontakt=> vegetativ Døde etter 4 mnd

40 Viktige aspekt Pårørende tilstede under resuscitering Rolig atmosfære Trening

41

42 Akutt pustebesvær vurdering Respirasjonsfrekvens Inndragninger Hjelpemuskler Stridor Nesevingespill Stønning Auskultasjon

43

44

45

46

47 Laryngitt falsk krupp Symptomer: Heshet Gjøende hoste Inspiratorisk stridor Behandling: Ro og løftet hodeende Kald og fuktig luft Forstøvet adrenalin og steroider

48

49 Trakeitt Hoste, inndragninger, feber (septisk) Bhd : Oksygen, intubasjon (sykehus), antibiotika

50 Klinikk Insp. stridor laryngitt, epiglotitt Pipelyder,eksp.stridor astma, bronkiolitt Feber pneumoni Akutt pustebesvær => fremmedlegeme Utslett/allergen anafylaksi

51 Bronkiolitt Epidemier, spedbarn, risikotilstand Inndragninger, feber, hoste, pipelyder, matingsproblem, APNOE Bhd: Oksygen, adrenalin inhalasjon, hydrering

52 Bronkiolitt Virusinfeksjon i små luftveier (bronkioler) Ses typisk hos spedbarn (og småbarn med astma) Hovne slimhinner i de små luftveiene gjør dem trange og gir ekspiratorisk besvær RS-virus er en fryktet årsak, men andre forkjølelsesvirus kan også forårsake dette Kan gi apné som eneste symptom hos de aller minste

53 Bronkiolitt Meget hyppig årsak til innleggelse i sykehus Verre jo yngre barnet er Inndragninger og eventuelt pipelyder, nesevingespill, rikelig snørr og slim Ofte oppkast og dårlig matinntak pga dårlig allmenntilstand og tungt å spise i motbakke

54 Fremmedlegeme Akutt start av pusteproblem Små barn som putter alt mulig i munnen Små barn holdes opp-ned, større barn Heimlichs manøver Hvis vedvarende tung pust raskt til sykehus Stabilt sideleie, forsøke å fjerne fremmedlegeme på ny hvis tiden går Lettere å fjerne fremmedlegemet når barnet blir slapt

55 Sjokk -Hypovolemisk sjokk Akutt blødning Gastrointestinale tap, renale tap, brannskade, Tredjeromstap (spesielt i GI-traktus). Væske-maldistribusjons-sjokk: Sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade, nefrotisk syndrom. Kardiogent sjokk

56

57 Meningokokksepsis

58 Sepsis/meningitt < 3 år ukarakteristisk tegn Generelt syk Kald perifert Spent fontanelle, sløvhet Påvirket matinntak Feber ukjent årsak Cyanose/apnoe Utslett

59 Sepsis/meningitt > 3 år Feber Hudblødninger, spes blålige Nakkestivhet Oppkast, hodepine Lyssky

60 Sepsis/meningitt (Hvis mistanke, antibiotika) Blodkultur Størrelse av hudblødninger Rask innleggelse Bhd: Oksygen, antibiotika, væske, støtte for blodtrykket

61 Kramper Status epileptikus Feberkramper Langvarig kramper => BT fall, redusert hjernesirkulasjon => mulig hjerneskade Hvor skal de kjøres?

62 Nevrologisk vurdering Bevissthetsnivå Bevegelser/tonus Pupiller Blodsukker

63 13 mos old girl in the ER with multiple bruises,subconjugal petechia, e

64 Påført skade Hva skal dere gjøre? Til hvem skal dere melde det? Hva skjer, på kort og lang sikt?

65 Klinikk Feber/sløve/utslett meningitt Traume => nakke/hodeskade Rask utvikling/høyt BT=> blødning i hodet Små/store pupiller forgiftning Lite mat/væskeinntak/diarrhoe lavt blodsukker/uttørret Uklar sykehistorie/blåmerker mishandling

66 A åpne luftveier Nedsatt bevissthet - akutt behandling B gi oksygen evt ventilere C gi væske, hvis nødvendig evt behandle hypoglykemi høyt trykk i hodet

67

68 Mistenk alltid multiorganskader hos barn etter høyenergitraume selv om barnet ikke har ytre påvisbare tegn til skade

69 Miltskader

70 Primær-undersøkelse. A frie luftveier / nakke stabilisering+o2 B respirasjon, (dybde og frekvens), lytt! C sirkulasjon, perifer og sentral og blødningskontroll D bevissthetsgrad. GCS/AVPU, pupiller E se under klær (expose). Beskytt pasient mot kulde

71 Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Blodtap( ml) < > 2000 Blodtap % < > 40 HF < 100 > 100 > 120 > 140 Syst BT Normalt Normalt Redusert Redusert Pulstrykk Normalt eller økt Redusert Redusert Redusert CRT Normalt > 2 > 2 opphevet Farge Normal Blek Blek Askegrå RR > 35 Mentalt Våken. lett uro Moderat uro Uro, aggresiv, forvirret TR Apatisk, forvirret, bevisstløs

72 Alder HF Syst BT RR Blodvolum (ml/kg) < 1 år <160 > 60 < år < 150 > 70 < år < 140 > 75 < år < 120 > 80 < >12 år < 100 > 90 < TR

73 Væskeresuscitering Ringer 20 ml/ kg evt gjentatt x 2 Stabil Ustabil Sag 10 ml/kg Octaplas 10 ml/kg Trombocytter 5 ml/kg Operasjon Observasjon Operasjon TR

74

75

76 Akutt abdomen

77 Invaginasjon En del av tarmen vrenges inn i nedenforliggende tarm Hyppigste årsak til tarmslyng hos barn mellom 3 mnd og 3 år Hyppigst i første leveår, sjelden etter 2 års alder Overgang tynn/tykktarm (90%) Intermitterende magesmerter, allmensymptomer, blodig avføring, tarmslyng symptom Behandles væske /luft evt operasjon

78 Malrotasjon Gir oftest symptomer i de første levemåneder nyfødt tarmslyng Kan gi intermitterende magesmerter og tarmslyng symptomer Ved volvulus kan hele tarmen ødelegges => sjokk Behandling: operasjon

79 Key points Barn er ikke små voksne Almenntilstand er viktigste kriterium Unngå hypoksi og/eller hypovolemi Hypotensjon er alvorlig Ta foreldre på alvor Hvis usikker, be alltid om hjelp

80