Håndtering av kritisk syk pasient. Anne Kristin Hæg Anestesilege OUS, Ullevål

Transkript

1 Håndtering av kritisk syk pasient Anne Kristin Hæg Anestesilege OUS, Ullevål

2 En pasient med alvorlig, ofte akutt sykdom eller skade. med komplisert sykdomsbilde. med sviktende vitale funksjoner og organer (MOF). med høy mortalitetsrisiko. som krever tverrfaglig samarbeid. som krever kontinuerlig overvåkning av vitale parametre RR, O 2 saturasjon, HR, BT, diurese, temperatur, GCS, ICP, CPP

3 En pasient med svikt i et eller flere organsystemer: Lunge, respirasjon Hjerte/kar, sirkulasjon Nyre Lever Mage/tarm Koagulasjon Binyre CNS Skjelettmuskler, perifere nerver

4 arytmi intoks endokarditt sepsis kardiogent sjokk hjerteinfarkt aortaaneurisme meningitt hjertestans multitraume ileus KOLS-eksaserbasjon øsofagusvaricer pneumotoraks lungeemboli hjertetamponade astma anafylaksi leversvikt SAH apoplexia cerebri blødning ulcus perforans nyresvikt fremmedlegeme i luftveier hypoglykemi ketoacidose pneumoni nekrotiserende fasciit tarmperforasjon epiglotitt

5

6 Hold hodet kaldt og behold roen. Det går sjelden raskere om en stresser!

7 Diagnose er uviktig! Vitale funksjoner er viktig! Kontroll over vitale funksjoner gir tid til å lete etter diagnose!

8 Ved mottak av ny eller ved forverring av inneliggende pasient undersøkelse med utgangspunkt i ABCDE Tiltak etter ABCDE Airways Breating Circulation Disability Exposure

9 O 2 til vitale organer!

10 Oksygentilgang A frie luftveier B respirasjon Transport til hjerne C cardiac output, sirkulerende blodvolum, Hb

11 Legg en slagplan på forhånd. KISS keep it simple and stupid! Crisis Resource Management tydelig ledelse, god kommunikasjon, arbeidsfordeling og ressursbruk. Inspiser hele pasienten! Vurder revurder!

12

13

14 Uten fri luftvei hjelper alt annet lite!!

15 Snakker pasienten? Ryggleie hvis mulig. Se dugg i maska, torakshevelse? Lytt hørbar respirasjon? Føl kjenn etter luftstrøm mot hånd eller kinn Totalt ufri luftvei ingen eller inverse respirasjonsbevegelser. Delvis ufri snorkende, surklete, stønnende respirasjon. Nakke mulig skade. NB! Frie luftveier har prioritet over mulig nakkeskade, men stabiliser nakke etter beste evne. Slim, blod, løse tenner, fremmedlegemer, tunge, ødem, skade, frakturer, infeksjoner, tumores? Frie luftveier nå, men om en time eller to?

16

17

18

19 Leieendring, (stabilt) sideleie Kjeveløft/hakeløft Orofaryngeal tube (svelgtube) Nasofaryngeal tube (kantarell) (Supraglottisk luftvei (larynksmaske og lignende)) Endotrakealtube, intubasjon MILS (Manual In Line Stabilisation) nøytral hodeposisjon Suge, fjerne slim/blod, fremmedlegemer Transtrakeal tilgang (jet ventilasjon, trakeotomi

20 Kjeveløft

21 Orofaryngeal luftvei Too Correct short long position Size adaptation

22

23 Nasofaryngeal luftvei

24 Larynkstube Supreme Fasttrach I gel

25

26 Cricothyreotomi trakeotomi Transtrakeal jet ventilasjon

27

28 Består av 2 komponenter: 1) Ventilasjon muskelarbeid sørger for luftstrøm inn og ut av lungene. CO 2 stiger ved sviktende ventilasjosarbeid. 2) Gassutveksling ved påvirket gassutveksling faller O 2 saturasjonen og pasient blir hypoksisk

29 Se lytt føl Snakker pasienten? (enstavelsesord, taledyspnø) Subjektiv dyspnø? Fremmedlyder (surkling, stridor, piping) Respirasjonsfrekvens (langsom, rask, uregelmessig, Cheyne Stokes, forlenget ekspirium ) Respirasjonsbevegelse (symmetrisk hevende, overfladisk, dyp, Kaussmal, paradoksal) Stabil brystvegg (flail chest) Cyanose Smerter

30 Aksessorisk respirasjonsmuskulatur, inndragninger Sekretstagnasjon, hostekraft Hypoksisk uro Saturasjon Auskultasjon (sidelik, fremmedlyder) Blodgass (PaO2,O2 ratio, PCO2, ph) Rtg thorax

31 Optimaliser leiet (sideleie, sittende) Oksygentilførsel (nesekateter, grime, maske m/u reservoir, tett maske, selvekspanderende bag) Assistert ventilasjon Noninvasiv ventilasjon (C PAP, Bi PAP) Invasiv ventilasjon respiratorbehandling Dekompresjon og drenasje av pneumo /hemotoraks Drenasje trakealsuging Smertelindring (medikamentell, EDA, interkostalblokkade) Inhalasjoner Pleuratapping Bronkoskopi

32 Vanskelig bag maske ventilasjon Tannmangel Skjegg Alder > 50 Fedme Snorking

33 Trenet person Utrenet person

34

35 Sirkulasjonssvikt (sjokk) Sirkulasjonsstans (hjertestans)

36 Se føl Hud (kald, varm, tørr, klam, blek, cyanotisk, rødlig, marmorering, sjekk periferien) Kapillærfylning (barn! 5 sek trykk over sternum, >2sekunder) Respirasjonsfrekvens (rask RR den tidligste parameteren for hypovolemi, O 2 mangel i periferien, metabolsk ascidose) Hjertefrekvens (rask, langsom, uregelmessig) Pulsfylde (bløt, kraftig, regelen, NB modifikasjoner) BT (NIB, invasivt, hypotensjon seint, preterminalt tegn spesielt hos barn/unge)

37 Synlig blødning Mental status (forvirret, redd, uro, skjelver, nedsatt bevissthet tegn på alvorlig sirkulasjonssvikt) EtCO 2 (Emma, v/hlr) SvO2 Ekko Andre mer avanserte metoder for sirkulasjonsovervåkning

38 Trendelnburg leie, sjokkleie (hodet ned og beina opp) Etablere innganger (stor diameter, intraossøs) Stoppe blødninger Intravenøs væske (krystalloider, kolloider, NB permissiv hypotensjon, MAP > 90 v/blødnind, evt > 110 v/samtidig hodeskade) Blodprodukter (erytrocytter, plasma, trombocytter, fibrinogen) Inotropika, pressorstoffer Normotermi (hypotermi gir øket blødning) AHLR Pakke buk, bekken, toraks v/store blødninger, ortopedisk behandling av frakturer i store rørknokler ph, Ca (hjertet pumper dårlig ved lav ph og Ca)

39

40 Snakker? Beveger ekstremiteter? Forvirring Bevissthet, Glascow Coma Score (øyenåpning, verbal og motorisk respons på stimuli) Pupillestørrelse, lysreaksjon (anisokori) Grov nevrologisk undersøkelse (motorikk, reflekser) Kramper

41 Intubasjon ved GCS < 9 for åsikre frie luftveier (tap av luftveisbeskyttende reflekser, fare for ufrie luftveier, aspirasjon) Nakkekrage under A Tømmerstokkregime ved uavklart rygg

42 GCS

43

44

45

46 Exposure se hele pasienten (tømmerstokkregime/nakkekrage/mils ved mistanke om rygg /nakkeskade, blåmerker, hudavskrap, infeksjonstegn) I hvilket miljø pasienten har vært (kulde, væte, varme, brann, røyk) Temperatur

47 Kle av (klippe klær, fjerne våte klær) Tildekk Bevar normotermi (varme tepper og væsker, avkjølning ved heteslag)

48 Takk for oppmerksomheten!