Psykiatrisk differensialdiagnostikk og komorbiditet ved kronisk utmattelses syndrom

Transkript

1 Psykiatrisk differensialdiagnostikk og komorbiditet ved kronisk utmattelses syndrom Helene Gjone Overlege dr.med. Barne og ungdomspsykiatrisk seksjon, Barneklinikken, Rikshospitalet

2 Plan for foredraget 1. Innledning 2. Diagnose: hva og hvorfor? 3. Differensialdiagnoser og komorbiditet i fht til ulike definisjoner av CFS 4. Barne/ungdomspsykiatrisk kontakt: Hva må kartlegges og hvor? 5. De enkelte differensialdiagnoser/komorbide tilstander 6. Oppsummering/konklusjon/diskusjon

3 Før vi begynner merk: Jeg kommer til å ta utgangspunkt i det diagnosesystemet vi møter i klinisk praksis: ICD 10 Forskning: oftest med utgangspkt i DSMklassifikasjon av psykiatriske diagnoser; jeg sier fra når jeg refererer til dette

4 Hvilke diagnoser brukes mhp kronisk utmattelsessyndrom? G93.3: Postviralt utmattelsessyndrom /Myalgisk encephalomyelopati F48.0: Nevrasteni Mange foretrekker å bruke diagnosekoden G93.3 på alle pasienter med kronisk utmattelsessyndrom, uavhengig av hvorvidt tilstanden synes å være utløst av en virusinfeksjon eller ikke, ettersom dette kan forenkle de trygdemedisinske utfordringene. En slik pragmatisk løsning sier selvsagt intet om sykdommens underliggende årsaker Fra informasjonshefte VB Wyller, Barneklinikken, RH

5 Barnepsykiatrisk utredning mhp å avklare komorbiditet og differensialdiagnoser Følgende diagnoser har utmattelse som del av diagnosekriteriene (ICD 10) og må overveies før man lander diagnostisk: F31 39: Affektive/depressive lidelser Fatigue/utmattelse generelt F93.8: Generell angstlidelse barn/unge Fatigue/utmattelse relatert til angst F45.3: Somatoform autonom dysfunksjon uttalt tretthet selv ved lett aktivitet

6 Barnepsykiatrisk utredning mhp å avklare komorbiditet og differensialdiagnoser forts Ved symptomer på autonom arousal: Alle angstlidelsene (F40 F41) inkluderer symptomer på autonom arousal Posttraumatisk stress forstyrrelse (F43.1) inkluderer symptomer på psykologisk sensitivitet og arousal Somatoform autonom dysfunksjon (F45.3): også andre fysiske symptomer som kan knyttes til autonom arousal Ved funksjonstap pga motoriske og sensoriske utfall: Konversjonslidelsene (F44.4 7) inkluderer sensoriske og motoriske utfall Ved alvorlig vekttap: Obs forhold til kropp/mat/vekt kfr Anoreksi (F50) Ved tilbaketrekning eller somatiske symptomer og realitetsbrist Obs psykoser (F20 29) Obs misbruk av rusmidler (F10 19)

7 Hva skal vi med diagnose? Selektere behandlingsmetoder Kunne si noe om forventet behandlingsrespons Åpne dører i fht spesifikke rettigheter mhp tilrettelegging og livsmestring i hverdagene Lette kommunikasjon mellom klinikere og forskere Skal diagnose si noe om årsaker?

8 Psykiatriske diagnoser kan i fht CFS reperesentere Differensialdiagnoser Komorbide tilstander Overlappende tilstander: Utfordring: Å benevne en integrert opplevelse i et enteneller diagnosesystem Hvilken diagnose reflektere den subjektive opplevelsen best? Hvilken diagnose gir de beste rammer for behandling

9 Diagnosen skal gjenspeile behov for behandling og rehabilitering diagnosen for unge utmattede: gjenspeile at dominerende symptom er utmattelse satt seg i kroppen behov for helhetlig, multifaktoriell bio psyko sosial tilnærming mhp sykdomsmestring og rehabilitering over tid skille ut de barna og ungdommene som krever tillegg av eller ulik behandlings tilnærming spesifikt rettet mot andre, underliggende vansker

10 CFS/ME definisjoner og guidelines; diff.diagnoser og komorbiditet inkluderer: Oxford 1991 CDC 1994 Royal College of Paediatrics and Child Health 2004 (Skiller ikke diff.d/ komorb) Internat. Assoc. of CFS/ME; Jason et al 2007 Differensialdiagn Schizofreni Schizofreni Schizofreni Vrangforestillingslidelser A. psykotiske lidelser Stoffmisbruk Alkohol/stoffmisbruk Alkohol/stoffmisbruk Spise forstyrrelser Anoreksia nervosa, bulimia nervosa Spise forstyrrelser Anoreksia nervosa Bulimia nervosa Organisk hjernesykdom Demenslidelser Manisk depressiv sykdom Bipolar affektiv lidelse Bipolar affektiv lidelse Bipolar affektiv lidelse Alvorlig depresjon (m psykot.el melankolske trekk) Alvorlig depresjon Alvorlig depresjon

11 CFS/ME definisjoner og guidelines; diff.diagnoser og komorbiditet inkluderer: Oxford 1991 CDC 1994 Royal College of Paediatrics and Child Health 2004 (Skiller ikke diff.d/ komorb) Internat. Assoc. of CFS/ME; Jason et al 2007 Mulig komorb. inkl Depresjon Depresjon Depresjon Angst Angst Skolefobi a angsttilst. Separasjonsangst a angsttilst. Hyperventilasjonssyndrom (somatoform) Somatoforme tilstander Obs DSMIV inkl konversjon Somatoforme tilstander Obs DSMIV inkl konversjon Fibromyalgi Fibromyalgi Andre MUS inkl fibromyalgi Fabrikert el. indusert forstyrrelse

12 Bør alle barn og unge som presenterer seg med langvarig utmattelse gjennomgå psykiatrisk vurdering?

13 Kontakt/vurdering ved Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk/avd. viktig mhp å kartlegge differensialdiagnostisk vurdering underliggende psykososiale vansker ifht skole/venner/familie/traumatisk belastning komorbiditet/ tilleggsvansker som en må forholde seg til under behandlingen psykososiale forhold som kan motvirke bedring Arbeide med motivasjon for psykologiske innfallsvinkler til behandling

14 5.1.Affektive lidelser og depresjon Krever spesifikk psykoterapeutisk evt også farmakologisk behandling

15 Depresjon med melankolske trekk Depresjon med melankolske/somatiske trekk er en diff.diagnose: Disse har anhedoni samt tidlig morgenvåkning, verre om morgenen, psykomotorisk agitasjon eller retardasjon, vektendringer, skyldfølelse Dette er symptomer som foreligger i varierende grad ved de fleste tilfelle av alvorlig depresjon

16 Komorbid/diff.diagnostisk depresjon En del overlappende symptomer men Abnormt senket stemngsleie og skyldfølelse/selvangklage, peker i retning av en depresjon som kan være en differensialdiagnose tilleggsdiagnose uavhengig av utmattelsen tilleggsdiagnose som følge av utmattelsen

17 5.2.Angst Komorbid angst kan ofte vanskeliggjøre trinnvis rehabilitering og må behandles spesifikt Komorbide evt diff.diagnostiske fobier hvor det mer kan dreie seg om unngåelse mhp deltagelse i spes. sammenhenger enn utmattelse, spesifikk behandling nødvendig

18 Andre aktuelle angstlidelser Fobiske tilstander inkl skolefobi Panikkangst Separasjonsangst

19 Komorbide angsttilstander Sårbarhetsfaktor i fht CFS?» Rimes et al (2007), Garralda et al (1999) Felles bakgrunnsfaktorer?» Roy Byrne, Afari (2003) Måler en noe av det samme?

20 5.3.Somatoforme tilstander ICD10: somatiseringstilstander inkl somatoform autonom dysfunsjon Behandling i noen grad rettet mot underliggende faktorer, i noen grad mot symptommestring gj gradvis akt. økn., relaksasjonstrening og evt mer spesfikt i fht symptomer

21 Somatoform autonom dysfunksjon Differensialdiagnose? Tilleggsdiagnose? To sider av samme sak?

22 Kartlegg Somatisering/somatoform forstyrrelse ICD10 utmattelsesgrad, belastningsfaktorer Vurder evt dobbelt diagnose Sikre en helhetlig forståelse uansett diagnose

23 5.4. PTSD Krever spesifikk behandling rettet mot stabilisering og så gjennomgang/bearbeiding av underliggende traumatiske erfaring(er)

24 PTSD og CFS Komorbide tilstander ved alvorlig traumatisering PTSD en sårbarhetsfaktor for CFS?» Heim C et al (2006)» Seng JS et al (2005)

25 5.5.Dissosiative konversjonslidelser Krever kombinasjon av arbeid med bakenforliggende belastende livserfaringer og aktuelle symptomer Gjennom: fysikalsk tilrettelegging psykoterapi som inkluderer spesifikke relaksasjons og stabiliseringsteknikker annet tverrfaglig arbeid avhengig av problemstilling

26 Dissosiative lidelser/konversjonstilstander En egen diagnosegruppe i ICD, i DSM en del av de somatoforme lidelsene Denne gruppen rommer flere typer vansker med forstyrret integrering av bevissthet, sansning og motorisk kontroll som fellesnevner Stress/traumerelaterte forstyrrelser

27 Dette er ikke to sider av samme sak Differensialdiagnostikk eller evt komorbiditet? Må vurderes ut fra symptomenes alvorlighetsgrad og hva som dominerer CFS kan også være en belastningsfaktor som kan utløse andre symptomer

28 5.6. spiseforstyrrelser Differensialdiagnose Krever spesifikt arbeide med reernæring, kroppsbilde og bakenforliggende belastning individuelt og i et familieperspektiv

29 5.6.Schizofreni Diff.diagnose; tidlig spesifikke intervensjoner viktig Prodromalsymptomer handler om en forstyrret opplevelse av seg selv, av tankeprosesser, kroppsopplevelse følelse av å være annerledes/fremmed emosjonell avflatning redusert funksjon hjemme, i skolen, med venner tilbaketrekning Kan ta tid før fulminant psykose dvs obs/revurdere diagnose ved vedvarende symptomer

30 5.7.Rus Spør om rus Inkluder komparenter og adekvate unersøkelser Og: selv om det ikke står i diagnoselisten Obs ved tilbaketrekning hva med spillavhengighet og spille adferd??

31 5.8.Annet og viktig: Hjerneorganiske tilstander Må alltid overveies medisinsk/nevrologisk us Andre medisinsk uforklarte symptomer Kan forekomme sammen med CFS/ME og igjen fordre et samarbeid mellom ulike nivåer/deler av helsetjenesten

32 5.9. Obs sårbarhetsfaktorer Lærevansker Utviklingsforstyrrelser Øker belastning/stress; skolen viktig i tilrettelegging

33 Min utredning rommer følgende: Familie inntaksamtale; bred anamnese som inkluderer utvikling, skolehistorie, somatisk sykehistorie, familiehistorie inkl sykdomsbelastning, livsbelastninger inkl som følge av aktuell tilstand Semistrukturert intervju; inkl spørsmål på traumeerfaringer/ptsd samt i fht alle differensialdiagnoser inkl psykoser Spørreskjema mhp somatoform og psykogen dissosiasjon, depresjon

34 Diff.diagnostikk, tilleggsdiagnostikk Mange har angst og eller depresjonssymptomer, viktig å differensiere ut obs i fht tilleggsbehandling (opp til 40 50% med depresjon/angst div ref) OBS posttraumatiske symptomer Diff diagnoser: Konversjonslidelser, bipolaritet, alv.depresjon,spiseforstyrrelser, psykoser Ved kronisk utmattelse er utmattelse det oplevde hovedsymptomet uansett diagnostikk: Ta kroppen på alvor

35 Kronisk utmattelses syndrom: heterogenisitet Utmattelsestilstand i varierende grad Ulike tilleggssymptomer Ulike bakgrunnshistorier mhp Sårbarhetsfaktorer Utløsende faktorer Opprettholdende faktorer Et kognitivt adferdsterapeutisk opplegg må ha grunnelementene med og tilpasses den enkelte pasient Noen vil ha behov for fokus som strekker seg utover gradert rehabilitering

36 Lykke til for oss alle i det videre arbeidet med å opparbeide oss bred erfaring, stille gode spørsmål mhp både å differensiere og behandle bedre og arbeide med nye og nyttige infallsvinkler til beste for de barn/unge og familiene som strever med kronisk utmattelse