Innhald. Pasientar og materiale. «Hudsvulstar» i allmennpraksis: Kuler og klumpar, føflekkar og andre utvekstar.

Transkript

1 «Hudsvulstar» i allmennpraksis: Kuler og klumpar, føflekkar og andre utvekstar. Forresten, når eg først er her, kunne du sjå på... Solstrandkurset 2014 Steinar Hunskår Faggruppe for allmennmedisin, UiB Innhald Kva ser allmennlegen? Kva skal vi gjere med det? Hudkreft i allmennpraksis Alle slags kular og klumpar. Eit kvalitetsprosjekt i allmennpraksis Kor ofte er hudsvulst eit tema? Kva type hudsvulstar er vanlege? Diagnostikk og tiltak - Blir viktige diagnosar oversett? - Blir dei rette svulstane biopsert? - Er henvisingar relevante? Maligne svulstar Pasientar og materiale 3-legepraksis, 9 år undersøkt Papirarkiv, histologisvar, epikriser EDB-journal; datasøk på diagnose S03 Vorter S04 Lokal hevelse/papel/kul S05 Utbredt rødhet/utslett S29 Hud symptom/plager S77 Ondarta svulst i hud S78 Lipom S79 Godarta svulst i hud S80 Svulst i hud S81 Hemangiom/lymfagiom S82 Føflekk/fødselsmerke konsultasjonar 568 svulstar; 340 kvinner (60%) Antal svulstar Rater: Menn Kvinner Aldersgruppe (år) 1,4% av konsultasjonane 1,8% hos kvinner, 1,1% hos menn Lokalisasjon av hudsvulstane Tal (%) Ansikt 156 (27) Rygg 126 (22) Skulder/arm/hand 75 (13) Lår/legg 48 (8) Bryst/sternum 33 (6) Fot 33 (6) Nakke/hals 28 (5) Hårbotn/skalp 25 (4) Mageregion 22 (4) Sete/lyske 14 (2) 1

2 Tiltak Diagnosane (n=363) hos dei henviste eller biopserte Ingen 15% Henvising 33% Hudlege (83%) Kirurg (17%) Biopsi/kirurgi 49% Medisin 2% Frysing 1% Nævus/føflekk 101 Seboreisk vorte 65 Dermatofibrom 20 Basalcellekarsinom 19 Solar keratose 17 Vorte 16 Fibroepitelial polypp 14 Lentigo solaris 11 Aterom/epider. cyste 11 Hemangiom 8 Lipom 8 Pyogent granulom 6 Cyste 4 Molusker 3 Plateepitelkarsinom 3 Malignt melanom 3 Keratoakantom 2 Nevrofibrom 2 Lentigo maligna 1 Nevrinom 1 Samsvar i diagnose mellom allmennlegen og spesialist/biopsi var 43%. Kva kan forklare dette? Typisk resultat frå tilsvarande studiar Dårlege kunnskapar? Klinisk vanskeleg for alle? Ulik språkbruk mellom yrkesgrupper Arbeidsdiagnose vs histologi Ulikt spesifikasjonsnivå i ICPC og ICD S03 Vorter S04 Lokal hevelse/papel/kul S05 Utbredt rødhet/utslett S29 Hud symptom/plager S77 Ondarta svulst i hud S78 Lipom S79 Godarta svulst i hud S80 Svulst i hud S81 Hemangiom/lymfagiom S82 Føflekk/fødselsmerke 26 maligne svulstar Diagnosar - 19 basaliom - 3 plateepitelkarsinom - 3 malignt melanom - 1 lentigo maligna Alder og kjønn - 3 under 50, 7 mellom 50 og 70, 16 over menn og 7 kvinner Lokalisasjon - 10 ansikt - 8 rygg - 5 ekstremitetar - 3 andre 26 maligne svulstar. Klinisk epidemiologi Alle dei maligne svulstane vart tatt hand om ved første konsultasjon, enten ved - biopsi, - kirurgi, - rask tilvising eller - ny snarleg time for kirurgi/biopsi Av dei 26 svulstane vart 16 biopserte eller fjerna av allmennlegen, medan 10 vart tilvist til hudlege eller kirurg Ingen oversette maligne svulstar? Sensitivitet? Gullstandard for frisk? - Negativ biopsi - Negativ etter henvising - Negativ etter oppfølgjing Spesifisitet? Kva er testen? 2

3 Klinisk epidemiologi (II) Testen: Det kliniske blikk for biopsi eller henvising Test + : 363 av 568 svulstar (64%) Alle 26 maligne blant desse Test - : 205, ingen maligne 2 x 2 tabell Test Gullstandard Sensitivitet 100%!! Solar (aktinisk) keratose 17 pasientar, gj.snittsalder 68 år Berre 3 hadde diagnose frå AP Underdiagnostikk?? Ansikt (N=13) Typisk bilde Raudbrune, lett skallande flekkar, 5-15 mm. Solitære eller multiple på på kronisk lyseksponerte hudområde: Ansikt, leppe, øyrer, handbak. Huda omkring viser teikn på kronisk lysskade: Atrofi, rynker, teleangiektasier og hyper/hypopigmentering. Solar (aktinisk) keratose (II) Klinikk Typisk bilde, solskade, premalign (5-10%) Diagnostikk Klinisk bilde Biopsi, f.eks. stanse bør gjøres VIDEO: Differensialdiagnose Plateepitelkarsinom, basaliom, lentigo solaris, seboreisk vorte, seboreisk eksem Behandling: Oftast henvising Frysing, skraping, Vit-A-salve, diatermi, 5-FU Seboreisk keratose (talgvorter) Tentativ diagnose i 57 tilfeller (10%) Diagnosen verifisert hos alle innsendte (n = 26) 18% av alle innsendte fekk denne diagnosen (n=65). Overdiagnostikk? Unødvendig kirurgi? Kyrretering! Video? - Er det nævus eller malignt melanom? ABCDE-systemet for klinisk diagnostikk av maligne melanom 3

4 ABCDE-systemet: A Asymmetri Dei fleste nævi har radiær symmetri. Ved melanom er den eine halvparten ikkje eit speglbilde av den andre. Sjølv om atypiske nævi er uregelmessige, har dei betre bevart symmetri enn melanomene ABCDE-systemet: B Border/Begrensning Melanom har typisk uregelmessig og uskarp avgrensing, men ofte også skarp avgrensing med auka randpigmentering, eventuelt med satellittsvulstar. Atypiske nævi har vanlegvis uskarp, utflytande og uregelmessig grense mot normal hud. ABCDE-systemet: C ABCDE-systemet: D Colour/Farge Atypiske nævi har sjatteringar frå raudbrunt til svart. Fargevariasjonane er meir markerte i melanom. Blå, kvite, grå, oransje og rosa innslag auker sjansen for at det er eit melanom. Maligne melanom har oftare speglande overflate Diameter (> 6 mm) Melanom måler vanlegvis over 5 7 mm i diameter. Men enkelte studiar har 30% < 6mm. D-kravet kan sette ned sensitiviteten ABCDE-systemet: E Endring Endring, dvs utvikling i storleik, symmetri, kløe, smerte, blødning etc. Dette funnet vil auke sensitiviteten (tidlegare var E= elevasjon) ABCDE-systemet: F Funny Funny looking lesions er eit begrep som beskriv det rare, ein x-faktor, magefølelse etc. Sensitiviteten aukar, men ein taper spesifisitet 4

5 Klinisk epidemiologi Hos hudlegar gir ABCD-systemet ein sensitivitet på 80-90% og ein spesifisitet på % når 1-2 krav skal vere oppfylt Ved å kreve 4 av ABCD minkar sensitiviteten, kanskje til < 40% E- og F-kriteria aukar sensitiviteten, men til eit ukjent tap av spesifisitet Tilleggsundersøkelser Dermatoskopi kan identifisere malignt melanom, men krev erfaring Nævi bør fjernast fullstendig ved eksisjonsbiopsi, med minst 2 mm fri sone, og sendast til histologi Ved sterk klinisk mistanke om malignt melanom må allmennlegen enten fjerne svulsten på kontoret eller henvise - Dersom lesjonen er relativt liten, for eksempel < 10 mm i diameter, og er greit lokalisert kan eksisjon gjerast av allmennlegen med minst 5 mm rand Praktisk handtering Kyrette, stansebiopsi og eksisjon Video Tidsskr Nor Legeforen 11. juni 2013; 133: doi: /tidsskr Oppfølging av malignt melanom Ved påvist malignt melanom må pasienten til spesialist for utvida kirurgisk eksisjon Deretter følges handlingsprogrammet frå Norsk melanomgruppe, basert på Breslows skala (tjukkelse i histologiske snitt): - Ved melanoma in situ er ein kontroll etter 3 mnd tilstrekkeleg - Melanom med tjukkelse < 1 mm skal kontrollerast kvar 3. mnd i 3 år - Melanom med tjukkelse > 1 mm skal kontrollerast kvar 3. mnd i 3 år, og deretter kvart halvår i 2 år Formålet med etterkontrollane er å diagnostisere regionale metastasar og eventuelt nye melanom Legekontrollane bør omfatte ei målretta sjukehistorie, undersøkelse av operasjonsarr, regionale lymfeknutestasjonar og vurdering av pasienten sine nævi Heile hudoverflata må sjekkast, inkl operasjonsarr og regionale lymfeknutar 5

6 Hos symptomfrie pasientar er det ikkje nødvendig med rtg-undersøkelse, ultralyd/ct eller blodprøver I dei fleste tilfelle kan kontrollane utførast av fastlegen, men det er anbefalt første kontroll hos spesialist Ved mange nevi samt ved familiær risiko, bør kontrollane vere hos spesialist. Det samme gjeld ved påviste metastasar Kuler og klumper Eigne erfaringar Kva var den siste «kulen» eller «klumpen» du vurderte, og kva gjorde du med den? Nemn ein kul du hugsar godt, og der fasit var kreftsjukdom Mine eigne: - Mann 64 år. Lymfeknute venstre kjevevinkel 4x3 cm. Uøm, jamn, fast til underlag. Henv ØNH. Tonsillekreft - Kvinne 72 år. Kul i høgre flanke 2x2 cm. Atherom? Fjerna. Histologi: Metastase frå malignt melanom - Mann 65 år. 5x5 xm blaut sannsynleg lipom lateralt for høgre brystvorte. MR: Liposarcom må Grunnleggande avklaringar Er kulen godarta eller ondarta? - Det å ekskludere kreft er ofte den sentrale oppgåva for allmennlegen når pasienten har ein «udefinerbar» kul eller klump Kva vev utgår den frå? Kva tankar og forestillingar har pasienten i tilknytning til kulen? Kva skal skje vidare med omsyn til diagnostikk og oppfølging? - I ein norsk på 1200 pasientar er det årleg 6-8 nye tilfelle av kreft, få som presenterer seg som kul. 1 % av krefttilfella er sarkom, og for palpable svulstar i blautvevet reknar ein at forholdet mellom benigne og maligne svulstar er på minst 250:1 Stad og hyppighet: Nesten alle kular vurdert i allmennpraksis, er godarta, statistisk sett. Tre organer skiller seg likevel ut, der allmennlegen absolutt skal tenke kreftutredning; mamma tyreoidea og pungen Risiko for malignitet Fire viktige funn ved bløtdelssvulstar med klar samanheng med risiko for malignitet. Engelsk studie (n=526), sensitivitet og spesifisitet: - Størrelse > 5 cm; 0,81 og 0,63 - Smerter; 0,41 og 0,80 - Rask vekst; 0,63 og 0,82 - Lokalisert under den djupe fascien; 0,94 og 0,31 Enkeltsymptomet med størst positiv prediktiv verdi var aukande størrelse, med PPV på 76 % Dersom alle fire funn: sjanse for malignitet 86 %. Ingen kreftsvulst blant dei utan nokon faktor 6

7 Skandinavisk sarkomgruppe Utredning uansett størrelse og lokalisasjon: - Hvis en kul vekker konkret mistanke om kreft - Alle kular som utgår frå muskel eller bein - Kular som ikkje beveger seg fritt i forhold til underliggande muskulatur Utredning: - Vanlegvis MR for utredning av bløtdelssvulstar - Vanleg røntgen ved svulstar i bein Henvisning til spesialavdeling av alle bløtdelssvulster med minst eitt av følgande: - Alle djupe eller immobile svulstar - Alle subkutane > 5 cm - Alle med smerter, rask vekst eller sårdanning Anamnese Ofte nok med få anamnestiske opplysningar - Når oppdaga? Korleis utvikla seg? - Hvis mistanke kreft eller bindevessjukdom; kartlegg allmennsymptom som feber, nattesvette, vekttap, appetittforandring, hudkløe og organsymptom - Hvis truleg reaktiv lymfeknutesvulst, spør om teikn på gjennomgått eller pågåande infeksjon Klinisk undersøkelse Etter palpasjon av kulen skal legen meine noko om vevet kulen utgår frå: - Er kulen i huda? Kulen rører seg med huda (f.eks. aterom) - Er kulen i subkutant vev? Huda kan bevegast over kulen, men kulen «glipper» i forhold til djupare vev (for eksempel lipom) - Er kulen i muskelvev? Klumpen er bevegeleg når muskulaturen er avslappa, men mobiliteten redusert ved muskelkontraksjon - Har kulen tilknytning til sener eller ledd? Mobiliteten av tumor påvirka av bevegelse i desse strukturane (f.eks. ganglion) - Er kulen i bein? Kulen er immobil og kan palperast tydeleg når muskulaturen er avslappa (for eksempel osteom, osteosarkom) - Er kulen ein lymfeknute? Mange av kulane i allmennpraksis viser seg å vere forstørra lymfeknutar. Ein eller fleire? Størrelse, konsistens og bevegelighet Kirurgi på allmennlegekontoret Lipom Lipomer fjernast ikkje med mindre dei er til kosmetisk sjenanse, pressar på tilgrensande strukturar, eller om diagnosen er usikker Infiltrerer ikkje omliggande vev, lar seg lett skrelle ut Alternativ til standard eksisjon: presse ut lipomet gjennom ein mindre insisjon Ganglion Ingen behandling Aspirasjon (+ steroid?) Kirurgi 7