Lukking og tilheling av kirurgiske sår

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Lukking og tilheling av kirurgiske sår"

Lise Christensen
8 år siden
Visninger:

1 Lukking og tilheling av kirurgiske sår NIFS årsseminar Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi Haraldsplass Diakonale sykehus

2 Det er dette vi vil unngå

3 Og det er dette som kan bli et kronisk sårproblem

5 Akutte eller kroniske sår samme prinsipp Paracelsus Sårmannen 1536

6 Sårheling to prinsipielle tilhelingsmåter Regenerasjon samme vev nydannes, altså ikke arrvev Bindevevsheling Arrdannelse Primær lukket hud Sekundær tilheles fra bunnen Prinsipielt lik tilheling, bare tidsforskjell

Bindevevsheling Arrdannelse Primær lukket hud

7 Fire faser av sårhelingen Haemostase Minutter Inflammasjon Dager Proliferasjon Uker Modning Re- modeling År

8 Aulus Cornelius Celsus (0-50) Medisinsk encyklopedist Rubor, calor, dolor, tumor Sårbehandling: Rense såret fra bunnen

9 Den klassiske epoken Claudius Galenos ca karakteristikum: Functio laesa

11 Granulasjonsvev dager

12 Hva stopper sårhelingen? Gjentatte traumer Ischemia Nekrotisk vev Bacterial burden Biofilm Temperatur ph Modning Re- modeling Proliferasjon Haemostase Inflammasjon Minutter Dager Uker År

13 Dvele litt ved modningsfasen (Remodellering, arrfase) Starter 2-3 uker etter at såret er lukket Reduksjon av celletetthet, karinnhold og metabolisme Keloid og hypertrofi utvikles i denne fasen

14 Sårstyrken Hurtig normalisering i vev med lavt kollagennivå (GI- traktus),10-20 dager Langsommere normalisering jo mer kollagen (Hud, sener) Et arr blir aldri sterkere enn 80 % av den opprinnelige styrken.

normalisering jo mer kollagen (Hud, sener) Et arr

16 Influerende faktorer Lokale: Fuktighet O2- forsyning Vevsskade Bakterier (Type, antall) Kirurgisk teknikk Suturmateriale Fremmedlegemer Generelle Hemodynamisk status Alder Anemi Smerter Røyking Alkohol Strålebehandling Generelle sykdommer (Diabetes, uremi, ca.) Medisiner (Steroider, cytostatika)

Hemodynamisk status Alder Anemi Smerter Røyking Alkohol Strålebehandling

17 De viktigste forhold som påvirker sårtilhelingen Infeksjon Diabetes Ødem, tyngdekraft og væskebalanse Trykk Sirkulasjon

19 Arrbrokk er et ventralbrokk (K43.9) Arrbrokk Navlebrokk Epigastriebrokk Stomibrokk Spieghelbrokk

20 De kan være store

21 ..som etter pancreatitt

22 Og de kan være små

23 Nett eller ikke nett? Nett første gang 1894 (sølv filigran) 2004: Tall fra USA: ventralbrokk operert, 50% med nett Luijendijk RW &al: N Engl J Med 2000: Arrbrokk: : 48 % residiv hvis bare sutur, 20 % residiv med nett, etter tre år. Ingen diskusjon, vi bruker nett! Nett kan kombineres med komponent separasjon teknikk.

24 Hvor skal nettet plasseres, og hva skal det gjøre?

25 Begrepene Onlay oppå fascien Sublay under minst en fascie IPOM intraperitoneal onlay mesh

27 Component separation (Ramirez)

28 Hva avgjør valget av plassering? Størrelse av brokk Vevstap, f.eks etter pancreatitt Adherenser Kardiovaskulær status Respirasjon loss of space

29 Intermediate onlay mesh - bridging

30 Arrbrokk lite og greit - sublay

31 Stort og ikke så greit

32 Både sublay og onlay

33 Mann, 35 år

34 Ved utskrivelse og etter 18 mnd

35 Arr etter nefrektomi - tverrsnitt

36 Arr etter nefrektomi tverrsnitt Kontroll 2 uker

37 Behovet for samtidig bukplastikk

38 Porthernie

40 Lukking av abdominalsår % får arrbrokk Utrolig variert praksis En betydningsløs del av operasjonen

41 Keisersnitt men ikke Cæsar

42 Historikk 3000 f.kr Egypt: første kjente sutur Hippokrates rundt 500 fkr Susruta, India, 500 f.kr Celcus 50 AD Galenos 130 AD: Dyretarmer (Catgut) Joseph Lister (1860) steriliserte suturer Fra Ankhmahors grav utenfor Kairo (6. dynasti 2345 f. Kr)

43 Suturmateriale Animalske: Hår, sener, muskelfibre, arterier Torner, bein, trenåler Krigermaur Silke, Metalltråder, Absorberbare: Catgut, polyglycolsyre, Polyester (1931), nylon Polypropylen

44 Suturmateriale i dag

45 Lukking av abdominalsår Leif Israelssons anbefalinger Suturtype Monofilament SL:WL ratio Grove eller fine tak? Store eller små mellomrom?

46 SL:WL ratio SL:WL ratio Arrbrokk /60 (7%) /70 (4%) /56 (5%) /47 (2%)

47 SL:WL ratio Arrbrokk (Israelsson 1997) Ingen betydning for sårinfeksjon (Millbourne 2009) Risikofaktor Odds ratio SL:WL ratio <4 3.8 Sårinfeksjon 2.4 Overvekt 2.4 Alder 1.02

48 Grove eller fine tak? Leif Israelssons illustrasjoner

49 Randomisert trial (Milbourn 2009) Grove tak Mean stinglengde 4.5 cm >1 cm fra sårkanten PDS 1 TPS 1 nål Sårinfeksjon 33/349 (10%) Arrbrokk 48/276 (17%) Fine tak Mean stinglengde 2.5 cm 4-8 mm fra sårkanten PDS 2-0 MH1 nål Sårinfeksjon 17/329 (5%)p<0.05 Arrbrokk 13/253 (5%) p<0.01

50 Konklusjoner Monofilament sutur, PDS, nylon, Monocryl Små tak 4 8 mm fra sårkanten Kort avstand 4-5 mm SL:WL ratio > 4 Kirurgen kan kontrollere viktige momenter for sårheling og infeksjon

54 Hurtighet og teknikk hos kirurgen Operations lasting 1 hour or less had a wound infection rate of 1.3%, whereas those lasting 3 hours or more had a rate close to 4.0%. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985;121:

55 Robert Liston Skotsk kirurg 28 sekunder på leggamputasjon Dødelighet 300 %

56 Parastomale brokk 75 % har brokk 5 år etter anlagt stomi

57 Preventing and treating parastomal hernias Israelsson LA World J. Surg. 29, (2005) Treating Preventing Tromsø: No Bergen: Yes Stavanger: No Trondheim: No

58 Åpning forutsetter lukking Den første laparotomi 1549 i Wien

59 Takk for oppmerksomheten

Like dokumenter

Kirurgi hos eldre. Inge Glambek Haraldsplass diakonale sykehus Bergen

Kirurgi hos eldre. Inge Glambek Haraldsplass diakonale sykehus Bergen Kirurgi hos eldre Inge Glambek Haraldsplass diakonale sykehus Bergen Elementer 1: Vevstilheling generelt 2: Kirurgisk stressrespons 3: Aldringsfysiologi 4: Multimorbiditet 5: Redusert funksjonsnivå 6: