Begrenset Fortrolig. T-1 Statoil Sigvart Zachariassen. Deltakere i revisjonslaget Tone Guldbrandsen, Irene Dahle, Sigvart Zachariassen

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med risikostyring, utforming og oppfølging av rammebetingelser i grenseflaten mellom Statoil, V&M-entreprenør og ISO-entreprenør på Oseberg C Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Statoil Sigvart Zachariassen Deltakere i revisjonslaget Tone Guldbrandsen, Irene Dahle, Sigvart Zachariassen Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) har i perioden ført tilsyn med styring av risikoforhold knyttet til vedlikeholds- og modifikasjonsarbeid (V&M) innenfor disiplinene isolasjon, overflatebehandling og stillas (ISO). Det ble gjennomført en verifikasjon under høyaktivitetsperioden (HAP) på Oseberg C Tilsynsaktiviteten rettet seg mot Statoil som operatør, Aibel som V&M-entreprenør og BIS Industrier som ISO-entreprenør. Formålet med tilsynsaktiviteten var å vurdere hvordan Statoil, gjennom utforming av rammebetingelser 1 og oppfølging av entreprenørene, legger til rette for forsvarlig planlegging og gjennomføring av ISO-aktivitetene ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av ulike risikofaktorer. Også entreprenørenes ivaretakelse av sitt ansvar for styring av sikkerhet og arbeidsmiljø var tema for tilsynsaktiviteten. Aktiviteten var en del av Ptils program for 2012 for å følge opp hovedprioriteringen risikoutsatte grupper. 1 Rosness, Blakstad og Forseth, (2009) definerer rammebetingelser som: Rammebetingelser er forhold som påvirker de praktiske muligheter en organisasjon, organisasjonsenhet, gruppe eller individ har til å holde storulykkesrisiko og arbeidsmiljørisiko under kontroll Ut fra dette perspektivet utøver rammebetingelser en indirekte påvirkning på arbeidsmiljørisiko og storulykkesrisiko, ved at de påvirker handlingsrom, samhandlingsmuligheter, ressurser, incentiver m.v. Rammebetingelser er forhold som de aktuelle aktørene ikke selv har en effektiv og umiddelbar kontroll over. I noen tilfelle kan aktørene arbeide over tid for å endre rammebetingelsene (Rosness m. fl., 2009). Ifølge Rosness kan rammebetingelser blant annet dreie seg om: Ressurser: Økonomi, tid, bemanning Kunnskap, informasjon Organisering Betingelser for samhandling Incentiver Eksplisitte normer (lover, forskrifter, standarder, prosedyrer, instrukser) Ideologi, verdier, kulturell kontekst, tolkningsrammer) Handlingsrom, makt, innflytelse Teknologi, fysiske rammebetingelser Rammebetingelser kan med andre ord være av både menneskelig, teknologisk og organisatorisk art (MTO).

2 2 I oppfølgingen av risikoutsatte grupper er vi opptatt av å se på hvordan rammebetingelser påvirker risiko og risikohåndtering, og hvordan aktørene arbeider selvstendig og sammen for å utvikle rammebetingelser som kan bidra til redusert risiko. I denne tilsynsaktiviteten så vi spesielt på hvordan eventuelle negative konsekvenser av rammebetingelser gitt i kontrakter med ISO-entreprenører ble vurdert og fulgt opp av aktørene. 1.1 Bakgrunnen for tilsynsaktiviteten I Ptil har arbeidet med risikoutsatte grupper i petroleumsvirksomheten vært et prioritert område de siste fem årene. ISO-fagene har vist seg å ha en rekke karakteristika både når det gjelder risikofaktorer og rammebetingelser som kan være utfordrende å styre for å oppnå fullt forsvarlig arbeidsmiljø. Statoil har harmonisert sin kontraktsmodell for ISO-entreprenører. Modellen innebærer at ISO-entreprenørene på samme måte som V&M-entreprenørene har direkte kontrakt med Statoil. Tidligere var ISO-entreprenørene i de fleste tilfeller underentreprenør til V&Mentreprenørene. Ptil gjennomførte våren 2011 en møteserie med Statoil og sentrale V&M- og ISOentreprenører som hadde kontrakt med Statoil, for å få oversikt over og vurdere HMSrelevans og HMS-betydningen av endring i kontraktsregime. Formålet med denne aktiviteten var blant annet å se på likheter og ulikheter i aktørenes egne vurderinger av endringen. Generelt fremhevet alle aktørene ut fra sitt ståsted at direkte kontrakt mellom Statoil og ISOentreprenører hadde betydning for HMS og hadde potensial for å heve HMS-nivået. Noen av utfordringene som ble trukket fram var: ISO-entreprenørene gav uttrykk for at Statoils målsetning om hovedsakelig å bruke enhetspris medførte mindre tid til planlegging, press på ledere, generelt tidspress på oppdragene og svekkede vilkår for å ivareta et høyt HMS-nivå V&M-entreprenørene opplevde at det i noen situasjoner var uklart hvem som hadde ansvar for operativ HMS-oppfølging av ISO-entreprenøren. De påpekte også at ISOentreprenøren ikke i like stor grad som før var med i planlegging og risikovurdering sammen med V&M-entreprenør Både V&M- og ISO-entreprenører hadde erfaringer med at kontraktsorganisasjonen hos Statoil hadde større innflytelse enn tidligere og at det var mindre handlingsrom i driftsorganisasjonen til å finne løsninger. Dette kunne ifølge V&M og ISO være en utfordring ved at beslutninger tok lenger tid, og fordi det var mindre HMSkompetanse i kontraktsmiljøene enn i driftsorganisasjonen Tilsynsaktiviteten på Oseberg C var en oppfølging av ovennevnte møteserie. HAP på Oseberg C var under avslutning ved gjennomføring av tilsynsaktiviteten offshore. Denne perioden hadde følgende karakteristika: Arbeidsomfanget var i hovedsak innenfor ISO-fagene. Det var til sammen arbeidstakere fordelt over tre skift HAP hadde kort planleggingshorisont og personell måtte mobiliseres i løpet av en-to måneder

3 3 Med bakgrunn i negative erfaringer fra foregående HAP på Oseberg Feltsenter ble det kun i begrenset grad benyttet enhetspris, jf diskusjon pkt Mål Målet for denne tilsynsaktiviteten var å vurdere hvordan: Statoil, gjennom utforming av rammebetingelser og oppfølging, legger til rette for forsvarlig planlegging og gjennomføring av ISO-aktivitetene ut fra en enkeltvis og samlet vurdering av alle relevante risikofaktorer Entreprenørene ivaretar sitt ansvar for styring av sikkerhet og arbeidsmiljø Målsetningen med Ptils hovedprioritering i 2012 om risikoutsatte grupper er å bidra til at selskapene i petroleumsvirksomheten reduserer risiko for skade og sykdom for særlig risikoutsatte grupper gjennom konkrete tiltak og fremmer inkludering 3 Resultat Kort planleggingsperiode før HAP var en rammebetingelse som medførte begrensninger knyttet til: å få tak i tilstrekkelig arbeidskraft med nødvendig kompetanse planlegging av aktivitetene som skulle utføres å gjennomføre kartlegginger og risikovurderinger og følge opp med tiltak, informasjon og opplæring i arbeidsmiljørisiko å få gjennomført valg av verneombud og etablert et velfungerende verneombudsapparat Under verifikasjonen på Oseberg C ble det ikke gjort observasjoner som indikerte at det var et uavklart ansvarsforhold mellom V&M-entreprenør og ISO-entreprenør når det gjaldt operative HMS-forhold, jf resultater fra møteserie pkt 1.1. Det ble bekreftet at Statoils målsetting og KPI for økt andel fastpris, ikke var tilstrekkelig tilpasset HAP-betingelser og kunne medføre HMS-konsekvenser, jf forbedringspunkt Det ble i liten grad benyttet enhetspris på Oseberg C, jf resultater fra møteserie pkt 1.1. Bakgrunnen for dette var negative erfaringer fra forutgående HAP på Oseberg Feltsenter. Når det gjaldt ufordringer knyttet til kontraktsmiljøenes økte innflytelse på bekostning av driftsmiljøene, ble dette bekreftet som en utfordring under HAP i noen av intervjuene og det ble gitt noen eksempler. Det var vanskelig å verifisere disse opplysningene. Det vises til problemstillinger fra møteserie pkt 1.1. Følgende avvik ble identifisert i tilsynet: Grenseverdier for støyeksponering ble overskredet for noen personellgrupper Mangelfull kartlegging, risikovurdering og oppfølging av kjemisk arbeidsmiljø og ergonomiske risikofaktorer Mangelfull opplæring og kompetanse knyttet til arbeidsmiljø- og sikkerhetsrisiko Følgende forbedringspunkt ble identifisert: Svak forankring og involvering av BIS sin vernetjeneste

4 4 Målsettinger og måleverktøy/kpier knyttet til fastpris var ikke i tilstrekkelig grad konsekvensvurdert Det var svakheter knyttet til vurdering av HMS-konsekvenser av rammebetingelser som introduseres eller påvirkes av høyaktivitetsperioder 4 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket 4.1 Avvik Grenseverdier for støyeksponering ble overskredet for noen personellgrupper Arbeidet under HAP på Oseberg C foregikk for en stor del i områder med høyt støynivå, i noen tilfeller tett inntil støyende utstyr som var i drift. I tillegg ble det utført omfattende arbeid med nålebanker og annet utstyr. Støynivåer på dba var dokumentert ved målinger. Dette er nivåer som medfører overskridelse av grenseverdier for et 12-timers skift i løpet av noen minutter. Det var ikke valgt utstyr for forbehandling som minimaliserte støyeksponering Beskrevet og planlagt metode for forbehandling (våtblåsing) ble erstattet med nålebanking. Dette ble initiert og besluttet av Statoils ledelse om bord. Det var ikke gjort konkret vurdering av betydningen dette hadde for støyeksponering, men Statoil henviste til at dette er likeverdige metoder i henhold til gjeldende Norsok-standard. Aktørene (Statoil og BIS) hadde ulik oppfatning av begrunnelse for, og konsekvenser av, denne beslutningen De intervjuede hadde ikke felles oppfatning av arbeidstidsbegrensing knyttet til gjennomføring av forbehandling. Variasjonen i svar var to-seks timer laget BIS en instruks for nålebanking som begrenser denne aktiviteten til 2 timer pr operatør pr skift. Bakgrunn for instruksen var konkrete målinger i arbeidsområdene Statoils beskyttelsesregime mot støy (GL0-169) innebærer maksimalt ½ times arbeid pr skift over 105 dba, men det åpnes for maksimalt 6 timer knyttet til arbeid med nålebanking. Det er knyttet forutsetninger til dette, blant annet at det er gjennomført detaljerte risikovurderinger, særskilt opplæring mv. Det kunne ikke godgjøres fra Statoils side at disse forutsetningene var oppfylt Det var vanlig for ISO-gruppene å ha ca 20 timer overtid pr 14 dagers arbeidsperiode. Dette medførte at eksponering for støy økte for flere grupper Høyt støynivå og høy støyeksponering var ikke spesifikt flagget i PIMS

5 5 I planleggingen av arbeidet, rekkefølge, bemanning, utstyr etc var det i begrenset grad tatt hensyn til høyt støynivå og gjort tekniske og administrative tiltak for å redusere belastningen Det var planlagt støyskjerming av noe støyende utstyr og bestilt støydempende matter til dette formålet. Disse mattene var ikke brukt og det var uklart om de ble mottatt på innretningen. Rammeforskriften 11 om prinsipper for risikoreduksjon Styringsforskriften 18 om analyse av arbeidsmiljøet Aktivitetsforskriften 38 om støy og 42 om bruk av personlig verneutstyr Mangelfull kartlegging, risikovurdering og oppfølging av kjemisk arbeidsmiljø og ergonomiske risikofaktorer Under HAP på Oseberg C ble det benyttet store volumer kjemikalier, vesentlig malingsprodukter. En rekke av disse produktene hadde høyt farepotensiale og eksponering kunne medføre alvorlige helseeffekter på kort og lang sikt. En stor del av områdene der arbeidet ble utført var svært trange og med vanskelig tilkomst. Det var i mange tilfeller krevende å tilrettelegge for gode arbeidsstillinger. Det kunne ikke fremlegges risikovurderinger for spesifikke kjemikalier og måten de brukes på av BIS i om bord på Oseberg C under HAP. Det ble heller ikke brukt eventuelle generiske risikovurderinger for aktuelle kjemikalier. Kartlegging av kjemisk arbeidsmiljø var planlagt for gjennomføring i mai og september 2012 Operatørene var ikke kjent med tilkomstbegrensinger i forbindelse med malingsarbeid utover sperringer rundt arbeidsstedet. De trakk seg unna dersom de kjente lukt eller følte ubehag. Vi observerte at utførende personell benyttet adekvat verneutstyr, personell som oppholdt seg i nærheten brukte det ikke og var ikke kjent med eventuelt behov for å bruke det Det ble under HAP gitt informasjon om kjemikalierisiko. Intervjuet personell beskrev dette som generell informasjon om faremomenter og bruk av personlig verneutstyr Det var ikke gjort spesifikke risikovurderinger for ergonomiske faktorer for arbeidet som skulle utføres under HAP på Oseberg C og ikke gjennomført tiltak knyttet til konkrete utfordringer om bord. Utførende personell hadde anledning til å ta pauser etter behov og opplevde ikke tidspress. Intervjuet personell hadde mangelfulle kunnskaper om begrensninger ved personlig verneutstyr og hadde ikke kjennskap til kriterier og rutiner for skifte av filter på åndedrettsvern. Det var ikke innført tetthetstesting av åndedrettsvern slik det er anbefalt i OLF retningslinje 133 Styringsforskriften 18 om analyse av arbeidsmiljøet

6 6 Aktivitetsforskriften 33 om tilrettelegging av arbeid, 34 om ergonomiske forhold, 36 om kjemisk helsefare, 42 om personlig verneutstyr Mangelfull opplæring og kompetanse knyttet til arbeidsmiljø- og sikkerhetsrisiko Det kom fram i intervju at de ansatte hadde fått mangelfull opplæring og informasjon knyttet til støy, kjemisk arbeidsmiljø, ergonomi og bruk av verneutstyr, jf pkt og Det ble under HAP gitt informasjon om kjemikalierisiko. Intervjuet personell beskrev dette som generell informasjon om faremomenter og bruk av verneutstyr, jf pkt Operatørene var ikke kjent med tilkomstbegrensinger i forbindelse med malingsarbeid utover sperringer rundt arbeidsstedet, jf pkt De intervjuede hadde ikke felles oppfatning av arbeidstidsbegrensing knyttet til gjennomføring av forbehandling, jf pkt Under HAP var det en høyere andel innleid personell med svakere kompetansegrunnlag enn BIS-standard, en høyere andel nyansatte uten ISO-faglig kompetanse og BISintern opplæring og en høy andel arbeidstakere med begrenset offshore-erfaring. Det var ikke i tilstrekkelig grad gjennomført kompenserende tiltak for dette, jf punkt Det kom fram i intervju at det under HAP Oseberg C var delvis bortfall av fadderordning som skal sikre jobbrelatert opplæring og informasjon Mangelfulle kunnskaper om faktisk risiko ga svekket grunnlag for god opplæring og informasjon, jf pkt og Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, 22 om opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø etter arbeidsmiljøloven, 44 om informasjon om risiko ved utføring av arbeid 4.2 Forbedringspunkt Svak forankring og involvering av BIS sin vernetjeneste. På grunn av korte tidsfrister for mobilisering var det vanskelig å legge til rette for valg av verneombud. Derfor hadde ledelsen pekt ut verneombud. Hovedverneombud fra BIS var ikke på plass tidsnok til å delta i verneombudssamling i forkant av HAP Statoils hovedverneombud visste ikke til enhver tid hvem som var verneombud hos BIS Intervjuede verneombud i BIS på Oseberg C var ikke kjent med vedtak i arbeidsmiljøutvalget om shuttling og hadde heller ikke vært involvert i intern prosess

7 7 Arbeidsmiljøloven 6 om verneombud Forskrift om verneombud og arbeidsmiljøutvalg Målsettinger og måleverktøy/kpier knyttet til fastpris er ikke i tilstrekkelig grad konsekvensvurdert I forbindelse med harmonisering av kontraktsmodellen for ISO-leverandørene etablerte Statoil en målsetning om at 70% av ISO-arbeidet skulle gjennomføres og kompenseres etter enhetspris, ikke timebetales. Selskapet hadde også etablert en spesifikk KPI for å understøtte denne målsetningen (KPI 3.4 andel fastpris). Dette var en av flere KPIer som ble rapportert på månedsbasis fra ISO-entreprenørene. Intervjuet personell, både i Statoil og BIS, gir uttrykk for at et fastprisregime kan skape tidspress og uheldige HMS-konsekvenser dersom det anvendes i en HAP med kort planleggingstid Erfaring fra HAP på Oseberg Feltsenter som gikk forut for HAP Oseberg C var at forutsetningen for å ivareta HMS på en fullverdig måte ikke var tilstede i dette prosjektet. Under HAP Oseberg Feltsenter opplevde en betydelige problemer og mye frustrasjon fordi Statoil opprettholdt målsetningen om at gjennomføringen skulle være basert på fastpris. Styringsforskriften 10 om måleparametere og indikatorer, 12 om planlegging og 13 om arbeidsprosesser Arbeidsmiljøloven 4-1 om generelle krav til arbeidsmiljøet Svakheter knyttet til vurdering av HMS-konsekvenser av rammebetingelser i høyaktivtetsperioden på Oseberg C Kort planleggingsperiode for HAP Oseberg C var en rammebetingelse som direkte og indirekte påvirket HMS-nivået. Under HAP Oseberg C medførte kort mobiliseringstid at BIS måtte gå mye bredere ut for å klare rekruttere arbeidstakere. En fikk derfor en høyere andel arbeidstakere med begrenset arbeidserfaring/offshoreerfaring og flere uten fagbrev. Flere av de vi intervjuet under tilsynet hadde tidligere kun jobbet på land. Det var også en høyere andel arbeidstakere enn vanlig som ikke hadde vært på Oseberg C tidligere og det var et høyere antall innleide arbeidstakere. Flere av de innleide var fra danske og svenske utleieselskap. Kort rekrutteringsperiode medførte også at en hadde kortere tid til å gjennomføre arbeidsmiljøkartlegginger og risikovurderinger forut for HAP. Det var iverksatt tiltak for å kompensere for disse forholdene, blant annet: Høyere formannstetthet enn ordinært for tettere oppfølging av den enkelte (10 pr formann) Forsterket oppfølging fra områdeoperatører

8 8 Fristilt HVO for BIS Det ble vektlagt å unngå tidspress Dette ble bekreftet gjennom intervju der det kom fram en konsistent oppfatning av at tidspress ikke var et problem Ekstra oppmerksomhet på sammensetning av lag, erfarne sammen med uerfarne Timepris som kompensasjonsformat for alle oppdrag. Dette ble gjort på bakgrunn av negative erfaringer på Oseberg Feltsenter Stramt AT-opplegg og vektlegging av A-standard Økonomisk dekning for de av tiltak som gav økte kostnader, for eksempel økt ledelseskapasitet og fristilt HVO var et diskusjonstema mellom partene. Det inntrykket som ble skapt gjennom intevjuer er at disse diskusjonene fokuserte mer på formelle kontraktskrav enn å skape gode betingelser for et høyt nivå for sikkerhet og arbeidsmiljø. Til tross for tiltakene nevnt ovenfor, ble det identifisert avvik knyttet til kompetanse og analyse av arbeidsmiljøet, som tyder på at Statoil og BIS Industrier ikke i tilstrekkelig grad hadde vurdert og fulgt opp mulige HMS-konsekvenser av rammebetingelser, jf pkt 4.1. Dette gjaldt: vurdering av hvilke konsekvenser kort mobiliseringstid hadde for mulighetene til å planlegge aktivitetene på en slik måte at eksponering for støy, kjemikalier og ergonomisk belastning ble redusert vurdering av hvilke konsekvenser kort mobiliseringstid hadde for muligheten til å få kunnskap og oversikt over risikoforholdene vurdering av hvilken betydning endret personellsammensetning (begrenset offshoreerfaring og fagopplæring) hadde for HMS-kompetanse, risikoforståelse og opplæringsbehov vurdering av hvilken betydning endret personellsammensetning og kort mobiliseringstid hadde for mulighet til å gjennomføre fadderordning og valg av verneombud Det var heller ikke i tilstrekkelig grad iverksatt kompenserende tiltak for å redusere negative HMS-konsekvenser av disse rammebetingelsene. Dette bidro til at risikoforhold ikke ble tilstrekkelig kartlagt i forkant av HAP, de ansatte ble eksponert for helseskadelig støy og hadde ikke tilstrekkelig kunnskap om arbeidsmiljø- og sikkerhetsrisiko, jf pkt 4.1.1, og Det var også forbedringspotensial knyttet til verneapparatet, jf pkt Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, 12 om planlegging og 13 om arbeidsprosesser Dokumenter Organisasjonskart Statoil, Aibel og BIS KPI status BIS uttrekk fra månedsrapport januar WR 1904 Verneombudsarbeid i Statoil UPN

9 Presentasjon: Verneombudstjenestens rolle i HAP Presentasjon ISO organisering og aktiviteter OSC BIS prosedyre for sandblåsing STA-AIB-0113 Rapport verifikasjon av ferdigstillelse Oseberg STA-AIB-0136 Verifikasjonsrapport underleverandørhåndtering Oseberg Beskrivelse av HMS ansvar i V+M kontraktene (undras offentlig innsyn) Statoil: Beskrivelse av utfylling av KPIer for ISO leverandører Oversikt over aktiviteter AIBEL og ISO uke 12 Statoil Rapport fra HAM verifikasjon BIS Månedsrapport fra BIS og Aibel Oseberg Januar 2012 Oversikt over verneombud Ombord HAP-Oseberg C HMS verifikasjon av BIS industrier 24 nov 2011 Organisasjonskart for Oseberg og OSC OPS Ufylling av KPI rapport ISO leverandører BIS industrier, HMS prosjektaktivitetsplan 2012 Utskrift av PIMS fra BIS GL0 169 Støy retningslinje for kartlegging og tiltak 9