Håndleddskirurgi prosjekt 410. Behandlingsgrunnlaget for distale. nye PPT-mal

Transkript

1 Håndleddskirurgi prosjekt 410 Behandlingsgrunnlaget for distale radiusfrakturer Kunnskapsesenterets nye PPT-mal

2 NPE saker 1/ /6 2006: ortopedisaker, hvorav 300 distale radiusfrakturer. Medholdsvedtak i 38%. 3/4 av klagene gjaldt konservativ behandling: Vår gjennomgang viser at det i den konservativt behandlede gruppen er relativt mange som ifølge rådgivende ortopeder burde vært operert. Husby, Willumstad Thomsen, Walløe 2006 Medholdet hos de opererte: Over halvdelen hadde fortsatt feilstilling Kunnskapssenteret - Nof

3 Eksempel på feilbehandling: Rtg (front og side) og CT-bilder tatt etter avsluttet gipsbehandling av ustabil distal intra-artikulær radiusfraktur hos en 45 årig pasient. Røntgenologisk behandlingsresultat i form av 7mm forkortning, > 2mm step i leddflaten både i distale radiocarpale - og radioulnare ledd. Funksjonelt behandlingsresultat med funksjonsbegrensende smerteplager og opphevet rotasjon og svært redusert fleksjon/ Røntgen AP CT sagittal ekstensjon. Røntgen lateral CT coronal CT axial

4 Distale radiusfrakturer Stor pasientgruppe (ca. 15.ooo per år) Ingen nedfelte nasjonale retningslinjer Stor behandlingsvariasjon Kunnskapssenteret - Nof 4

5 I oktober 2006 nedsatte Generalforsamlingen i Nof en konsensus-gruppe for utarbeidelse av behandlingsretningslinjer for distale radiusfrakturer Kunnskapssenteret - Nof 5

6 Januar 2007 ble Kunnskapssenteret forespurt om å bistå med metodestøtte og veiledning Prosjekt håndleddskirurgi ble opprettet i april 2007 Vi fikk bistand og veildening i: Søk, utvelgelse og kvalitetsvurdering av eksisterende litteratur om distale radiusfrakturer Vektlegging av litteraturen etter relevans og kvalitet Oppsummeringen av resultatene Sluttprodukt: Rapport til Nof Kunnskapssenteret - Nof 6

7 Konsensusgruppen har bestått av: Leder: Hebe D. Kvernmo (Ullevål Universitetssykehus) Medlem: Vilhjalmur R. Finsen (St. Olavs Hospital) Medlem: Leiv M. Hove (Haukeland Universitetssykehus) Medlem: Torstein Husby (Ullevål Universitetssykehus) Medlem: Yngvar Krukhaug (Haukeland Universitetessykehus) Medlem: Knut Melhuus (Skadelegevakten - Oslo) Medlem: Adalssteinn Odinsson (St. Olavs Hospital) Medlem: Magne Røkkum (Rikshospitalet) Medlem: Knut Skoglund (Sykehuset Innlandet - Lillehammer) Medlem: John H. Williksen (Ullevål Universitetssykehus) Fra Kunnskapssenteret: Prosjektleder: Katrine B. Frønsdal (forsker) Prosjektansvarlig: Inger Natvig Norderhaug (forskningsleder) Forskningsbibliotekar : Sari S. Ormstad og Ingrid Harboe (bibliotekarer) Intern medarbeider: Bjørn Anton Graff (forsker) Kunnskapssenteret - Nof 7

8 Mål for konsensusgruppen Konsensus om hva som er den rette behandlingen Utarbeide behandlingsretningslinjer på basis av foreliggende evidens Retningslinjene forventes fulgt opp av kollegiet: m.a.o. tilby den samme behandlingen til alle norske pasienter med håndleddsbrudd Kunnskapssenteret - Nof 8

9 Gruppen ønsket svar på flg. to forskningsspørsmål: 1. Hvilke pasientgrupper har nytte av å få operativ behandling istedenfor konservativ behandling? 2. Hvilke typer operativ behandling oppnår best resultat? Kunnskapssenteret - Nof 9

10 Litteratursøk Søk utført i: MEDLINE CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) HTA (Health Technology Assessment database) EMBASE Cochrane Library CRD (Centre of Reviews and Dissemination database) Søkestrategi utviklet av forskningsbibliotekar Kunnskapssenteret - Nof 10

11 Populasjon: Pasienter med distale radiusfrakturer Grensesnitt for alle 3 kombinasjoner Endepunkt: funksjon, smerte, tilheling, anatomisk resultat, komplikasjoner Intervensjon: Gipsing, pinning, ekstern fixasjon, plating Kunnskapssenteret - Nof 11

12 Inklusjonskriterier Studiedesign: systematiske oversikter av høy kvalitet Populasjon: voksne over 18 år, alle typer brudd i distale radius Intervensjoner: reponeringsmetoder, konservativ behandling, operativ behandling, rehabilitering Sammenligninger: operativ versus konservativ behandling; mellom ulike operative metoder, mellom ulike metoder for reponering, mellom ulike rehabiliteringsmetoder Utfall: funksjonsmål, smerte, livskvalitet, radiologiske/anatomiske funn (inkludert instabilitet og feiltilheling), komplikasjoner Oppfølgningstid: minimum 12 måneder for feilstilling og radiologiske funn (siden 6 måneder er for kort oppfølgingstid for å oppdage mekanisk svikt) Kunnskapssenteret - Nof 12

13 Antall treff: 173 Antall duplikater: 59 Tilsammen: 115 referanser Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR): 13 Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): 67 Health Technology Assessment Database (HTA): 10 PreMEDLINE og MEDLINE : 54 EMBASE: Kunnskapssenteret - Nof 13

14 Flytskjema for litteratursøk og videre behandling av innhentet litteratur Første søk 2007: 114 treff Tilleggslitteratur fra fagfeller: vurdert ut fra tittel og sammendrag 89 ekskludert fordi ikke relevante Søk 2008: 2 nye systematiske oversikter vurdert relevante og av høy metodisk kvalitet ble inkludert 25 artikler vurdert i 13 arti- 7 systematiske oversik- 12 ekskludert fordi ikke relevante 6 ekskludert fordi 2 ikke var systematiske oversikter, 3 var overlappende og/eller ikke relevante problemstillinger og 1 var en protokoll Ytterligere 2 artikler ekskludert pga lav kvalitet) Søk 2011: Tre oversikter vurdert relevant men 7 systematiske oversikden ene var på Søk 2009: 1 av de systematiske oversiktene trukket tilbake pga oppdatering ved de 2 kinesisk, den andre var ikke systematisk og den tredje var av nye fra 2008 lav metodisk kvalitet. Dermed ble de 6 systematiske oversikikke inkludert. En oversikt av middels kvalitet ble inkludert siden den omtalte plater, inkl Kunnskapssenteret - Nof 7 systematiske oversikter av høy kvalitet kvalitet og 1 av middels 14 vinkelstabile. 7 systematiske oversikter inkludert

15 Inkluderte systematiske oversikter Kilde Sammenlikning 1 Antall studier og pasienter Søk Kvalitet 2 Handoll 2003 Closed reduction methods for treating distal radial fractures in adults - Ulike typer reponering 3 RCT med 404 pasienter Oktober 2007 Høy Handoll 2007 Percutaneous pinning for treating distal radial fractures in adults - Perkutan pinning versus konservativ behandling - Kapandji- versus transstyloid pinning 13 RCT med 904 pasienter Oktober 2007 Høy Handoll 2007 External fixation versus conservative treatment for distal radial fractures - Eksternfiksasjon versus konservativ behandling 15 RCT med 1022 pasienter Oktober 2007 Høy Handoll 2008 Different methods of external fixation for treating distal radial fractures in adults - Overbroende ekstern fiksasjon versus konservativ behandling - Overbroende- versus ikke overbroende ekstern fiksasjon - Supplerende pinning av frakturfragment versus ingen pinning - Dynamisk versus statisk ekstern fiksasjon 9 RCT med 510 pasienter November 2008 Høy Handoll 2008 Bone grafts and bone substitutes for treating distal radial fractures in adults - Ekstern fiksasjon kombinert med bentransplantasjon eller bensubstitutt versus kun ekstern fiksasjon 10 RCT med 874 pasienter November 2008 Høy Cui et al Internal versus external fixation for unstable distal radius fractures: an up-to-date metaanalysis - Plater versus ekstern fiksasjon 10 RCT med 738 pasienter Desember 2011 Middels Handoll 2006 Rehabilitation for distal radial fractures - Ulike typer rehabilitering 15 RCT med 746 pasienter Oktober 2007 Høy Samtlige studier inkluderte voksne pasienter med hovedsakelig ustabile, dorsalt dislokerte eller intraartikulære brudd. 1 Sammenligningene er beskrevet i resultatdelen i samme rekkefølge som de fremstår og er beskrevet i artikkelen. 2 Kvalitetsvurderingen (lav, middels eller høy) er gjort i forhold til forhåndbestemte og spesifikke kriterier basert på Cochrane Handbook (15) Kunnskapssenteret - Nof 15

16 Flytskjema for arbeidsprosessen og utvelgelsen av de systematiske oversiktene Generalforsamlingen i Norsk ortopedisk forening vedtar oktober 2006 å gjennomgå kunnskapsgrunnlaget for behandling av distale radiusfrakturer. NOF arbeidsgruppe ansvarlig for gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for behandling av distale radiusfrakturer Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten PROSJEKT: oppsummere kunnskapsgrunnlaget for behandling av distale radiusfrakturer PROBLEMSTILLING: To spørsmål ønskes besvart PICO: aktuell populasjon, intervensjon, komparator og utfall og aktuell STUDIEDESIGN (systematiske oversikter) KRITERIER FOR INKLUSJON 4 inkluderte systematiske oversikter 114 artikler som videre er vurdert mhp. relevans og metodisk kvalitet vha. sjekklister LITTERATURSØK (oktober 2007 Oppdatert LITTERATURSØK (april 2008, juni 2009) 1 systematisk oversikt trekkes tilbake og erstattes av oppdatert Beskrivelse av resultatene i evidenstabeller OPPSUMMERING av resultatene og ekstrasjon av aktuelle sammenligninger Endelig rapport under ferdigstillelse FORELØPIG RAPPORT Oppdatert LITTERATURSØK (november 2009: ingen nye systematiske oversikter inkludert KONKLUSJONER fra de aktuelle resultatene og diskusjon NOF arbeidsgruppe Forfatterne oppdaterer KONKLUSJONER fra ENDELIG beslutter juni 2010 LITTERATURSØKET den siste systematiske ARTIKKEL publisering av kunnskapsgrunnlaget i Tidsskriftet systematiske oversikt artikkelen oversendes og desember 2011: 1 ny studien inkluderes, og Tidsskriftet med HK og YK som inkludert NOF desember 2011 RAPPORT Kunnskapssenteret forfattere - Nof 16

17 RESULTATER FRA DE 7 INKLUDERTE SYSTEMATISKE OVERSIKTENE Kunnskapssenteret - Nof 17

18 Reposisjonsmetoder 3 RCT med 404 hovedsakelig eldre kvinnelige deltakere med dorsalt dislokerte håndleddsbrudd Sammenlignet forskjellige metoder for reponering Tradisjonell reponering, fingerfeller, aktiv motdrag Smerte, radiologisk resultat Det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne si noe om hvilken reponeringsmetode som er best for å få bruddet reponert Kunnskapssenteret - Nof 18

19 Gips vs pinner og gips Det er grunnlag for å anbefale pinning av distale radiusfrakturer fremfor konservativ behandling grunnet bedre radiologiske og kliniske resultater, men Det er usikkert hvilke frakturer som skal behandles. 13 RCT med til sammen 940 stort sett eldre pasienter med dorsalt dislokerte og potensielt eller påvist ustabile brudd Kunnskapssenteret - Nof 19

20 Ulike typer pinning Det er utilstrekkelig dokumentasjon for å kunne si noe om hvilken pinningmetode som er best. Kapandji pinning tenderer til å gi flere komplikasjoner Kunnskapssenteret - Nof 20

21 Gips vs ex fix Det foreligger dokumentasjon på at ekstern fiksasjon holder stillingen og forebygger sekundær dislokasjon og feiltilheling signifikant bedre enn gips. Funksjonsskår ikke signifikant forskjellig. Man ser dog flere mindre komplikasjoner ved ekstern fiksasjon, men det er ingen forskjell hva angår alvorlige komplikasjoner som f.eks. CRPS. 15 RCT med 1022 voksne pasienter med dorsalt dislokerte og potensielt eller påvist ustabile brudd Kunnskapssenteret - Nof 21

22 Ex fix Funksjonen blir bedre når man supplerer ekstern fiksasjon med en ekstra pinne i det flytende bruddfragmentet Kunnskapssenteret - Nof 22

23 Ulike typer ex fix Ikke-overbroende Statisk overbroende Det er utilstrekkelig dokumentasjon for å kunne si noe om den relative effekten mellom de forskjellige metodene for ekstern fiksasjon. Dynamisk overbroende Kunnskapssenteret - Nof 23

24 Volare vinkelstabile plater Det er ingen systematiske oversikter av høy kvalitet som omhandler plate-osteosyntese. Vi har inkludert 1 oversikt av middels kvalitet.

25 Plating vs ex fix Kunnskapsgrunnlaget kan tyde på at plater gir bedre funksjonelle korttidsresultater (6 og 12 uker) sammenliknet med ekstern fiksasjon. DASH bedre også etter 12 måneder. Én RCT viste bedre funksjonsskår for de enkle intraartikulære frakturene i plategruppen også etter 24 måneder. 10 RCT med 738 voksne pasienter med dorsalt dislokerte og intraartikulære brudd, 3 av studiene var med vinkelstabile plater Kunnskapssenteret - Nof 25

26 Bentransplantasjon/bensubstitutter 10 RCT med 874 voksne pasienter med dorsalt dislokerte og potensielt ustabile håndleddsbrudd Autograft, allograft, Norian SRS, methylmetakrylat sement Det er noe indikasjon på at tilleggsbehandling med bentransplantat eller bensubstitutter gir bedret anatomisk utfall, men ingen statistisk signifikant bedring av det funksjonelle behandlingsresultatet Kunnskapssenteret - Nof 26

27 Rehabiliteringstiltak 15 RCT med til sammen 746 hovedsakelig eldre kvinnelige pasienter inkludert. Alle, unntatt 27 pasienter som var kirurgisk behandlet, ble gips-immobilisert. Håndterapi under gipsing, instrukser og hjemmeøvelser, håndterapi etter gipsfjerning, passiv mobilisering, is eller pulset elektromagnetisk feltterapi, boblebad, ingen tiltak Det foreligger noe dokumentasjon som tyder på positiv effekt av rehabiliteringstiltak, men det er ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å kunne få avklart den relative effekten mellom de ulike rehabiliteringstiltakene Kunnskapssenteret - Nof 27

28 Oppsummering Kunnskapsgrunnlaget ga grunnlag for å anbefale pinner og stabiliserende bandasje eller ekstern fiksasjon fremfor konservativ behandling for ustabile distale radiusfrakturer. Kunnskapsgrunnlaget klarte ikke å besvare forskningsspørsmålet vedr. hvilke pasientgrupper/ frakturer som har nytte av å få operativ behandling istedenfor konservativ behandling Kunnskapssenteret - Nof 28

29 Opsummering -2 Det er utilstrekkelig dokumentasjon for å kunne si noe om den relative effekten mellom de forskjellige metodene for pinning og ekstern fiksasjon. Ekstern fiksasjon kombinert med ekstra pinne i bruddfragmentet gir bedre resultat enn ekstern fiksasjon alene. Kunnskapsgrunnlaget kan tyde på at plater gir bedre funksjonelle korttidsresultater sammenliknet med ekstern fiksasjon. Hvilke pasienter eller frakturer som profiterer på de ulike behandlingene er usikkert Kunnskapssenteret - Nof 29

30 Veien videre Kunnskapsgrunnlaget for behandling av håndleddsbrudd hos voksne er generelt sett begrenset. Vi har behov for store randomiserte kontrollerte multisenter studier for å bedre besvare våre forskningsspørsmål. Siste forelesning i dag Hvordan utarbeide kunnskapsbaserte faglige retningslinjer på bakgrunn av forskningsbasert kunnskap, klinisk ekspertise og pasientens preferanser i tråd med kunnskapsbasert praksis? vil kunne lede oss videre i arbeidet med utarbeiding av behandlings-retningslinjer på bakgrunn av eksisterende kunnskapsgrunnlag Kunnskapssenteret - Nof 30

31 Kunnskapssenteret - Nof 31