Anbefaling om rubellatesting i svangerskapet - ved Susanne G. Dudman, Regine Barlinn, Øystein Rolandsen Riise og Hanne Nøkleby

Transkript

1 Anbefaling om rubellatesting i svangerskapet - ved Susanne G. Dudman, Regine Barlinn, Øystein Rolandsen Riise og Hanne Nøkleby Susanne Gjeruldsen Dudman Overlege Dr. Med. Avd. for Vaksineforebyggbare sykdommer Folkehelseinstituttet

2 Rubellavaksine og vaksinering i Norge Levende, svekket rubellavirus dyrket på humane, diploide celler Kanskje den aller beste vaksinen vi har 99 % responderer Tilbud til jenter i Norge ved 15 års alder fra 1978 Fra 1983 tilbud til alle barn ved 15 måneder og år i form av MMR-vaksine Vaksinasjonsdekning >90 % fra midten av 1980-tallet Måling av rubellaantistoffer hos gravide har vært vanlig fra 1980-tallet. Seronegative kvinner fikk tilbud om gratis vaksine etter fødselen Landsomfattende tilbud ble fastlagt gjennom rundskriv i 1993 Barlinn, Vainio, Samdal, Norbø, Nøkleby, Dudman. J Med. Virol.86: ,2014. Susceptibility to Cytomegalovirus, Parvovirus B19 and age dependent differences in levels of rubella antibodies among pregnant women.

3 Litteraturgjennomgang av immunitet etter rubellavaksinering Studie av gravide i Norge viser at andelen seropositive og nivået av rubellaantistoffer er høyere hos kvinner født før MMR-vaksine (to doser) ble innført enn hos dem født etter dette Studier fra andre land viser det samme Betydningen av cellulær immunitet er usikker Det er aldri rapportert om utbrudd av rubella i vaksinerte befolkninger (i motsetning til meslinger og kusma) Barlinn, Vainio, Samdal, Norbø, Nøkleby, Dudman. J Med. Virol.86: ,2014. Susceptibility to Cytomegalovirus, Parvovirus B19 and age dependent differences in levels of rubella antibodies among pregnant women.

4 Er kvinner i Norge immune mot rubella? Trenger vi rutinemessig screening av gravide? Sannsynligvis er rundt 95 % av kvinner oppvokst i Norge immune gjennom infeksjon eller vaksine De fleste kvinner som har vokst opp i Øst-Europa, Asia eller Afrika har ikke fått tilbud om vaksine, men rubella har sirkulert der de vokste opp Fordi gjennomsnittsalderen ved rubella er noe høyere i varmere land enn i Nord-Europa, kan så mye som 8-10 % av innvandrere mangle immunitet Bjerke SE et al. Infectious immune status in an obstetric population of Pakistani immigrants in Norway. Scand J Public Health Jul;39(5): doi: / Epub 2011 Feb 21.

5 Retningslinjer i andre nordiske land Sverige: Prøvetaking før graviditet for kvinner som ikke har fått to doser vaksine eller fått påvist immunitet tidligere. Ved ikke-beskyttende titer anbefales å gi en dose Finland: Betrakter rubella som utryddet. Ingen undersøkelse på rubellaantistoffer i svangerskapet, ikke nevnt i informasjon om sykdommer blivende foreldre bør unngå Danmark: Ingen undersøkelse av rubellaantistoffer i svangerskapet

6 Land utenfor Norden Tyskland: Rubellaantistoffmåles ikke hos kvinner som har fått to doser rubellavaksine. Titermålingved usikker vaksinasjonsstatus. Ved titer under «beskyttende verdi» gis en vaksinedose etter fødsel England: Rubella-screening i svangerskapet slutt fra 1. april Resten av UK forventes å følge etter Rubella anses som utryddet i England Screening i svangerskapet beskytter ikke dette barnet Belgia:Ingen antistoffmålinghos kvinner som har fått to doser rubellavaksine, bare ved usikker immunstatus Ikkeimmune gravideanbefales å unngå syke personer med utslett. Vaksinetilbud etter fødselen USA: Prenatal screening for kvinner som ikke har dokumentasjon på rubellavaksinering

7 Videreprosess Kontakt med Helsedirektoratet, som er ansvarlig for retningslinjer for svangerskapsomsorgen: Retningslinjene er i ferd med å oppdateres FHI bidrarpårubella anbefalinger Helsedirektoratets retningslinjer skal være kunnskapsbaserte Kunnskapsoppsummering Rapport publisert sommeren 2016

8 Litteraturgjennomgang for rubella rapport Kombinasjoner av følgende søkeord: rubella, vaksinering /immunisering, rubellavaksine / MMR-vaksine, to doser EMBASE og Medlinefra 1995 til i dag 653 artikler identifisert. 632 artikler strøket på bakgrunn av tittel eller abstrakt 21 artikler lest i full tekst

9 Cellulær immunitet og genetiske faktorers betydning for vaksinerespons- oppsummering Foreligger begrenset med kunnskap om cellulær immunitet betydning for langvarig beskyttelse mot rubella og sammenheng mellom antistoffnivå mot cellemediert rubella immunitet Undersøkelse av lymfoproliferativ respons på de tre komponentene i MMR-vaksinen viste høy respons mot kusma og meslinger, betydelig lavere mot rubella og klinisk betydning usikker Mange studier påviser assosiasjon mellom genetiske faktorer og beskyttende immunrespons etter vaksinasjon Mange ulike gener har vært vist å ha betydning for vaksineresponsen og flere ulike gener virker sammen i en symfoni Genetiske faktorer har foreløpig liten betydning for de praktiske vurderingene rundt vaksinasjonsprogram og vurdering av immunitet

10 Studier av vaksine indusert immunitet: -antistoffmengde avtar gradvis over år Alle seronegative serokonverterte etter vaksinasjon Antistoffnivået faller gradvis med økende antall grenseverdier 7% har grenseverdi, 20 år etter 1.dose Fall igeometric mean antistoffnivå er vist i prosent av forskjellen i forhold til nivået i 1987(100%) Davidkin, I et al;persistence of measles, mumps, and rubella antibodies in an MMRvaccinated cohort: A 20-year follow-up:jid 2008

11 Studier av vaksine indusert immunitet: Screening av gravide i Canada 27,6% 15IU/ml (15,9%< 10IU/ml / 11,7% 10-15IU/ml) 95% påvisbart antistoff 4IU/ml 15 år etter vaksine, 64% beskyttende nivåer >15. Lavest antistoff nivå hos de yngste gravide Ingen spredninga av rubella etter mulig reise eksponering kan tyde på tilstrekkelig immunitet Postpartum vaksinering ga størst økning hos de med negative kontra de med lave nivåer 3% av de som initialt testet negativ responderte ikke på vaksinen Anbefaler ikke screening av de med dokumentert 2 doser rubella vaksine Etter modelleringer foreslås å sette cut-off på 5IU/ml siden de da fanger opp 100% av sanne negative, men en betydelig lavere andel av falske negative Cut off på rubella immunoassay satt en tid da rubellavirus sirkulerte og befolkningen derfor generelt hadde høyere antistoffnivåer Dette gir relativt mange grenseverdier og negative resultater hos gravide som har fått to doser vaksine i hht vaks.prog. Lai, F. Y., et al. Determining rubella immunity in pregnant Alberta women :Vaccine 33; (2015)

12 Antistoffmåling ved EIA vs NT og blot 322 prøver fra gravide som testet neg/grv for rubella IgG Vaksinasjonsstatus ikke tilgjengelig 56% positive på både immunoblot og nøytralisasjonstest (NT) som initialt testet negativt/grenseverdi på EIA/ELISA Bouthry, E et al: Journal of clinical microbiology online 4.may 2016; Assessing immunity to rubella virus.

13 Nye retningslinjer -testing Siden rubella er eliminert i Norge, vaksinasjonsdekning er høy og det ikke har vært utbrudd eller smitte til gravide på mange år, anbefaler FHI at Norge stopper rutinemessig screening av gravide Det er ikke behov for rubellatesting av kvinner som har dokumentasjon på to doser rubellavaksine (vaksinasjonskort, SYSVAK-data, Mine vaksiner) eller tidligere har fått påvist beskyttende antistofftiter Kvinner med usikker vaksinasjonsstatus bør om mulig fanges opp, testes og eventuelt tilbys vaksine før første svangerskap Gravide med usikker vaksinasjonsstatus tilbys testing i svangerskapet Lege / jordmor som rekvirerer blodprøver i svangerskapet har ansvaret for å vurdere behovet for testing

14 Nye retningslinjer -vaksinering Det er ikke behov for ny testing etter gjennomført vaksinasjon. Anbefalingene blir implementert i reviderte Retningslinjer for svangerskapsomsorgen ved Sosial- og helsedirektoratet