Klinisk dokumentasjon

Transkript

1 Klinisk dokumentasjon Talegjenkjenning (TGK) NSH konferanse Medisinsk kontorfaglig helsepersonell Hilde Haugerud Kirurgisk Kontoravdeling

2 Forstudie (TGK) Analyse i SiV Mål Pasientsikkerhet Raskere tilgjengelig Øke kvaliteten Mindre tidsbruk Frigjøre legetid og sekretærtid

3 Spørreundersøkelse leger/psykologer 207 deltok 30% kirurgi 30% medisin 30% psykiatri 10% andre behandlere

4 Spørreundersøkelse leger/psykologer

5 Spørreundersøkelse leger/psykologer

6 Spørreundersøkelse leger/psykologer

7 Spørreundersøkelse leger/psykologer

8 Forskning Hvilke erfaringer har leger med TGK? 2012 Universitetet i Agder - Funn Redusert kvalitet i dokumentasjonen feil og mangler Pasientsikkerheten ble ikke ivaretatt Ikke tidsbesparende Ordbøkene ble ikke oppdatert ofte nok Fornøyd med opplæringen og at dokumentene var raskere tilgjengelig Sikre bedre brukerstøtte Større fokus på standardtekst TGK vil være tidsbesparende og bedre for pasientsikkerheten dersom alle momentene sikres Dagens Medisin 3.november 2016 Lege Haukeland sykehus dårlig kvalitet mye feil tar lang tid NTNU gjennomgått 400 innkomstjournaler Dobbelt så mange alvorlige språkfeil av lege med og uten TGK kontra sekretær

9 Erfaringer fra ulike foretak UNN TGK røntgen standardisering av dokumentasjon Bodø TGK Kvinneklinikken september 2014 Helse Bergen TGK 70% skriver selv/tgk ingen endring i kvalitet Vestre Viken TGK fra 2007 skriver selv/tgk Sykehuset i Østfold TGK røntgen standardiserer dokumentasjon Sykehuset Innlandet TGK 2008 Kongsvinger OUS TGK Aker og Ullevål Telemark TGK skriver selv/tgk Sykehuset Vestfold TGK røntgen standardiserer dokumentasjon

10 Viktige funn samlet vurderinger Legene bruker like mye eller mer tid på dokumentasjon Passer best ved bruk av enkle standardtekster Erstatter ikke en god sekretær Flere leger skriver mer selv i dag i SiV 45% SiV har ikke brukt potensialet i DIPS - standardisere dokumentasjon fraser Innføring av TGK vil ikke alene gi sykehuset de effektene man ønsker Potensialet for økonomisk innsparing anses som begrenset

11 Klinisk dokumentasjon - Prosjekt i SiV Fortsatt mulig å skvise mer ut av DIPS-sitrona i påvente av DIPS arena i forhold til... Samordning av dokumenter Tverrfaglig dokumentasjon Strukturering fraser Redusere tidsbruk Redusere dobbeltdokumentasjon Øke kvaliteten Lettere oppslag Hva som skal til for at vi sikrer at viktig klinisk informasjon blir lest på tvers av profesjonsdokumentasjonen? Hvordan kan vi oppnå strukturering og effektivisering av journaldokumentasjon i dagens DIPS løsning? Hvordan kan vi etablere en hensiktsmessig tverrfaglig dokumentasjonsplattform?

12 5 delprosjekter Sykepleiedokumentasjon bruk av behandlingsplan (BHP) en i døgnet redusere omfanget tekstdokumentasjon poliklinikk notat bruk av maler og fraser Sykepleieinnkomst tas ut Halverer tidsbruken Legejournal Videreutvikle 3-4 valgte journaldokumenttypene gjennom bedre struktur/arbeidsflyt Ta i bruk seksjonsvise fraser Tverrfaglig dokumentasjon Kreftforløp og tverrfaglige møter Strukturere tverrfaglig dokumentasjon

13 Delprosjekter Felles anamnese Ett dokument En mal DIPS struktur Avklare muligheter og begrensninger i dagens DIPS Etablere frasestruktur i DIPS Hva ligger i HSØ standardisering Forberede til DIPS Arena

14

15 Legejournal Klinisk notat notatet kan også benyttes i en epikrise Bakgrunn Årsak til innleggelse Funn og prøveresultater Vurdering, planlagt utredning og behandling Oppsummeringsnotat/resyme behøver strengt tatt ikke ha noen mal Evt. kan følgende overskrifter benyttes: Årsak til innleggelse Forløp Videre plan Bruk av fraser i prosedyrenotat og operasjonsbeskrivelser

16 Epikrise Epikrisen kan enten være et selvstendig dokument: Årsak til innleggelse (kan evt. kopieres fra førstedagsnotat) Funn og prøveresultater Vurdering, forløp og behandling Plan for videre oppfølging Medikamenter Legemiddellisten er samstemt Kilder: CAVE Legemidler i bruk ved utskrivelse: Faste og Ved behov (som underpunkter) Legemidler avsluttet Begrunnelse for endringer under oppholdet Oppfølging av legemidler Kan lages som en kombinasjon Førstedagsnotat + sluttnotat, med sluttnotat som følger: Øvrige prøveresultater Vurdering, forløp og behandling Plan for videre oppfølging Medikamenter Legemiddellisten er samstemt Kilder: CAVE Legemidler i bruk ved utskrivelse: Faste og Ved behov (som underpunkter) Legemidler avsluttet Begrunnelse for endringer under oppholdet Oppfølging av legemidler Videre aktivitet

17 Tverrfaglig behandlingsplan kreft Ett tverrfaglig fortløpende notat for hver pasient etter en fast struktur som gir oversikt over hele pasientforløpet, fra utredning til avsluttet forløp, med viktige avklaringer og valg av behandlinger (samvalg). Bedre kvaliteten på dokumentasjonen Utvikle fraser for hvert forløp

18

19 Tverrfaglig rehabiliteringsplan Ett dokument for tverrfaglig dokumentasjon en mal Ta i bruk fraser Lik struktur for rehabiliteringsprosess og dokumentasjon på tvers av avdelinger Øke kvaliteten på dokumentasjonen Redusere tidsbruk Enhetlig informasjon ut til samarbeidsaktører Ca 80 ulike dokumenter tas ut

20 Prosjekt klinisk dokumentasjon faser B3 B B4 Planlegge forprosjekt Teste/pilotere Delprosjekt/resultatløp Legejournal kartlegge Utvikle forbedringer Pilot Bredde KDS sykepleie Tverrfaglig kreftløp Felles anamnese DIPS tilrettelegging kartlegge kartlegge kartlegge Utvikle forbedringer Pilot Bredde Utvikle Forbedringer Vurdere/ utredning Pilotere Pilot Støtte opp rundt leveranser i de ulike fasene Bredde Bredde Implementering drift Pilotering: gastromedisin og ortopedi

21 Suksess kriterie - arbeidsgrupper Prosjekteier Styringsgruppe Sykepleier Lege Kreftkoordinator DIPS forvaltning Prosjektleder Referansegruppe Delprosjekt KDS sykepleie Delprosjekt legejournal Delprosjekt felles anamnese Delprosjekt dokumentasjon kreftløp Delprposjekt DIPS struktur arbeidsgruppe arbeidsgruppe arbeidsgruppe arbeidsgruppe arbeidsgruppe Arbeidsgruppe pr. delprosjekt Representert fra ulike klinikker og profesjoner