Cortisol II. Kortisol. MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 602

Transkript

1 Norsk Tilsiktet bruk Immunologisk analyse til in vitro kvantitativ bestemmelse av kortisol i humant serum, plasma og spytt. bestemmelse brukes ved diagnostisering og behandling av dysfunksjon i binyrene. Elektrokjemiluminescensimmunoassay ECLIA brukes på de immunologiske analyseinstrumentene Elecsys og cobas e. Sammendrag (hydrokortison) er kvantitativt det viktigste glukokortikoidet i binyrebarken. 1 Den viktigste grunnen til å måle kortisol er å diagnostisere sykdom hos mennesker. Sykdommer forårsaket av overproduksjon av kortisol ved Cushings syndrom (CS), mangel på utskillelse av binyresteroider ved Addisons sykdom og for terapimonitorering (f.eks. deksametason suppresjonsbehandling ved Cushings syndrom og hormonsubstitusjonsbehandling ved Addisons sykdom). 1 spiller en viktig rolle i reguleringen av mange viktige fysiologiske prosesser, inkludert energimetabolismen, opprettholdelse av elektrolyttbalansen og blodtrykket, immunmodulering og stressrespons, celleproliferasjon, samt kognitive funksjoner. Hovedparten av kortisol sirkulerer bundet til plasmaproteiner som kortikosteroidbindende globulin og albumin. 2 Den frie biologiske aktive fraksjonen omfatter bare 2 5 av den totale hormonkonsentrasjonen. 1,2 Forhøyede serumkonsentrasjoner kan sees ved stressresponser, psykiatriske sykdommer, fedme, diabetes, alkoholisme og graviditet, dette kan føre til diagnostiske problemer hos pasienter med Cushings syndrom. Lave konsentrasjoner av kortisol sees hos pasienter med sjeldne binyreenzymdefekter og etter langvarig stress. Følgende analyser brukes til diagnostiske formål: Total og fritt kortisol i serum, og kortisol i spytt ved midnatt. 1 Utskillelsen av kortisol er i hovedsak styrt av hypothalamus-hypofysebinyre-aksen (HPA). Når kortisolkonsentrasjonen i blodet er lavt, vil en gruppe av celler i et område av hjernen som kalles hypothalamus frigjøre kortikotropin-frigjørende hormon (CRH) som fører til at hypofysen skiller ut et annet hormon, adrenokortikotropt hormon (ACTH), i blodet. Høye konsentrasjoner av ACTH registreres i binyrene og stimulerer utskillelsen av kortisol, som fører til en stigning av kortisolkonsentrasjonen i blodet. Etter hvert som kortisolkonsentrasjonen stiger, blokkeres frigivelsen av CRH fra hypothalamus og ACTH fra hypofysen. 2 Normalt skjer den høyeste utskillelsen av kortisol i andre halvdel av natten med en kortisolproduksjonstopp tidlig på morgenen. Etter dette vil kortisolkonsentrasjonen avta i løpet av dagen, med laveste konsentrasjon i løpet av først halvdel av natten. 3 De biologiske variasjonene av kortisolutskillelsen og påvirkning av stress må derfor vurderes ved prøvetaking i serum, plasma og spytt. 4 Elecsys -analysen bruker et kompetitivt analyseprinsipp med et monoklonalt antistoff som er rettet spesifikt mot kortisol. Endogent kortisol som er frigitt fra bindingsproteiner ved hjelp av danazol, konkurrerer med ruteniummerket a) eksogent kortisolderivat i reagenset, om bindingsplassene på det biotinylerte antistoff. a) Tris(2,2'-bipyridyl)rutenium(II)-kompleks (Ru(bpy) ) Analyseprinsipp Kompetitivt prinsipp. Analysens totale varighet: 18 minutter. 1. inkubasjon: 10 µl prøve inkuberes med et kortisol-spesifikt biotinylert antistoff samt et kortisolderivat merket med et ruteniumkompleks. Avhengig av analyttkonsentrasjonen i prøven og dannelsen av det respektive immunkomplekset vil bindingsplassen til det merkede antistoff være opptatt dels av prøveanalytt og dels av rutenylert hapten. 2. inkubasjon: Etter tilsetning av streptavidin-coatede mikropartikler blir komplekset bundet til fast fase via interaksjon mellom biotin og streptavidin. MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 601 cobas e 602 Reaksjonsblandingen suges opp i målecellen hvor mikropartiklene fanges magnetisk på elektrodens overflate. Ubundne stoffer fjernes deretter med ProCell/ProCell M. Ved å sette spenning til elektroden induseres deretter kjemiluminiscensemisjon som måles med en fotomultiplikator. Resultatet bestemmes via en kalibreringskurve som lages instrumentspesifikt med 2 punktkalibrering og en masterkurve, som er lest inn via reagensstrekkoden. Reagenser - arbeidsløsninger Reagens rackpack er merket som CORT II. M R1 R2 Streptavidin-coatede mikropartikler (gjennomsiktig lokk), 1 flaske, 6.5 ml: Streptavidin-coatede mikropartikler 0.72 mg/ml; konserveringsmiddel. Anti-kortisol-As~biotin (grått lokk), 1 flaske, 10 ml: Biotinylert monoklonalt anti-kortisol antistoff (sau) 20 ng/ml; danazol 20 µg/ml; MES b) buffer 100 mmol/l, ph 6.0; konserveringsmiddel. -peptid~ru(bpy) (sort lokk), 1 flaske, 10 ml: derivat (syntetisk) merket med et ruteniumkompleks 20 ng/ml; danazol 20 µg/ml; MES buffer 100 mmol/l, ph 6.0; konserveringsmiddel. b) MES = 2-morfolino-etansulfonsyre Forholdsregler og advarsler Til in vitro-diagnostisk bruk. Ta de vanlige forholdsregler som er nødvendig ved håndtering av alle laboratoriereagenser. Fjerning av alle avfallsmaterialer skal følge lokale retningslinjer. HMS-Datablad er tilgjengelig på forespørsel. Unngå skumdannelse i alle reagenser og prøvematerialer (prøver, kalibratorer og kontroller). Reagenshåndtering Reagensene i kittet er samlet i en klar til bruk enhet som ikke kan deles. Alle nødvendige opplysninger for korrekt funksjon leses inn via reagensstrekkodene. Oppbevaring og holdbarhet Oppbevares ved 2 8 C. Må ikke fryses. Oppbevar Elecsys reagenskittet stående for å sikre mikropartiklenes fullstendige homogenitet under den automatiske blanding før bruk. Holdbarhet: uåpnet ved 2 8 C etter åpning ved 2 8 C på analyseinstrumentene inntil den oppførte utløpsdato 12 uker 8 uker taking og -forberedelse Kun de nedenfor oppførte prøvematerialer er analysert. Serum og plasma: Serum fra standard prøvetakingsrør eller rør som inneholder separasjonsgel. Li heparin, K 2 EDTA og K 3 EDTA plasma samt plasmarør som inneholder separasjonsgel. Kriterium serum/plasma: Gjenfinning Under 50, gjenfinning ± 5. 1 / 5

2 Kriterium spytt: Gjennomsnittlig forskjell av prøvene mellom 5 og 15 er < 3. Viktig: Det er viktig å notere prøvetakingstidspunktet på grunn av døgnvariasjon av kortisolnivået i serum og plasma. Holdbar i 24 timer ved C, 4 dager ved 2 8 C, 12 måneder ved 20 C. Kan kun fryses en gang. Spytt: Det tas spyttprøve ved hjelp av en Salivette (Sarstedt). Ikke bruk rør inneholdende sitronsyre. Ta bomullsdotten fra det indre røret og tygg forsiktig i ca. 2 minutter for å mette bomullsdotten grundig med spytt. Sett bomullsdotten tilbake i det indre rør og lukk røret. Sentrifuger Salivetten i 2 minutter ved 1000 g for å separere spyttet ut i det ytre røret. Bruk den klare supernantanten til Elecsys -analysen. Bruk spyttprøver på samme måte som serumeller plasmaprøver. Viktig: Hvis det ikke er gitt noen instruksjoner, bør spyttprøve tas før pussing av tenner om morgenen. Ved spyttprøver i løpet av dagen, bør prøven tas tidligst 30 minutter etter inntak av mat eller drikke. Sentrifugert spyttprøve er holdbar i 24 timer ved C, 4 dager ved 2 8 C, 12 måneder ved 20 C. Kan kun fryses en gang. De oppførte prøvetypene (serum og plasma) ble testet med et utvalg av prøvetakingsrør, som var kommersielt tilgjengelige på testtidspunktet, dvs. at ikke alle tilgjengelige rør fra alle produsenter ble testet. takingssystemer fra forskjellige produsenter kan inneholde ulike materialer som i visse tilfeller kan påvirke analyseresultatene. Dersom prøver analyseres i primærrør (prøvetakingssystemer), skal instruksjonene fra produsenten av disse rør følges. Sentrifuger prøver som inneholder utfellinger før utførelse av analysen. Bruk ikke varme inaktiverte prøver. Ikke bruk prøver og kontroller stabilisert med azid. ne, kalibratorene og kontrollene må ha samme temperatur, C før analysering. På grunn av mulig fordampningseffekt bør prøver, kalibratorer og kontroller på instrumentet analyseres/måles innen 2 timer. Medfølgende materialer Vennligst se avsnittet "Reagenser - arbeidsløsninger" med hensyn til reagenser. Nødvendige (men ikke medfølgende) materialer , CalSet, til 4 x 1 ml , Universal, til 4 x 3 ml , Cortisol Saliva, til 4 x 1 ml , Diluent Universal 2, 2 x 36 ml prøvediluent Alminnelig laboratorieutstyr MODULAR ANALYTICS E170 eller cobas e analyseinstrument Ytterligere nødvendige materialer til bestemmelse av kortisol i spytt: Salivette, prøvetakingsrør, Sarstedt, Nümbrecht, Germany, Tilbehør til cobas e 411 analyseinstrument: , ProCell, 6 x 380 ml systembuffer , CleanCell, 6 x 380 ml målecelle-rens , Elecsys SysWash, 1 x 500 ml systemvask , adapter til SysClean , Elecsys 2010 AssayCup, 60 x 60 reaksjonskopper , Elecsys 2010 AssayTip, 30 x 120 pipettespisser Tilbehør til analyseinstrumenter: , ProCell M, 2 x 2 L systembuffer , CleanCell M, 2 x 2 L målecelle-rens , PC/CC Cups, 12 kopper til forvarming av ProCell M og CleanCell M før bruk , ProbeWash M, 12 x 70 ml renseløsning til vask av reagensnål og for å unngå kontaminering via reagensprobe , AssayTip/AssayCup Combimagazine M, 48 magasiner x 84 reaksjonskopper eller pipettespisser, avfallsposer , WasteLiner, avfallsesker , SysClean Adapter M Tilbehør til alle analyseinstrumenter: , ISE Cleaning Solution/Elecsys SysClean, 5 x 100 ml system-rens Analyse For en optimal ytelse av analysen skal anvisningene for det aktuelle analyseinstrument følges. Vennligst se den aktuelle brukermanualen for instrumentspesifikke analyseinstruksjoner. Rekonstitusjon av mikropartiklene skjer automatisk før bruk. Innles de analysespesifikke parametere ved hjelp av reagensstrekkoden. Dersom strekkoden i sjeldne tilfeller ikke kan leses, skal den 15 sifrede tallsekvensen tastes inn manuelt. analyseinstrumenter: PreClean M løsning er nødvendig. Temperer de avkjølte reagensene til ca. 20 C og sett dem i reagenskarusellen (20 C) på instrumentet. Unngå skumdannelse. Systemet regulerer automatisk reagenstemperaturen og åpning/lukking av flaskene. Kalibrering Sporbarhet: Denne metoden er standardisert opp mot IRMM (Institute for Reference Material and Measurements)/IFCC 451 panel (ID GC/MS, isotopfortynningsgasskromatografi/massespektrometri). 5 Alle Elecsys reagenssett er merket med en strekkode som inneholder spesifikke opplysninger til kalibrering av det gjeldende reagenslotnummer. Den predefinerte masterkurve tilpasses instrumentet ved hjelp av gjeldende CalSet. Kalibreringsintervall: Kalibrering skal utføres en gang pr. reagenslot med nytt reagens (høyst 24 timer etter at reagenskittet ble registrert på instrumentet). Fornyet kalibrering anbefales som beskrevet: etter 8 uker ved bruk av samme reagenslot etter 7 dager (ved bruk av det samme reagenskit på instrumentet) ved behov: f.eks. kvalitetskontrollresultater utenfor de definerte grensene Kvalitetskontroll Benytt Universal eller Cortisol Saliva til kvalitetskontroll. I tillegg kan andre egnede kontrollmaterialer brukes. Kontroller for de forskjellige konsentrasjonsnivåer bør analyseres individuelt minst en gang i døgnet når analysen er i bruk, en gang pr. reagenskit og etter hver kalibrering. Kontrollintervallene og -grensene bør tilpasses hvert enkelt laboratoriums individuelle krav. Oppnådde kontrollverdier skal ligge innenfor definerte grenser. Hvert laboratorium bør innføre korrigerende tiltak dersom verdier faller utenfor de definerte grensene. Følg gjeldende offentlige forskrifter og lokale retningslinjer for kvalitetskontroll. Cortisol Saliva: Viktig: Kontrollene er ikke strekkodemerkede og skal derfor analyseres som eksterne kontroller. Alle verdier og aksepterte grenser for avvik legges inn manuelt. Viser til avsnittet "QC" i brukermanualen eller Online Help i softwaren til instrumentet. Ikke-strekkodemerkede kontroller: Det kan kun tastes inn en målverdi og en akseptert grense for avvik for hvert kontrollnivå i analyseinstrumentet. De reagenslotspesifikke målverdiene skal tastes inn hver gang det brukes et spesifikt reagenslot med forskjellige kontroll-målverdier og aksepterte grenser for avvik. Det er ikke mulig å bruke to reagenslotnumre med forskjellige kontroll-målverdier og aksept grense for avvik parallelt i samme kjøring. De nøyaktige lotspesifikke målverdiene og akseptert grense for avvik er oppført i verdiskjemaet som følger med reagenskittet eller kit (eller som er elektronisk tilgjengelig). Kontroller at de korrekte verdier brukes. 2 / 5

3 Beregning Analyseinstrumentet beregner automatisk analyttkonsentrasjonen (enten i, µg/dl eller µg/l). Omregningsfaktorer: x = µg/dl x = µg/l µg/dl x = µg/l x = Begrensninger - interferens Når analysen utføres på serum og plasma er den upåvirket av ikterus (bilirubin 428 μmol/l eller 25 mg/dl), hemolyse (Hb mmol/l eller 0.5 g/dl), lipemi (Intralipid 1500 mg/dl), biotin ( 123 eller 30 ng/ml), IgG 50 g/l, IgA 10 g/l og IgM 10 g/l. Kriterium: Gjenfinning innen ± 10 av opprinnelig verdi for prøver > 50 og ± 5 for prøver 50. Det bør ikke tas prøver fra pasienter som behandles med høye biotindoser (> 5 mg/dag), før minst 8 timer etter siste biotininntak. Det er ikke observert interferens fra revmatoide faktorer opp til en konsentrasjon på 600 IU/mL. Det er utført in vitro-analyser på 16 alminnelig brukte medikamenter. Det er ikke funnet interferens med analysen. I sjeldne tilfeller kan interferens oppstå på grunn av ekstremt høye titre av antistoff mot analytt spesifikke antistoffer, streptavidin eller rutenium. Disse effektene er minimert av et egnet analysedesign. Graviditet, prevensjonsmidler og østrogenbehandling gir forhøyede kortisolkonsentrasjoner. I prøver fra pasienter som er behandlet med prednisolon, 6 α metylprednisolon eller prednison kan det forekomme resultater med falsk forhøyede konsentrasjoner av kortisol. Ved metyrapontester er konsentrasjonen av 11 deoksykortisol forhøyet. På grunn av kryssreaksjoner kan det bli bestemt falsk forhøyede kortisolverdier (se avsnittet om analytisk spesifisitet). Pasienter som lider av 21 hydroksylasemangel har forhøyet konsentrasjon av 21 deoksykortisol og det kan gi falske forhøyede resultater av kortisol. På grunn av døgnvariasjonen av kortisolutskillelsen skal det tas høyde for prøvetakingstidspunktet ved tolking av resultatene. Alvorlig stress kan også forårsake forhøyede konsentrasjoner av kortisol. Spyttprøver kontaminert med blod må kastes. Til diagnostiske formål skal resultatene alltid sees i sammenheng med pasientens anamnese, kliniske undersøkelser og andre resultater. Grenser og akseptert grense for avvik Måleområde eller μg/dl (definert ved deteksjonsgrensen samt masterkurvens maksimum). Verdier under deteksjonsgrensen utgis som < 1.5 (< μg/dl). Verdier over måleområdet utgis som > 1750 (> 63.4 μg/dl) (eller opp til eller 634 μg/dl for prøver som er fortynnet 10 ganger). Nedre grense for måleområdet Blankverdigrense (LoB (Limit of Blank)), deteksjonsgrense (LoD (Limit of Detection)) og kvantiteringsgrense (LoQ (Limit of Quantitation)) Blankverdigrense = 1.0 (0.036 µg/dl) Deteksjonsgrense = 1.5 (0.054 µg/dl) Kvantiteringsgrensen = 3.0 (0.109 µg/dl) med en total tillatt feilmargin på 30 Blankverdigrensen, deteksjonsgrensen og kvantiteringsgrense ble bestemt i overensstemmelse med CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) EP17 A. Blankverdigrensen er 95 persentil-verdien av n 60 målinger av analyttfrie prøver i flere uavhengige serier. Blankverdigrensen tilsvarer den konsentrasjon hvor analyttfrie prøver finnes med en sannsynlighet på 95. Deteksjonsgrensen bestemmes på grunnlag av blankverdigrensen og standardavvik for prøver med lav konsentrasjon. Deteksjonsgrensen svarer til den laveste analyttkonsentrasjon som kan påvises (verdi over blankverdigrensen med en sannsynlighet på 95 ). Kvantiteringsgrensen er definert som den laveste analyttkonsentrasjon i en prøve, som kan kvantitetsbestemmes nøyaktig med en total tillatt feilmargin på 30. Fortynning Serum- og plasmaprøver med kortisolkonsentrasjoner over måleområdet kan fortynnes med Diluent Universal 2. Det anbefalte fortynningsforholdet er 1:10 (enten automatisk på MODULAR ANALYTICS E170 eller cobas e analyseinstrumenter eller manuelt). Konsentrasjonen i fortynnet prøve skal være > 150 eller > 5 µg/dl. Etter manuell fortynning skal resultatet multipliseres med fortynningsfaktoren. Ved fortynning av instrumentet tar softwaren på MODULAR ANALYTICS E170 og cobas e automatisk høyde for fortynningen ved beregning av prøvekonsentrasjonen. Referanseintervaller I studier av Elecsys -analysen ble følgende verdier bestemt ved å bruke prøver fra 300 selvrapporterte friske personer, i alderen 21 år eller eldre. Eksklusjonskriteriene var: graviditet, amming, bruk av oral prevensjon og medisinering med kortison/kortisol. Ingen statistisk forskjell ble observert mellom menn og kvinner. i serum og plasma 5 95 persentil: Om morgenen fra kl. 6 10: ( µg/dl), n = 296 Om ettermiddagen kl : ( µg/dl), n = persentil: Om morgenen fra kl. 6 10: ( µg/dl), n = 296 Om ettermiddagen kl : ( µg/dl), n = 300 i spytt I studier av Elecsys -analysen ble følgende verdier bestemt ved å bruke spyttprøver fra de samme 300 egenrapporterte friske personene (95/97.5 persentil) som beskrevet over. Om morgenen fra kl. 6 10: < 20.3 /< 24.1 (< µg/dl/< µg/dl), n = 297 < 1.50, n = 5 Om ettermiddagen kl : < 6.94 /< 9.65 (< µg/dl/< µg/dl), n = < 1.50, n = 75 Midnatt ± 30 minutter: < 7.56 /< 11.3 (< µg/dl/< µg/dl), n = < 1.50, n = 184 Hvert enkelt laboratorium bør undersøke om referanseintervallene kan overføres til egne pasientgrupper og om nødvendig fastsette egne referanseintervaller. Spesifikk ytelsesevne Representativ ytelsesevne på instrumentene er oppført under. Resultatene kan variere fra laboratorium til laboratorium. Presisjon Presisjonen ble fastsatt ved hjelp av Elecsys reagenser, humane sera og kontroller overensstemmelse med en protokoll (EP5 A2) fra CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute): 2 kjøringer pr. dag som dobbeltbestemmelse i 21 dager (n = 84). Følgende resultater ble oppnådd: Humant serum (0.112) Humant serum (1.30) Humant serum (10.3) (0.008) (0.026) 7.29 (0.264) (0.014) 1.36 (0.049) 9.39 (0.340) / 5

4 Humant serum (19.9) Humant serum (57.7) Universal 1 Universal (11.2) 719 (26.1) 10.4 (0.377) 29.3 (1.06) 4.33 (0.157) 10.4 (0.377) (0.631) 42.7 (1.55) 8.35 (0.303) 18.0 (0.653) analyseinstrumenter Humant serum (0.131) Humant serum (1.36) Humant serum (11.6) Humant serum (20.0) Humant serum (60.2) Universal 1 Universal (11.2) 734 (26.6) (0.007) (0.174) 9.37 (0.340) 26.8 (0.972) 4.91 (0.178) 12.2 (0.442) (0.038) 7.00 (0.254) 12.8 (0.464) 32.4 (1.17) 5.96 (0.216) 15.5 (0.562) Presisjonen ble fastsatt ved hjelp av Elecsys reagenser, spyttprøver og spyttkontroller i overensstemmelse med en protokoll (EP5 A2) fra CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute): 2 kjøringer pr. dag som dobbeltbestemmelse i 21 dager (n = 84). Følgende resultater ble oppnådd: Humant spytt (0.137) Humant spytt (0.337) Humant spytt (1.11) Humant spytt (3.05) Cortisol Saliva (0.329) (0.008) (0.037) 2.08 (0.075) (0.016) (0.016) (0.024) 1.35 (0.049) 2.99 (0.108) (0.020) Cortisol Saliva (1.04) (0.053) analyseinstrumenter Humant spytt 1 7 (0.093) Humant spytt (0.330) Humant spytt (10.1) Humant spytt (2.82) Cortisol Saliva 1 Cortisol Saliva (0.355) 28.5 (1.03) (0.009) (0.010) (0.025) 1.29 (0.047) (0.014) (0.023) (0.015) (0.072) (0.017) (0.035) Metodesammenligning Serum: A) En sammenligning av Elecsys -analysen (y) med ID GC/MS (x) ved bruk av IRMM/IFCC 451 panel ga følgende korrelasjoner (): Antall målte prøver: 34 Passing/Bablok 6 Lineær regresjon y = 1.00x y = 1.02x τ = r = Konsentrasjonen i prøvene lå mellom 83.0 og 764 eller 3.01 og 27.7 µg/dl (ID GC/MS). B) En sammenligning av Elecsys -analysen (y) med Elecsys Cortisol (x) ga følgende korrelasjoner (): Antall målte prøver: 536 Passing/Bablok 6 Lineær regresjon y = 0.758x y = 0.786x τ = r = konsentrasjonene lå mellom 9.21 og 1680 eller 0.33 og 60.9 µg/dl. Analytisk spesifisitet Følgende kryssreaktivitet (i ) ble funnet for Elecsys -analysen: a) Substans tilsatt i en konsentrasjonen på 10 μg/ml: 11-deoksykortikosteron deoksykortisol α-hydroksyprogesteron Kortikosteron 2.48 Kortison / 5

5 Deksametason i.p. c) Fludrokortison Prednison 2.23 Progesteron b) Substans tilsatt i en konsentrasjonen på 1 μg/ml: 21-deoksykortisol 2.40 c) Substans tilsatt i en konsentrasjonen på 0.1 μg/ml Prednisolon α-metylprednisolon 12.0 c) i.p. = ikke påviselig Referanser 1 Turpeinen U, Hämäläinen E. Determination of cortisol in serum, saliva and urine. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013;27(6): Gatti R, Antonelli G, Prearo M, et al. Cortisol assays and diagnostic laboratory procedures in human biological fluids. Clin Biochem 2009;42(12): Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamic pituitary adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. Journal of Psychosomatic Research 2002;53: Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(5): Thienpont LM. The characterisation of cortisol concentrations in a reference serum panel: IRMM/IFCC-451. [Geel, Belgium]: Directorate General Joint Research Centre; Bablok W, Passing H, Bender R, et al. A general regression procedure for method transformation. Application of linear regression procedures for method comparison studies in clinical chemistry, Part III. J Clin Chem Clin Biochem 1988 Nov;26(11): For ytterligere opplysninger bruk manualen til det aktuelle analyseinstrumentet, de relevante applikasjonsskjemaene, produktinformasjonen og metodearkene til alle nødvendige komponenter (hvis tilgjengelig i ditt land). Et punktum (punktum/stopp) brukes alltid i dette metodearket som desimalskilletegn for å skille mellom heltalls- og fraksjonsdelen av et desimaltall. Skilletegn for tusengrupper brukes ikke. Symboler Roche Diagnostics bruker følgende symboler og tegn i tillegg til de som er listet opp i ISO standarden GTIN Pakningsinnhold Analyseinstrumenter hvor reagensene kan brukes Reagens Kalibrator Volum etter rekonstitusjon eller blanding Artikkelnummer for global handel Tilføyelser, slettinger eller endringer er merket med en strek i margen. 2015, Roche Diagnostics Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D Mannheim 5 / 5