FYSISK AKTIVITET OG TRENING HOS BARN OG UNGE MED DIABETES TYPE 1

Transkript

1 FYSISK AKTIVITET OG TRENING HOS BARN OG UNGE MED DIABETES TYPE 1 Prosjektoppgave 2020/2021 En litteraturstudie «Hvordan påvirker fysisk aktivitet og trening glykemisk kontroll hos barn og unge med diabetes mellitus type 1?» Stine Roness, kull V17 Veileder: Overlege Lars Krogvold, barneklinikken, OUS Ullevål

2 ABSTRACT BACKGROUND: regular physical activity and exercise is well known to be associated with several health benefits in children and adolescents both with and without type 1 diabetes (T1D), and all children are recommended physical activity for more than 60 minutes every day. However, the effect of physical activity and exercise on glycaemic control in children and adolescents with T1D is not clear. In this literature study I wanted to examine the question How does physical activity and exercise affect glycaemic control in adolescents with T1D?. METHODS: to find relevant literature, search strategies were created and adapted to three databases; Cochrane, Epistemonikos and PubMed. Only studies written in English and published after 2010 were included. RESULTS: Eleven out of 305 studies were included in this literature review according to the inclusion criteria. The results of the studies were not unambiguous. Seven studies observed a positive correlation between physical activity, exercise and glycaemic control, while four could not find results any correlation. The similarities between the studies that did not find an association between physical activity, exercise and glycaemic control were shortness of the intervention combined with low training frequency. CONCLUSION: physical activity and exercise may have effect on glycaemic control if it is prolonged over time and combined with good diabetes management, a healthy lifestyle and diet. In addition to this, no negative effects were reported other than a few hypoglycaemic episodes. According to this, physical activity and exercise has many health benefits and should be recommended and encouraged as a part of the diabetic management to all children and adolescents with T1D. 1

3 Innhold Introduksjon og problemstilling... 3 Diabetes mellitus... 3 Definisjon... 3 Epidemiologi... 4 Patologi... 4 Utredning... 6 Komplikasjoner... 7 Senkomplikasjoner... 7 Hypoglykemi... 8 Ketoacidose... 9 Behandling... 9 Fysisk aktivitet og trening Metode Resultat Diskusjon Konklusjon Referanseliste

4 Introduksjon og problemstilling I denne oppgaven har jeg sett på litteratur som omhandler barn og unge med diabetes type 1 (T1D), sammen med fysisk aktivitet og trening. I den første delen av oppgaven har jeg lagt fram informasjon og fakta rundt sykdommen. For å finne informasjon til denne delen har jeg søkt i ulike databaser etter gode fagartikler, i tillegg til at jeg har sett i ulike tidsskrifter og lærebøker. I den andre delen av oppgaven forsøker jeg å svare på følgende problemstilling: «Hvordan påvirker fysisk aktivitet og trening glykemisk kontroll hos barn og unge med diabetes mellitus type 1?» Bakgrunnen for at jeg valgte nettopp dette er sammensatt. Jeg er selv veldig interessert i fysisk aktivitet og trening, og er opptatt av trening som noe mer enn bare en fritidsaktivitet. Fysisk aktivitet har en generell helseeffekt på barn og ungdom i vekst, og er viktig for normal utvikling. Det er vist at barn og unge i Norge er mindre aktive en før, noe som er uheldig både for individet selv og sett i et folkehelseperspektiv (1). Fysisk aktivitet og trening hos barn og unge er allment kjent som noe utelukkende positivt, både for den fysiske og den psykiske helsen. Ved å ha gunstig påvirkning på blodtrykk, midjemål, insulinsensitivitet og kolesterolnivåene har fysisk aktivitet og trening effekt både på kort og lang sikt. Det er også sett en redusert risiko for utvikling av psykiske lidelser, som angst og depresjon, i tillegg til bedre søvnkvalitet og økt motstandsdyktighet mot stress (2). I denne oppgaven ønsker jeg å finne ut om barn og unge med T1D som er fysisk aktive har bedre metabolsk kontroll sammenliknet med barn og unge med T1D som er mindre aktive. Veilederen min og jeg hadde egentlig planlagt et klinisk intervensjonsprosjekt som inkluderte barn og unge med T1D, fysisk aktivitet og trening, men på grunn av situasjonen rundt Covid- 19 lot det seg dessverre ikke gjennomføre. Derfor endret vi oppgaven til et litteraturstudie som lettere lar seg gjennomføre gitt pandemisituasjonen. Diabetes mellitus Definisjon WHO definerer Diabetes mellitus (DM) som en kronisk metabolsk sykdom karakterisert ved forhøyet blodsukker dersom det ikke blir behandlet. Kronisk hyperglykemi vil føre til en forstyrrelse i metabolismen, og skyldes nedsatt eller manglende insulinsekresjon og/eller redusert insulinvirkning i vevene. Over tid kan dette føre til alvorlig skade på hjertet, blodårer, nyrer, øyer og nerver (3). Ifølge WHO er det rundt 422 millioner mennesker i verden med Diabetes mellitus, og det er ansett som en sykdom med stor effekt på folkehelsen (4). 3

5 Epidemiologi I 2019 ble det diagnostisert 426 barn med diabetes i Norge. 96 % (n=410) av disse fikk diagnosen diabetes mellitus type 1 (T1D), 2 % (n=9) fikk diabetes mellitus type 2 (T2D) og de resterende 1,4 % (n=6) hadde den genetiske varianten monogen diabetes (MODY) (5). 97 % av alle barn og unge med diabetes i Norge har T1D, og det er omtrent i Norge som lever med T1D i dag (6). Gjennomsnittlig alder ved debut av sykdommen var i ,6 år for T1D, mens den var noe høyere for barn som får T2D (14,3 år). Mens det i all hovedsak er barn som får T1D, er det primært voksne som får T2D. Dette henger sammen med at T2D i stor grad er knyttet til arv og livsstil, mens patologien til T1D er kompleks og multifaktoriell (7). Patologi Diabetes mellitus opptrer, som tidliere nevnt, i to hovedformer, diabetes type 1 og type 2. T2D er en kronisk stoffskiftesykdom med økende insulinresistens, mens T1D går under kategorien autoimmun sykdom, hvor immunforsvaret destruerer de insulinproduserende betacellene i bukspyttkjertelen. Som nevnt tidligere rammes barn og unge i størst grad av T1D, og derfor kommer jeg til å fokusere på denne diabetesformen videre i oppgaven. Destruksjon av beta-cellene i de langerhanske øyene fører til mindre og mindre insulinproduksjon, og når alle beta-cellene er destruert har man ingen insulinproduksjon igjen. Det fører til at cellene ikke klarer å benytte seg av glukose som energi, da de er avhengig av insulin for å få en translokasjon av glukosetransportørene, GLUT4, til cellemembranen. Uten insulin vil glukosen befinne seg i blodet, slik at man får en hyperglykemi ekstracellulært, samtidig som man har en hypoglykemi intracellulært. Med økt glukosekonsentrasjon i blodet vil man få en økt glukosesekresjon i nyrene, som betyr at glukosen dermed vil skilles ut med urinen. Dette vil føre til en polyuri, da den osmotiske gradienten i tubulussystemet fører til økt sekresjon av vann. I tillegg til økt diurese vil hyperglykemi føre til symptomer som økt tørste, vekttap og slapphet som en følge av tap av glukose i urin og cellenes manglede evne til å utnytte glukosen i blodet som energi (6). Patogenesen til T1D er både komplekt og multifaktoriell. I 1986 publiserte George S. Eisenbarth artikkelen «Type I diabetes mellitus. A chronic autoimmune disease.» hvor han deler utviklingen av T1D inn i seks stadier (8). De tre første stadiene innebærer en genetisk sårbarhet, som kan utløses av en hendelse som fører til at man utvikler en aktiv autoimmunitet. I det fjerde stadiet har man et progressivt tap av betacellefunksjon, men har til tross for dette et normalt blodsukker. I det femte stadiet har man fortsatt noe insulinsekresjon igjen, men her vil man få symptomer på diabetes fordi man har færre og færre betaceller igjen. De resterende beta-cellene 4

6 klarer ikke lengre å produsere tilstrekkelig mengde insulin, slik at symptomene kommer gradvis. En komplett destruksjon av betacellene ser man i det sjette og siste stadiet. Her vil man ikke lengre ha noe insulinproduksjon, og man vil heller ikke finne C-peptid i blodet. Når kroppen produserer insulin vil det først bli dannet et protein som kalles proinsulin. Dette består av insulin og C-peptid. C-peptidet blir spaltet av proinsulinet før begge produktene blir frigjort til blodbanen, og dermed kan man indirekte måle kroppens egenproduksjon av insulin ved å måle mengden C-peptid i blodet. Insulin tilført ved injeksjonsbehandling inneholder ikke C- peptid, og derfor vil man ikke kunne finne C-peptid i blodet uten egenproduksjon (9, 10). Figur 1. De ulike stadiene i utvikling av Diabetes mellitus type 1 (8). Figur 2. Kroppen produserer proinsulin, som senere blir spaltet til insulin og C-peptid (10). De genetiske faktorene som spiller inn er flere, selv om pasienter med T1D ofte ikke har andre i familien med tilsvarende sykdom. Kun % av pasientene har første- eller 5

7 andregradsslekting med T1D (11). I tidligere studier og meta-analyser er det identifisert mer enn 50 genloci med økt risiko for utvikling av sykdom (12). Genet med høyest assosiasjon er knyttet til HLA-regionen på kromosom 6. Disse områdene koder for MHC klasse2-molekyler som blir uttrykt på overflaten av immunceller og andre celler, og er avgjørende for T-cellenes spesifisitet og gjenkjenning av antigen. De miljømessige faktorenes presise rolle er fortsatt uklar, men det er observert en klar sammenheng mellom miljøfaktorer og utvikling av T1D. Miljøfaktorer kan være virus, toksiner eller næringsstoffer. Immunologiske faktorer som ser ut til å spille en rolle handler om autoantistoffer. Hos henholdsvis 70 % og 60 % av pasientene med T1D finner man på diagnosetidspunktet anti-gad og anti-ia-2 (13). Dette er antistoffer mot enzymer man finner i øycellene i pancreas. I tillegg til GAD og IA-2 ser man også i flere tilfeller antistoffer mot insulin og zink-transporter (14). Destruksjon av betacellene skjer gradvis, og med tiden vil man ha færre og færre betaceller igjen til insulinproduksjon. Det kan forklare at barnet har hatt en barndom med euglykemi og mangel på symptomer, før gjenværende insulinproduksjon ikke lengre er tilstrekkelig og dermed fører til hyperglykemi og symptomer. Selv om barnet er symptomfritt kan det teste positivt på de nevnte diabetesspesifikke autoantistoffer i denne perioden, som kalles «prediabetes» (11). «Prediabetes» er en fase hvor det er nærvær av to eller flere autoantistoffer, og sannsynligheten for da å utvikle T1D innen de neste tre til seks årene er omtrent % (15). Utredning Det finnes i dag fire ulike diagnostiske tester for T1D (16): fastende blodsukker peroral glukosebelastning (OGTT) HbA1c et tilfeldig målt høyt blodsukker når det også er andre tegn og symptomer på diabetes, som for eksempel pollyuri, tørste, vekttap, trøtt og sliten 6

8 Parameter Referanseområde Grense for diabetes Fastende blodsukker mmol/l (mg/dl) mmol/l >7.0 mmol/l (126 mg/dl) Peroral glukosebelastning mmol/l (mg/dl) <11.1 mmol/l >11.1 mmol/l (200 mg/dl) etter 2 timer HbA1c % (mmol/mol) % (20-42 >6.5 % (48 mmol/mol) mmol/mol) Tilfeldig målt høyt blodsukker + andre tegn/symptomer på diabetes mmol/l (mg/dl) >11.1 mmol/l (200 mg/dl) + andre tegn/symptomer på diabetes Tabell 1. Ulike diagnostiske tester for diabetes type 1. HbA1c, "langtidsblodsukkeret", er en markør som benyttes hyppig i utredningen og oppfølgingen av T1D. HbA1c er en markør på blodsukkerreguleringen de siste to til tre månedene. Prossesen der hemoglobinet binder glukose til betakjeden kalles glykering, og det er dette HbA1C er et mål på. Hos personer med diabetes vil denne verdien være høyere enn hos friske individer (16). Nettopp fordi det er sett en årsakssammenheng mellom hyperglykemi og mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner (17), er HbA1c mye brukt som som ledd i oppfølging og regulering av behandling. Komplikasjoner Senkomplikasjoner Barn og unge som lever med T1D og har et dårlig regulert blodsukker, har dobbelt så stor risiko for å utvikle mikro- og makrovaskulære komplikasjoner sammenliknet med friske ungdommer på samme alder. Denne risikoen øker med økning i HbA1c (18). 29 % av barn og unge med T1d nådde i 2019 behandlingsmålet på for HbA1c på <53mmol/mol, og denne andelen er gledelig nok økende (5). Det er av stor betydning for å redusere risikoen for å utvikle senkomplikasjoner senere i livet, da «Diabetes Controll and Complications Trial (DCCT)» rapporterte en 21 % til 49 % reduksjon i risiko for å utvikle mikrovaskulære komplikasjoner for hver 1 % reduksjon i HbA1c (19). Omtrent % av komplikasjonene ved T1D kan skyldes hyperglykemi over tid, og dermed er dette den klart viktigste risikofaktoren. Risiko for komplikasjonen øker med økt varighet av 7

9 sykdommen og vedvarende glykemisk belastning, og her spiller den metabolske kontrollen og HbA1c over tid en større rolle enn svingninger i blodsukkeret (20). Senkomplikasjonene ved DM deles inn i to typer, mikrovaskulære og makrovaskulære komplikasjoner. Ved de mikrovaskulære komplikasjonene er det perifere nerver, nyrer og øyne som blir affisert, mens det ved de makrovaskulære komplikasjonene er de litt større karene. Sistnevnte affiserer de samme karene som ved aterosklerose, men hos en person med T1D kan man se disse forandringene tidligere og mer uttalt enn hos en person uten diabetes, til tross for samme alder og kjønn (20). Koronarsykdom opptrer hyppig hos individer med T1D som en følge av arteriosklerose i koronarkarene. Det er estimert en dobbelt så høy overdødelighet ved koronarsykdom hos individer med T1D sammenliknet med den friske befolkningen. Metabolsk kontroll spiller en sentral rolle her, og det er anslått at dødeligheten øker med 30 % for hvert prosentpoeng HbA1c (20). Den siste tiden har man sett en nedgang i alvorlige komplikasjoner hos pasienter med diabetes, og særlig hos de med T1D. Bedre blodsukkerregulering og behandling av andre risikofaktorer ser ut til å ha stor effekt på dødelighet (20). Hypoglykemi Hypoglykemiske hendelse inkluderer alle episoder med så lavt blodsukker at det fører til symptomer eller plager, inkludert redusert hjernefunksjon, og som eksponerer individet for potensiell skade (21). Dette er den vanligste akutte komplikasjonen hos pasienter med T1D. Episoder med hypoglykemi kan oppstå i forbindelse med trening, da musklene vil ha et større behov for glukose som en følge av økt arbeid. Hos et friskt individ vil insulinsekresjonen i denne situasjonen gå ned, samtidig som glukoseproduksjon i leveren vil gå opp. For en med T1D vil insulinmengden være avhengig av administrert dose, og man har også sett at insulinkonsentrasjonen i blodet kan øke ved fysisk aktivitet fordi man får økt blodsirkulasjon til innstikksstedet (22). I 2019 var det 3 % av barn og unge med T1D i Norge som hadde episoder med alvorlig hypoglykemi, med bevisstløshet og/eller kramper (5). Enda det er begrenset informasjon og studier på dette, er det grunnlag for å tro at det er en negativ assosiasjon mellom hypoglykemi og deltakelse i trening, da frykten for eller opplevd hypoglykemi kan overskygge de positive følgene av fysisk aktivitet og trening. Seaquist et al. mener at en bestemt verdi for hypoglykemi er vanskelig å definere, da terskelen for symptomer er individuell og varierer sammen med endringer i blodsukkeret (23). Til tross for dette bør glukoseverdier under 3,9mmol/L føre til oppmerksomhet fra pasienten eller omsorgspersoner, da verdier under dette øker sjansen for hypoglykemisk episode (21). 8

10 Symptomer på hypoglykemi er mange og individuelle. Svette, skjelving og hjertebank er kategorisert som autonome symptomer og brukes som varselssymptomer for pasienten. Hos barn kan man også se irritabilitet og atferdsforandringer. Symptomer på for lite glukose til hjernen, nevroglykopene symptomer, med kramper og bevissthetstap kan opptre ved alvorlig hypoglykemi (24). Ketoacidose Ketoacidose er en fryktet komplikasjon som oppstår ved for lite insulin og påfølgende hypoglykemi intracellulært. De biokjemiske kriteriene for diabetisk ketoacidose (DKA) er (25): hyperglykemi (blodsukker >11 mmol/l venøs ph <7.3 eller serum-bikarbonat <15 mmol/l ketonemi eller moderat til kraftig ketonuri De kliniske symptomene på DKA inkluderer blant annet dehydrering, takykardi, takypné, kvalme, oppkast og gradvis tap av bevissthet (25). I 2019 hadde 26 % av barna med nyoppdaget T1D DKA ved diagnosetidspunktet (5). Figur 3. Patofysiologi diabetisk ketoacidose (25). Behandling Det finnes ingen kur mot T1D og sykdommen kan heller ikke forebygges. Behandlingen baserer seg på tilførsel av insulin på en måte som i størst grad etterligner bukspyttkjertelens insulinsekresjon hos en person som ikke har T1D. Insulindosen tilpasses hvert individ og 9

11 justeres i forhold til måltider, aktiviteter og blodsukker. Behandlingsmålet ved T1D er å holde HbA1c under 7 % (53 mmol/mol), når det er forenelig med god livskvalitet og uten episoder med hypoglykemi (26). Standard behandling med insulin har vært mangeinjeksjonsbehandling (MI), som er subkutan injeksjon av en gitt dose med langstidsvirkende insulin, i tillegg til hurtigvirkende insulin ved behov, for eksempel rundt måltider. Siden 2000-taller har insulinpumpen gradvis tatt over for MI hos pasienter med T1D, og i dag bruker 79 % av alle barn og unge med T1D i Norge inuslinpumpe i den daglige diabetesbehandlingen (5). Insulinpumpen avgir en jevn strøm av hurtigvirkende insulin gjennom hele døgnet, en såkalt basaldose. I forbindelse med måltider eller høyt blodsukker må pasienten selv trykke på pumpen og sørge for ekstra insulintilførsel, en bolusdose eller støtdose. Det skjer ofte ved hjelp av en innebygget boluskalkulator og per i dag er det 60 % av barn og unge med T1D i Norge som benytter seg av en boluskalkulator over halvparten av tiden (5). Det er mange fordeler ved et slikt system, blant annet kan det skreddersys til hver enkelt pasient, i tillegg til at det er lettere å regulere blodsukkeret raskt fordi pumpen kun benytter seg av hurtigvirkende insulin. Dersom blodsukkeret er veldig lavt kan pumpen enkelt skrus av, slik at tilførselen av insulin stoppes. På lik linje kan man også stille basaldosen opp og ned, avhengig av for eksempel aktivitetesnivå eller eventuell sykdom med feber. Teknologien har i dag kommet så langt at det finnes pumper på markedet hvor glukosesensoren påvirker pumpen, og disse systemene kalles sensor-augmentet pumper (SAP). Et eksempel på en slik pumpe som kom ganske nylig er semi-closed loop, og denne pumpen vil styre basaldosen med insulin gjennom døgnet, men brukeren må selv legge inn inntaket av karbohydrater før måltider, slik at pumpen gir en bolusdose ut fra denne informasjonen. Fordelene med bruk av insulinpumpe i steden for MI er flere. Med pumpen kommer det økt frihet og mindre krav til rutiner, da måltider kan planlegges i mindre grad, fordi man enkelt kan administrere insulindosene til en hver tid. Det er heller ikke behov for å stå tidlig opp hver dag for å få satt dosen med langtidsvirkende insulin, og det er det nok mange barn og unge som setter pris på. I tillegg til dette slipper man å måtte stikke seg med insulinpenn for hver insulindose, da pumpen er koblet til kroppen med en plastslange. På den måten tilbyr pumpen en mer diskret hverdag, selv om noen vil synes det er plagsomt å ha pumpen koblet til seg til en hver tid. Pumpen må også byttes med noen dagers mellomrom. En annen ulempe det er viktig å være klar over ved bruk av insulinpumpe er at den kun består av hurtigvirkende insulin, og da vil man være avhengig av jevn tilførsel, da opphør av insulintilgang raskt kan føre til 10

12 syreforgiftning, DKA. Alle pumpene har et sikkerhetssystem som sier fra dersom blodsukkeret er veldig høyt eller lavt over tid, slik at bruken selv kan ta over insulinreguleringen. For å regulere insulindosen i forbindelse med måltid og aktivitet er det behov for å måle blodsukkeret. Tidligere benyttet pasientene seg i stor grad av et blodsukkerapparat self-blood glucose monitoring (SBGM). Frekvensen av SBGM er korrelert med forbedret HbA1c og færre akutte komplikasjoner (27). Hyppige målinger og overvåking av blodsukkeret gjør det mulig å justere og påvirke blodsukkeret gjennom dagen, ved hjelp av tilpassede insulindoser og karbohydratinntak. For en mest mulig optimal sykdomsbehandling- og kontroll burde derfor blodsukkeret måles hyppig, opp til seks til ti ganger per dag. En negativ konsekvens av de hyppige målingene er at det fort blir tidkrevende å måle blodsukkeret ti ganger i løpet av en dag og det er heller ikke alle situasjoner som er like enkle å gjennomføre blodsukkermåling i. I tillegg til dette er det også andre begrensninger ved denne type måling, blant annet at man kun får se et øyeblikksbilde av blodsukkerkonsentrasjonen. Episoder med hyper- eller hypoglykemi kan dermed lett falle ut, spesielt de som opptrer om natten eller er asymptomatiske. Blodsukkervariasjoner- og svignigner blir også vanskelig å detektere (27). Et alternativ til SBGM er Continuous Glucose Monitoring CGM. CGM er en sensor som tilbyr kontinuerlig informasjon om glukosenivået i interstitiet. Til tross for at CGM ble tilgjengelig var det initialt veldig få som brukte et slikt måleinstrument i sykdomsbehandlingen. Grunnene til dette var mange, blant annet var målingene upresise og apparatene var store og tunge i bruk. I dag er bruken både mer utstrakt og CMG mer tilgjengelig, og hele 74 % av barn og unge med T1D i Norge er i dag bruker av CGM (5). Andelen er økende, noe som er gledelig da gruppen pasienter som brukte CGM hadde en signifikant bedre HbA1c sammenliknet med de pasientene som benyttet seg av SBGM (5). I følge Ridder et al. viste også 10 av 16 studier forbedret QOL quality of life, hos pasientene som var brukere av CMG (28) og Burckhardt et al sier at økt bruk av CGM kan føre til økt aktivitet hos barn og unge (29). Samtidig som det er mange fordeler forbundet med CGM vil det også være begrensende faktorer. Forsinkelser fra det skjer en endring i blodsukkeret til den blir målbar i interstitiellvæsken, behov for kalibrering av CGM med SBGM en til tre ganger i løpet av dagen og overestimering av hypoglykemiske episoder er noen av dem (29). I tillegg til dette kommer de generelle farene ved å plassere fremmedlegeme i kroppen, som blant annet økt infeksjonsfare, blødningsfare og hudirritasjon. Et closed-loop system, «arteficial pancreas», er det nyeste innen diabetesteknologi og består av tre deler: en CGM, en insulinpumpe og en algoritme som kobler de to førstnevnte sammen. 11

13 Dette systemet finnes ikke på markede enda, men det pågår stor forskning og utvikling på feltet. Pumpen vil i stor grad styre insulintilførselen basert på informasjon fra blodsukkermålingene ved hjelp av algoritmen. Systemet vil jobbe gjennom hele døgnet slik at blodsukkeret holdes så stabilt som mulig. Kroppen vil hyppig bli tilført små mengder hurtigvirkende insulin basert på nåværende blodsukkernivå. Breton et al. publiserte en artikkel i 2020 som omhandlet bruken av et closed-loop system, «artificial pancreas», og i hvilken grad dette systemet forbedret glykemisk utfall hos barn og unge med T1D, sammenliknet med bruk av sensor-augmentet insulinpumpe (30). Totalt 101 barn fra seks til 13 år ble randomisert inn i en closed-loop gruppe (n=78) eller kontrollgruppe (n=23). Etter 16 uker ble det observert en økning i TIR fra 53±17 % til 67±10 % i closed-loop gruppen, mens kontrollgruppen hadde en økning fra 51±16 % til 55±13 %. Dette tilsvarte 11 % mer tid innenfor TIR og 2,6 timer mindre tid i en hyperglykemisk tilstand for deltakerne som brukte closed-loop systemet. Det ble verken registrert episoder av DKA eller alvorlig hypoglykemi i noen av gruppene. Konklusjonen etter endt studie var at blodsukkeret befant seg innenfor TIR i en større prosentandel av tiden ved bruk av closed-loop system sammenliknet med sensor-augmented insulinpumpe. I tillegg til den nevnte studien gjennomførte Breton et al. en studie kalt «The Artificial Pancreas Ski Study» i 2017 (31). Her deltok 32 barn og unge med T1D på en femdagers skicamp. Deltakerne ble randomisert inn i to grupper, hvor den ene gruppen benyttet Closed-loop Control (CLC), mens den andre gruppen brukte SAP. Etter endt camp og analyse av resultater ble det konkludert med at deltakerne med CLC forbedret den glykemiske kontrollen og reduserte faren for hypoglykemiske episoder under langvarig vintersportaktvitet, til tross for utfordringene knyttet til kulde og høyde. En annen studie som tok for seg hypoglykemi og sikkerhet var «Closed-loop glucose control in young people with type 1 diabetes during and after unannounced physical activity: a randomised controlled crossover trial. Dovc et al. ville i 2017 undersøke sikkerheten og effektiviteten av closed-loop insulindosering under uannonsert fysisk aktivitet på ettermiddagen og påfølgende natt hos barn og unge med T1D, med tanke på treningsinduserte hypoglykemiske episoder (32). Her konkluderte de også med at denne metoden var trygg både under og etter uannonsert trening, og glukoseverdiene holdt seg stort sett innenfor «target range» uten økt risiko for hypoglykemi. Grunnen til at uannonsert trening kan være en utfordring for barn og unge med T1D er at muligheten til å tilpasse insulindose og inntak av karbohydrater før aktiviteten ikke er tilstedet, og dermed kan sannsynligheten for episoder med hypoglykemi øke. 12

14 Regelmessig blodsukkermålinger har vært assosiert med økt glykemisk kontroll (33), og høyere målefrekvens er sterkt assosiert med reduksjon av HbA1C i følge Miller et al (34). Denne assosiasjonen var tilstedet i alle aldersgrupper, og hos både brukere av insulinpumpe- og injeksjoner. Bruken av insulinpumpe sammenliknet med MI er assosiert med reduksjon i HbA1c fra 0.2 til 1.1 %, færre hypoglykemiske episoder og det var ikke sett noen signifikant økning i KMI (27). Fysisk aktivitet og trening Fysisk aktivitet (FA) er definert som enhver bevegelse generert av skjelettmuskulaturen som fører til økt forbruk av energi. Dersom denne bevegelsen og aktiviteten er planlagt, strukturert og repetitiv og har som hensikt å forbedre eller opprettholde den fysiske formen defineres det som trening (35). Helsedirektoratets anbefalinger sier at barn og unge med T1D bør være fysisk aktivitet, av moderat til hard intensitet, i minst 60 minutter hver dag. Dette er på lik linje med de generelle anbefalingene for friske barn. For voksne med T1D er det minst 150 minutter per uke som er anbefalingene (36). Disse anbefalingene baserer seg på en rekke positive helseeffekter som er mulig å oppnå ved trening og aktivitet, blant annet redusert risiko for kardiovaskulær sykdom, opprettholdelse av en sunn kroppsvekt, effekt på blodsukker under og etter trening, redusert insulinbehov og økt psykososial livskvalitet (36-38). Treningseffekten på blodsukkeret varierer avhengig av varighet, intensitet og type trening. Det er anbefalt å redusere dosen med hurtigvirkende insulin som blir tatt til siste måltid før trening med 30 % dersom treningen er av moderat intensitet, mens dosen skal reduseres med 50 % hvis man trener med høy intensitet (39). Ved aerob trening, som for eksempel jogging, sykling eller svømming ved lav til moderat intensitet, vil blodsukkeret synke fordi man får et økt glukoseopptak av musklene. På grunn av dette skal insulindosen reduseres. Anaerob trening, som intervalltrening eller spinning, øker blodsukkeret forbigående da slik trening er assosiert med sekresjon av adrenalin og glukagon som fører til økt glukoseproduksjon i leveren (40). Denne stigningen i blodsukkeret varer i omtrent minutter, før den er fallende. I tillegg vil anaerob trening forlenge insulineffekten i opptil 24 timer etter endt aktivitet, slik at man på sikt bør være oppmerksom på mulig hypoglykemi eller ketose. I T2D-behandlingen har trening er sentral plass, da man ved studier har kunnet vise til at regelmessig fysisk aktivitet har god effekt på blodsukkerreguleringen. Det er blant annet funnet en reduksjon i HbA1c på % ved råd om fysisk aktivitet og trening sammen med kosthold 13

15 (41). Det er i tillegg snakk om et dose-respons-forhold, da strukturert trening >150 minutter per uke var assosiert med bedre effekt på HbA1c, med en reduksjon på %, sammenliknet med strukturert trening <150 minutter, som kun viste en reduksjon på % (41). I tillegg til dette har man også funnet reduksjon triglyserider, blodtrykk og insulinresistens (42). For behandling av diabetes type 1 har ikke trening en like sentral plass. Man vet at fysisk aktivitet reduserer risiko for kardiovaskulær sykdom og øker insulinsensitiviteten, i tillegg til å øke muskulær styrke og velvære (42). Når det kommer til glykemisk kontroll er litteraturen mer uklar. Det er gjort flere studier på dette området, og det er disse jeg primært vil se nærmere på for å forsøke å svare på problemstillingen senere i oppgaven. Til tross for de mange positive helseeffektene man ser ved fysisk aktivitet og trening er det mange barn og unge med T1D som ikke møter anbefalingene for daglig fysisk aktivitet, ifølge MacMillan et al. De gjorde en systematisk gjennomgang av studier på feltet og publiserte i 2014 artikkelen «A systematic review of physical activity and sedentary behavior intervention studies in youth with type 1 diabetes: study characteristics, intervention design, and efficacy». Her fant de også ut at barn og unge med T1D er mindre aktive enn friske jevnaldrende (43). Frykten for hypoglykemi (FOH) og begrenset kunnskap om effektiv å forhindre dette kan være mulige forklaringer på den inaktive livsstilen, med økt kaloriinntak og mindre fysisk aktivitet (44). Norske barn og unge, både med og uten T1D, er det begrenset forskning på, men i 2005, 2011 og 2018 gjennomførte Norges idrettshøyskole en landsomfattende kartlegging av fysisk aktivitet og form hos friske 6-, 9-, og 15-åringer (1). Resultatene fra 2018 viser at 94 % av guttene på 6 år oppfyller anbefalingen om 60 minutter fysisk aktivitet om dagen, men bare 40 % av de 15 år gamle jentene oppnår det samme. Jevnt over er guttene i mer fysisk aktivitet og bedre fysisk form enn jentene på alle alderstrinn, men man ser en fallende tendens og mer inaktivitet også blant guttene med økende alder. Sammenliknet med tallene fra de tidligere årene viser resultatene fra 2018 at aktivitetsnivået blant barn og unge stort sett har vært stabilt, og selv om det er bra aktivitetsnivået ikke er fallende, skulle det helst være økende (1). Det finnes lite data på fysisk aktivitet hos barn og unge med T1D, men i 2016 ble fysisk aktivitet og skjermtid for første gang registrert på årskontroll hos barnediabetesregisteret. Der viste resultatene at barn som er mer fysisk aktiv har en signifikant bedre HbA1c (5). I 2007 gjennomførte også Margeirdottir et al. en undersøkelse på barn og unge med T1D og forholdet mellom blodsukkerkontroll og tid brukt til å se på TV. Resultatene viste en økning i HbA1c for hver time brukt på å se på TV. Denne assosiasjonen var uavhengig av alder, 14

16 sykdomsvarighet og BMI. Det kan være mange forklaringer til denne sammenhengen, blant annet mindre fysisk aktivitet, økt stillesittende atferd, mindre energiforbruk og økt mat- og energiinntak (45). Ut fra denne studien kan man ikke dra noen konklusjon, da det er for mange variabler. Det man kan si noe om er at stillesitting kombinert med et lavt forbruk av energi er uheldig for barn og unges helse, og det er viktig å forebygge og oppmuntre til fysisk aktivitet tidlig, både for den fysiske og den psykiske utviklingen og helsen. Metode For å finne litteratur til å besvare problemstillingen søkte jeg i ulike databaser med utgangspunkt i PICO-skjema. Databasene som ble søkt i var PubMed, Epistemonikos og Cochrane. Søkeordene og søket ble tilpasset databasen. Jeg tok utgangspunkt fem hovedtermer, og brukte synonymer og alternative begreper i søket. Hovedtermene var «type 1 diabetes», «exercise», «physical activity», «metabolic» og «glycemic». Hver term var kombinert med synonymer med «OR». Alle hovedtermene ble så kombinert med AND. Søket ble avgrenset til artikler publisert de siste 10 årene og på PubMed huket jeg av for filteret «Child: birth 18 years». Det ble ikke satt noen begrensninger på artikkeltype, men kun artikler skrevet på engelsk ble vurdert. Som et resultat av dette fikk jeg 230 treff på PubMed, 39 treff på Epistemonikos og 1430 treff på Cochrane, hvorav 36 av sistnevnte var Cochrane Reviews. Artiklene ble i førsteomgang vurdert ut fra tittel og sammendrag, før jeg sto igjen med en artikkel fra epistemonikos og 42 fra PubMed etter at dublettene var identifisert og utelukket. Søket ble avsluttet november Basert på tittel og sammendrag av disse 43 artiklene tok jeg videre utgangspunkt i 11 studier publisert mellom 2010 og I tillegg til disse studiene har jeg sett på to systematiske metaanalyser publisert de siste to årene. Resultat Salem et al. undersøkte i 2010 hvilken effekt et seks måneders treningsprogram ville ha på blant annet glykemisk kontroll (46). Dette var en randomisert kontrollert studie hvor 196 barn med T1D deltok. Treningsprogrammet besto av kombinert aerob og anaerob trening. Den aerobe treningen besto av lengre økter på sykkel eller tredemølle, mens den anaerobe delen var intervaller med 1-2 minutters varighet. I tillegg til dette kom ulike styrke-, balanse- og uttøyingsøvelser. Øktene ble ledet av en trener. Deltakerne ble delt inn i tre grupper, hvor gruppe A (n=48) ikke trente, gruppe B (n=75) trente en gang i uken og gruppe C (n=73) trente tre ganger i uken. Resultatene fra denne studien viste forbedret glykemisk kontroll med redusert HbA1c i de to gruppene som trente. HbA1c-verdiene gikk fra 8.9 ± 1.6 til 7.8 ± 1 % i gruppe C 15

17 og fra 8.9 ± 1.4 til 8.1 ± 1.1 % i gruppe B. Gruppen som trente tre ganger i uken hadde en større reduksjon enn gruppen som bare trente en gang i uken, så her ble det observert en korrelasjon mellom treningsfrekvens og reduksjon i HbA1c. I tillegg til redusert HbA1c ble det også funnet en signifikant reduksjon i daglig insulindose i gruppene som trente. Aouadi et al. fant også en sammenheng mellom treningsfrekvens og reduksjon i HbA1c (47). I 2011 undersøkte de effekten av aerob trening på glykemisk kontroll og lipidprofil hos barn med T1D. 33 barn med T1D ble likt fordelt på tre grupper, hvorav den ene gruppen ikke gjennomførte noen form for treningsintervensjon (kontrollgruppe) og de to andre gruppene (G1 og G2) fullførte et aerobt treningsprogram over seks måneder. G1 deltok på en times økt to ganger i uken, mens G2 gjennomførte en times økt fire ganger i uken. Etter tre måneder var det ingen signifikant reduksjon av HbA1c i noen av gruppene, men etter seks måneder var HbA1c signifikant lavere (6.8±1.1 % vs. 8.2±1.5 %; P<0.05) hos gruppen som trente fire ganger i uken (G2). Dette indikerer, på lik linje med resultatene fra Salem et al., et dose-respons forhold mellom treningsfrekvens og reduksjon i HbA1c, da økt aktivitet ser ut til å gi større reduksjon i HbA1c sammenliknet med mindre aktivitet. Resultatene fra en tverrsnittsanalyse gjennomført i Sverige av Beraki et al. i 2014 viste også en sammenheng mellom treningsfrekvens og reduksjon i HbA1c (48). Fra 2010 til 2011 ble det samlet inn data fra 4655 barn og unge med T1D som var på diabeteskontroll. Barn og unge med T1D i Sverige er på kontroll minst fire ganger i året fram til de fyller 18 år. På disse kontrollene ble det hos deltakerne blant annet registrert treningsfrekvens, intensitet og type trening på en gjennomsnittlig uke. Denne registreringen baserte seg på spørreskjema. Pasientene ble senere sortert i grupper basert på treningsfrekvens, hvor PA0 ikke trente og PA4 trente hver dag. Gjennomsnittlig alder på pasientene var 14.3 ± 3.1 og gjennomsnittlig HbA1c var 8.1 ± 1.2. Det ble observert en økning i HbA1c med økende alder. Jenter fra 15 til 18 år hadde 0.30 % høyere HbA1c-verdi enn gutter på samme alder. 89 % av deltakerne trente 1-2 ganger per uke eller mer (PA2) og 56 % trente 3-5 ganger per uke eller mer (PA3). Treningsfrekvensen avtok med økende alder. HbA1c-verdiene til pasientene i PA0 var gjennomsnittlig 8.8 % ± 1.5, mens den hos pasientene i PA4 var 7.7 % ± 1.0. Assosiasjonen mellom fysisk aktivitet og HbA1c var statistisk signifikant, også etter at det var justert for alder, kjønn og andre variabler. Den eneste gruppen uten statistisk signifikant forskjell var jenter 7-10 år. Sammenhengen mellom fysisk aktivitet og reduksjon i HbA1c kan forklares med økt insulinsensitivitet og økt glukoseopptak i muskulaturen, som reflekteres i en redusert daglig insulindose og lavere HbA1c-verdier. Beraki et al. konkluderer med at et høyere nivå av fysisk 16

18 aktivitet er assosiert med bedre metabolsk kontroll, og at det derfor bør oppfordres til mer aktivitet hos barn og unge med T1D. En studie som ikke viser noen korrelasjon mellom trening, treningsfrekvens og HbA1c er fra Wong et al.(49). De så på hvilken effekt et 12-ukers hjemmebasert aerobt treningsprogram ville ha på blant annet HbA1c. 28 deltakere fullførte studien, 12 i treningsgruppen som skulle trene hjemme, 11 i gruppen som ikke skulle trene og fem i selvtreningsgruppen. Deltakerne i treningsgruppen fikk tilsendt en videoinnspilt økt de skulle gjennomføre minst tre ganger i uken. Økten varte 20 til 30 minutter og var av lav til moderat intensitet. De fem deltakerne i selvtreningsgruppen var egentlig en del av kontrollgruppen, med siden de trente på egenhånd utenfor studien ble de ekskludert fra gruppen, da dette ikke var i samsvar med det kontrollgruppen skulle gjøre. Resultatene etter endt intervensjon og datainnsamling etter oppfølging viste at det ikke var noen signifikant forskjell i HbA1c mellom gruppene, uavhengig av treningsfrekvens. D'hooge et al. evaluerte i 2011 effekten av kombinert trening på metabolsk kontroll, fysisk fitness og livskvalitet (QoL) hos barn og unge med T1D (50). Det var et dobbel-blindt randomisert kontrollert forsøk med kombinert aerob- og styrketrening, eller ingen trening. 16 barn med T1D ble randomisert inn i en kontrollgruppe eller en intervensjonsgruppe. Intervensjonsgruppen deltok på treningen to ganger i uken i 20 uker, mens kontrollgruppen kun fortsatte sine daglige aktiviteter, uten ekstra trening. Etter endt studie ble det observert en reduksjon i daglig insulindose i intervensjonsgruppen, samtidig som det ble sett en økning i insulindose i kontrollgruppen. Det ble observert en liten reduksjon i HbA1c, men forskjellen var ikke signifikant. I treningsgruppen ble det observert økt fysisk fitness, generell helse og økt livskvalitet. Individuelt var det store variasjoner i utfallene på de forskjellige parameterne, da enkelte av deltakerne ikke hadde noen effekt, mens andre hadde effekt av signifikant størrelse. Den gjennomsnittlige HbA1c-verdien hos deltakerne i intervensjonsgruppen før start var 7.9 %, og det var i samsvar med daværende verdier for barn og unge med T1D i Europa. Dette er en vesentlig høyere HbA1c enn ønsket, og derfor var det forventet en større forandring hos flere av pasientene med høye HbA1c-verdier før start. Den uteblivende forbedringen i HbA1c kunne kanskje forklares av den reduserte daglige insulindosen, sammen med økning i karbohydratinntak i relasjon til trening og frykt for hypoglykemiske episoder. Denne frykten var ikke bare gjeldene underveis i treningsøkten, men også til stede i mange timer etter trening. D'hooge et al. trekker også frem det lille utvalget, sammen med den store variasjonen i 17

19 treningsdeltakelse, som svakheter ved studien. Noen av barna trente 32 av 38 ganger, mens de med svakest oppmøte kun var til stede 20 av gangene i samme periode. På grunn av disse variasjonene kan man ikke vite om resultatet hadde vært annerledes dersom flere hadde hatt bedre oppmøte. Barn og unge med T1D har generell lav deltakelse i sport, og med økende tendens til stillesitting generelt hos barn og unge, var det forventet liten interesse for deltakelse. Transport til og fra trening, tett timeplan og frykten for hypoglykemi var trukket fram som hovedårsaker til uregelmessig deltakelse. I 2011 undersøkte Tunar et al. effekten av pilatestrening på metabolsk kontroll og fysisk ytelse hos pasienter med T1D (51). 31 stillesittende pasienter med T1D i alderen 12 til 17 år ble fordelt på en eksperimentgruppe (n=17) og en kontrollgruppe (n=14). Intervensjonen besto av en 12- ukers periode med pilates, hvor øktene ble ledet av en utdannet pilatesinstruktør. Pilates er en treningsform som vektlegger styrke og fleksibilitet. Det er ingen typisk aerob form for trening, men på lik linje med andre treningsformer øker det energiforbruket og fører til de samme cellulære forandringene. Hos friske individer er det observert positiv effekt på kroppssammensetning og fysisk ytelse. I denne studien ble det gjennomført målinger før og etter intervensjonen på samtlige deltakere. Resultatene målte signifikante endringer i fysisk ytelse i eksperimentgruppen sammenliknet med kontrollgruppen, men det var ingen signifikant forandring i HbA1c og daglig insulindose hos noen av gruppene. Mangelen på reduksjon i insulindose kan skyldes et økt inntak av karbohydrater for å unngå hypoglykemiske episoder. Som mulige forklaringer på øvrige resultat ble varighet, intensitet og type trening trukket fram som mulige begrensende faktorer for å oppnå en bedre metabolsk kontroll. Pilates kombinert med en form for aerob trening som løping eller sykling blir foreslått som et bedre alternativ enn pilates alene. I 2014 gjennomførte Tomar et al effekten av et 12-ukers treningsprogram på glykemisk og metabolsk kontroll hos barn og unge med T1D (52). Treningen var aerob med en treningsintensitet på % av makspuls og en varighet på 60 minutter. Programmet skulle gjennomføres tre ganger i uken og øktene var ledet av en trener. 24 gutter i alderen 12 til 16 år deltok og de ble randomisert til en treningsgruppe (n=12) og en kontrollgruppe (n=12). Resultatene fra studien viste en reduksjon i insulindose og totalkolesterol, men det ble ikke observert noen signifikant forbedring i HbA1c. Heller ikke her ble deltakerne fulgt opp på kosthold, kaloriinntak eller diabetesbehandlingen på hjemmebane, og det kan ha innflytelse på resultatene. 18

20 I Texas blir det hvert år arrangert en 19 dagers lang sommer-camp for barn og unge med T1D, og deres søsken eller venner. Som en del av en studie ble i 2012 og 2013 ble alle deltakerne fulgt opp før, etter og underveis i campen, og det ble gjort ulike målinger, blant annet av HbA1c. Resultatene av målingene ble publisert av Oden et al. i 2018, da de gav ut artikkelen «Effects of residential summer camp on body mass index and body composition in type 1 diabetes» (53). Deltakerne ble oppmuntret til å ha en fornuftig sammensetning av næringsstoffer til måltidene underveis i campen og de fikk god informasjon underveis om hva som er anbefalt kosthold, men kun det siste måltidet ble registrert. I tillegg til fastsatte måltider hadde deltakerne tilgang på diverse karbohydrater for å forebygge og behandle hypoglykemi. Det ble ikke registrert i hvilken grad deltakerne benyttet seg av dette. Deltakerne skulle delta på fem aktiviteter hver dag, hvorav tre av de var aktive og to passive. De aktive aktivitetene besto av moderat til kraftig intensitet. Tid og intensitet ble samlet inn via spørreskjemaer. Etter endt camp viste resultatene at de barna med T1D hadde en økning i BMI, mens de friske barna fikk lavere BMI etter endt oppholdt. Begge gruppene gikk ned i fettprosent. Deltakerne med høyest HbA1c-verdier før campen hadde en høyere reduksjon i HbA1c, sammenliknet med deltakere med lavere verdier før campen. Det ble ikke funnet noen signifikant korrelasjon mellom forandring i HbA1c og endring i BMI eller fettprosent i dataene fra 2012, men etter campen i 2013 fant de en korrelasjon mellom reduksjon i HbA1c og endring i BMI. Total forbedring for HbA1c-verdier lå på rundt 0.3 %. Oden et al trekker selv fram noen svakheter ved studien, blant annet ble det ikke lagt vekt på endring og registrering av insulindose, måltidene ble ikke fullstendig registrert og deltakerne hadde fri tilgang på mat med lite karbohydrater underveis. I tillegg til dette fikk også deltakerne karbohydrater utenom måltidene ved episoder med hypoglykemi, og dette ble ikke registrert. Resultatene av studien viser en reduksjon i HbA1c, men om det kommer som en følge av økt fysisk aktivitet og trening eller forbedret kosthold er vanskelig å si noe om. Miculis et al fant også en korrelasjon mellom økt fysisk aktivitet og bedre glykemisk kontroll (54). De gjennomførte en studie med 50 barn og unge med T1D, og gjennom personlige og medisinske målinger og spørreskjemaer samlet de inn data nødvendig for studien. Alderen på deltakerne varierte fra 9 til 17 år. Det ble ikke lagt vekt på ulike former for fysisk aktivitet, annet enn intensiteten på aktiviteten. Resultatene fra studien viste at 90 % av deltakerne hadde dårlig glykemisk kontroll og 80 % av deltakerne var lite fysisk aktive. Det ble også observert at HbA1c var signifikant korrelert med stillesittende atferd og tid brukt på søvn. Glykemisk kontroll var signifikant korrelert med nivå av fysisk aktivitet, og blant de tre nivåene med fysisk aktivitet var det den mest aktive gruppen som hadde best glykemisk kontroll. 19

21 Cuenca-García et al. sammenliknet nivå av fysisk aktivitet og fitness-level hos barn og unge med T1D og friske søsken, i tillegg til å undersøke assosiasjonen mellom fysisk aktivitet, fysisk fitness og glykemisk kontroll, målt i HbA1c (55). Totalt deltok 97 barn og unge i alderen 8 til 16 år. 60 av disse hadde T1D, mens de resterende 37 var friske søsken. Fysisk aktivitet ble målt med et akselerometer i en uke, og det ble registrert tid brukt på lett, moderat og kraftig intensitet. En styrke ved denne studien er at det ble brukt et objektivt måleinstrument for å kartlegge fysisk aktivitet, til forskjell fra flere av de andre studiene som baserte seg på spørreskjemaer eller oppgitte verdier. Dette gir studien en fordel, da objektive målinger er mer pålitelige enn subjektive i dette tilfellet. En svakhet ved studien er at kun 28 % av de kvalifiserte deltakerne ble inkludert i studien, og dette kan ha påvirket resultatene, da de mest stillesittende pasientene med mindre sannsynlighet ønsker å delta. Resultatene av studien viste ingen forskjell på deltakerne med T1D sammenliknet med de friske deltakerne når det gjaldt kroppssammensetning, blodtrykk, fysisk aktivitet og fitness. Sammenhengen mellom moderat til kraftig intensitet og bedre glykemisk kontroll var derimot til stede, også når man justerte for kjønn, alder, sykdomsvarighet, kroppssammensetning, insulindose mm. Dette indikerer at en aktiv livsstil kan forbedre den glykemiske kontrollen på sikt, og at alle barn og unge med T1D bør oppfordres til trening og fysisk aktivitet. Qadir et al gjennomførte i 2019 en studie som omhandlet effekten av svømming på glykemisk kontroll hos unge gutter med T1D (56). 40 deltakere ble fordelt på to grupper, en treningsgruppe og en kontrollgruppe. Intervensjonen varte i 10 uker. Det ble målt HbA1c både før og etter start. Treningsprogrammet ble gjennomført tre ganger i uken, og hadde en varighet på 60 minutter hver gang. Resultatene her viste en reduksjon i HbA1c med 1.23 % for treningsgruppen. For kontrollgruppen fant de en økning i HbA1c0.79 %. Økningen i HbA1c for kontrollgruppen mente forfatterne skyldes sesongskifte, da pre-testen ble tatt i august, mens post-testen ble tatt i oktober, og slike årstidssvingninger i HbA1c er et vanlig fenomen. Forfatter, årstall Salem et al, 2010 Antall deltakere * Alder Type trening Varighet og frekvens ** år Aerob og 6 måneder. anaerob A: 0/uke B: 1/uke C: 3/uke HbA1cresultater Signifikant reduksjon i treningsgruppene. Aouadi et al., år Aerob 6 måneder. Signifikant reduksjon i 20

22 Wong et al., 2011 D`Hooge et al., 2011 Tunar et al., 2011 Cuenca- Garcìa et al., 2012 Beraki et al., 2014 Tomar et al., 2014 Miculis et al., 2014 Oden et al., 2018 Quadir et al., 2019 Kontrollgruppe: 0/uke G1: 2/uke G2: 4/uke år Aerob 12 uker. Kontrollgruppe: 0/uke år Aerob og styrketrening Treningsgruppe:3/uke 20 uker. Kontrollgruppe: 0/uke Intervensjonsgruppen: 2/uke gruppen som trente mest. Ingen signifikant reduksjon. Ingen signifikant reduksjon år Pilates Ingen signifikant reduksjon år Blandet Akselerometer i en uke. Signifikant lavere HbA1c hos deltakerne med moderat til kraftig intensitet år Blandet Spørreskjema basert på siste uken. PA0: 0/uke PA1: 0-1/uke PA2: 1-2/uke PA3: 3-5/uke PA4: hver dag år Aerob 12 uker. 3/uke år Blandet Spørreskjema og medisinske målinger år Blandet 19 dager sommercamp. Minst 3 aktive aktiviteter per dag år. Svømming 10 uker. 3/uke Tabell 2. Oversikt over studiene som er inkludert. * for utfyllende informasjon om deltakere og inndeling i grupper, se i teksten over **for utfyllende informasjon om treningsfrekvens, se i teksten over Signifikant lavere HbA1c hos pasientene i gruppe PA4 sammenliknet med PA0. Ingen signifikant reduksjon. Korrelasjon mellom økt fysisk aktivitet og bedre metabolsk kontroll. Signifikant forbedret metabolsk kontroll. Signifikant reduksjon hos treningsgruppen. Det er publisert flere systematiske oversiktsartikler på dette feltet de siste årene. Noen av studiene jeg har tatt utgangspunkt i er også inkludert i disse metaanalysene. I 2019 publiserte Absil et al. «Benefits of physical activity in children and adolescents with type 1 diabetes: A systematic review» (42). Totalt ble det inkludert syv randomiserte kontrollerte studier. Kun en 21

23 av disse viste til en positiv korrelasjon mellom fysisk aktivitet, trening og glykemisk kontroll. De andre studiene viste til forbedret blodlipidprofil, fysisk fitness, livskvalitet og kroppsstørrelse- og sammensetning. Ifølge forfatterne begrenser de store variasjonene i studieprotokollene og utvalgsstørrelse mulighetene til å oppnå forbedret glykemisk kontroll i flere av studiene. For videre studier legges det også her vekt på at studien og treningsprogrammet må ha en varighet på mer enn 24 uker, med en treningsfrekvens på to til tre økter i uken. Hver økt bør være minst en time og øktene bør være ledet av en trener. Den systematiske oversiktsartikkelen publisert av Aljawarneh et al. tok utgangspunkt i åtte intervensjonsstudier og 19 observasjonsstudier (57). Både observasjons- og intervensjonsstudiene viste til bedre effekt på kardiorespiratorisk fitness og overvekt av trening med moderat til kraftig intensitet med trenere sammenliknet med vanlig fysisk aktivitet. Flere av studiene rapporterte økt insulinsensitivitet og redusert daglig insulindose, men effekten på glykemisk kontroll var sprikende. Forfatterne her konkluderte med at moderat til kraftig fysisk aktivitet var assosiert med mange helsefordeler hos barn og unge med T1D, men det er behov for flere studier for å fullt ut forstå årsakssammenhengen og effekten på glykemisk kontroll og HbA1c. Helsefordelene etter fysisk aktivitet blir også i denne systematiske oversikten antatt å ha en sammenheng med type aktivitet, intervensjonsvarighet og treningsfrekvens. Disse faktorene blir i de undersøkte studiene sett på som utilstrekkelige for å oppnå ønsket effekt på glykemisk kontroll. Frykt for hypoglykemi under og etter trening blir her trukket fram som den største barrieren for fysisk aktivitet hos barn og unge med T1D. Diskusjon Det er spredning i resultater når det kommer til forskning på fysisk aktivitet og trening sin effekt på HbA1c hos barn og unge med T1D. Selv om noen av studiene viser til en positiv assosiasjon gjelder dette langt fra alle, og studiene viser sprikende resultater. Dette kan forklares av multiple variabler, som alder, kjønn, etnisitet, kroppssammensetning, diabetesvarighet, insulindoser, diabetesbehandling inkludert kosthold og sosioøkonomisk status. I tillegg til dette har studiene veldig ulike studieoppsett og spesielt finner man store forskjeller når det kommer til delen som omhandler fysisk aktivitet og trening. Noen av studiene har valgt spørreskjemaer for å kartlegge deltakernes bevegelser (48, 54), mens andre har valgt intervensjon med treningsøkter ledet av trenere (46, 47, 50-53, 56). En studie har også valgt en objektiv måling av trening og fysisk aktivitet, i form av et akselerometer (55). I tillegg til dette har type trening, treningsfrekvens, populasjonsstørrelse og varighet på intervensjonen vært faktorer som har variert betydelig. Alle disse variablene kan påvirke resultatene på ulike måter. 22