Cerebral parese hos barn og unge i Norge; hva vet vi?

Transkript

1 Cerebral parese hos barn og unge i Norge; hva vet vi? v/guro L. Andersen, spes i pediatri, PhD, SiV 1.amanuensis, DMF, NTNU Leder Cerebral pareseregisteret i Norge Fagdager Tromsø oktober 2015

2 Disposisjon 1. Diagnose 2. Om CPRN - Generelt - Når og hvordan foregår registrering - Dekningsgrad 3. Forekomst 4. Årsak og risikofaktorer 5. Alvorlighetsgrad - Grov og fin motorikk - Tilleggsvansker - Psykiske vansker 6. Aktuell behandling Hvordan går det?

3 Hva er cerebral parese? 2004: Cerebral parese beskriver en gruppe forstyrrelser i utviklingen av bevegelser og kroppsholdning som forårsaker aktivitetsbegrensninger. Årsaken er en ikke-progredierende tilstand i hjernen som har oppstått under svangerskapet eller i løpet av første leveår. Fra 2005: De motoriske forstyrrelsene ved cerebral parese er ofte ledsaget av forstyrrelser i sanser, kognisjon, kommunikasjon, persepsjon og/eller adferdsvansker og/eller epilepsi. (Bax m.fl. 2005, oversatt av S. Johnsen)

4 Cerebral parese (CP) Kan ikke kureres Stor variasjon i funksjon Ingen standard behandling Fokus på aktivitet og deltagelse Photo: Tobii.com

5 Cerebral pareseregisteret i Norge (CPRN) Godkjent som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister i 2006 Data fra 1996 til d.d. (N=2100) Databehandler: Sykehuset i Vestfold Felles samtykke og vedtekter med Cerebral parese oppfølgingsprogrammet (CPOP) Formål: beskrive forekomsten av CP i Norge, inkludert undertyper, alvorlighetsgrad og tilleggsvansker bidra til bedre kvalitet på svangerskapsomsorg og nyfødtmedisin bidra til bedre og likeverdig behandling og oppfølging av barn/unge med CP bidra til økt kunnskap om CP

6 Hvordan foregår registreringen? Barn med CP i Norge diagnostiseres og følges ved habiliteringstjenestene Hver habiliteringstjeneste har en kontaktperson med ansvar for at alle med CP blir spurt om samtykke i registrering i CPRN (og CPOP) Legen ved habiliteringstjenesten er ansvarlig for registreringen

7 3 registreringstidspunkt Ved diagnose Ved 5 år CPRNung år

8 Dekningsgrad CPRN dekningsgrad per : 86% 2013 Dekningsgradsanalyse: i samarbeid med Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE) og Norsk pasientregister (NPR) Resultat for barn med CP født : 62,6% 2014 Valideringsstudie: 780 diagnoser ble validert 2 erfarne barnenevrologer besøkte 14 sykehus, 4 helseregioner 38,7% var feilkodet i NPR Resultat revidert dekningsgrad: : 75,6% : 81%

9 per 1000 levendefødte Forekomst CPRN/NPR: 2.5 per 1000 levende fødte 3 2,5 Forekomst av CP i Norge 2 1,5 1 0,5 0 fødselsår

10 CP diagnose subtyper Spastisk CP Økt muskel tonus/spastisitet Unormale (økte) senereflekser Dyskinetisk CP Varierende muskeltonus Ufrivillige, ukontrollerte bevegelser Ataxi Ofte nedsatt muskel tonus Ukoordinerte bevegeler

11 CP diagnose subtyper ; n=1195

12 Årsaker og risikofaktorer Årsakene til CP varierer fra tidsepoke til tidsepoke, fra land til land, og med undertype CP Noen eksempler: Rubella ( røde hunder ): fra ca var rubella en viktig årsak til CP, vaksine ingen årsak Hyperbilirubinemi-kerneikterus ( gulsott ) er nå en sjelden årsak Asfyksi ( surstoffmangel under fødsel ): 5%-40% Nyere forskning viser at asfyksi kanskje forårsaker ca 15%

13 Epidemiologiske og genetiske risikofaktorer MacLennan. Cerebral Palsies: New insights and causes. Am J Ostet Gynecol 2015 Blair & Nelson. Prenatal factors in singletons with CP at or near term. NEJM 2015 Prematur fødsel (GA<28 uker: 82/1000, 28-31: 82/1000, 32-36: 6.8/1000, >36: 1.4/1000) Medfødt misdannelse (GA>34: 24% av barn med CP hadde medfødt misdannelse, 19% hadde CNS misdannelse) Sannsynlige genetiske årsaker Bakteriell og virale intrauterine infeksjoner Perinatal stroke (unormale føtale inflammatoriske og trombofile responser) Intrauterin vekthemming Flerlingesvangerskap, v/monozytogenisitet og IVF Stram navlesnor Forlenget skulderdystoci Placenta patologi Metabolske sykdommer Male/female ratio 1.3/1

14 Kjente risikofaktorer for CP Andersen et al 2008

15 Kombinasjon av risikofaktorer Proportion of children with no risk factors - For children born at term no risk factors were observed for 30 % - For children born preterm no additional risk factors were observed for 9 % (p <0.001 vs. term) 70% 60% 50% 40% 30% 20% Term ( 37 weeks) Preterm (< 37 weeks) 10% 0% Number of risk factors Stoknes et al 2012

16 Økt risiko for CP ved flere risikofaktorer Stoknes et al 2012

17 Når skjer hva?

18 MR funn hos barn med CP Australia 2013 N= 884 Malformasjoner 10% Hvit substans skade 45% Grå substans skade 14% Normale 13% CPRN N=825 Malformasjoner 9% Hvit substans skade 49% Focal kortical skade 17% Diffus kortical skade 14% Basal ganglie skade 14% Normal 13%

19 CPRN forskning på årsaker til CP Seteleie er en risikofaktor for CP, spesielt hos barn som fødes vaginalt til termin. Andersen et al., Dev Med Child Neurol 2009 Majoriteten av barn med CP født til termin hadde oftest en prenatal eller èn enkelt årsak til CP mens premature oftest hadde kombinasjoner av flere prenatale og perinatale risikofaktorer. Stoknes et al., Eur J Paediatr Neurol 2012 Svangerskapsforgiftning er en risikofaktor for CP, spesielt hvis barnet er veksthemmet. Strand et al., BMJ 2013 Det kan se ut til at spesielle gener er overrepresentert hos barn med CP (APOε3 ). Stoknes et al., Eur J Paediatr Neurol 2012

20 Grovmotorisk funksjon (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) ; n=1153

21 Finmotorisk funksjon Manual Ability Classification System, MACS I. Håndterer gjenstander lett og med godt resultat II. Håndterer de fleste gjenstander, begrenset kvalitet eller hastighet III. Trenger hjelp til å forberede og/eller tilpasse aktiviteter IV.Håndterer et begrenset utvalg av letthåndterlige gjenstander i tilpassede situasjoner V. Svært begrenset evne til å utføre selv enkel håndtering 64% Selvstendig 31% Trenger hjelp , n=1099

22 Tilleggsvansker 36% synshemming 6% alvorlig synshemming 23% spisevansker 7% hørselshemming 4% alvorlig hørselshemming 25% talevansker 33% epilepsi 28% bruker antiepileptika 17% psykisk utviklingshemming

23 Tilleggsvansker Tale I Viking Taleskala 39% I. Talen er ikke påvirket II 13% II. Talen er upresis, men forståelig III IV 12% 13% 25% uforståelig eller ingen tale III. Talen er uklar, ofte uforståelig IV. Ingen forståelig tale Vet ikke Manglende data 22% 0% 10% 20% 30% 40% ; n=1316

24 Ny klassifikasjon av spisevansker CPRN i samarbeid med OUS jobber med oversettelse av EDACS

25 Psykisk helse Økt fokus på psykisk helse Psykiske vansker rammer opp til 2. hvert barn med CP (Brossard-Racine et al., 2012; Brossard-Racine et al., 2013; Parkes et al., 2008; Parkes, White-Koning, McCullough, & Colver, 2009; Sigurdardottir et al., 2010) Norsk studie: 6 åringer med CP i Helse Vest (Hanne Marit Bjørgaas): - 2/3 scorer over cut-off for psykiske vansker på SDQ (Bjorgaas et al., 2013) - 9/10 hadde problemer med jevnaldrene - 1 av 2 faller inn under kriteriene for en psykiatrisk diagnose ved bruk av Kiddie- SADS (Bjorgaas, Hysing, & Elgen, 2012) - 1/5 scorer over cut-off på Autisme Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) - Kommunikasjonsvansker sterkt assosiert med psykiske vansker (Bjorgaas et al., 2012)

26 Hvilke behandlingsformer er vanlig ved CP? Spastisitetsbehandling 58% Baklofen tabletter eller pumpe Botulinumtoxin (BoNT-A) Ortopediske inngrep 18% Ernæringsstomi 12% Hjelp til tale og kommunikasjon 37%* *Av de med svært utydelig eller ingen tale

27 Spastisitetsbehandling , n=929 5% baklofen tabletter 3% baklofenpumpe - Gjennomsnittsalder for innsetting: 4 år 43% BoNT-A injeksjoner - 30% i underex - 3% i overex - 10% i over og underex ; n=1004

28 Har bosted betydning for spastisitetsbehandling? Det er signifikante forskjeller variasjoner mellom fylkene i andel pasienter som får BoNT-A behandling (fra 33% til 88%) Barn i Helse Vest får oftere behandling med BoNT-A enn de andre helseregionene Fylker med mange ( 60) barn med CP gir oftere BoNT-A enn fylker med få barn Antall barn med CP per fylke Behandling med BoNT-A Ikke behandling Total > (65%)* 179 (35%) 514 (100%) < (56%) 160 (44%) 366 (100%) Total 541 (61.5%) 339 (39%) 880 (100%)

29 Har tilleggsvansker betydning for spastisitetsbehandling? Barn med utviklingshemming og barn med epilepsi fikk sjeldnere behandling med botulinumtoksin A (BoNT-A) enn barn uten disse vanskene Behandling med BoNT-A Ikke behandling Utviklingshemmet 96 (51%) 92 (49%)* Normal kognisjon 310 (64%) 174 (36%)* Epilepsi 110 (53%) 99 (47)% * Ikke epilepsi 330 (62%) 200 (38%)* Total

30 Evidensbaserte tiltak/behandling Novak 2014, J Child Neuro

31 Hvordan går det? Forløpsdata 250 barn er nå registrert med både 1.gangs- og 5-års skjema Gjennomsnittsalder ved registrering: - 1.gang: 2,5 år - 5-års: 5,5 år CP diagnose: - 52 endret diagnose (21%) - 23 (9%) uklassifisert diagnose ved 1.gang; 4 (2%) ved 5-års alder

32 Forløpsdata Epilepsi 50% av barn med kramper innen de første 72 timer hadde epilepsi ved 5-års alder 88% av barn med >2 uprovoserte anfall etter nyfødtperioden hadde epilepsi ved 5-års alder

33 Forløpsdata Spisevansker 45 % av barna med spisevansker ved 1.gangsregistrering hadde behov for ernæring via sonde (helt eller delvis) ved 5års alder Ernæring ved 5års alder 18 % 45 % 37 % Sondemates helt eller delvis Trenger hjelp eller må mates Spiser selv

34 Forløpsdata Spisevansker og tale 58 % av de med spisevansker ved 1.gangsregistrering hadde ingen tale (Viking IV) ved 5 års registrering Viking taleskala

35 CPRNung 56 ungdommer født Mean alder: 15.9 år ( år) 40/56 (70%) har både 5-års og 15-års data CP subtype GMFCS

36 CPRNung Tilleggsvansker 18 % cerebral synshemming (CVI) 12 % spisevansker 27 % epilepsi 30 % talevansker 22 % inkontinent urin 18 % inkontinent avføring 55 % smerter 14 % søvnvansker

37 CPRNung PROM 53% har smerte 57% har tretthet/utmattelse (Fatigue Severity Scale ) Ingen har deltatt på behandlingstilbud i utlandet 45% har ikke individuell plan; hvorav 57% ønsket ikke Hvordan oppleves tjenestene fra det offentlige hjelpeapparat? år 0-5 år elendig meget gode

38 Forskning 22 vitenskapelige artikler 6 PhD er basert på CPRN data 2 mastergrader

39 Forskningsresultater Gener og CP ApoE kan påvirke en rekke prosesser som er nødvendige for normal utvikling og funksjon av hjernen Kan variasjoner i APOE-genet, påvirker det kliniske bildet av CP? - Ikke sammenheng mellom ulike genvarianter og grovmotorisk funksjon - Barn med APOEε4 hadde dårligere finmotorisk funksjon, økt forekomst av epilepsi og hyppigere behov for ernæring via gastrostomi

40 Trabecular Mixture Cortical Forskningsresultater Bentetthet og CP Ikke gående barn med CP har lavere bentetthet enn gående barn med CP Barn med GMFCS II har lavere bentetthet enn barn GMFCS I Det var ingen sammenheng med Vitamin D status og bentetthet R3 R2 R1 Finbråthen et al

41 Forskningsresultater Placentafunksjon og CP Preeklampsi gir økt risiko for CP men kun hvis barnet er født prematurt eller er vekstretardert Lav placentavekt samt lav placentavekt i forhold til barnets fødselsvekt eller lengde gir økt risiko for CP Strand et al 2013

42 Forskningsresultater Vekst Generelt var det en fallende vekt og lengde frem til 5-år og en fallende HO til 1-års alder Barn med spisevansker var kortere og lettere og hadde mindre HO Barn med alvorlig CP hadde svært dårlig HO utvikling Strand et al 2015, submitted

43 Tusen takk! Cerebral pareseregisteret i Norge (CPRN)

44 Eksempler på publiserte resultater: Seteleie er en risikofaktor for CP, spesielt hos barn som fødes vaginalt til termin. Andersen et al., Dev Med Child Neurol Svangerskapsforgiftning er en risikofaktor for CP, spesielt hvis barnet er veksthemmet. Strand et al., BMJ Noen genetiske varianter kan være assosiert med mer alvorlig CP. Lien et al., Eur J Paediatr Neurol Hos barn med CP som følges i hofte-oppfølgingsprogram går hoftene sjeldnere ut av ledd og de trenger færre operasjoner. Elkamil et al., BMC Musculoskelet Disord Barn med CP i land der gastrostomi ble anlagt tidlig, vokser bedre. Dahlseng et al., Dev Med Child Neurol 2012.