Folkehelseinstituttets anbefalinger til oppfølging av ECDC/ WHOs rapport om tuberkulosekontrollprogrammet i Norge.

Transkript

1 Folkehelseinstituttets anbefalinger til oppfølging av ECDC/ WHOs rapport om tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Dokumentet er utarbeidet etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet av , og er utarbeidet av en arbeidsgruppe bestående av følgende, som alle deltok i gjennomgangen av det norske tuberkuloseprogrammet med ECDC/ WHO i mai 2011: Oslo kommune Smittevernoverlege Tore Steen FHI Turid Mannsåker, overlege, leder for Nasjonalt referanselaboratorium for mykobakterier Ulf Dahle, tidligere forsker ved referanselaboratoriet Einar Heldal, overlege ved avdeling for infeksjonsovervåking (SMAO) Bernardo Guzman-Herrador, rådgiver SMAO Trude Margrete Arnesen, overlege SMAO Karin Rønning, avdelingsdirektør SMAO Rapporten har vært forelagt Folkehelseinstituttets rådgivende komite for tuberkulose (Tuberkulosekomiteen), nettverket av helseforetakenes tuberkulosekoordinatorer samt enkelte andre fagfolk. Tilbakemeldingene er innarbeidet i foreliggende rapport. Folkehelseinstituttet ved avdeling for infeksjonsovervåking har vært sekretær for arbeidet. Oslo, 1.oktober 2012

2 Oppsummering av Folkehelseinstituttets anbefaling Det bør tas initiativ til å utarbeide en ny nasjonal strategi for kontroll av tuberkulose for perioden , med hovedvekt på hvordan den lovpålagte screeningen av innvandrere kan forbedres. Det bør fokuseres på - hvordan kan bli lettere for målgruppen å gjennomføre lovpålagt tuberkuloseundersøkelsene innen lovpålagte frister. Man må særlig se på muligheter for samlokalisering av undersøkelsene, hvordan man kan sikre tilgang til lungerøntgen innen lovpålagte frister, og om det er nødvendig med en mobil røntgentjeneste for grupper som er vanskelige å nå. - hvordan ny teknologi kan tas i bruk for å forenkle det diagnostiske forløpet, for eksempel om IGRA test alene bør erstatte dagens kombinasjon av Mantoux og IGRA test ved screening av innvandrere fra høyendemiske land, og om det samtidig bør gjøres rutinemessig HIV testing for å sikre at HIV positive innvandrere med latent tuberkulose raskt får tilbud om forebyggende behandling. - hvordan god kommunikasjonsoverføring mellom involverte aktører innad i helsevesenet kan sikres, for eksempel se på muligheter for bruk av kjernejournal - hvordan samarbeidet med politi, utlendingsmyndigheter, arbeidsgivere og mottaksapparatet kan bedres slik at alle nyankomne nås og fristene i tuberkuloseforskriftens 3-2 kan overholdes. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 2

3 Innhold 1 Hovedpunkter og overordnede grep Nasjonal strategi for tuberkulosekontroll Screeningprogrammet for innvandrere Gjennomgang av rapportens øvrige forslag til tiltak Opplæring Overvåking og meldesystem Identifisering av smittede og syke/ Utsatte grupper- innvandrere Laboratoriefunksjon Behandling MDR-TB og TB /HIV koinfeksjon Utsatte grupper/ Asylsøkere Utbruddskontroll Bruk av nye virkemidler Hovedpunkter og overordnede grep I mai 2010 ble det gjennomført en evaluering av det norske tuberkuloseprogrammet av en gruppe bestående av eksperter fra ECDC, WHO, Norge, samt representanter fra den norske helseforvaltningen. Den offisielle rapporten etter gjennomgangen ble oversendt Helse og omsorgsdepartementet (HOD) primo juli Rapporten beskriver i hovedsak det norske tuberkulosekontrollprogrammet som svært velfungerende, og egnet som et eksempel for andre land som er på vei mot å utrydde tuberkulose. Spesielt trekkes tuberkulosekoordinatorenes rolle fram som viktig. HOD har i brev av 18. juli 2012 gitt Folkehelseinstituttet (FHI) i oppdrag å utarbeide et forslag til hvordan denne rapporten bør følges opp. HOD ber om at det fokuseres spesielt på anbefalingen om å utarbeide en nasjonal strategi for eliminasjon av tuberkulose, og hvordan utfordringene knyttet til det selektive screeningprogrammet av innvandrere kan tenkes løst. I det følgende diskuteres først disse to overordnede problemstillingene, og deretter de øvrige forslagene som er framsatt i evalueringen. 1.1 Nasjonal strategi for tuberkulosekontroll WHO/ ECDC anbefaler i evalueringen at det utarbeides en nasjonal strategi for eliminasjon av tuberkulose. En slik nasjonal strategi ble sist utarbeidet i 1998 (NOU1998:3 Utryddelse av tuberkulose? Strategi for fremtidig tuberkulosekontroll ). Den epidemiologiske situasjonen er vesentlig endret siden 1998, noe som kan gjøre det hensiktsmessig å utarbeide en ny nasjonal strategi, samtidig som det neppe er behov for et så omfattende tiltak for en ny NOU. Istedenfor en fortsatt nedgang, har antallet tuberkulosetilfeller i Norge økt jevnt de siste årene. Dette skyldes en økende innvandrerbefolkning, mens forekomsten av tuberkulose blant norskfødte personer har fortsatt tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 3

4 å gå tilbake. Mer enn 90% av nye tuberkulosetilfeller er i dag smittet utenfor Norge. En strategi for å eliminere eller redusere forekomsten av tuberkulose må derfor først og fremst dreie seg om tiltak for å oppdage og behandle aktiv og latent tuberkulose ved innvandring og hjemvending fra høyendemiske land. Rapporten peker på flere svakheter ved screeningprogrammet for innvandrere. Funnene støttes av norske studier, og av erfaringer fra de som jobber innen feltet. Et bedre screeningprogram er etter FHIs vurdering det viktigste enkelttiltaket for å få tuberkuloseforekomsten ytterligere ned i Norge. FHI anbefaler derfor at en ny nasjonal strategi for tuberkulosekontroll først og fremst tar tak i det svakeste leddet av tuberkulosekontrollen, nemlig screeningprogrammet for innvandrere. I forbindelse med dette kan det besluttes hvorvidt målsettingen for norsk tuberkulosekontroll bør være eliminasjon eller noe mindre ambisiøst. I mange land har også andre utsatte grupper, som bostedsløse, innsatte i fengsler og rusmisbrukere, mye høyere forekomst av tuberkulose enn den øvrige befolkningen. Rutineundersøkelser og prosjekter som har vært utført i Norge generelt og Oslo spesielt, har hittil ikke avdekket en slik overhyppighet i disse gruppene. Vi fokuserer derfor primært på screeningprogrammet for innvandrere og hjemvendte fra høyforekomstland Screeningprogrammet for innvandrere Tuberkuloseundersøkelse er lovpålagt for de fleste personer som kommer fra, eller har oppholdt seg lenge i høyendemiske land. Tuberkuloseundersøkelsen skal i henhold til tuberkuloseforskriftens 3-2 være gjennomført innen 2 uker for asylsøkere, og så raskt som mulig for øvrige grupper innvandrere. Målsettingen er at den enkelte tuberkulosesyke skal få rask behandling, og at smittespredningen i samfunnet skal minimeres. I tillegg undersøkes noen grupper for latent («sovende») tuberkulose. Ved å tilby forebyggende behandling kan man forebygge at tuberkulosesmitte senere utvikler seg til aktiv sykdom og derved også smittespredning. For å påvise tuberkulosesmitte bruker vi i Norge som hovedregel en diagnostisk «totrinnsmodell». Mantoux test settes intradermalt og avleses etter 3 døgn som første trinn. IGRA test brukes deretter for å bekrefte eller avkrefte positivt funn. For å finne eller utelukke aktiv smittsom tuberkulosesykdom, er lungerøntgen, klinisk undersøkelse, og evt. mikrobiologisk undersøkelse de viktigste verktøyene. Svakhetene i screeningprogrammet som påpekes i rapporten stemmer med våre og kommunehelsetjenestens erfaringer, og med resultater fra flere norske studier. Vi finner svikt både når det gjelder oppmøte til undersøkelsen og oppfølging av funnene. Screeningprogrammet for ulike innvandrergrupper har ulike hovedproblemer: Asylsøkere Hovedproblemet i screeningprogrammet for asylsøkere ser ut til å være manglende oppfølging av funn gjort ved ankomst. Dekningsgraden av primærundersøkelsen er relativt høy ettersom screening blir utført på et eller få sentrale mottak for asylsøkere umiddelbart etter ankomst til tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 4

5 landet. Det er allikevel beskrevet flere eksempler på at f.eks. lungerøntgenfunn som kan gi mistanke om aktiv, smittsom sykdom, ikke har blitt fulgt opp. Den viktigste årsaken til manglende oppfølging av screeningfunn synes å være at informasjon fra primærundersøkelsen mistes på veien mellom ulike bosteder og derved mellom ulike ansvarlige instanser. Asylsøkere bor som regel på transittmottaket i bare få dager og før de flyttes ut i ordinære mottak, og mange flytter flere ganger mellom mottak og kommuner i løpet av det første året i Norge. Flertallet av mottakene ligger i områder med til dels lang reisevei til nærmeste sykehus, og mange av mottakene er relativt nye organisasjoner uten innarbeidede rutiner for tuberkuloseoppfølging. Landets 430 kommunehelsetjenester har vanskelig for å håndtere informasjon som stadig videresendes, spesielt hvis budskapet er komplisert slik det ofte er i forbindelse med resultater fra tuberkuloseundersøkelser. Størst svikt i systemet er det imidlertid ved funn som tyder på en latent infeksjon. Testing og behandling for latent tuberkulose praktiseres noe ulikt. Spesialisthelsetjenesten vegrer seg noen steder mot å bruke ressurser på denne gruppen fordi det ofte er uforutsigbart hvor lenge de blir boende på stedet og i landet, og dermed usikkert om forebyggende behandling kan gjennomføres. Det resulterer i at noen testes for latent tuberkulose selv om et eventuelt positivt svar ikke vil få behandlingsmessig konsekvens, mens andre som burde vært tilbudt behandling mot latent tuberkulose ikke testes. Dette gjelder spesielt for de som har en kjent eller ukjent hiv-smitte. Hiv-testing gjøres ikke rutinemessig som en del av vurdering av tuberkulosestatus hos innvandrere. Hiv positive med latent tuberkulose finnes hos en økende del av befolkningen i land hvor en stor andel av våre innvandrere kommer fra. Denne gruppen har særlig nytte av forebyggende tuberkulosebehandling, i tillegg til at det gir medisinske gevinster for den enkelte å få en hivinfeksjon diagnostisert. Familieinnvandrere, arbeidsinnvandrere og studenter Hovedproblemet med tuberkulosescreening av familiegjenforente, arbeidsinnvandrere og studenter ser ut til å være manglende oppmøte til primærundersøkelse. Vi vet ikke hvor stor andel av de med plikt til undersøkelse som undersøkes. Manglende oppmøte kan ha flere årsaker: Manglende innkalling. Kommunehelsetjenestene beskriver stor svikt i informasjonsflyten mellom politiet/ utlendingsmyndighetene og kommunehelsetjenesten. Politiet er gjennom Utlendingsforskriften pålagt å melde fra om nyankomne immigranter som skal innkalles til tuberkuloseundersøkelse. Meldingene fra politiet kommer ofte svært sent, og er generelt mangelfull. Som et eksempel mangler ofte kontaktdetaljer til den nyankomne. Undersøkelsene er vanskelig tilgjengelige. Et eksempel er at de fleste innvandrere som bosetter seg i Oslo må oppsøke flere instanser for å få utført tuberkulosekontroll. Personen må henvende seg til - smittevernkontoret i bostedsbydelen for å få satt Mantoux test - samme sted innen 72 timer for å få vurdert resultatet av prøven tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 5

6 - hvis Mantoux tyder på smitte må personen oppsøke Aker sykehus for å få bekreftet/avkreftet funnet ved å ta en IGRA test. Her er det mottak til prøver et par timer to ganger i uken - lungerøntgen må tas på Ullevål sykehus, hvor voksne og barn undersøkes på forskjellige lokalisasjoner. Det kan være lang ventetid. Private røntgeninstutter i Oslo har ingen avtale med Helse SØ RHF om å utføre lungerønten som screening av innvandrere. Disse undersøkelsene skal være uten egenandel for innvandreren. Manglende informasjon, forståelse og motivasjon Informasjon om den lovpålagte tuberkuloseundersøkelsen oftest begrenset til et brev på engelsk, til tross for at målgruppen stort sett er nyankomne innvandrere fra land der det ikke snakkes engelsk. Målgruppens motivasjon til å oppsøke helsetjenesten for screening er varierende, fordi tuberkulose er en tilstand omfattet med stigma i store deler av verden, og fordi noen er redde for å bli utvist hvis tuberkulose påvises. Manglende sanksjonsmuligheter ved unnlatt tuberkuloseundersøkelse Frem til ca 1990 inneholdt Utlendingsforskriften bestemmelser om at dokumentasjon av utført tuberkuloseundersøkelse var nødvendig for å få oppholdstillatelse. Denne bestemmelsen bortfalt, selv om den var hensiktsmessig som virkemiddel for å få utført tuberkulosescreening. Særlig undersøkelse av arbeidstakere i helse - og omsorgsyrker Arbeidstakere som de siste 3 årene har oppholdt seg 3 måneder eller mer i høyendemiske land skal gjennomgå tuberkuloseundersøkelse før de kan starte eller gjenoppta arbeid med barn, og i helsevesenet. Dette er arbeidsgivers ansvar å påse. Inntrykket er at denne kontrollen ofte svikter, og at det hovedsakelig skyldes at arbeidsgivere ikke er tilstrekkelig klar over det ansvaret de har. Andelen innvandrere i slike yrker, særlig i barnehager, sykehus og sykehjem er økende. Tuberkuloseutbrudd i slike miljøer fører erfaringsmessig til store smitteoppsporinger i etterkant. Både sykehus og kommuner benytter seg av vikarbyråer, som formidler personell fra EU/ EØS området. Disse kan pendle mellom hjemlandet og Norge i perioder på uker og måneder over flere år. Dette medfører praktiske vansker med å fortolke lovverket, og uklarhet om hvem som har ansvaret for å kontrollere at undersøkelsen er gjort- vikarbyrået eller helsetjenesten. Mulige tiltak for å forbedre screeningprogrammet for innvandrere Screeningprogrammet for de ulike gruppene av innvandrere har altså til felles at det består av flere ledd, med mange involverte både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten og fra andre sektorer. Forløpet i tuberkulosekontrollen kan være komplisert og tidkrevende, både for den som skal undersøkes og for helsepersonell som skal følge opp. Samlokaliserte tjenester Vi mener det er nødvendig å utrede om løsninger med samlokaliserte tjenester kan være gunstig enkelte steder i landet, særlig kanskje i Oslo hvor problemet synes å være størst. En slik løsning fører til at den som skal undersøkes får gjort alle delundersøkelsene samtidig og tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 6

7 på samme sted. Slike systemer er med hell innført i andre deler av den somatiske helsetjenesten (undersøkelse av bryst, prostata og føflekker med tanke på kreft). Asylsøkere bør være ferdig undersøkt for tuberkulose i transittmottaket før overflytting til ordinære mottak. Aktiv tuberkulosesykdom må være utelukket, det bør være avklart om de har latent infeksjon, og om de tilhører en risikogruppe for utvikling av aktiv sykdom. For personer som tilhører en høyrisikogruppe (eks ADIS, hiv-infeksjon) bør tilbys forebyggende behandling så snart som mulig etter diagnose. IGRA test som eneste screening Sentralt i arbeidet med et bedre og enklere screeningprogram, er innføring av ny teknologi for å gjøre utredningen enklere, raskere og mer kostnadseffektiv for samfunnet. Man bruker i dag en totrinnsmodell der de som har positiv Mantoux får tatt en IGRA test for å bekrefte eller avkrefte smitte. IGRA brukes altså som en slags gullstandard. Både Mantoux og IGRA har betydelige svakheter. Mange som har oppholdt seg i høyendemiske land eller har fått BCG vaksine, får falsk positiv Mantoux test. Det bør derfor utredes om denne gruppen bør screenes for latent tuberkulose med IGRA test alene. IGRA test som eneste screeningstest kan vise seg som en mer kostnadseffektiv strategi enn dagens totrinnsmodell. Selv om IGRA testen koster mer enn Mantoux (en IGRA test koster opp mot 300 kroner), kan en overgang til IGRA test av alle likevel være billigere og bedre dersom en tar andre forhold med i regnestykket: Kostnadene knyttet til avlesing av Mantoux test fjernes, ventetid i transittmottak i påvente av avlesing reduseres (opphold i transittmottak er langt dyrere enn opphold i ordinært mottak), risiko for frafall reduseres, risiko for at informasjonen skal tapes ved ettersending mellom ledd i helsevesenet reduseres, kostnader til transport, tolk og eventuelt følge fra ordinært mottak til sykehus som utfører IGRA test fjernes. Ved en eventuell endring av retningslinjer må man også vurdere konsekvenser for de mikrobiologiske laboratoriene, og implikasjoner for fordeling av oppgaver mellom kommunehelsetjenesten (som har ansvaret for Mantoux testing) og spesialisthelsetjenesten (som har ansvar for IGRA testing). Rutinemessig HIV testing og endringer i kriterier for når forebyggende behandling tilbys I 2010 publiserte Folkehelseinstituttet nye anbefalinger for hvem som bør tilbys behandling for latent tuberkulose basert på kriterier for risiko og sårbarhet. Disse anbefalingene bør videreutvikles, slik at alle i grupper med høyest risiko får tilbud om behandling, og færrest mulig andre. I den forbindelse er det viktig ikke å overser latent tuberkulose hos hiv positive, som er en av gruppene med størst gevinst av forebyggende behandling. Hiv positive bør tilbys forebyggende behandling for latent tuberkulose uavhengig av forventet varighet av opphold i Norge. Man bør derfor vurdere å innføre rutinemessig, frivillig hiv testing ved screening av innvandrere. Informasjonsoverføring i helsevesenet Oppfølging av positive funn ved ankomstundersøkelse er avgjørende. Det er ikke lett å foreslå tiltak som kan sikre at nødvendig informasjon sendes videre til riktig instans og til rett tid ettersom dette ansvaret i Norge er desentralt lagt til kommunehelsetjenesten. Tuberkulosekoordinatorene er normalt bare inne i bildet etter at tuberkulosediagnosen er stilt, tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 7

8 og evt hos dem som skal i gang med behandling for latent tuberkulose. Det er vanskelig å tenke seg at tuberkulosekoordinatorene vil være riktig instans for å følge opp postive røntgenfunn etter screening slik rapporten fra ECDC/ WHO foreslår. Derimot vil informasjon om funn ved screening for tuberkulose være en viktig del av en fremtidig elektronisk kjernejournal. Dette bør følges opp, og kan kanskje bidra til at informasjonen er tilgjengelig for dem som har ansvar for oppfølging. Bedre kommunikasjon med målgruppen Informasjonsmateriell bør i større grad oversettes til språk som er vanlige i pasientgruppen. Folkehelseinstituttet har utarbeidet maler for informasjon om- og innkalling til tuberkuloseundersøkelse som et hjelpemiddel for kommunene. Disse er under oversettelse til en rekke språk, særlig til språk der kjennskapen til engelsk erfaringsmessig er dårlig. LHL har også utviklet og oversatt en brosjyre om latent tuberkuloseinfeksjon som vil være et godt hjelpemiddel for kommune- og spesialisthelsetjenesten. Skriftlig informasjonsmateriale er likevel av begrenset betydning. Mange av landene med høyest tuberkuloseforekomst har samtidig lavt utdanningsnivå. Dessuten trenger alle pasienter som skal inn i et så langt og omfattende behandlingsforløp individualisert informasjon, og da er tolker med god forståelse både av medisinske og kulturelle forhold avgjørende Tilgang til røntgen av lunger Det må sikres at pasientene får mulighet til å ta lungerøntgen innen henholdsvis 2 og 4 uker etter ankomst, slik tuberkuloseforskriften angir. Noen steder er det i dag ventetid på flere måneder. Dette burde kunne løses ved at RHF/ HF inngår avtaler med private røntgeninstitutter om lungerøntgen som screening, uten egenandel for innvandreren. For å sikre lovpålagt screening av grupper som kan være vanskelige å nå, slik som innsatte i fengsler og personer som samarbeider dårlig, bør det på nytt anskaffes en mobil skjermbildeenhet. Denne tjenesten, som har vært driftet i regi av Helseforetak sør-øst, ble nedlagt våren 2012 da røntgenutstyret var utdatert og ikke mulig å vedlikeholde lenger. Flere andre europeiske land (bl.a. Nederland, Storbritannia) har nylig skaffet seg screening-busser med digital teknologi der det umiddelbart kan ses om bildet er akseptabelt, og der tyding kan skje ved elektronisk overføring. 2 Gjennomgang av rapportens øvrige forslag til tiltak ECDC/ WHO rapporten belyser også de andre sider av det norske tuberkulosekontrollprogrammet og gir konkrete anbefalinger. Rapportens forslag til tiltak blir her gjengitt og kommentert med en anbefaling om oppfølging fra FHI. 2.1 Opplæring - In-service training of staff is crucial. Developing interactive web-based training and video-conference facilities could further support healthcare staff that does not frequently see TB patients. - Organization of specific training/orientation of physicians on early diagnosis and treatment of TB is recommended. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 8

9 FHIs vurdering Tuberkulose er blitt en sjelden sykdom i Norge. Selv om alle helsefagutdanninger gir en grunnutdanning om tuberkulose, er det utfordrende for helsepersonell å holde seg faglig oppdatert på feltet. Desto viktigere blir det faglige nettverket mellom de som jobber med tuberkulose. Tuberkulosekoordinatorene har en sentral rolle i bevisstgjørings- og opplæringsarbeidet. Folkehelseinstituttet bistår ved å undervise om tuberkulose i våre fagkonferanser som Smitteverndagene og Vaksinedagene, og deltar i lokale og nasjonale tuberkulosespesifikke konferanser og møter. Vi bistår med undervisning i alle ledd av helsefagutdanningene på forespørsel. «Tuberkuloseveilederen» (fhi.no) er utviklet som en kombinert lærebok og veileder i tuberkulosekontroll fordi fagfeltet er preget av liten praktisk og teoretisk kunnskap og erfaring hos den enkelte helsearbeider. Det er for tiden ikke ressurser til å utvikle nettbaserte undervisningsopplegg ved FHI, men tuberkuloseveilederen kan utvides med lenker til undervisningsopplegg utarbeidet av andre. FHIs forslag til oppfølging og tiltak -Helseforetakene må sørge for tilstrekkelig kapasitet og kompetanse hos tuberkulosekoordinatorene, og at disse aktivt benyttes til kompetanseheving og rådgiving av sine samarbeidspartnere i kommuner og sykehus. - FHI må ha kapasitet og kompetanse til å være en faglig støtte for tuberkulosekoordinatorene og andre som jobber med tuberkulose (pågående). - FHI må kontinuerlig oppdatere tuberkuloseveielederen som E-bok (pågående), og skal legge ut lenker til nettbaserte undervisningsopplegg. - FHI må utrede tilknytning til internasjonale web-baserte faglige nettverk for MDR TB, med mulighet for klinisk rådføring. (igangsatt). -Samarbeide om en to-årlig Landskonferanse om tuberkulose (igangsatt) -hospiteringsordninger for fagfolk nasjonalt og internasjonalt er et mulig kompetansehevende tiltak, men vil kreve finansieringsstøtte -fylkesvise samlinger for helsepersonell i regi av Helsedirektoratet og fylkesmennene har vært en fin arena for kompetansebygging i tuberkulose. Disse konferansene bør gjeninnføres i alle fylker -videre forskning innenfor arbeidet med tuberkulose i Norge bør støttes, for eksempel er det behov for en studie/utreding om forsinkelse i diagnostikk som tegn på manglende kunnskap hos helsepersonell og/eller pasienter. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 9

10 2.2 Overvåking og meldesystem - In accordance with, and within the boundaries of, individuals right to data privacy and protection, approaches can/should be developed to get full insight on TB-HIV co infection levels. - Enhancing the electronic TB registration system with web-based registration and granting access, to the extent of their responsibility, to the TB coordinators and Medical Municipal Officers, should be considered. - Improved linkage between the TB case-based data and existing vital statistics data would enhance the data registration completeness. - Implementation of Standard Operating Procedures for the TB registry would further improve the sustainability of TB surveillance; for example, when personnel of the registry changes. FHIs vurdering Overvåking av HIV og tuberkulose dobbeltinfeksjon har til nå ikke vært mulig i Norge fordi MSIS meldinger om HIV har vært anonymisert. Dette problemet er nå løst ved endringen i MSIS forskriften av 1/7-2012, der HIV og tuberkulose dobbeltinfeksjon ble gjort nominativt meldepliktig. Det er bred enighet om at MSIS meldingssystemet bør endres fra et papirbasert til et elektronisk system. Det vil redusere faren for feilregistreringer, og være ressurssparende for både melder og register. Vi antar et det også føre til en betydelig bedre meldingsdekning. Kommuneoverleger og tuberkulosekoordinatorer har i dag kun tilgang til oppdatert MSIS statistikk på fhi.no, men ikke til data for sin egen populasjon. Et elektronisk meldingssystem vil kunne gi involverte fagfolk bedre tilgang til egne data. Kobling mot andre helseregistre er et viktig tiltak for å kvalitetssikre TB-registeret. Dette kan nå gjøres på regelmessig basis etter siste endring av MSIS og tuberkuloseregisterforskriften. Folkehelseinstituttets forslag til oppfølging og tiltak FHI er i gang med å utarbeide nye meldeskjemaer for tuberkulose. I de nye meldeskjemaene for tuberkulose vil HIV informasjon bli inkludert, og denne informasjonen vil inngå som en del av tuberkuloseregisteret. Vår overvåking av latent tuberkulose må suppleres med indikasjon for igangsatt behandling, slik at vi kan følge med på at vi når dem med høy risiko og derved får størst potensiell gevinst. Dette arbeidet er påbegynt i form av arbeid med nytt, eget meldeskjema for behandling av latent tuberkulose. Elektroniske meldinger til MSIS kan gjøres både via meldinger i sykehusenes og kommunenes elektroniske pasientjournaler (EPJ), eller i et web- basert system via en webportal. Melding via EPJ er etter vår erfaring ønsket fra klinikere i sykehus og leger i kommunene, men har ikke latt seg realisere da det ikke har vært prioritert i den sentrale helseforvaltningens it-satsing. Dette er et tiltak som kan spilles inn til helsedirektoratets nye utvalg som skal gi råd om IT-prioriteringer i Helse og Omsorg (NUHIT). FHI vil utrede en web-basert løsning i et forprosjekt. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 10

11 Kvalitetssikring av tuberkulosedata i MSIS ved kobling mot Norsk pasientregister startet opp i Hensikten er å kontrollere at alle tilfeller av tuberkulose er meldt til MSIS og TBregisteret. Videre gjøres en kvalitetskontroll av rapporteringen til Tuberkuloseregisteret ved å sammenholde manuelt mot lister og resepter fra sykehusapotekene over alle som henter ut tuberkulosemedisiner. Elektroniske meldinger fra apotekene har til nå ikke vært mulig fra apotekenes it-systemer. Folkehelseinstituttet er i løpende dialog med sykehusapotekene for om mulig å kunne motta slike data elektronisk. Kobling av tuberkuloseregisteret mot dødsårsaksregisteret vil være en ytterligere kvalitetssikring. Dette må avvente forestående modernisering av dødsårsaksregisteret. Utover rapportens anbefalinger må Folkehelseinstituttet i større grad enn nå regelmessig rapportere overvåkingsdata tilbake til melder og kliniker. Prosedyrer (SOP) for TB registeret skal oppdateres og gjennomgås, og det skal legges inn nye variabler i registeret for eventuell dobbeltinfeksjon med TB og hiv. Det foregår også en utredning av et nytt fellesregister for infeksjonssykdommer ved Folkehelseinstituttet. 2.3 Identifisering av smittede og syke/ Utsatte grupperinnvandrere - Further develop TB screening activities among migrants aiming at improving and securing the activities and case follow-up beyond the point of entry (arrival reception centres). - Continue with the planned revision and implementation of a risk-based approach to contact investigation. - An assessment of the role of latent tuberculosis screening, including which migrant groups (level of tuberculosis incidence in their country of origin) should be undertaken. Such a review needs to assess the potential contributions of this approach, as possibly one of few means available to reduce the number of active cases, but also needs to consider the difficulties associated with administering latent TB screening on a large scale. Of note here, is also the need to consider whether elimination (redefined in realistic terms) may be a goal that the national programme would consider. FHIs vurdering Det første og siste forslaget, som angår screeningprogrammet for innvandrere, er diskutert under del 1.2. Smitteoppsporing i tilknytning til tilfeller av smittsom tuberkulose er generelt et svært viktig tiltak for å finne andre syke og mulig smittede, og det gjøres risikobasert slik at de med høyest risiko prioriteres. Når det gjelder rapporter om funn ved smitteoppsporinger, er dette et felt som bør oppprioriteres. Rapporter om smitteoppsporing sendes i dag til FHI, men det har de siste 5-6 årene ikke vært kapasitet til registrering og analyse av dataene. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 11

12 FHIs forslag til oppfølging og tiltak Vi har publisert et nytt og oppdatert kapittel om smitteoppsporing (primo 2012) i Tuberkuloseveilederen, med økt vekt på en risikovurdering både av smittsomhet hos indekspasient og risikofaktorer og sårbarhet blant smittekontakter. Det er utviklet en rekke tekniske hjelpemidler i form av informasjon, maler og database for å bistå kommunehelsetjenesten i arbeidet med smitteoppsporing. Dette må videreutvikles og implementeres. 2.4 Laboratoriefunksjon - An increasing number of migrants from high-incidence countries justifies continued support to the laboratory network, and in particular to the implementation of molecular typing methods in the epidemiology of TB. Molecular surveillance is an effective as a proxy for public health outcome, and tool to monitor the rate of transmission on a national scale as well as within special groups. Its efficacy in routine outbreak identification and management has been demonstrated and should be sustained in the future. - Extended offer of IGRA tests, accompanied by an EQA-system for these, should assure optimal performance and availability of the assays. - While the national guidelines for TB control, available in the format of an ebook, are a strong resource for guiding clinicians in the use of new tools (the guidelines providing details on IGRAs and molecular methods), the development and formal endorsement of national policies for new tools would further strengthen their use and discourage inappropriate use, as well as identify the areas of health care responsible for their implementation. FHIs vurdering Nye molekylærepidemiologiske metoder, som MIRU-VNTR, kan og bør utnyttes i forhold til en forbedret smitteoppsporing og utbruddsgransking. Molekylærepidemiologiske undersøkelser er imidlertid ressursavhengige, personavhengige, under stadige endringer og derfor sårbar. Vi arbeider med å lage metoder for bruk av MIRU-VNTR data praktisk anvendbare som del av smitteoppsporinger, slik at ressursene brukt på disse undersøkelsene ikke bare gir data til forskning. I forhold til smitteoppsporing, er FHIs primære oppgave å bistå TB-koordinatorer og kommunene med at rutinemessig smitteoppsporing skjer som beskrevet i veilederen. Man bør vurdere å gå over til IGRA i screeningprogrammet for innvandrere. Dersom man finner at en overgang til kun IGRA testing av alle skal iverksettes, bør det medfølge ressurser til de laboratoriene som skal utføre disse testene. Kapasitetsproblemer i spesialisthelsetjenestens laboratorier er nemlig en kjent utfordring for IGRA diagnostikk. Se del 1.2 for videre diskusjon. FHIs forslag til oppfølging og tiltak Molekylærepidemiologiske undersøkelser, som er viktige for utbruddsidentifisering og oppklaring, utføres nå rutinemessig på alle nye mykobakterie-isolater. Rapportering av internasjonalt standardisert nomenklatur og nasjonale utbruddsnummer skal implementeres som integrert del av de mikrobiologiske undersøkelser. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 12

13 Det arbeides med hvordan Folkehelseinstituttet kan bidra til at resultater fra genetisk typing blir et kraftfullt verktøy i kontroll av tuberkulosesmitte i den praktiske hverdagen, slik at de kan kobles til informasjon om kontakt mellom personer i smitteoppsporingen og ikke begrenses til bruk i forskning. Det må etableres funksjonelle metoder for rapportering til, og samarbeid med, epidemiologisk ekspertise, kommunehelsetjenesten og øvrige involverte aktører. 2.5 Behandling - Overall, the success in DOT and treatment outcomes indicates the TB coordinators play a pivotal role, and therefore support their strengthened role in TB case management. Evaluating the role of the TB coordinators in contributing to improved treatment compliance and treatment success, with cost-effectiveness and cost-benefit analyses, would elucidate and establish the overall added-value of such a system for DOT. - Consider different modalities of DOT including visits to a general practitioner office or the use of internet via webcam for patients who have such access. DOT should be offered in a way that ensures the patient compliance. As the Norwegian colleagues highlighted, awareness is needed that having a municipal home nurse visiting every day is not welcomed by all patients. DOT should be adapted to the individual needs. FHIs vurdering ECDC og WHO trekker fram tuberkulosekoordinatorenes sentrale rolle i gjennomføringen av det norske tuberkulosekontrollprogrammet. Dette synet deler vi. Vi oppfatter at det er bred enighet om at koordinatorfunksjonen er svært nyttig og at den også sparer inn mye tid for andre, ofte høyere gasjerte, involverte. Vi tror derfor ikke det er nødvendig (eller kostnadseffektivt) å gjennomføre en formell kostnad-nytte analyse av koordinatorsystemet, men en evaluering av systemet bør gjennomføres. I en slik evaluering bør man se på om antall stillinger som koordinator er tilstrekkelig til å ivareta oppgavene. De ulike helseforetakene har videre organisert koordinatorene ulikt, hvor de kan være tilknyttet sykehusenes smittevernmiljø, sengeposter, poliklinikker ol. Det er vår erfaring at organisatorisk plassering har betydning for oppgavene som løses, dette bør derfor være gjenstand for evaluering og anbefalinger. En veiledende norm for hvor mange tuberkulosepasienters forløp en koordinator i full stilling kan koordinere er også et aktuelt tiltak. Det er med betydelig bekymring vi ser at disse stillingene kuttes i noen helseforetak, slik at den enkelte koordinator kan bli sittende med et urealistisk høyt antall pasienter. Når det gjelder tuberkulosebehandling i form av «direkte observert behandling» (DOT), er det flere kilder som indikerer at dette praktiseres for lite individualisert. Fordelen med et rigorøst system er at «ingen unntak» gjør det lettere å sikre gjennomført behandling av alle, også de mest utfordrende tilfellene. Samtidig er det vist at DOT i flere tilfeller praktiseres på en måte som oppleves stigmatiserende og begrensende for den enkeltes livsutfoldelse. Dette må tas alvorlig, særlig fordi behandlingen kan strekke seg over opptil 2 år, og fordi de fleste tuberkulosepasienter vil være i en såpass svak posisjon i samfunnet at det kan være vanskelig for dem å fremme sine behov. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 13

14 FHIs forslag til oppfølging og tiltak Det må utvikles flere alternative former for gjennomføring av tuberkulosebehandling slik at den bedre kan tilpasses den enkeltes behov og samtidig kan vurderes som faglig forsvarlig. Ulike måter å gjennomføre DOT bør prøves ut. Landsforeningen for hjerte og lungesyke tester nå ut web- basert DOT ved hjelp av Skype i samarbeid med Nordlandssykehuset i Bodø. Det bør inngås en skriftlig avtale med informert samtykke når slike metoder tas i bruk. En annen variant av DOT som bør vurderes, er utlevering av medisin på apotek etter modell av «Metadonprogrammet». Det er viktig at kommunens plikt til å tilby DOT opprettholdes til tross for at det er ressurskrevende, slik at argumentene for mer fleksible løsninger blir pasientvelferd og behandlingsresultat heller enn ressursbesparelse. Det kan gjøres større forskjell på behandling av latent og aktiv tuberkulose, og på smitteførende og resistent tuberkulose. Det er viktigere med DOT hos smitteførende pasienter de første to månedene og i hele behandlingsforløpet ved MDR-TB enn hos andre grupper. For latent tuberkulose og for ikke smitteførende tuberkulose bør mer fleksible løsninger kunne vurderes når pasienten ønsker det. 2.6 MDR-TB og TB /HIV koinfeksjon - Investigate the extent and impact of TB/HIV co-infection this could be done in an anonymous survey and would provide more knowledge for policy development. This could occur following two distinct approaches, or in a combination of both: Collection of HIV data in TB patients - In other countries, software that enables the hiding of personal identifiers in the data collection databases is available. Adopting these would enable the reporting of HIV-status in the national TB register. - In accordance with, and within the boundaries of, individuals rights to data privacy and protection, approaches can/should be developed to gain full insights on TB/HIV co-infection in Norway. FHIs vurdering Samtidig infeksjon med hiv og tuberkulose utgjør en alvorlig folkehelsetrussel i en rekke land verden over. Denne kombinasjonen har medført en stor økning av forekomsten og dødeligheten av tuberkulose de siste årene. Et fortsatt vellykket tuberkulosekontrollprogram i Norge, eventuelt med en målsetting om å eliminere tuberkulose, er avhengig av at HIVsituasjonen blant dem med aktiv og latent tuberkulose overvåkes nøye. De med samtidig latent tuberkulose og HIV-infeksjon er særlig utsatt for å utvikle aktiv tuberkulose, og er den viktigste gruppen vi bør behandle for sin latente TB infeksjon. FHIs forslag til oppfølging og tiltak Endring i Msis og tuberkuloseregisterforskriften i 2012 sikrer at informasjon om samtidig infeksjon med hiv og tuberkulose kan innhentes og følges epidemiologisk. Folkehelseinstituttet må sikre kapasitet til å evaluere og følge opp utviklingen av dobbeltinfeksjon i Norge. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 14

15 FHI bør følge gjennom meldingssystemet at alle TB-pasienter har kjent HIV-status og at alle HIV-positive undersøkes med hensyn til TB og eventuelt starter forebyggende TBbehandling. Meldingssystemet og veiledning fra Folkehelseinstituttet må sikre at klinikere i sykehus og i kommunehelsetjenesten er vel kjent med problematikken, og at de sørger for relevante tilleggsundersøkelser gjøres på et tidlig stadium når hiv eller TB infeksjon er diagnostisert. Dette vil sikre tilgang til adekvat og nødvendig livreddende behandling av den enkelte, og kunne være et mulig grunnlag for tiltak på systemnivå. Retrospektive undersøkelser kan, til en viss grad, utføres og danne et sammenlikningsgrunnlag for fremtidig registrering. 2.7 Utsatte grupper/ Asylsøkere - Strengthening follow-up systems for migrants with a positive chest x-ray. Involving the TB coordinator might enhance the process. For example, TB coordinators should receive notification of all abnormal x-rays in their area and work with local services to ensure that the diagnosis of tuberculosis is excluded or confirmed. In addition, the effort might be better targeted, if migrants from countries with very high incidence are prioritized. - Consider more regular check-up of asylum seekers for TB (possibly on annual basis until five years after settling in Norway in case of arrival from high TB endemic countries). - Consider working with community leaders to more easily reach out to the community of asylum seekers for early diagnosis and treatment and to ensure DOT for all the patients (e.g. mobile team providing DOT). FHIs vurdering Dette punktet omhandler svakheter i screeningprogrammet for innvandrere. Det diskuteres også i del 1.2, som det viktigste tiltaket for å redusere forekomsten av tuberkulose i Norge. Forslaget om årlig tuberkulosekontroll av innvandrere 5 år etter bosetting vurderes som lite aktuelt siden det ikke har vist seg å fungere i andre land, hvor man har oppnådd svært lav dekning. Opplæring av helsepersonell om latent tuberkulose og tuberkulose som differensialdiagnose ved sykdom bør etter vår mening prioriteres. Det foreslås bedre kontakt med innvandrergrupper. FHI er enig i at kontakt med særlig utsatte grupper er viktig for å få et tuberkuloseprogram med god nok oppslutning. Dette er særlig viktig i grupper med store kulturforskjeller eller med liten tillit til det norske helsevesenet, og for sykdommer som er så stigmatiserte som tuberkulose i mange sammenhenger er. LHL gjør et interessant arbeid på dette området. FHIs forslag til oppfølging og tiltak Representanter fra innvandrergrupper med høy forekomst av tuberkulose bør inviteres inn i arbeidet med å forbedre screeningprogrammet for innvandrere. Se videre diskusjon under del 1.2. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 15

16 2.8 Utbruddskontroll - It may be useful for national guidelines to describe what constitutes an outbreak and the key principles for outbreak management including how management decisions will be undertaken during an outbreak/incident, the need for multi-disciplinary input into the management of outbreaks, risk communication plans and to link these to the excellent algorithms in the national guidelines. - Consider the potential use of MIRU VNTR to inform the investigation of small clusters potentially preventing them from enlarging into outbreaks. This may require the use of electronic linkage and prompt transfer of information from the reference laboratory to public health staff. FHIs vurdering og forslag til oppfølging og tiltak Utbruddshåndtering bør være tydelig beskrevet i tuberkuloseveilederen, og beredskap for større tuberkuloseutbrudd bør inngå i FHIs beredskapsplan. Folkehelseinstituttet har betydelig erfaring og kompetanse i utredning og håndtering av utbrudd av smittsomme sykdommer generelt. Det er også løpende dialog og kontakt mellom referanselaboratoriet for mykobakterier og infeksjonsepidemiologisk avdeling. Vi anser derfor at dette rådet er ivaretatt. Bruk av MIRU VNTR data som ledd i smitteoppsporing og utbruddshåndtering diskuteres under 2.4. Det arbeides med å få etablert elektronisk rapportering fra laboratoriene til MSIS og tuberkuloseregisteret. Raskere rapportering av laboratoriedata, inklusive MIRU VNTR, kan få betydning for vår evne til å oppdage og håndtere utbrudd. 2.9 Bruk av nye virkemidler - Assess and evaluate the feasibility and need of the new rapid diagnostic tools for TB control. The WHO recently endorsed the Gene Xpert platform for the rapid identification of M. tuberculosis and rifampicin-resistance. In a low-tb setting like Norway, in which other effective molecular methods are already optimally implemented, it will be important to evaluate the need of this new method, its cost-effectiveness, as well as the level of implementation in the health care system in order to maximise its efficacy and contribution to the diagnosis of TB in the country. FHIs vurdering Gene Xpert sin diagnostiske nøyaktighet har vært evaluert i flere sammenhenger. Mange laboratorier i Norge identifiserer få M. tuberculosis isolater, noe som vanskeliggjør investeringen, samtidig som personellets vedlikehold av faglige kompetanse også utfordres og med fordel kunne vært erstattet av en maskin. WHO og andre har anbefalt metoden for diagnostikk av TB og resistent TB. ( Vi oppfatter at de ulike helseforetakene i Norge er godt kjent med potensielle fordeler ved metoden og andre hurtigtester (for eksempel HAIN), og at de selv må vurdere de økonomiske aspekter ved dette. Vi ser ikke behov for HOD eller andre sentrale aktører iverksetter ytterligere undersøkelser for å beskrive Gene Xpert sin plass i norske laboratorier. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 16

17 FHIs forslag til oppfølging og tiltak Hittil er den epidemiologiske situasjonen i Norge når det gjelder resistent tuberkulose ikke alarmerende. FHI vil gjennom TB-veilederen fortsette å oppfordre laboratoriene til å ha tilgjengelig- og å utføre hurtigtest for Rifampicin-resistens i direkte preparat og i positiv kultur ved utredning av tuberkulose. Dette gjelder for alle mikroskopi-positive, særlig hos dem som kommer fra tidligere Sovjet, og hos dem som har vært behandlet for tuberkulose tidligere. Videre vil det oppfordres til at resultat av resistenstest for kinoloner og 2.linjeinjeksjonsprepareter er tilgjengelig for alle MDR-pasienter så raskt som mulig. Oppdatert liste over hvilke laboratorier som gjør disse testene kan publiseres på fhi.no, og også på referanselaboratoriet sin hjemmeside. Dersom forekomsten av resistent tuberkulose øker bør disse anbefalingene revurderes. De må også revurderes som følge av ny teknologisk utvikling. tuberkulosekontrollprogrammet i Norge. Side 17