sikkerhet status & signaler

Transkript

1 sikkerhet status & signaler år piper alpha Tema:storulykke

2 ma:s tor y ul k 25år piper alpha Kjære leser k e Te Sikkerhet status og signaler er en årlig publikasjon fra Petroleumstilsynet (Ptil) som tar for seg aktuelle utfordringer rundt sikkerhet i næringen. Dette er en slags årsrapport, men laget som et magasin med journalistiske artikler. Vi håper på den måten å gjøre stoffet tilgjengelig for flest mulig. I årets utgave av magasinet har vi gjort en vri. Vi har valgt å konsentrere oss om temaet storulykkerisiko, fordi det i 2013 er 25 år siden katastrofen på Piper Alpha i britisk del av Nordsjøen. Hendelsen er én av de største tragediene som har rammet petroleumsvirksomheten. I all sin gru har Piper Alpha bidratt med innsikt og risikoforståelse i internasjonalt perspektiv. Storulykken har også fått en spesiell plass i norsk sikkerhetshistorie - som du kan lese mer om inne i magasinet. I lys av 25-årsmarkeringen for Piper Alpha, ser vi nærmere også på andre ulykker og nestenulykker som har bidratt til bedre sikkerhetsforståelse fra utblåsingen på Ekofisk Bravo i 1977 til brønnhendelsen på Gullfaks C i Del to av Sikkerhet status og signaler inneholder øvrige artikler med tilknytning til temaet storulykkerisiko. Vi tar for oss noen av de viktigste utfordringene næringen står overfor og hendelser som preget sikkerhetsbildet i året som gikk. Den viktigste årsaken til å fokusere på de mest alvorlige hendelsene, er troen på læring og erfaringsoverføring som virkemiddel. Selv om det kan være smertefullt å repetere storulykker og kritiske situasjoner, kan tilbakeblikket bidra til å redusere risikoen for at vi opplever nye. Inger Anda Sjefredaktør Sikkerhet status og signaler må ses i sammenheng med den mer formelle delen av Ptils årsberetning. Denne inneholder relevante grafer og tall fra virksomheten i Sammen med den årlige rapporten Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet (RNNP), publiseres årsberetningen 25. april Begge disse kan leses og lastes ned på OMSLAGSBILDE OG OVER: Totalt 167 mennesker mistet livet i katastrofen på Piper Alpha-plattformen 6. juli Minnesmerket for de omkomne står i Hazlehead Park i Aberdeen, Skottland. (Foto: David Cheskin/PA Wire/NTBscanpix)

3 Innhold Tema: Storulykke 4 Den viktige historien 8 Det svarte døgnet 10 Marerittet 13 Spøkelsesbrønnen 18 Intenst drama på Snorre A 20 Klar i krise 26 Næring for læring 28 Barrierer med begrepsforvirring 30 Statfjord ble springbrett 33 Ingen snarvei nordover 35 I skuggen av Seveso 36 Langt liv betyr hard jobbing 38 Entreprenørene kommer 40 Langt fra ferdig med Deepwater 42 Fra krangel til kartlegging 44 SUT til å stola på 46 Farlig nær på Mongstad 48 Så ymse på Yme 50 Ptils hovedprioriteringer i

4 av inger anda TEMA: storulykke Det er tøft, tragisk og tankevekkende - og temaet kan være upopulært å dvele ved. Men det fins anledninger da det er viktig og nødvendig å hente fram og studere storulykker i petroleumsvirksomheten. 25-årsmarkeringen av katastrofen på Piper Alpha er én av dem. Den 6. juli 1988 skjedde tragedien på den britiske Piper Alphainnretningen, der 167 mennesker mistet livet i et eksplosivt branninferno. Ulykken, som ble utløst av en antent gasslekkasje, er meislet inn som ett av de verst tenkelige scenariene for alle som arbeider i og med petroleumsvirksomhet. Hendelsen utenfor Skottland har vært en tung bør for Storbritannia gjennom alle disse årene. Også i Norge har den britiske nordsjøkatastrofen etterlatt seg et dypt arr, og storulykken er blant de viktigste referansene når vi skriver historien om dagens sikkerhetsregime. Det skyldes ikke minst at Magne Ognedal, som i 2013 pensjonerer seg fra stillingen som Ptils direktør, var en svært sentral person i Lord Cullens høringer etter katastrofen på britisk sokkel. Høringene og granskingen av ulykken ble også referansepunkt, prøvestein og syretest for norske sikkerhetsmyndigheter, næringen og reguleringen her hjemme. Situasjonen i Norge var spesiell. Høringene foregikk da landet nylig hadde lagt bak seg oppvasken etter tragedien på Alexander L. Kielland. Der mistet 123 mennesker livet da boliginnretningen kantret ved Edda i Ekofiskområdet i 1980 i den verste katastrofen Norge har opplevd gjennom oljehistorien. I årene etter Kielland ble det utviklet et nytt sikkerhetsregime og foretatt en ny inndeling av myndighetsansvar på bakgrunn av lærdommen fra ulykken. I 1988 ble det hele satt på prøve: Hvordan ville modellen og de nye prinsippene i Norge tåle Lord Cullens gjennomgang av årsakene til Piper Alphaulykken? Måtte vi snu bunken og tenke nytt, nok en gang? Svaret gis i et fyldig intervju med Magne Ognedal på side Definisjon av storulykke En storulykke er definert som en akutt hendelse, for eksempel et større utslipp, en brann eller en eksplosjon, som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier. Reduksjon av storulykkesrisiko er en sentral begrunnelse for utformingen av dagens regelverk. En storulykke vil, i tillegg til de menneskelige sidene, ha store sam- 4 4 Den 27. mars 1980 kantret flotellet Alexander L. Kielland ved Eddaplattformen i Nordsjøen. Av de 212 personene som befant seg om bord, omkom 123. Ulykken er den verste noensinne i norsk oljehistorie. Bildet er fra vraket av innretningen, tre år etter ulykken. Seks omkomne ble funnet om bord etter at Alexander L. Kielland ble dratt til land og snudd. (Foto: John Myhre/Aftenposten/NTBscanpix)

5 Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

6 funnsmessige og samfunnsøkonomiske konsekvenser. For de som rammes av en ulykke, er tapene imidlertid langt større enn det som framkommer i de økonomiske vurderingene. Verdien av et liv kan ikke uttrykkes med penger. Blant alle Ptils viktige oppgaver som tilsynsmyndighet, er forebygging av storulykker den mest sentrale av alle grunner. Det er katastrofer som på Piper Alpha, Alexander L. Kielland, Deepwater Horizon, Montara, Texas City og Ekofisk Bravo vi framfor alt jobber med å forhindre. Storulykkeperspektivet vil alltid toppe myndighetenes prioriteringer, selv om det fins mange andre områder som er svært viktige å følge opp i denne bransjen. Klare roller og ansvar Ptils oppgave er å påvirke selskapene til å drive virksomheten slik at storulykker ikke skal skje. Myndighetenes viktigste rolle er å sette sikkerhet på dagsorden, være pådriver for kontinuerlig forbedring, bidra til utvikling av regelverket og håndheve det. Selskapene inkludert operatører, rettighetshavere, redere og entreprenører - har ansvar for å drive all sin aktivitet i tråd med kravene i regelverket. Dette ansvaret, og ansvarsfordelingen, er fast forankret i den norske sikkerhetsmodellen. Selskapene er de som både faktisk og praktisk driver virksomheten. Det er dermed de som skal sørge for at aktiviteten er sikker og forsvarlig. For ordens skyld må det tilføyes: Alle selskapene jobber mot samme mål som Ptil; de vil for alt i verden unngå en ulykke. Også for næringen er ulykker en belastning, og en storulykke er det verst tenkelige scenariet. I den grad det oppstår uenighet mellom myndighetene og industrien, er det ikke om selve målet, men om hvordan selskapene skal arbeide for å hindre ulykker. Lenge siden Likevel; hvert år skjer det hendelser med såkalt storulykkepotensial i norsk petroleumsvirksomhet, både offshore og på landanleggene. Med potensial menes at hendelsen under ubetydelig endrete omstendigheter kunne ha utviklet seg til en storulykke. Men de siste årene har svært få nestenulykker ført til en faktisk storulykke i Norge. Dersom vi tar med helikopterhendelser offshore, et område som ikke formelt sorterer under Ptil, var helikopterulykken utenfor Brønnøysund i 1997, der 12 mennesker omkom, siste storulykke med dødsfall i norsk petroleumsvirksomhet. På en offshoreinnretning skjedde siste storulykke med dødsfall i 1985, i forbindelse med grunn gassutblåsing på den flyttbare innretningen West Vanguard. Hendelsen med fartøyet Big Orange XVIII, som kolliderte med en innretning på Ekofiskfeltet i 2009, er også regnet som en storulykke, fordi de økonomiske tapene var så store. Ingen mennesker ble imidlertid skadet eller drept i hendelsen, men potensialet for dette var til stede. Fire syndebukker Flere faktorer av teknisk, operasjonell og organisatorisk art kan hver for seg eller i samspill føre til ulykker og ha innvirkning på hvordan en hendelse utvikler seg. Men hvordan arbeides det for å forebygge storulykker og overvåke risiko i norsk petroleumsvirksomhet? Først og fremst handler det om selskapenes risikoforståelse og risikostyring, reduksjon av usikkerhet og god beredskap. For myndighetene er overvåking av risikoen i virksomheten grunnlaget for å påvirke arbeidet. Helt sentralt i så måte er Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet (RNNP), den årlige kartleggingen som blant annet identifiserer og følger utviklingen på 6

7 Tema:storulykke Tema: storulykke de områdene som gir størst sannsynlighet for storulykker. Fire såkalt definerte fare- og ulykkessituasjoner (DFUer) i RNNP står sammen for rundt 80 prosent av den totale storulykkesrisikoen på norsk sokkel. Disse er olje- og gasslekkasjer, alvorlige brønnhendelser, skip på kollisjonskurs og skader på bærende konstruksjoner og maritime systemer. På landanlegg er hydrokarbonlekkasjer med påfølgende brann og eksplosjon den største bidragsyteren til storulykkerisiko. Også helikoptertransport har storulykkepotensial, men inngår ikke som en del av storulykkeindikatoren i RNNP, fordi området sorterer under Luftfartstilsynet. De to myndighetene samarbeider likevel tett om relevante saker og utfordringer. Ptil baserer seg imidlertid på flere forhold enn RNNP for å følge utviklingen i risikonivå. Erfaringer fra tilsyn, selskapenes innrapportering av ulykker og nestenulykker, gransking av større hendelser og aktiviteter innen forsking og utvikling er blant områdene som bidrar til oversikt. I sum gir dette et bilde av den totale utviklingen i risikobildet. Det sier dermed mye om hvilke deler av aktiviteten både tilsynet og næringen ellers må prioritere for å minske sannsynligheten for alvorlige hendelser. Risikoforståelse En nokså akademisk definisjon av risiko er følgende: Risiko er kombinasjonen av mulige framtidige hendelser og konsekvensene av disse, med tilhørende usikkerhet. Litt mer folkelig kan vi si at ingen aktivitet kan foregå uten risiko altså uten en viss usikkerhet om hva konsekvensene av aktiviteten kan bli. Identifisering av risiko er utgangspunktet for alt sikkerhetsarbeid inkludert kunnskap om mulige ulykkescenarier i virksomheten og konsekvensene av disse. Risikoforståelse er nødvendig for å forebygge ulykker, for å etablere en hensiktsmessig beredskap og for å redusere usikkerhet. Men risiko er ikke statisk. Mange faktorer bidrar til å påvirke risiko og utvikle forståelsen av denne: Læring av ulykker spiller inn. Erfaring fra tidligere feil og suksesser styrer også risiko. Innføring av ny teknologi har betydning sammen med utviklingen av arbeidsmetoder og oppdatering av regelverket. Risiko kan med andre ord - naturligvis og heldigvis både styres og påvirkes. Ledelsens ansvar I Ptil defineres hvert år et knippe hovedprioriteringer (HPer) som er de viktigste områdene myndighetene vil følge opp i næringen. De siste årene har Ptil lagt spesielt stor vekt på HPen Ledelse og storulykkerisiko. Dette er selvsagt meget bevisst, og gjort for å understreke at ledere har et særlig ansvar for å styre storulykkesrisiko. Alle initiativ og beslutninger sjefene stiller seg bak, vil definere og påvirke betingelser som påvirker storulykkerisikoen i selskapet. Ptil forventer at ledere på alle nivåer arbeider for å redusere storulykkesrisiko og sørger for at innsatsen gjøres på en nøye planlagt måte. Ledelsen skal etablere klare mål og se til at all aktivitet i selskapet omfattes. For myndighetene er forebygging av storulykker altså mer enn en hovedprioritering. Det er det viktigste av alt det viktige, det som alltid står øverst på Ptils dagsorden. Storulykker er scenariet vi bruker mest tid og ressurser på å forhindre og det vi frykter mest. Slik skal det være for alle aktører i petroleumsvirksomheten. 8 25år piper alpha Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

8 I denne publikasjonen omtaler vi en rekke storulykker og alvorlige hendelser fra petroleumsvirksomheten. Ulykkene vi har valgt ut, utgjør ingen fullstendig oversikt over verken storulykkene eller alvorlige hendelser de siste årene. Hendelsene er tatt med enten fordi de har skjedd i Norge, fordi de er viktige referansepunkter for sikkerhetsarbeidet i Norge eller fordi de har hatt spesiell innvirkning på arbeidet med storulykker i Ptil. Den viktige historien 8 (Foto: Morten Berentsen)

9 Følgende historiske hendelser er med i denne utgaven av Sikkerhet status og signaler: Ekofisk Bravo (1977) Alexander L. Kielland (1980) West Vanguard (1985) Piper Alpha (1988) Reddet av «Red» Bravo-ulykken, oljeutblåsingen på 2/4 B-innretningen på Ekofiskfeltet i 1977, var den første alvorlige, ukontrollerte utblåsingen på norsk sokkel. Blow-outen startet 22. april, i forbindelse med vedlikehold på en produksjonsbrønn. Først sju døgn senere klarte de amerikanske brønndreperne Paul Neal Red Adair og Asger «Boots» Hansen å kvele brønnen. 112 mennesker var om bord på Bravo-plattformen da utblåsingen startet. Ingen kom til skade. Hendelsen resulterte i norgeshistoriens største oljeutslipp og avslørte alvorlige mangler ved norsk oljevernberedskap. De miljømessige konsekvensene var likevel små saga 2/4-14 (1989) Petrobras P-36 (2001) Snorre A (2004) Texas City (2005) Big Orange/Ekofisk (2009) Montara (2009) Deepwater Horizon (2010) Oljeutblåsingen på Ekofisk Bravo pågikk i over sju døgn og skapte stor internasjonal oppmerksomhet. Bildet viser fartøyet Seaway Falcon som sprøyter vann på innretningen. (Foto: Olav Hasselknippe/VG/NTBscanpix) Gullfaks C (2010) Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

10 Tema: storulykke Ekofisk Bravo (1977) Alexander L. Kielland (1980) West Vanguard (1985) Piper Alpha (1988) saga 2/4-14 (1989) Petrobras P-36 (2001) Snorre A (2004) Texas City (2005) Big Orange/Ekofisk (2009) Montara (2009) Deepwater Horizon (2010) Gullfaks C (2010) 10

11 av Øyvind Midttun Det svarte døgnet Ingen hendelser på norsk sokkel har kostet flere liv enn Alexander L. Kielland-katastrofen. Ulykken satte dype spor. Det var 212 personer om bord da flotellet Alexander L. Kielland havarerte ved Edda i Ekofiskområdet 27. mars mennesker omkom. Bare 89 kom fra hendelsen med livet i behold. Havariet skyldtes brudd i en sveisesøm i bærekonstruksjonen, som førte til at én av de fem flytesøylene ble revet av. Innretningen krenget kraftig, søyler og dekk tok inn vann. I løpet av 20 minutter tippet Alexander L. Kielland helt rundt. På nært hold Været var dårlig. Det var kaldt, og kombinasjonen av kraftig vind, høye bølger og tett tåke gjorde redningsaksjonen vanskelig. Jon Thomsen, som i dag er ansatt i Ptil, fulgte dramaet fra nært hold. - Jeg husker synet av omkomne som ble heist opp på helidekket på Ekofisktanken. Meldingene over intercomen. Det store alvoret som senket seg da katastrofen gikk opp for oss. De overlevende som ble fraktet til hotellplattformen. Den store, kraftige karen som reddet livet ved å klamre seg fast i et tau og bli heist i sikkerhet på Eddaplattformen. Utmattet, hendene hans var stivnet i krampe. I det svarte døgnet var Thomsen ute på Ekofisk på jobb for måleavdelingen i Oljedirektoratet (OD). Da hendelsen skjedde, meldte han seg til tjeneste og var med på å ta imot overlevende som etter hvert ble samlet på hotellplattformen på Ekofisk. - Så mange som mistet livet. Det var en grufull ulykke. Surrealistisk. Noe vi aldri trodde kunne skje. Vide konsekvenser Datoen 27. mars 1980 har preget petroleumsindustrien i alle år siden. Kielland-katastrofen fikk også stor betydning for utviklingen av sikkerheten på norsk sokkel, med hensyn til regelverk, tilsynsordning og fordeling av myndighetsansvar. Den offentlige granskingskommisjonen etter ulykken la fram sin rapport i april Kommisjonen rettet kritikk på flere punkter, blant annet mot inspeksjonsrutiner, sikkerhetsopplæring og tekniske svakheter ved redningsutstyret. Det ble i etterkant innført nye krav til flyteevne for innretninger, og flere innretninger måtte få sveiset på ekstra flytelementer. Det ble satt i verk forskningsprosjekter, blant annet myntet på forbedring av livbåter. Og det kom nye og bedre redningsdrakter til bruk offshore. Kielland-kommisjonen mente også det var nødvendig å få til en bedre koordinering av tilsynsetatenes virksomhet ved å redusere antall statlige kontrollinstanser. Da den nye petroleumsloven trådte i kraft i 1985, ble OD gitt eneansvar for å utarbeide regler og føre tilsyn med sikkerhet og arbeidsmiljø i petroleumsvirksomheten på sokkelen. Ansvaret ivaretas i dag av Ptil, som i grove trekk tilsvarer sikkerhetsdivisjonen i datidens OD. 8 Etter havariet ble Alexander L. Kielland slept til land. Bildet er fra gjennomsøking og undersøking av innretningen 28. september I november samme år ble Kielland senket på 700 meters dyp i Nedstrandfjorden i Rogaland. (Foto: Svein E. Furulund/Aftenposten/NTBscanpix) Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

12 Ekofisk Bravo (1977) Alexander L. Kielland (1980) West Vanguard (1985) Piper Alpha (1988) saga 2/4-14 (1989) Petrobras P-36 (2001) Snorre A (2004) Gasslomme tok liv Grunn gass-utblåsingen på boreriggen West Vanguard skjedde 6. oktober 1985 under boring av en letebrønn på Haltenbanken. Utblåsingen førte gass opp på plattformen. Etter 20 minutter ble gassen antent, og eksplosjonen som fulgte resulterte i store materielle ødeleggelser. Én person mistet livet i ulykken. Hendelsen på West Vanguard er den siste alvorlige brønnhendelsen med omkomne på norsk sokkel. Etter ulykken satte næringen i verk flere tiltak for å redusere risikoen for grunn gassutblåsninger. Ett av de viktigste lærepunktene har vært å bore pilothull for å ha bedre kontroll ved treff av grunne gasslommer Texas City (2005) Big Orange/Ekofisk (2009) Montara (2009) Deepwater Horizon (2010) Gullfaks C (2010) Overlevende mannskap fra West Vanguard om bord på redningsfartøyet Black Ice. (Foto: Magnar Kirknes/VG/NTBscanpix) 12

13 av øyvind midttun & thor gunnar Dahle Marerittet I alt 167 mennesker omkom da Piper Alpha eksploderte og brant på britisk sokkel i En forferdelig påminnelse om hvor galt det kan gå dersom vi ikke håndterer risikoen i denne virksomheten på en god måte, sier Ptil-direktør Magne Ognedal. K atastrofen på Piper Alpha-innretningen startet om kvelden 6. juli, med gasslekkasje fra en kondensatpumpe som var stanset for vedlikehold. Det oppstod et driftsproblem som førte til at også den andre pumpen i dette systemet måtte stanses. En kommunikasjonssvikt førte til at kontrollromoperatøren startet pumpen som var under vedlikehold, uten å vite at arbeidet der ikke var avsluttet. Det oppsto umiddelbart en betydelig lekkasje av kondensat og gass, som ble antent og eksploderte før noen rakk å gripe inn. Sjokkmelding Ved Oljedirektoratets (ODs) hovedkontor i Stavanger var det stille og rolig. Én av de som var på jobb da de første meldingene om katastrofen kom, var Magne Ognedal, den gang direktør for sikkerhetsdivisjonen i OD. - Jeg var på kontoret da jeg fikk høre om ulykken. Husker jeg reagerte med én gang. Tenkte: Hva i all verden er det som skjer nå? De første meldingene var mangelfulle, det var vanskelig å danne seg et inntrykk av hva som hadde hendt, men det ble ganske fort klart at det var snakk om en katastrofal hendelse. Vi fikk etter hvert se bilder - av en plattform som stod i brann. Vi visste lite, men alt tydet på at det her var snakk om en stor katastrofe, sier Ognedal. Fra olje til gass Piper Alpha var en stor produksjonsinnretning med stålunderstell. Operatør var selskapet Occidental Petroleum. Innretningen ble satt i drift i Den var opprinnelig konstruert for oljeproduksjon, men driften ble etter hvert lagt om mot gassproduksjon, dels ved at gassandelen fra feltet økte på grunn av fallende oljeproduksjon, og dels ved at gass fra omliggende felt ble ført til Piper Alpha for videre behandling og transport til land. Siden innretningen opprinnelig var konstruert for oljeproduksjon, var brannveggene i området beregnet for å beskytte mot varmen fra en oljebrann, men ikke for å tåle trykket som oppstår i en gasseksplosjon. Eksplosjonen som oppsto, blåste ut flere paneler i en brannvegg. Ett av fragmentene kuttet av et rør som førte kondensat. Dette startet en ny brann. Bilde av en katastrofe - Etter hvert kom det mer og mer informasjon om omfanget, alle de drepte, redningsaksjonen, hva som hadde skjedd. For oss som norske myndigheter var det viktig så raskt som mulig å finne ut om noe hadde relevans for aktiviteten i norsk del av Nordsjøen, forteller Ognedal. - Litt etter litt fikk vi et bilde av hva som hadde gått galt, hva som lå bak katastrofen. Kort tid etter ulykken ba OD alle aktørene på norsk sokkel om å sjekke situasjonen på sine innretninger og foreta nye sikkerhetsstudier. - Vi var opptatt av å undersøke om det var lignende risikoforhold i Norge. 4 25år piper alpha Tema:storulykke Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

14 Tema: storulykke Den kjente brønndreperen Paul Red Adair deltok i arbeidet med å stenge brønnene og slokke brannen på Piper Alpha. Fotoet er tatt 10. juli 1988, fra forsyningsfartøyet Tharos. Restene av Piper Alpha i bakgrunnen. (Foto: PA Photos/NTBscanpix) 14

15 Brutte prinsipper Piper Alpha var opprinnelig bygget etter anerkjente prinsipper om å plassere de mest sikkerhetskritiske områdene lengst mulig borte fra sikre områder, som kontrollrom og boligkvarter. Da innretningen ble modifisert for å ta i mot og behandle gass fra andre innretninger, ble prinsippet brutt. For eksempel ble området for gasskompresjon plassert nær kontrollrommet. Denne beslutningen fikk senere betydning for utviklingen av ulykken. Brannvannpumpene på innretningene skulle normalt starte automatisk når brann ble detektert. Pumpene var imidlertid satt i manuell modus, fordi det tidvis foregikk dykkevirksomhet nær innretningen. Man antok at brannvannpumpene kunne utgjøre en fare for dykkere dersom de kom for nær vanninntaket mens pumpene var i gang. Da brannen var et faktum, iførte to personer seg beskyttelsesdrakter og forsøkte å ta seg fram til pumperommet for å starte pumpene manuelt. De to ble aldri sett igjen. Lord Cullen Ulykken ble gransket av en offentlig oppnevnt kommisjon ledet av den skotske høyesterettsdommeren Lord (William Douglas) Cullen. Arbeidet i Cullen-kommisjonen startet i november Norske OD ble bedt om bistå, både i form av skriftlig dokumentasjon og ved å stille i den offentlige høringen i Aberdeen. - Jeg ble oppnevnt som vitne av Crown Office, det vi i Norge kaller statsadvokaten, husker Ognedal. - Teamet til Lord Cullen viste stor interesse for hvordan vi gjorde det i Norge. Tre assessorer var hos oss i Norge en ukes tid før selve høringen begynte. Britene visste lite om hvordan vi arbeidet, og ville ha detaljer - hvordan vi tenkte, hvorfor vi gjorde ting på den måten vi gjorde. Vi informerte og svarte så godt vi kunne og ga begrunnelse for hvordan regelverket vårt var bygget opp og hvordan tilsynsordningen var. To dager Dag 169 og 170 av høringene i Skottland den 10. og 11. januar 1990 var satt av til ODs sikkerhetsdirektør. - Der satt jeg i vitneboksen og kikket opp på «dommerne», med lord Cullen i midten. Stemningen i salen var gravalvorlig. Tilhørerne var mange. Partene hadde egne folk til stede som fulgte alt meget nøye. - Ordningen var slik at jeg hadde med meg en skriftlig redegjørelse som jeg selv måtte lese opp i rettssalen. Da redegjørelsen var lest opp, begynte spørsmålene fra lord Cullen og assessorene, og de ulike partenes advokater. - Det var alle mulige typer spørsmål. Ulike temaer og innfallsvinkler. De var tydelig interesserte i å forstå hvordan vi gjorde ting og tenkte i Norge. Redegjørelsen og det påfølgende kryssforhøret varte i nesten ni timer. Pøste på med olje Nødavstengingssystemet på Piper Alpha ble aktivert umiddelbart etter eksplosjonen. I utgangspunktet skulle brannen derfor etter hvert ha dødd ut av seg selv. Brannen ble imidlertid vedlikeholdt og forsterket ved at innretningene Tartan og Claymore fortsatte å produsere til Piper Alpha. Rørledninger som var ødelagt av eksplosjonene, medførte at store mengder hydrokarboner ble tilført midt inne i brannområdet. Kontrollrommet måtte forlates mindre enn ti minutter etter den første eksplosjonen. Dermed var det ikke lenger mulig å gi meldinger over høyttaleranlegget, og organiseringen av det videre arbeid ble meget vanskelig. Kraftig kritikk Den 800 sider lange rapporten fra Cullen-kommisjonen ble offentliggjort i november Rapporten kom med flengende kritikk både mot operatørselskapet Occidental og det britiske energidepartementet. Overlevende etter Piper Alpha-katastrofen ankommer Cullen anbefalte en lang rekke sykehuset i Aberdeen, Skottland. (Foto: PA Photos/NTBscanpix) forbedringstiltak for sikkerheten på britisk sokkel. - Rapporten inneholdt 106 anbefalinger. Her i Norge hadde vi en nøye gjennomgang av hvert av disse punktene, for å se hvordan de var ivaretatt hos oss. Så å si alle tiltakene Cullen anbefalte, var ting vi allerede hadde på plass, konstaterer Ognedal. 4 Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

16 Hoppet over bord Beredskapsprosedyrene tilsa at personellet om bord skulle gå til livbåtene, men brannen gjorde dette umulig. Personellet søkte derfor tilflukt i boligkvarteret, som var beskyttet med brannvegg mot prosessområdet. Mange valgte å hoppe i havet, og de fleste av de som overlevde, ble reddet av fartøyer som befant seg i området eller kom til. Brannen og røyken, kombinert med vindretningen, gjorde redning med helikopter umulig. Røyk og branngasser begynte etter hvert å trenge inn i boligkvarteret. På dette tidspunktet fortsatte innretningene Tartan og Claymore fremdeles å produsere. At produksjonen ikke ble stengt ned, hadde sammenheng med at ledelsen på plattformene ikke hadde tillatelse til å stenge ned uten klarsignal fra land. De hadde heller ikke tilstrekkelig oversikt over situasjonen på Piper Alpha. Internkontroll Piper Alpha-ulykken kom til å endevende britisk sikkerhetsforvaltning offshore, blant annet ble myndighetsansvaret for sikkerhet overført fra energidepartementet til Health and Safety Executive (HSE). Endringene som fulgte, var i betydelig grad inspirert av det norske sikkerhetsregimet. Det gjaldt både ansvarsplassering, tilsynsordning og lovverk. På norsk sokkel hadde en på 1980-tallet innført internkontrollprinsippet. Kritikken mot denne ordningen var omfattende og spørsmålene mange især i utlandet. Etter at Cullen-rapporten ble lagt fram, forstummet kritikken. - Det var en bekreftelse på at vi hadde tenkt riktig. Jeg hadde vært på en del konferanser og snakket om internkontrollkonseptet og tenkingen rundt det, og jeg skal jammen si at det var ikke mye aksept for den måten å tenke på. Det var alltid gode diskusjoner i etterkant. - Men så kom høringen, rapporten og lord Cullen som pekte på Norge og trakk fram betydningen av «local management» og «safety systems». Da var det ikke så mye diskusjon om dette lenger, fastslår Ognedal. Piper Alpha-monumentet i Hazlehead Park i Aberdeen. Minnesmerket ble avduket i 1991 og har navnene til alle de 167 som omkom inngravert. Bildet er tatt 8. juli 2008, ved 20-årsmarkeringen for katastrofen. (Foto: David Cheskin/PA Wire/NTBscanpix) Sank i havet Da brannen på Piper Alpha hadde vart i 25 minutter, brast stigerøret fra Tartaninnretningen på grunn av varmen. Rørledningen hadde en diameter på 45 centimeter og et trykk på 160 atmosfærer.e 16

17 En enorm flammekule omsluttet hele innretningen og skapte mer enn 100 meter høye flammer. Etter enda 25 minutter brast stigerøret fra Claymore, og forsterket brannen ytterligere. To timer etter den første eksplosjonen, gikk Piper Alpha i oppløsning. Størsteparten sank i havet, inkludert boligkvarteret. Av 226 personer som var om bord da ulykken inntraff, omkom 165. I tillegg døde to personer på et støttefartøy som deltok i redningsaksjonen. Aldri risikofritt - Kunne Piper Alpha-ulykken skjedd i dag? Jeg tror svaret på det er ja, sier Ognedal. - Vi har bedre utstyr, mer kunnskap og er flinkere på risikostyring, så sannsynligheten for at det kan skje er mindre. Men det er ingen garantier. - Piper Alpha var og er fortsatt en kraftig påminnelse om at det er et stort ulykkespotensial i denne næringen og at det er en utfordring å styre risikoen, mener Ognedal. - Så kan du spørre; med det utstyret, den kunnskapen og de verktøyene vi har i dag går ikke ting av seg selv? Nei, det gjør absolutt ikke det. Vi har sett mange hendelser etter Piper Alpha som har hatt stort potensial og lett kunne utviklet seg til storulykker eller katastrofer. Også her på norsk sokkel. Risikoen i denne virksomheten er stor, men den kan styres. Dét krever full oppmerksomhet - 24 timer i døgnet, sju dager i uka, 365 dager i året. Det er aldri anledning til å slappe av. 8 Kondolansebrev fra Storbritannias prins Charles og prinsesse Diana til ordføreren i Aberdeen, Skottland. (Foto: PA Photos/NTBscanpix) Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

18 ----- Ekofisk Bravo (1977) Alexander L. Kielland (1980) West Vanguard (1985) Piper Alpha (1988) saga 2/4-14 (1989) Petrobras P-36 (2001) Snorre A (2004) Texas City (2005) Big Orange/Ekofisk (2009) Montara (2009) Deepwater Horizon (2010) Gullfaks C (2010) 18 Ptils Johnny Gundersen (til venstre) og Rune Solheim jobbet fra hver sin kant for å temme brønn 2/ Gundersen fra myndighetenes (datidens OD) boreseksjon og Solheim fra operatørselskapet Saga. (Foto: Gunlaug Leirvik)

19 av Eileen Brundtland Spøkelsesbrønnen I 14 måneder kjempet Saga Petroleum for å håndtere undergrunnsutblåsingen fra brønn 2/4-14. Ptils Rune Solheim og Johnny Gundersen var begge involvert i kampen - på hver sin side av bordet. Det er nå 24 år siden oljeselskapet Saga opplevde skrekkscenariet; en utblåsing i undergrunnen på brønn 2/4-14, på folkemunne kalt spøkelsesbrønnen. Hvert eneste døgn i nesten ett år strømmet fat olje ut i grunnen under havbunnen. Rune Solheim, som i dag er Ptils kontaktperson mot Statoil, var ansatt i Saga da utblåsningen startet. Han husker hendelsen godt. - Jeg var stasjonert i Oslo og Kristiansand i forbindelse med utbyggingen av Snorrefeltet. Men akkurat den 20. januar var jeg i Stavanger for å delta på Sagas julebord, som var blitt utsatt til over nyttår, forteller han. - Da jeg ankom, var det ikke særlig feststemning i lokalet. Folk snakket alvorlig sammen, flere kolleger manglet, og vi forstod at noe var på gang. Høyt trykk Ute i Nordsjøen, like nordøst for Ekofiskfeltet, var det definitivt noe på gang. Under boringen av 2/4-14 med innretningen Treasure Saga, møtte man plutselig høyere trykk enn beregnet. Mannskapet forsøkte først å plugge brønnen, men sementpluggen brøt sammen. Det oppstod kraftig gassutvikling på boredekket, og utblåsningsventilen på havbunnen ble stengt. I Stavanger ble Solheim bedt om å dra til Sagas beredskapssentral på Forus, hvor han fikk jobben med å føre loggen. På det tidspunktet hadde mannskapet på Treasure Saga begynt å evakuere personell over til Ekofisk, med unntak av 28 personer som ble igjen for å jobbe med stabilisering av brønnen. Krisehåndtering i festantrekk - Det var nokså spesielt å være i beredskapssentralen den kvelden. Mennene gikk i mørk dress og hvit skjorte, og damene i fotside aftenkjoler, forteller Solheim. Selv ble han værende i beredskaps- sentralen hele natten. Ute på riggen arbeidet man med å stabilisere brønnen ved å pumpe tungt boreslam ned via drepelinen. Neste formiddag røk drepelinen brått, og Treasure Saga hadde ikke annet valg enn å trekke seg unna. Alternative løsninger måtte på plass. Arbeidet med å planlegge boring av avlastningsbrønn startet umiddelbart, og Solheim fikk i oppgave å skaffe en egnet rigg. Det ble den oppjekkbare riggen Neddrill Trigon. Planen var at denne skulle gå ned i brønnen via utblåsingsventilen på havbunnen, mens Treasure Saga skulle bore avlastningsbrønn. - Vi måtte i tillegg skaffe alt mulig annet utstyr, med kort leveringsfrist. Forhandlingsrommet var jo ikke akkurat stort, og leverandørene visste hva de kunne forlange. De kom likevel sjelden med urimelige krav, minnes Solheim. Alt annet må vike Like unna, i boreseksjonen i Oljedirektoratet (OD) på Ullandhaug i Stavanger, jobbet Johnny Gundersen. Om kvelden 20. januar fikk han en telefon fra seksjonssjefen for boring og brønn. - Jeg husker det godt, fordi det var bursdagen min. Neste morgen var det bare å komme seg på jobb og sette i gang arbeidet med å følge opp saken, forteller Gundersen. Som hovedansvarlig for ODs oppfølging av 2/4-14 ble det mange møter med Saga de neste månedene. Han jobbet ikke med stort annet det følgende året. - Men det var en utrolig lærerik tid. Dette var den andre utblåsingen på norsk sokkel, og det var første gang det skjedde under boring. Ikke mange hadde vært borti en slik sak tidligere. Mange metoder ble prøvd i forsøket på å drepe brønnen. En serie uhell og perioder med liten framdrift i påvente av spesiallaget utstyr, gjorde at operasjonen dro ut i tid. I løpet av høsten oppdaget man at brønnen var i ferd med å bryte sammen, og faren økte for at oljen skulle strømme helt opp til havbunnen. Arbeidet med å gå direkte ned i brønnen fra utblåsingsventilen ble avsluttet, og man konsentrerte seg om boring av avlastningsbrønnen. Den 13. desember 1989 klarte Saga endelig å drepe brønnen. - Jeg var til stede i Sagas beredskapssentral da arbeidet med å pumpe borevæske inn i brønnen begynte. Sentralen var helt full. NRK var der, og det var direkte kommunikasjon med mannskapet ute på riggen, forteller Gundersen. - Og de lyktes. Endelig tett Etterpå startet oppryddingen, og først i mars 1990 kunne Saga forlate en forsvarlig plugget brønn. Da hadde det gått 14 intense måneder siden hendelsen startet. Gundersen har jobbet med boring og brønn i OD, og seinere i Ptil, i over 25 år. Han setter pris på mimreturen tilbake til 1980-tallet. - Det er viktig å hente fram disse hendelsene innimellom for se på hvordan vi kan lære av dem - fremdeles. - For meg var erfaringen med 2/4-14 utrolig nyttig fordi den satte jobben i perspektiv. En slik hendelse minner oss på hvor vanskelig boring kan være, og at det kan gå galt, sier han. Solheim ble værende i Stavanger de første ukene etter hendelsen, men etter hvert som arbeidet dro ut i tid, gjenopptok han jobben med Snorre-prosjektet i Oslo. - Det som sitter mest igjen etter hendelsen, er hvordan Saga som organisasjon klarte å løfte seg etter gjentatte tilbakeslag, sier han. - Samtidig var belastningen på enkeltpersoner enorm. Det var mye prestisje knyttet til å stanse utblåsingen, og flere gikk for lange skift over for lange perioder uten at de fikk hentet seg inn. Mye har heldigvis endret seg i bransjen siden den gang. 8 Sikkerhet-status & signaler petroleumstilsynet

20 av inger anda Ekofisk Bravo (1977) Alexander L. Kielland (1980) West Vanguard (1985) Piper Alpha (1988) saga 2/4-14 (1989) Intenst drama på Snorre A Petrobras P-36 (2001) Snorre A (2004) Texas City (2005) Big Orange/Ekofisk (2009) Den ukontrollerte utblåsingen på Snorre A i 2004 er én av de mest alvorlige hendelsene i norsk oljehistorie. Et nervepirrende drama utspilte seg for mannskapet som kjempet gjennom natten for å stoppe gassen som strømmet opp under innretningen - samtidig som fakkelen brant. Bare små marginer hindret en storulykke Montara (2009) Deepwater Horizon (2010) Gullfaks C (2010) Siste reis Den flyttbare, halvt nedsenkbare boreinnretningen Petrobras 36 (P-36) var den største i verden i sitt slag da den kantret og sank utenfor Brasil i mars Den utløsende årsaken til havariet var en antent hydrokarbonlekkasje som eksploderte i en tank i den ene søylen. 11 personer i brannslukningslaget omkom. Tanken hadde ikke klassifisering som eksplosjonssikker, og store vannmengder strømmet inn og oversvømte skroget. P-36 fikk dermed raskt stor slagside. Til tross for omfattende forsøk på å berge innretningen, forsvant den i havet etter få dager. Hendelsen på Statoil-opererte Snorre A startet for alvor rundt klokka sju om kvelden, søndag 28. november I forbindelse med arbeid i brønn P-31 A var planen å trekke ut et rør for å bore et sidesteg til brønnen. Om bord var 216 mennesker. Krisemøte Allerede tidlig søndag morgen er det gryende usikkerhet knyttet til signalene fra brønn P-31 A. Ulike tiltak blir iverksatt for å normalisere tilstanden, men utover ettermiddag og tidlig kveld blir det klart at problemene er økende. Mannskapet mister gradvis styringen med forholdene i og rundt brønnen. Klokka innkaller plattformsjefen til krisemøte om bord. Han beslutter i første omgang å mønstre beredskapsledelsen på Snorre A - ved hjelp av en såkalt stille alarm. I løpet av en liten halvtime blir det imidlertid klart at situasjonen forverres og er i ferd med å komme ut av kontroll. Varsel går nå ut til beredskapsfartøy, helikopter, Statoils vaktsentral på land, hovedredningssentralen på Sola og Ptil. Det utløses generell alarm på Snorre A, og personellet mønstrer i livbåtene. Gass blir nå detektert under boredekk, på ett av kjellerdekkene og på to moduler i 7. og 8. etasje - i området som ligger nær fakkelen. Fakkelflammen kan på dette tidspunktet ikke drepes, fordi det ikke er nok nitrogen tilgjengelig. Koker av gass Evakuering av mannskapet begynner klokka søndag kveld. I første omgang blir 75 personer igjen for å delta i brønndrepingen og ivareta beredskapssituasjonen. Da klokka nærmer seg 21.30, blir flere gassalarmer utløst om bord. Personell som er sendt ut for å vurdere tilstanden rundt på plattformen, rapporterer at sjøen koker av gass. Nødavstenging blir aktivert for å fjerne tennkilder og få anlegget spenningsløst. Snorre A står nå uten hovedkraft. Full evakuering av samtlige om bord, ved livbåtdropp, blir første gang vurdert av beredskapsledelsen klokka En kritisk tanke og beslutning. Planen forkastes. Evakuering med helikopter er på dette tidspunktet fortsatt mulig på grunn av frisk vind som blåser bort gassen. Vindretningen på helidekket er også gunstig. Rundt midnatt er situasjonen om bord økende kritisk. Ledelsen har besluttet å starte hovedkraften igjen for å få nok kraft til å drive brønndreping. Avgjørelsen har vært uhyre vanskelig, men kraften kommer tilbake uten konsekvenser. Omtrent samtidig dreier vinden og avtar i styrke, og Snorre A blir liggende i vindstille. Statoil innhenter på dette tidspunktet tillatelse fra Ptil til å utvide sikkerhetssonen til en radius på meter rundt innretningen og fot i luftrommet over. Ingen aktivitet kan nå foregå i nærheten av Snorre A - ingen kan komme til unnsetning, verken via sjø eller luft. 20