Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Transkript

1 Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i hvert sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 ved følgende sykehjem i Sør- Trøndelag Åfjord kommune o Åfjord sykehjem Trondheim kommune o Brundalen sykehjem Melhus kommune o Horg sykehjem 1

2 Innhold: Sammendrag 1. Innledning 2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene 3. Funn 4. Tilsynsmyndighetenes vurdering 5. Vurderinger/utfordringer Vedlegg: 1. Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet 2

3 Sammendrag Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer og har derfor både behov for og nytte av å bruke forholdsvis mange legemidler. Likevel viser undersøkelser at vel fire av ti sykehjemsbeboere sto på ett eller flere legemidler som ble vurdert å være uhensiktsmessige, og det ble hos vel 75 % av pasientene avdekket potensielle legemiddelrelaterte problemer. På bakgrunn av den risiko og sårbarhet som dette området representerer har Statens helsetilsyn besluttet å utarbeide en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem. Denne skal kunne brukes ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten i fylkene. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag er ett av fylkene som gjennomfører et pilottilsyn for å teste veilederen og komme med evt. innspill til forbedringer. I 2008 er det i Sør-Trøndelag gjennomført tilsyn i tre sykehjem. Fokus for tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen, ut fra en risikovurdering, sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk. Tilsynet viser at legefunksjonen i sykehjem er autonom og i liten grad organisert og styrt som en del av den totale virksomheten. I to av kommunene var sykehjemslegen faglig og administrativt underlagt en annen enhet enn sykehjemmet. Ansvar og myndighet mellom de ulike enhetene for styring av legetjenesten var uavklart. Dette setter begrensninger for styringsmulighetene for enhetslederne ved sykehjemmene, og gir utfordringer også langt ut over temaet for dette tilsynet. Det var etablert internkontrollsystem for virksomhetene, men disse inneholdt i liten grad styringssystemer for sykehjemmets legetjeneste. Bl.a. viste tilsynet at det ikke er oppgavebeskrivelse for sykehjemslegene, herunder for eksempel regularitet i kontoroller, særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre. Sykepleierne hadde noen rutiner og prosedyrer som omhandler legemiddelbehandlingen, men det var ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom det medisinskfaglige og sykepleiefaglige personalet for å sikre en sammenhengende forsvarlig legemiddelbehandling. Tilsynet viste at det var variasjon i praksisen for oppfølging av legemiddelbehandlingen og fokuset på polyfarmasi. I hovedsak er dette ikke systematisert men overlatt til den enkelte leges faglige skjønn. Gjennomgang og indikasjon for legemiddelbehandlingen finnes bare delvis dokumentert Kommunene har hatt/er i ferd med en gjennomgang av legetjenesten i sykehjem og normering av antall timer. Tilsynet viser at det fokuseres mest på den pasientrettede virksomheten, og at det i liten grad er oppmerksomhet på øvrige oppgaver som sykehjemslegen bør være delaktig i. Journalsystemene ved sykehjemmene er under utvikling/omlegging i forbindelse med etablering av elektronisk journalsystem som også omfatter legedokumentasjonen. Dette medførte at dokumentasjonssystemet ikke alltid ivaretok kravet til en enhetlig journal. I alle kommunene er det fremdeles slik at opplysningene ikke er samlet. Det er fortsatt en utfordring 3

4 hvordan legevaktskonsultasjoner i tilstrekkelig grad blir dokumentert i sykehjemmets pasientjournal. Dokumentasjonen av legemiddelbehandlingen var svært variabel både av sykepleiere og leger alt fra svært bra til ikke tilfredsstillende i forhold til myndighetskravene. Det ble avdekket ett avvik ved hver av de tre virksomhetene. For resultatene fra de enkelte tilsynene vises det til vedlegg 1. Tilsynsrapportene kan også gjenfinnes på 4

5 1. Innledning Legemiddelbruken hos eldre mennesker er omfattende. Mange legemidler er svært potente og det er ofte små marginer før de utgjør en betydelig helserisiko. Minst en av ti sykehusinnleggelser hos eldre skyldes bivirkninger/interaksjoner av legemidler. Sykehjemspasienter kjennetegnes av høy alder, mentalt og fysisk funksjonstap og alvorlige kroniske sykdommer. En gjennomsnittlig sykehjemspasient har mellom tre og fem ulike medisinske diagnoser og har derfor både behov for og nytte av å bruke forholdsvis mange legemidler. Sykehjemspasienter regnes samtidig som en av de mest utsatte gruppene når det gjelder fare for svikt knyttet til legemiddelbehandlingen. En norsk studie viste at sykehjemspasienter i gjennomsnitt behandles med 5, 2 legemidler (spredning fra 0-19). Nesten 60 % ble behandlet med psykofarmaka daglig i over tre måneder, halvparten av disse brukte flere ulike psykofarmaka daglig. Undersøkelsen viste at vel fire av ti sykehjemsbeboere sto på ett eller flere legemidler som ble vurdert å være uhensiktsmessige, og det ble hos vel 75 % av pasientene avdekket potensielle legemiddelrelaterte problemer. Pasientene utsettes for både over- og underbehandling med legemidler som kan ha alvorlige følger for helsetilstand og livskvalitet for den enkelte pasient. I 2005 utarbeidet Statens helsetilsyn en intern kunnskapsoppsummering og risikovurdering av kvaliteten innen legemiddelbehandlingen. Ut fra en samlet vurdering anbefalte arbeidsgruppen bak denne rapporten at tilsynsaktivitet i forhold til legemiddelbehandling av eldre ble prioritert som tilsynsområde. Statens helsetilsyn besluttet å utarbeide en veileder for tilsyn med legemiddelbehandling av eldre i sykehjem som skulle kunne brukes ved den selvvalgte tilsynsaktiviteten i fylkene. Helsetilsynet i Sør-Trøndelag er ett av de fylkene som gjennomfører et pilottilsyn for å teste veilederen og komme med evt. innspill til forbedringer. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på at ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk. Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, altså ikke slikt som rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende. Særlig fokus ved tilsynet: legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet 5

6 2. Beskrivelse av de tilsette virksomhetene Tilsynet ble gjennomført i tre kommuner og ved tre sykehjem. Disse var: Åfjord kommune Åfjord sykehjem Trondheim kommune Brundalen helse- og velferdssenter Melhus kommune Horg sykehjem Åfjord kommune Åfjord sykehjem Sykehjemmet i Åfjord helsesenter - har 41 plasser, fordelt på fire grupper. 24 langtidsplasser, 10 plasser i skjermet enhet og 7 plasser for rehabilitering/korttidsplasser. I tillegg er det en plass som benyttes for øyeblikkelighjelp-innleggelser, hvor hensikten er å observere og eventuelt gi noe behandling før innleggelse i sykehus eller til et annet omsorgsnivå, eventuelt til hjemmet. Maksimal varighet på slikt opphold er satt til tre døgn. Sykehjemmet ledes av en enhetsleder. Det er ikke stillingsinnstruks eller annet som definerer denne enhetslederens ansvar i forhold til legetjenesten i sykehjemmet. Kommunen har valgt at turnuslegen har funksjonen som sykehjemslege for tre av gruppene og en fastlege har ansvar for den fjerde gruppen. Pr. dato er det avsatt 15 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,37 t pr pasient pr. uke. Trondheim kommune Brundalen helse- og velferdssenter Brundalen helse og velferdssenter består av 4 etasjer, som er inndelt i 10 små fløyer med 8 brukere, til sammen 80 brukere. I sokkelen er det en forsterket enhet for utagerende demente, i 2. og 3. etasje er det avdelinger for demente, og i 1.etasje mer åndsfriske pleietrengende. Det er ca. 120 ansatte; sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og ufaglærte som deltar i pleie og omsorg av pasientene. Brundalen helse og velferdssenter ledes av en enhetsleder. Det er ikke stillingsinnstruks eller annet som definerer denne enhetslederens ansvar i forhold til legetjenesten i sykehjemmet. Legetjenesten er organisert i enhet for legetjenester og smittevernarbeid. Sykehjemslegen er faglig, administrativt og økonomisk underlagt enhet for legetjenester. Pr. dato er det 0,20 legetime pr. pasient pr. uke ved Brundalen helse- og velferdssenter. Melhus kommune Horg sykehjem Horg sykehjem har 40 plasser, fordelt på 10 plasser i avdeling for demente og 30 plasser fordelt på tre grupper for langtids- og korttidsplasser. Horg/Flå helse og velferd, inkl. Horg sykehjem, ledes av en enhetsleder. Det er ikke stillingsinnstruks eller annet som definerer denne enhetslederens ansvar i forhold til legetjenesten i sykehjemmet. Sykehjemslegen er faglig, administrativt og økonomisk underlagt virksomheten Familie og Forebygging, som er organisert i rammeområde 4 Forebygging, aktivitet og læring. Pr. dato er det avsatt 5 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,14 t pr pasient pr. uke. 6

7 3. Beskrivelse av funn Åfjord kommune Åfjord sykehjem Tilsynet viser at legefunksjonen ved Åfjord sykehjem er autonom og i liten grad organisert og styrt som en del av virksomheten. Dette medfører at legetjenesten ikke er godt nok integrert i tilrettelegging av oppgaver og sykehjemmets systemarbeid. Kommunen har hatt gjennomgang av normering av legetjenesten i sykehjem og på denne bakgrunn økt antallet legetimer. Tilsynet viser at det ikke er oppgavebeskrivelse for sykehjemslegene, herunder for eksempel regularitet i kontoroller, særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre. Dette blir ekstra sårbart ved at turnuslege, som skifter hvert halvår, har hovedvekten av legefunksjonen i sykehjemmet. Virksomheten har stabil bemanning på pleiesiden og fokus på tilstrekkelig kompetanse for å utføre arbeidsoppgavene. Sykepleierne har noen rutiner og prosedyrer som omhandler legemiddelbehandlingen, men det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap med sykehjemslegen for å sikre legemiddelbehandlingen. Videre viste tilsynet at det ikke foreligger en samlet journal for hver pasient ved sykehjemmet. Elektronisk journalsystem i form av Profil er under implementering. Gjennomgang og indikasjon for legemiddelbehandlingen finnes bare delvis dokumentert i journalsystemet Profil. Det er fremdeles en utfordring hvordan legevaktskonsultasjoner i tilstrekkelig grad blir dokumentert i sykehjemsjournal. Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten men dette inneholder i liten grad styringssystemer for sykehjemmets legetjeneste. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette. Trondheim kommune Brundalen helse- og velferdssenter I Trondheim kommune er sykehjemslegen faglig, administrativt og økonomisk underlagt enhet for legetjenester og smittevern. Dette setter begrensninger for styringsmulighetene for enhetsleder ved Brundalen helse- og velferdssenter. Ansvar og myndighet mellom enhet for legetjenester og sykehjemsenheten for styring av legetjenesten er uavklart. De utfordringer dette gir for tjenestene i sykehjemmet strekker seg ut over temaet for dette tilsynet. Sykehjemmet har tre sykehjemsleger, som har ansvar for hver sin etasje/avdeling. Det er ikke etablert rutiner for å sikre enhetlig praksis mellom avdelingene. Dette medfører at det er ulik praksis mellom avdelingene for f.eks. oppfølging av pasientenes legemiddelbehandling, kontroller, dokumentasjon m.v. Sykehjemslegene er tilgjengelig på telefon også utenfor arbeidstiden frem til ca kl I ferier o.l., benyttes daglegevakten. Ved behov utenfor dette benyttes ordinær legevakt. Det er praksis for at nye brukere blir tatt imot ved innleggelsen av sykepleier/vernepleier. Gjennomgang av pasientenes medisinliste er en del av innkomstrutinen. Legen treffer 7

8 pasienten ved første visittdag og medisinlisten gjennomgås. Sammenfatning fra disse innkomstvurderingene er ikke alltid dokumentert. Rutiner og prosedyrer er ikke vurdert og utformet ut fra hva som er nødvendig for å sikre legemiddelbehandlingen. Det er bl.a. ikke vurdert for hvilke pasientgrupper og legemidler det er særlig risiko for svikt. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom sykehjemslegen og sykepleietjenesten. Det kan ta lang tid før nødvendige pasientopplysninger foreligger. Dette er særlig sårbart for pasienter på korttids-/avlastningsopphold. Gjennomgang av journaler viste at dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ikke ivaretar kravet til forsvarlig sykehjemsjournal. Bl.a. er indikasjon for legemiddelbehandling, legens gjennomgang av legemiddelbehandlingen, vurderinger og eventuelle endringer som gjøres bare delvis dokumentert. Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er etablert rutiner og prosedyrer for pleietjenesten men ikke for de legefaglige oppgavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette. Melhus kommune Horg sykehjem I Melhus kommune er sykehjemslegen faglig og administrativt underlagt enhet for Familie og forebygging. Dette setter begrensninger for styringsmulighetene for virksomhetsleder ved Horg/Flå helse og omsorg. Ansvar og myndighet mellom de to enhetene for styring av legetjenesten er uavklart. Dette gir en risiko for at hensynet til et helhetlig tjenestetilbud i institusjonen ikke blir ivaretatt. De utfordringer dette gir for tjenestene i sykehjemmet strekker seg også ut over temaet for dette tilsynet. Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert og det er ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet. Melhus kommune har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger av behovet for legetjenester i sykehjemmet og kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet muliggjør ikke oppfyllelse av de oppgaver som kommer frem i retningslinjer som er gitt i nasjonal veileder for legetjenester i sykehjem. Intervju og verifikasjon viser at sykehjemslegen må arbeide ut over hva som er definert i legens individuelle avtale med kommunen for å kunne sikre forsvarlig virksomhet, inkl. legemiddelbehandling. Bl.a. er sykehjemslegen tilgjengelig på telefon på dag, kveld og i helger uten at dette inngår i legens arbeidsavtale med kommunen. Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert ved innkomst i sykehjemmet og legevurdering blir foretatt ved første legebesøk. Pasientens legemiddelbehandling blir fulgt opp under oppholdet i sykehjemmet og det er fokus på å redusere omfanget av medikamentbruken. Dette blir godt dokumentert i pasientjournalen. Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Internkontrollsystemet er i ferd med å bli overført til et databasert elektronisk kvalitetssystem (EQS). 8

9 4. Tilsynsmyndighetenes vurdering Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikret at legemiddelbehandlingen av sykehjemspasientene ble vurdert og systematisk fulgt opp. Tilsynet avdekket at det var uklart hvorvidt legetjenesten var en integrert del av sykehjemsvirksomheten. Tilsynet fikk derfor også et fokus på dette. Helsetilsynets vurdering etter gjennomføring av tilsyn i tre sykehjem, er at kommunene ikke i tilstrekkelig grad legger til rette for og følger opp legemiddelbehandling i sykehjemmene. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for området, laget retningslinjer eller på andre måter lagt føringer for hvordan systemene for legemiddelbehandling skal foregå for å sikre forsvarlig virksomhet inkl. samhandling mellom personellgrupper med ulikt ansvar i legemiddelbehandlingen. Kommunene har i løpet av siste år gjennomført en vurdering av lokal norm for legetjenester i sykehjem. Likevel viser tilsynet at andelen legetid som er avsatt til sykehjemslegefunksjonen er marginal i enkeltkommuner. Tilsynet viser også at organisering av legetjenesten i en annen enhet enn den som har ansvar i sykehjemmen, forsterker utfordringene med å få på plass ansvars- og myndighetslinjer og gode rutiner i sykehjemmet. Videre skulle vi undersøke om det forelå nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen og at dokumentasjonen er tilgjengelig for dem som trenger det. Tilsynet viste at dokumentasjonen er i ferd med å gå fra å være papirbaser til å bli elektroniske journalsystemer. Slik det var under tilsynet innfrir ikke alle kommunene kravet til en helhetlig journal. Dokumentasjonen av den pasientrettede virksomheten var av variabel kvalitet, fra svært god til ikke tilfredsstillende. Tilsynet skulle videre undersøke om kommunen sikret nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen. Tilsynet viser at kommunene i stor grad har kompetanseplaner som omfatter sykepleietjenesten, men i liten grad omfatter legetjenesten. Det er uklart hvem som har ansvar for kompetanse og fagutvikling hos sykehjemslegene. Kravene som stilles til at kommunene skal ha etablert et internkontroll for tjenesten er i stor grad ivaretatt, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Avviksdelen av internkontrollsystemene er kjent og i bruk ved sykehjemmene. Legene er lite involvert både hva angår å melde avvik og i behandlingen av avvik. Tilbakemelding til melder og bruk av aggregerte data i forbedringsøyemed bør forbedres. 5. Anbefalinger Studier både i Norge, Sverige og andre land har vist at en stor andel av legemiddelrelaterte problemer hos eldre kan unngås, bl.a. ved at pasientenes legemiddelbruk blir gjenstand for systematisk vurdering med sikte på dosejustering og seponering og eventuell supplering ved underbehandling. Rammene, bl.a. organisering, ansvar og myndighet for sykehjemslegefunksjonen er viktig for å kvalitetssikre dette området. Helsetilsynet anbefaler derfor kommunene å gjøre en gjennomgang av forhold som har betydning for å sikre en sammenhengende forsvarlig legemiddelbehandling. Rapporten etter det enkelte tilsyn beskriver noen av de utfordringer kommunene står ovenfor for å bringe denne delen av tjenesten i samsvar med myndighetskravene. 9

10 VEDLEGG 1 Oversikt over avvik og merknader gitt under tilsynet Avvik: Åfjord kommune har ikke etablert systemer som i tilstrekkelig grad sikrer forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene 1-3a, 6-3 jfr. Tilsynsloven 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten. Helsepersonelloven 39 og 40 Journalforskriften 4, 5, 8 og 9 Avviket bygger på følgende: Tilsynet har avdekket et noe mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen. o Det foreligger ikke oppgavebeskrivelse for sykehjemslegen, herunder for eksempel regularitet i kontoroller, særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre o Foreligger ikke risiko- og sårbarhetsvurdering av utsatte områder ved legens oppfølging av legemiddelbehandling, eks. rutinebeskrivelser for kontroller, oppfølging, osv. ved ulike tilstander (diabetes, hjertesvikt osv). Enkeltleger gjør dette men virksomheten har ikke lagt føringer for hva som skal gjøres. o Hyppige skifter av sykehjemsleger utgjør en øket sårbarhet for tjenesten som blir forsterket ved at det ikke er etablert retningslinjer for arbeidsoppgaver o Ved intervju fremkommer usikkerhet om krav til tilstedeværelse for sykehjemslegen. o Det foreligger ikke prosedyrer for sykehjemslegens arbeid. Sykepleierne har rutiner og prosedyrer. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap for å sikre legemiddelbehandlingen. Det foreligger ikke en samlet journal for hver pasient ved sykehjemmet. o Sykehjemmet har et todelt journalsystem hvor legedokumentasjon foretatt av andre enn turnuslege bare skjer ved legekontoret. Det er ikke rutiner for at kopi av disse notater legges i pasientjournal ved sykehjemmet. Dette medfører at enhetlig pasientjournal ikke er tilgjengelig ved sykehjemmet. o Elektronisk journalsystem i form av Profil er under implementering. Her blir legedokumentasjon bare utført av turnuslege og ikke av andre leger som yter tjenester i sykehjemmet. o Indikasjon for legemiddelbehandling finnes bare delvis i journalsystemet Profil. o Det er varierende grad av dokumentasjon fra legens gjennomgang av legemiddelbehandlingen i sykehjemsjournalen. o Det er uklart om legevaktskonsultasjoner i tilstrekkelig grad blir dokumentert i sykehjemsjournal. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Intervju har vist at kommunen har engasjerte, kompetente og interesserte medarbeidere. Virksomheten har på pleiesiden stabil bemanning og fokus på tilstrekkelig kompetanse i forhold til arbeidsoppgavene. 10

11 Kommunen har hatt gjennomgang av normering av legetjenesten i sykehjem og på denne bakgrunn økt antallet legetimer. Dette skal behandles politisk i løpet av inneværende måned. Turnuslege har hovedomfanget av legetjenesten i sykehjemmet. Denne har regelmessig veiledning fra Kommunelege I. I tillegg til turnuslege er det tilsatt en fastlege i liten stilling for å sikre stabiliteten i legearbeidet ved sykehjemmet Det er praksis for at pasientens legemiddelbruk blir vurdert ved innkomst i sykehjem. Kommunens ledelse har i forbindelse med årsplan en gjennomgang av sykehjemmets drift. Virksomheten har rutiner for melding av avvik men det foreligger ikke system for å følge opp dette i etterkant eller å gi melder beskjed om resultat av avvikshåndtering. 1. Vurdering av virksomhetens styringssystem Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen. Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er etablerte rutiner og prosedyrer for pleietjenesten men ikke for de legefaglige oppgavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette. Ved intervju kommer det fram at de ansatte ikke opplever å få tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen. Avvik Trondheim kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene 1-3a, 6-3 jfr. Tilsynsloven 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten. Helsepersonelloven 39 og 40 Journalforskriften 4, 5, 8 og 9 Avviket bygger på følgende: Kommunen sikrer ikke at legetjenesten i sykehjemmet inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet o Sykehjemslegen er faglig, administrativt og økonomisk underlagt enhet for legetjenester og smittevern. Ansvar og myndighet mellom enhet for legetjenester og sykehjemsenheten for styring av legetjenesten er uavklart o Det er uklart hvem som har ansvar for risiko- og sårbarhetsvurdering av utsatte områder vedrørende legemiddelbehandling 11

12 o Det er ikke avklart hvem som ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet o Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert. Det finnes f.eks. ikke arbeids-/stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon som er kjent av sykehjemslegene eller de ansatte ved sykehjemmet. Ved hyppige skifter av sykehjemsleger blir det en økt sårbarhet for tjenesten o Det er uklart hvem som har ansvar for rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som legetjenesten skal utføre i sykehjemmet, f.eks. særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, kontroller m.v. o Det foreligger ingen avklaringer om sykehjemslegens deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre Det er et noe mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet. o Rutiner og prosedyrer er ikke vurdert og utformet ut fra hva som er nødvendig for å sikre legemiddelbehandlingen. Det er bl.a. ikke vurdert for hvilke pasientgrupper og legemidler det er særlig risiko for svikt når det gjelder oppfølging av legemiddelbehandlingen o Det foreligger ikke prosedyrer i sykehjemmet for sykehjemslegens arbeid. Sykepleierne har rutiner og prosedyrer. Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap for å sikre legemiddelbehandlingen. Den skrevne prosedyre samarbeid mellom tilsynslegen og pleiepersonalet er ukjent for legetjenesten. o Det foreligger ikke rutiner for å sikre enhetlig praksis mellom avdelingene o Det er ulik praksis mellom avdelingene hvorvidt pasientenes legemiddelbehandling blir fulgt opp på en systematisk måte. o Sykehjemslegens plikt til tilstedetid i sykehjemmet er lite kjent i sykehjemmets avdelinger Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ivaretar ikke kravet til forsvarlig sykehjemsjournal o Det kan ta lang tid før nødvendige pasientopplysninger foreligger. Dette er særlig sårbart i forhold til pasienter på korttids-/avlastningsopphold o Det er et system for at vurdering av nye pasienter blir foretatt ved innkomst. Vurderingen av dette er ikke alltid dokumentert. o Indikasjon for legemiddelbehandling finnes bare delvis i pasientjournal o Det er varierende grad av dokumentasjon fra legens gjennomgang av legemiddelbehandlingen i sykehjemsjournalen. o Det er ikke etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av sykehjemslege blir tilstrekkelig dokumentert o Pasientens legemiddelbruk er ikke alltid korrekt angitt i journalen til enhver tid. Gjennomgang av journaler viste at det i noen tilfeller ikke er overensstemmelse mellom opplysninger om pasientens legemidler i forskjellige deler av journalen o Det foreligger få opplysninger i journal om hva pleiepersonellet skal følge opp når det gjelder legemiddelbehandlingen Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon også utenfor arbeidstiden frem til ca. kl Det er kjent hvem som har ansvaret for å gjennomgå informasjonen om pasientens legemidler når pasienten ankommer sykehjemmet 12

13 Ansvaret for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus) er kjent Det er tilrettelagt for at alle pasienters legemiddelbruk blir vurdert av lege i forbindelse med innleggelsen i sykehjemmet Opplysninger om pasientens legemiddelbruk er tilgjengelig for lege utenfor ordinær arbeidstid (eks legevaktslege) Det er etablert rutiner for å sikre at vurderinger og eventuelle endringer som gjøres av legevaktslege blir dokumentert Det foreligger rutiner for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen får tilsett pasienten Det er praksis for at pleiepersonellet observerer effekter, manglende effekter og bivirkninger og eventuelt udekkede behandlingsbehov, men det gjenfinnes lite dokumentasjon om dette. Det er tilrettelagt for å kunne få gjennomført laboratorieundersøkelser som er nødvendige for oppfølgingen av legemiddelbehandlingen Virksomheten har rutiner for melding av avvik. Legetjenesten bruker ikke avvikssystemet 2. Vurdering av virksomhetens styringssystem Sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig, uavhengig av organisatorisk plassering. OBS styring! Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er etablerte rutiner og prosedyrer for pleietjenesten men ikke for de legefaglige oppgavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av pleietjenesten mens legetjenesten i liten grad er delaktig i dette. Avvik: Melhus kommune har ikke organisert og styrt virksomheten slik at legetjenesten organisatorisk inngår som en integrert del sykehjemmet. Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet representerer en risiko for uforsvarlig legemiddelbehandling. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene 1-3a, 6-3 jfr. lov om helsepersonell 16, Tilsynsloven 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten. Avviket bygger på følgende: Sykehjemslegen er faglig, administrativt og økonomisk underlagt virksomheten Familie og forebygging. Melhus kommune har ikke sikret at ansvar og myndighet for styring av 13

14 legetjenesten er avklart mellom de to aktuelle virksomhetene virksomhet Horg/Flå helse og omsorg og virksomhet Familie og forebygging Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert. Det finnes ikke arbeids- /stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon, eksempelvis behov for deltagelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre Det er ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet Melhus kommune har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger av behovet for legetjenester i sykehjemmet Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet muliggjør ikke oppfyllelse av de oppgaver som kommer frem i retningslinjer som er gitt i nasjonal veileder for legetjenester i sykehjem. Intervju og verifikasjon viser at sykehjemslegen må arbeide ut over hva som er definert i legens individuelle avtale med kommunen for å kunne sikre forsvarlig virksomhet, inkl. legemiddelbehandling. Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg: Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon på dag, kveld og i helger. Dette inngår ikke i legens arbeidsavtale med kommunen. Horg sykehjem har avtalt stedfortredende legefunksjon i sykehjemslegens fravær ved ferier osv. med Lundamo legesenter Det er praksis for at pasientenes legemiddelbruk blir vurdert ved innkomst i sykehjemmet. Legevurdering blir foretatt ved første legebesøk. Det er lagt til rette for at pasientens legemiddelbehandling blir fulgt opp under oppholdet i sykehjemmet Journalsystemet ved Horgs sykehjem er under omlegging i forbindelse med innføring av elektronisk journalsystem (Profil). Dette medfører at journalopplysninger p.t. er fordelt på flere systemer Journalsystemet inneholder dokumentasjon på behandlingsindikasjon og videre oppfølging/evaluering. Journalopplysninger er ved behov tilgjengelig for legevaktslege som også dokumenterer i journalsystemet Sykepleiedokumentasjon ved innkomst, statusvurdering o.l. kan bli bedre/mer målrettet Det er lagt til rette for å kunne gjennomføre nødvendig laboratorieundersøkelse for å gjennomføre legemiddelbehandlingen. Sykehjemmet er medlem av NOKLUS Virksomheten har et avvikssystem. Tilsynet viste at det er noe mangelfull tilbakemelding til melder. 3. Vurdering av virksomhetens styringssystem Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen. 14

15 Melhus kommune har organisert legetjenesten i sykehjem i virksomheten Familie og forebygging. All øvrig drift av sykehjemmet er underlagt Horg/Flå helse og omsorg. Ved at kommunen ikke har avklart ansvars- og myndighetsforhold mellom disse to virksomheter, er det en risiko for at hensynet til et helhetlig tjenestetilbud i institusjonen ikke blir ivaretatt. Det er etablert et internkontrollsystem for virksomheten, men dette inneholder i liten grad styringssystemer for de legefaglige deler av tjenesten. Internkontrollsystemet er i ferd med å bli lagt over på et databasert elektronisk kvalitetssystem (EQS). Virksomheten har et avvikssystem. Tilbakemelding til melder er mangelfull. 15