Danmark diskuterer herointildeling

Transkript

1 Etter hvert som det nå er bred internasjonal aksept på å bruke metadon i behandling av tunge opiatmisbrukere, har en nå også begynt å diskutere heroinforeskrivning. I Norden er diskusjonen mest aktiv i Danmark og forfatteren stiller seg kritisk til hva herointildeling skal innebære. Hun stiller spørsmål ved om det kan for svares at samfunnet skal tilby misbrukere kjemisk "ruskick". Astrid Skretting DEBATT & REFLEKTION Danmark diskuterer herointildeling Narkotikapolitikk i endring 1990-tallet ser ut til å bli et tiår med store endringer på det narkotikapolitiske feltet. Det er en pågående debatt i mange land, og også i internasjonale fora, om legalisering eller avkriminalisering av cannabis og andre narkotiske stoffer. Videre er vi vitne til en nærmest eksplosiv økning i bruken av metadon. I følge EMCDDAs rapport fra 1997 er antall stoffmisbrukere i Europa som får metadon, mer enn fordoblet i årene fra 1993 til 1995/96. En kan her trekke fram Tyskland, som etter en svært restriktiv politikk i forhold til metadon på 1980-tallet, i 1993 hadde på metadon. To år senere (1995/96) var antallet økt til I Italia var det i 1993 ca stoffmisbrukere som fikk metadon, mens antallet i 1995/96 var økt til ca I Frankrike fikk 500 stoffmisbrukere metadon i 1993, mens det i 1995/96 var ca Norge avsluttet i 1997 et 3-årig forsøk med metadon for 50 langtkomne stoffmisbrukere. Det er nå vedtatt at alle stoffmisbrukere som fyller visse kriterier, og som ønsker det, skal få tilbud om metadonassistert rehabilitering. Hellas har vært et av de siste land i Europa som har fastholdt et nei til bruk av metadon. Nå er imidlertid også Hellas i ferd med å tilby misbrukere slik vedlikeholdsbehandling. I denne "metadonrusen" kan det imidlertid være verd å legge merke til at Nederland og Danmark, som begge i utgangspunktet hadde flest metadonbrukere i forhold til folketallet (Farrell et al. 1995), i noen grad har redusert bruken av metadon. I Danmark er reduksjonen motivert med at metadonforeskrivningen var helt ute av kontroll, og at metadon var medvirkende årsak til en relativt stor andel av overdosedødsfallene. Et tredje og det for tiden kanskje mest betente temaet innen det narkotikapolitiske fel 301

2 tet er diskusjonen omkring vedlikeholdsbehandling med heroin. Utgangspunktet er de sveitsiske forsøkene som ble satt i gang i Gjennom en folkeavstemning er det nå vedtatt at de skal fortsette som permanent tiltak. England har som kjent hatt herointildeling i varierende former i mange år. Også Nederland er i ferd med å starte et herointildelingsprogram i forsknings øyemed. Norden og heroinforeskrivning I den nordiske "familie" er det først og fremst Danmark som har hatt noen reell diskusjon om tildeling av heroin. De andre nordiske land holder seg mer i bakgrunnen. I Norge har en foreløpig mer enn nok med å sikre en forsvarlig utbygging av tilbudet om metadonbehandling, noe som er krevende nok. Presset fra media, politikere, deler av det akademiske miljø etc. om at tempoet i utbyggingen må forseres, er massivt. Det er imidlertid også i Norge talsmenn for å gi heroin til langtkomne misbrukere. Det er derfor ikke like utenkelig som tidligere, at det kan komme til å bli aktuelt å forskrive heroin på en eller annen måte. Det blir imidlertid neppe aktuelt på denne siden av tusenårsskiftet. Det er ingen tvil om at grensene for hva som er akseptabelt og gangbart på det narkotikapolitiske feltet, på mange måter er i ferd med å flytte seg langt raskere enn tidligere i Norge, så vel som i resten av Europa. Sverige holder seg foreløpig til sine veletablerte metadonprogrammer. Stort sett er det bred enighet om at disse fungerer bra. Etter som antall heroinmisbrukere er begrenset i Finland og Island, er det vel heller ikke her aktuelt med herointildeling i den nærmeste framtid. Men hvem vet? Det er som kjent vanskelig å spå om utviklingen. Det ser eksempelvis ut til at narkotika begynner å få et visst innpass i Finland (Olsson et al. 1997), og finlenderne er jo etter hvert blitt flinke til å tilpasse seg hva som er gangbart ute i den store verden. Danmark mest aktivt i Norden Det kan ikke sies å være noen stor overraskelse at det av de nordiske land er i Danmark en for alvor diskuterer legal foreskrivning av heroin. Danmark er Nordens, og har inntil nylig også vært et av Europas, store metadonland. Danmark har gjennom alle år blitt mer eller mindre "mobbet" av de mer moralistiske nordiske naboer, for sin liberale og "løsaktige" narkotikapolitikk. Den nærmest frie flyten av metadon har vært et av ankepunktene. I de senere år har Danmark imidlertid forsøkt å rydde litt opp i sitt "narkotikahus" ved ansvarlig gjøring av amtene (län, fylker) for behandlingstilbudet for stoffmisbrukere. Dette an svaret omfatter også metadontildeling. De privatpraktiserende legene er således blitt fratatt sin rett til å foreskrive metadon uten kontroll, slik de kunne gjøre tidligere. Det er gitt mer penger til behandlingsfeltet, og en har satt i gang en relativt omfattende evalueringsforskning omkring ulike typer behandling. Midt i denne "oppryddingen" kommer så debatten om hvorvidt en i Danmark bør foreskrive legal heroin til de tyngste misbrukerne etter mønster fra Sveits. Selv om debatten som sagt ikke er noe isolert dansk fenomen, må det likevel sies å være et aldri så lite paradoks at spørsmålet reises nå. Omsider kunne vi andre prektige nordboere nikke litt selvtil freds ved at danskene prøver å beskikke sitt narkotiske bo. Endelig prøver de å få litt orden på metadonforeskrivningen og andre behandlingstilbud. Midt oppe i dette kommer så debatten omkring tildeling av heroin for full tyngde! Foreskrivning av heroin til stoffmisbrukere i Danmark er blant annet diskutert i en rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Narkotikarådet (1996). Videre har Sociologisk Institut ved Københavns Universitet og Center for Rusmiddelforskning ved Universitetet i Århus på oppdrag fra Socialministeriet, foretatt en vurdering av heroinforsøket i Sveits (1998). Likeledes har Sundhedsstyrelsen avgitt en be 302

3 tenkning til Sundhedsministeriet (1998). I løpet av 1997 og 1998 har det videre vært en til dels omfattende debatt om spørsmålet i tidsskriftet Socialpedagogen. Rapporten fra heroinarbeidsgruppen Arbeidsgruppen ble nedsatt av Narkotikarådet etter en forespørsel fra sundhedsministeren. Gruppen hadde som mandat å gi en samlet vurdering av hvorvidt dagens lovverk på den ene siden gir adgang til å ordinere heroin og lignende stoffer til de hardest belastede stoffmisbrukere, og på den andre siden hvorvidt det vil være hensiktsmessig å sette i gang et forsøk med å gi opiatmisbrukere i Danmark heroin. Arbeidsgruppen har foretatt en gjennomgang av lovene på området. Den tar utgangspunkt i spørsmål reist i Folketinget i 1995, om hva dagens lovverk sier om bruk av heroin i behandling. Med bakgrunn i lov om euforiserende stoffer, svarte den danske justisministeren at det eksisterende lovverk tilsier at det ikke er anledning til å drive regulær vedlikeholdsbehandling med heroin, men at loven imidlertid gir adgang til forsøk med bruk av heroin i slik behandling. Videre har arbeidsgruppen foretatt en gjennomgang av de ulike opiaters farmakologi og det som kalles "farmakologisk behandling av heroinavhengige". I denne gjennomgangen framheves det at all medisinsk behandling har til formål å gavne pasienten og at behandling av misbrukere slik sett ikke er noen unntakelse. Dette innebærer at en som lege er forpliktet til å gi pasienten en behandling som har til formål å forbedre dennes helbredsmessige situasjon. Det sies videre at det primære mål i prinsippet må være å helbrede. Hvis helbredelse ikke er mulig, må en begrensning av symptomene eller lindring av lidelsen være det neste mål. I alle tilfeller er det grunnleggende målet å unngå å skade pasienten. Arbeidsgruppen trekker her fram at de negative konsekvensene av narkotikamisbruk ikke nød vendig vis er begrenset til misbrukeren selv, men at misbruket også kan skade andre. Arbeidsgruppen diskuterer også vedlikeholds behandling med metadon. Den trekker fram at i den opprinnelige modellen til Dole og Nyswander (1988) var metadon ment å gis sammen med psykososial støtte. Arbeidsgruppen påpeker at denne biten etter hvert er blitt borte i Danmark, så vel som i mange andre land. Videre sies det at en i Danmark må erkjenne at så godt som alle metadonklienter har brukt andre illegale rusmidler, inkludert heroin. Det framholdes at dette kan ha sin bakgrunn i at metadondosene er for lave og/ eller at klientene savner kicket eller rusopplevelsen. Heroinarbeidsgruppen påpeker at herointildeling i prinsippet kan sees på samme måte som metadontildeling, slik denne opprinnelig var tenkt. Det trekkes imidlertid fram som en vesentlig forskjell, at heroin i motsetning til metadon ikke er et substitutt for noe annet. Ved en herointildeling endrer stoffet (heroin) status fra å være illegalt til å bli legalt. Det ofte urene og udeklarerte stoffet erstattes med det rene og deklarerte. Det for misbrukeren dyre stoffet erstattes med det billigere. Det framholdes at det er de farmakologiske forskjellene som er den viktigste grunnen til at metadon foretrekkes framfor heroin i vedlikeholdsbehandling. Metadon har lang halveringstid, og virkningen er mer pålitelig. Ved å ta metadon peroralt gir ikke stoffet noe kick eller rusopplevelse. Heroin har derimot kort virkningstid, noe som innebærer at en svinger mellom å være påvirket og være abstinent. Arbeidsgruppen drøfter også herointildeling som skadereduksjon og foretar en gjennomgang av heroinvedlikeholdsprogrammer fra England og Sveits. I arbeidsgruppens konklusjoner snakkes det om ulike typer betraktninger når en skal ta stilling til bruk av heroin i vedlikeholdsbehandling: 303

4 Det som grunner seg på fakta. Det pekes på at de relativt få forsøk som er gjort, går i ulike retninger. Det framholdes at det imidlertid ikke er noen forsøk som har vist at det gikk verre enn tidligere med dem som deltok. Slik sett peker arbeidsgruppen på at dette kan gi grunnlag for mer forskning på mulighetene som ligger i vedlikeholdsbehandling med heroin, og at andre land i Europa planlegger nye forsøk mot denne bakgrunn. Det som grunner seg på det holdningsmessige. Hva er best på kort og på lang sikt? Skal en som lege ordinere stoff som skal sprøytes inn i venene flere ganger daglig? Det som grunner seg på det politiske. Det vil si beslutninger som fattes på bakgrunn av holdninger og fakta. Arbeidsgruppen kom ikke fram til noen enighet om hvorvidt den ville tilråde et forsøk med herointildeling i Danmark. Den var imidlertid enig om at hvis det eventuelt skal settes i gang slike forsøk, må den viktigste målsettingen være å begrense det stigende antall dødsfall og lindre lidelsene for de mest belastede misbrukerne. Videre heter det at målgruppen for et eventuelt forsøk med herointildeling, bare må være de misbrukere en ikke oppnår kontakt med via tradisjonell vei. Da denne gruppen ikke har kontakt med hjelpeapparatet, og derfor heller ikke kan forventes selv å ta kontakt med et eventuelt heroinprogram, sies det at en må satse på å finne fram til dem som er aktuelle gjennom oppsøkende arbeid. I den forbindelse drøftes også problemet med såkalt negativ kvalifisering til tilbud som innretter seg på de mest elendige. Heroinarbeidsgruppen understreker at dersom en starter et forsøk med herointildeling, må det øvrige behandlingsapparatet være tilfredsstillende. Det må sikres at ressursene ikke blir brukt til herointildeling i stedet for til annen behandling. Videre er arbeidsgruppen av den oppfatning at eventuelle heroinprogrammer må organiseres slik at resultatene kan være sammenlignbare med tilsvarende programmer internasjonalt, samtidig som det også må tas hensyn til den danske virkelighet. Når det gjelder de positive resultatene som rapporteres fra Sveits, stiller arbeidsgruppen spørsmål ved om de ikke først og fremst kan tilskrives organiseringen av heroinprogrammet. Hva er det som virker når det kommer til stykket? Er det den tette kontakten mellom klient og behandlere, eller det faktum at de får heroin? Arbeidsgruppen peker videre på problemet ved at hvis det settes i gang et forsøk med tildeling av heroin, vil det ikke kunne avvikles i den forstand at en kan slutte å gi heroin til dem det gjelder. Et slik forsøk må eventuelt få en naturlig avvikling. Skal samfunnet tilby kjemisk "ruskick"? Det kan være verd å stoppe litt ved det som sies fra arbeidsgruppen om at tildeling av heroin vil gi stoffmisbrukere det "ruskicket" de savner i annen vedlikeholdsbehandling. Dette må kunne sies å være et springende punkt i diskusjonen om å gi heroin i legale former. Og for en som er skeptisk til å gi misbrukere heroin, kan en vel ikke stikke under en stol at det er noe som skurrer hvis samfunnet skal foreskrive legale kjemiske rusopplevelser på et medisinsk grunnlag. Mange vil nok hevde at slike argumenter er moralistiske, og det er vel langt på vei rett. Det er bare å erkjenne at det i mange tilfeller kan være problemer med å skille mellom moral og moralisme når vi snakker om misbruk av rusmidler, og hvordan vi skal møte misbrukeres problemer. I debatten om vedlikeholdsbehandling med metadon, er det i Norge blant annet stilt spørs mål om hva som er forskjellen mellom å gi heroinmisbrukere metadon og alkoholmisbrukere alkohol. En vil kunne si at spørsmålsstillingen kanskje er mer relevant når det gjelder tildeling av heroin. Hvorfor er det ikke like aktuelt at tiltaksapparatet skal gi alkoholmisbrukere som eksempelvis bruker teknisk sprit eller dårlig hjemmebrent annen alkohol, 304

5 som at en skal gi heroinmisbrukere heroin? Eller kanskje også dette bør vurderes seriøst? På samme måte som en argumenterer for at heroinmisbrukere vil få rene varer ved tildeling av heroin, vil det vel være bedre for denne gruppen av alkoholmisbrukere å få rene varer? Ut fra en samfunnsmoralsk synsvinkel vil det kanskje også være enklere å forsvare et slikt tiltak. Alkohol er jo i utgangspunktet en legal handelsvare som alle myndige personer i prinsippet kan kjøpe. På tross av mange problemer er det ikke aktuelt å slutte å omsette alkohol. Heroin derimot, er på alle måter illegalt. Heroin er som kjent et produkt som det offisielle verdenssamfunnet ønsker å utrydde. Som det sies i betenkningen fra heroinarbeidsgruppen, er legens primære oppgave å helbrede pasienten, og hvis dette ikke er mulig, på en best mulig måte lindre pasientens plager. I denne sammenheng er det i Norge trukket fram at det er en selvfølge å gi diabetespasienter insulin. Stoffmisbrukere bør derfor på samme måte få metadon eller eventuelt andre narkotiske stoffer. Holder imidlertid denne sammenligningen? En diabetiker vil som kjent dø om han/hun ikke får insulin. Det samme er ikke tilfelle med en heroinmisbruker som ikke får heroin. Selv om han/hun vil kunne oppleve å bli svært dårlig av ikke å ta heroin, er det ikke snakk om at vedkommende vil dø. En vil kanskje kunne si tvert imot. Vurdering av forsøket i Sveits På bakgrunn av en rapport om forsøkene med herointildeling i Sveits som forelå i juni 1997, har en gruppe fra Sociologisk Institut ved Københavns Universitet og Center for Rusmiddelforskning ved Universitetet i Århus, foretatt en vurdering av forsøket. Vurderingen ble foretatt på oppdrag fra Socialministeriet og avgitt i januar Vurderingen går gjennom ulike sider ved resultatene i rapporten fra Sveits og konkluderer med at det foreliggende materialet ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å si noe sikkert om effektene ved herointildeling. Fellesuttalelsen fra Center for Rusmiddelforskning i Århus og Sociologisk Institut ved Københavns Universitet, framholder videre at de innenfor de gitte rammer ikke ser seg i stand til å foreta en mer generell sammenligning av behandlingssystemet i Sveits og Danmark, slik Socialministeriet også ønsket. I en kommentar blir fellesuttalelsen imidlertid fulgt opp av kriminologen Jørgen Jepsen, en av dem som står bak uttalelsen. Han påpeker blant annet at det vil by på problemer å sammenligne metadonbehandling i Danmark med herointildeling med omfattende sosial støtte, slik tilfellet er i Sveits. Dette be grunner han med at en i Danmark ikke har hatt et tilsvarende tilbud om tett sosial opp følging for stoffmisbrukere som har fått metadon. Jørgen Jepsen tar også forbehold om hvorvidt det vil finnes et tilstrekkelig antall opiatavhengige med den forutsatte tunge belastning for et dansk forsøk. I en annen sammenheng definerer imidlertid Jepsen den "lille" gruppen som kan tenkes å være aktuelle for herointildeling som tilsvarende det antallet som har deltatt i forsøkene i Sveits (ca 1 150). Det kan vel være ulike oppfatninger om hvorvidt dette er en liten eller stor gruppe. Jepsen peker på at det i Sveits har vært problemer med å rekruttere klienter, og at det også har vært problemer med å finne egnede lokaler og personale. Jepsen stiller videre opp en del rammebetingelser for eventuell herointildeling i Danmark, og hva en bør kunne forvente av resultater. Hvorfor kommer Jørgen Jepsen med en slik "særuttalelse"? Ble fellesuttalelsen fra Center for Rusmiddelforskning og Sociologisk Institut for lunken? Centeret i Århus har ved flere tilfeller gjort seg til talsmenn for herointildeling i Danmark. Jørgen Jepsen er en forgrunnsfigur for Centeret. Føler han derfor behov for å markere en mer positiv holdning enn det som framkom i fellesuttalelsen? Samtidig ser det ut som om han vil markere at en 305

6 eventuell herointildeling i Danmark må skje innenfor visse rammer, og at han tross alt mener at det vil ha sine begrensninger. Sundhedsstyrelsen kritisk I en uttalelse til Sundhedsministeriet datert , gjennomgår også Sundhedsstyrelsen resultater fra en rapport om forsøket i Sveits. I uttalelsen gjengis de framlagte resultatene og drøftes i relasjon til situasjonen i Danmark. Sundhedsstyrelsen er klart kritisk i sin uttalelse og framholder at resultatene har begrenset overføringsverdi til danske forhold. Eksempelvis trekkes det fram at deltagerne i prosjektet i Sveits synes å være mindre belastet, at de har mindre behandlingserfaring og er langt yngre enn misbrukere som søker behandling i Danmark. Det påpekes blant annet at den manglende behandlingserfaringen inne bærer at det ikke er grunnlag for å trekke noen vitenskapelige konklusjoner om effekten av heroinbehandling for misbrukere som ikke har nytte av andre behandlingsformer. Prosjektet i Sveits rapporterer om positive resultater når det gjelder sosial integrering, som eksempelvis bosituasjon og sysselsetting. Sundhedsstyrelsen bemerker imidlertid at dette etter alt å dømme må tilskrives den psykososiale oppfølging av klientene, og ikke selve foreskrivningen av heroin. Det framholdes videre at den rapporterte nedgangen i kriminalitet ikke er vesentlig forskjellig fra det en finner hos klienter i annen type behandling. Det konkluderes noe lakonisk: "Det er således endnu engang lykkedes at vise at behandlingen af stofmisbrugere virker, også når man bruger heroin. Men det er ikke vist, og ikke en gang sandsynliggjort, at heroin virker bedre enn metadon og andre stoffer der kan anvendes i substitutionsbehandling, og der er intet som tyder på det." Det slås altså fast fra Sundhedsstyrelsen at en i Sveits har kommet fram til de samme resultater som en for eksempel finner i metadonprogrammer der en foruten å gi metadon også tilbyr klientene omfattende psykososial behandling. Debatten i Socialpedagogen I tidsskriftet Socialpedagogen har det i løpet av foregående høst og vinter vært en til dels heftig debatt omkring tildeling av heroin. Jørgen Jepsen og Center for Rusmiddelforskning i Århus må sies å ha vært ute i hardt vær. Jepsen blir angrepet fra flere kanter, og det blir stilt tvil om Centerets habilitet og de ulike med arbeidernes rolle når det gjelder herointildeling. Beskyldningene om emosjonalitet og lobbyvirksomhet går i mange retninger. En av veteranene innen narkotikafeltet i Danmark, sosiallege Peter Ege, er en av dem som i klare ordelag går imot tildeling av heroin. Peter Ege framholder at de eksisterende tiltak ikke er så mislykkede som det framholdes og at heroin i alle fall ikke er noe svar. Han peker på at det for tiden skjer mye positivt innen behandlingsfeltet i Danmark, både når det gjelder metadon og medikamentfri behandling. Peter Ege understreker at han også av legeetiske grunner er imot tildeling av heroin. Han påpeker at heroin dreper og at bruk av heroin derfor ikke gavner pasienten. At en eventuell tildeling av heroin måtte gavne pasienten, var som nevnt ett av kriteriene som ble understreket av heroinarbeidsgruppen som grunnlaget for en slik medisinsk behandling. Peter Ege har ved flere anledninger kommet med sterk kritikk av Center for Rusmiddelforskning i Århus, både når det gjelder deres forskningsmessige innsats og den faglige profilen de står for i behandling av stoffmisbrukere. En talsmann for herointildeling, leder av regjeringens Narkotikaråd, Preben Brandt, trekker i et intervju i Socialpedagogen sammenligninger til smertebehandling. Pasienter bør få det preparat de ønsker til å lindre sin nød. Heroinmisbrukere bør derfor få heroin. Han uttaler at det realistiske målet for narko 306

7 tikapolitikken bør være skadereduksjon, ikke stoffrihet og krig mot narkotika. Brandt framholder at det er snakk om vidt forskjellige grunnholdninger, og at en derfor må gjøre et valg. Må en velge? Er det slik at en nødvendigvis må velge mellom ensidig skadereduksjon og noe mer offensive narkotikapolitiske målsettinger? Hvor blir det i så fall av målsettingene om at herointildeling vil kunne være et redskap for å komme i kontakt med den mest belastede gruppen av stoffmisbrukere for å tilby dem behandling, slik det er skissert i rapporten fra heroinarbeidsgruppen? Hvis herointildeling utelukkende tar sikte på skadereduksjon, vil det gi mening på sikt? Selv om en ikke trenger å snakke om et narkotikafritt samfunn det kan jo få noen og hver av oss til å trekke oppgitt på smilebåndet kan det vel likevel være behov for litt videre perspektiver? Er alternativene vi har til rådighet begrenset til heroinforeskrivning med ensidig skadereduksjon eller et fortsatt liv i illegalt misbruk? Skal vi gi helt opp en målsetting om at så mange stoffmisbrukere som mulig skal slutte med narkotika? Et argument for legal foreskrivning av heroin er som nevnt at stoffet som selges på det illegale markedet ikke er reint, og at heroinmisbrukere må innta stoffet under uverdige former. Dette er et problem som ikke bare gjelder for den tyngste gruppen av stoffmisbrukere. Hvorfor skal ikke da alle som ønsker det få heroin legalt? Hvorfor skal tildeling av heroin begrenses til en mindre gruppe? Hva med stoffmisbrukere som fremdeles vil være henvist til det illegale markedet? Vil ikke en konsekvens være at alle stoffer bør være kontrollert og legalt tilgjengelig for alle som ønsker å bruke narkotiske stoffer, uavhengig av om de er tunge misbrukere eller ikke? Det sies også at et heroinforsøk må følges opp med en tett sosialfaglig innsats, ellers er det ikke noe poeng å gi heroin. Hvordan henger dette argumentet sammen med at begrunnelsen for å gi heroin er at misbrukerne må sikres reint stoff, og at inntak av stoffet skjer i verdige former? Er den viktigste målsettingen at misbrukere skal få legal heroin fordi den er mindre til skade enn den illegale, eller skal en bruke legal heroin som lokkemiddel for at misbrukere også skal kunne komme i gang med en form for habilitering/ rehabilitering? Det er med andre ord ikke helt lett å få tak i hvem som til syvende og sist er målgruppa, og hva som er målsettingen for et eventuelt forsøk med herointildeling i Danmark. Skal herointildeling være for de "ukjente" heroinmisbrukere eller for de kjente en ser ikke klarer å nyttiggjøre seg andre tiltak? I noen sammenhenger snakkes det om at det skal være et tilbud for de misbrukere som ikke har noen kontakt med hjelpeapparatet, og at en må regne med å drive oppsøkende arbeid for å få tak i disse (heroinarbeidsgruppen). I andre sammenhenger om at det skal være et tilbud til de som har prøvd "alt" i det eksisterende og likevel ikke kommer noen vei. Etter alt å dømme er denne gruppen allerede kjent i hjelpeapparatet. En må igjen stille spørsmål om målsettingen med herointildeling skal være ren skadereduksjon eller en brekkstang for å komme i gang med sosial rehabilitering? Det kan imidlertid også tenkes at et utgangspunkt for tildeling av heroin først og fremst er skadereduksjon på et samfunnsmessig nivå, eller det mange vil kalle sosial renovasjon. Dette er for så vidt greit nok, selv om det er vanskelig å finne belegg for at herointildeling vil føre til mindre kriminalitet og bråk, og hvorvidt stoffmisbrukere da vil være til mindre sjenanse for folk flest. I den grad slike motiver skulle ligge til grunn for å gi heroin i Danmark, kommer det i liten grad fram. Slik jeg oppfatter den danske debatten ser det imidlertid ut til at det først og fremst er hensynet til individet misbrukeren selv som 307 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. NORDISK 15, 1998 ALKOHOL- ( 5-6 ) & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 15, 1998 ( 5-6 ) 307

8 blir stilt i fokus når det er snakk om å gi heroin. Talsmenn for å gi heroin framholder blant annet at det å si nei til å gi heroin legalt, kan sidestilles med at samfunnet ikke er villig til å gi misbrukere et mest mulig verdig liv. Sluttbemerkning En kan undre seg over at de danske erfaringene med metadonbehandling ikke er mer sentrale i heroindebatten. Selv om metadonbehandlingen har gått mye over stokk og stein gjennom årene, og mange har reist kritiske røster mot måten den har vært drevet på, er metadontildelingen i Danmark reorganisert i de senere år. Hva med de vedtatte innstramningene? Hvordan har det gått? En kan lett få inntrykk av at talsmenn for herointildeling hopper bukk over hva en forventer å få ut av omleggingen av metadonpolitikken i Danmark. Av en eller annen grunn går de rett inn i de antatte fordelene med heroin. Hva er det i så fall som taler for at Danmark skal kunne ha et stramt regulert heroinprogram, når de ikke har klart dette når det gjelder metadon? En tett psykososial oppfølging var jo også inne i den opprinnelige Dole & Nyswander-modellen for bruk av metadon i vedlikeholdsbehandling. Det burde være nærliggende å avvente erfaringene med å styre metadonbehandlingen mer inn mot den opprinnelige modellen. Det er ellers et stort tankekors at en internasjonalt finner at de som er mest ivrige for å gi heroin, også er de som har vært mest liberale når det gjelder metadon. Før skulle metadon "løse" problemene med de tunge stoffmisbrukerne, noe Danmark vel er et godt eksempel på at det ikke har gjort. Nå er det heroin som skal "løse" problemet. Hva skal en så gjøre når heroinet er "brukt" opp? Hvem er det som egentlig vil ha herointildeling i Danmark? Misbrukere, behandlere, politikere eller akademikere? Hvorfor synes det først og fremst å være akademikere som tar til orde for heroin? Dette gjelder vel ikke bare i Danmark, men også i andre land? Det er ikke lett å finne noe godt svar på dette. Det holder vel neppe å si at akademikere er mer klarsynte enn andre meningsberettigede på feltet. REFERANSER Ball, J.C. & Ross, A. (1988): The effectiveness of methadone maintenance treatment. New York: Springer Verlag EMCDDA (1997): Annual Report on the State of the Drugs Problem in the European Union. Lisboa 1997 Farrell, Michael et al. (1995): Methadone provision in the European Union. The International Journal of Drug Policy 6 (3) Olsson, Börje et al. (1997): Narkotikasituationen i Norden. Utvecklingen NADpublikation nr 32. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning Rapport fra heroinarbeidsgruppen (1996). Narkotikarådet. Sekretariatet j.nr Mai 1996 Socialpedagogen nr 22, 24, 25/1997; nr 1, 2/1998 Sundhedsstyrelsens Udtalelse om forsøg med heroinforeskrivning i Schweiz. J.nr København Vurdering af forsøg med heroin mm. i Schweiz (PROVE). Center for Rusmiddelforskning i Århus og Sociologisk Institut i København