FOREBYGGING AV VENTILATOR ASSOSIERT PNEUMONI - VAP. Bernt H. Thorsen Int sykepl OUS-Aker

Transkript

1

2 FOREBYGGING AV VENTILATOR ASSOSIERT PNEUMONI - VAP Bernt H. Thorsen Int sykepl OUS-Aker

3

4 Patologien bak VAP er assosiert med to separate prosesser: kolonisering av luftveiene med patogene bakterier aspirasjon av kontaminert sekret. Kollef MH. What is ventilator-associated associated pneumonia and why is it important? Respiratoty Care June; 50(6): Tidlig VAP innen fire dager etter intubasjon. Sen VAP etter fem dager. Sent oppstått tt VAP er som oftest mer alvorlig, mer vanskelig å behandle og har derfor ytterligere økt dødelighet. d delighet.

5 Ventilator assosiert pneumoni - VAP pneumoni er den mest vanlige og alvorligste infeksjonen ved intensivavdelinger. risiko for utvikling av pneumoni er rundt 10 ganger høyere h hos intuberte pasienter behandlet med respirator enn for andre intensivpasienter. dødeligheten deligheten hos pasienter med VAP er ganger høyere h enn ved andre former for pneumoni. pasienter med VAP har en sterk økning av antall respiratordøgn, intensivliggedøgn gn og økt ressursbruk.

6 Pasientrelaterte faktorer generelt nedsatt almentilstand, immunsuprimert, alder over 60 år kronisk lungesykdom, nedsatt bevissthet, brannskader, traumer organsvikt, ARDS, aspirasjon til lungene, kolonisering og forhøyet ph i ventrikkelen kolonisering i øvre luftveier, sinusitt.

7 Behandlingsrelaterte faktorer kontinuerlig sedering,, respiratorbehandling mer enn to døgn, d hyppig skift av respiratorslanger, reintubasjon, naso-orogastrisksonde orogastrisksonde,, lavt eller flatt ryggleie, pågående p eller manglende antibiotika behandling, H 2 -blokkere, generelt dårlig hygiene. bruk av inhalasjonskammere,, bronkoskopi og lignende ø-hjelp intubasjoner, transport,også intern transport dårlig sykepleierbemanning øker forekomsten av sykehusinfeksjoner og postoperative lungekomplikasjoner. Uegnete lokaliteter.

8 DIAGNOSTIKK

9 Sikker diagnostisering er vanskelig VAP skiller seg ikke spesielt ut i fht annen pneumoni feber, CRP økning, mer og/eller endret ekspektorat, dårligere d almentilstand, rtg forandringer, stagnasjon mest mulig sikker bakt. us. bronkoalveolær lavage - BAL -protected speciemen brush PSB ofte feil med bakt. us. med ekspektorat fra sugekateter endotrakeal aspirasjon-eta

10 ANSVAR

11 God håndhygiene h er det sikreste og beste forebyggende tiltak mot VAP. Bruk av alkohol-gel har vist å kunne redusere sykehus- infeksjoner og VAP vesentlig.

12 Leieendring Optimalisere V/Q forhold Bedre muligheten for rekruttering Sekretmobilisering Bekvemmelighet

13 SIDELEIE ELEVERT OVERKROPP Mobilisering og riktig leie av pasienten er blant de viktigste tiltak. Endre sengeleiet ofte for å bedre gassutvekslingen og forebygge atelektaser. Dersom pasienten må ligge flatt skal overkroppen være v elevert til ca. 30 grader for å hindre aspirasjon og bedre respirasjonen.

14 Den beste forebygging er aktiv mobilisering Opp påp sengekant Arm -og benøvelser Stå/g /gå med prekestol Pusteøvelser pusteteknikk Latter er sekretløsnende snende

15 Hoste; det beste enkelttiltak for sekretmobilisering Pasienten mest mulig våkenv Smertelindret Inhalasajon før r hoste øvelser? I forbindelse med mobilisering Slipper sugekateter distalt for tuben

16 Fysioterapi Spesialister påp respirasjon og bevegelsesapparatet toraksmobiliserende øvelser muskel/skjelett øvelser Samarbeid med fysioterapeut aktivitetsplan øvelser vi kan gjøre

17 Trakealsuging Riktig trakealsugeteknikk reduserer VAP. Trakealsuging til særlig s dårlige d intensivpasienter krever ofte forberedelser og individuelle strategier. Bruk av lukket sug har klare fordeler

18 MUNNSTELL

19 GJENNOM MUNNSTELL OPPNÅ: en mest mulig normal munnflora å fjerne belegg og hindre plakkdannelse fuktige, smidige slimhinner frie for sårs velvær r for pasienten

20 Hvorfor munnstell Mangelfullt munnstell gir økt utvikling av plakk kolonisering av patogene agens Intubering hindrer normal barriere blant annet ved åpen epiglottis-mikroaspirasjon Sammenheng mellom kolonisering i munnhulen og annen infeksjons-sykdom, sykdom, VAP og endokarditt

21 Generelt Munnstell hver 4. time, evt oftere Tanntråd d ved morgenstell Suge og skylle godt etter tannpuss Munnskyllevæske ske Leppomade Tannbørste, tanntrådholder renses og settes i Klorhexidin >15 min. Dokumentasjon, status, handling Fukte med sterilt vann etter behov

22 Fjern sekret fra nesen for drenasje av sinus. Feber uten kjent årsak hos intensivpasienter med nasotrakealtuber eller sonder i nesen kan skyldes sinusitt.

23 Hyppig Hyppig suging over cuffen kan forsinke utvikling av VAP. Det er viktig med rensing og suging av sekret fra munn og svelg, spesielt i forbindelse med deflatering av cuffen. Tuber Tuber med sugeøye over cuffen.til bruk for suging av subglottis sekret, continuous aspiration of subglottic secretion,, CASS. Nye cuffer av polyurethran.. Tynnere, sterkere materiale i cuffen,, som er noe lengere og smalner inn distalt for bedre å følge anatomien i trakea. Dokumentert mindre VAP. Noe lavere cufftrykk.

24 Undersøkelser viser at bruk av kontinuerlig sug over cuff-niv nivå kan forsinke utvikling av VAP. Til bruk av kontinuerlig sug av subglottis sekret, continuous aspiration of subglottic secretion,, CASS, finnes det spesielle tuber. Rensing og fjerning av sekret fra munn og svelg og spesielt i forbindelse med deflatering av cuffen. Cuff-trykket måm være optimalt for å hindre mulig aspirasjon. Cuff-trykk over 20 cm H 2 O.

25 Trykket i cuffen må kontrolleres regelmessig og i forbindelse med mobilisering av pasienten. Cuff- trykket måm være optimalt for å hindre mulig aspirasjon, men heller ikke skade trakea.

26 Innsiden av pasientens tube er som oftest kolonisert med bakterier biofilm.. Mye tyder påp at bruk av tuber med antiseptisk belegg kan være med påp å redusere forekomsten av VAP. Dårlig fiksering av tube og alle typer manipulering av tuben kan forårsake rsake skade i trakea.. Skader i slimhinner reduserer kroppens naturlige forsvarsmekanismer og gir i tillegg grobunn for bakterievekst. Eventuell kondensvann fra respiratorslangene skal renne fra pasienten slik at mulig kolonisering av bakterier i slangene ikke renner inn til pasienten. I fuktige slangesystem kan det være v gode forhold for bakterievekst

27 Ulcus profylakse, særlig s med bruk av H 2 - antagonist, ødelegger ventrikkelens naturlige miljø, ph. Enteral ernæring. ring. Naso- orogastriske sonder hemmer den fysiologiske kardiasfinkter i ventrikkelen. Dette kan føre f til passiv siving av ventrikkelinnhold opp langs sonden, regurgitasjon. Stor sonder øker ker faren for regurgitasjon.

28 Naso-orogastriske orogastriske sonder måm kontrolleres og aspireres rutinemessig og minst en gang per vakt. Oftere dersom det foreligger retensjon eller kvalme. Aspirasjon av sonden bør b r også foretas i forkant av prosedyrer som kan stresse pasienten. Stanse infusjon før f r anestesi. Obs: gulping - nettopp startet med ernæring, ring, avføring, tarmlyder.

29 Riktige rutiner for håndtering, h rengjøring ring og skifting av utstyr gir færre f tilfeller av VAP. Tidlig trakeostomi,, innen 7 dager etter intubasjon, kan redusere forekomsten av VAP. Planlagt avvenning fra respirator gir raskere ekstubasjon og færre f tilfeller av VAP.

30 Bruk av ikke invasiv ventilasjon, NIV, gir markert nedgang av nosokomial pneumoni i forhold til de pasienter som får f r respiratorbehandling. Det vil si at en bør b r prøve NIV oftere og lengre hos enkelte pasienter før f eventuell intubasjon. Raskere ekstubasjon for deretter å bruke NIV.

31 BRUK MINST MULIG SEDASJON

32 Smertelindring og sedering er to forskjellige oppgaver men må sees i sammenheng.

33 Mål for sedering av intensivpasienten Pasienten aksepterer respiratorbehandling Pasienten aksepterer sykepleietiltak og medisinsk behandling Redusere angst, irritasjon og (smerte) for å oppnå sikkerhet, velbehag, amnesia og søvn. Forebygge/ begrense utvikling av delir

34 gir økt bevissthet pasienten kan forstå informasjon kan samarbeid hjelpe til bedre hostefunksjon bedre svelgrefleks

35 POST OPERATIVE TILTAK Forebygging av post operative lungekomplikasjoner reduserer også tilfeller av VAP. Bruk tid påp risikopasienter.

36

37 Suksess i vitenskap Kan defineres som å bevege seg fra feil til feil med uforminsket entusiasme. Sir Winston Churchill

38

39 Referanser: Torres A. Implementation of Guidelines on Hospital-Acquired Pneumonia. Chest /128/ 4/October, 2005 Chastre J. Conference Summary: Ventilator-Associated Pneumonia. Respiratory Care. July 2005, vol 50 No 7; Thorsen,, BH ; Ventilator assosiert pneumoni VAP. Inspira , Larsson A., Rubertsson S.: Intensivvård rd.kapt Liber American Thoracic Society Documents.. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired acquired Ventilator-associated, associated, and Healthcare-associated associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. Vol 171. pp , 2005 Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al.. CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing healthcare-associated associated pneumonia, Shorr AF, Kollef MH.. Ventilator-Associated Pneumonia. Insights From Clinical Trials. Chest/ / 128/ 5/ November, 2005 Supplement Guldbrandsen T, Stubberud D-G. D. Intensivsykepleie. Akribe Kapt. 17 Grap MJ, Munro CL, Hummel RS, et al.. Effect of Backrest Elevation on the Development of Ventilator-associated associated Pneumonia. American Journal of Critical Care, July 2005, Volume 14, No.4 Hedenstjerna G, Edmark L. 2005: The effects of anaesthesia and muscle paralysis on the respiratory system. Intensive Care medicine Frouwnfelter D, Dean E. 2006: Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy: Evidence and Practice (4 th), Mosby and Elsevier

40 van Zanten AR, Dixon JM, Nipshagen MD et al. Hospital-acquired acquired sinusitis is a common cause of fever of unknown origin in orotracheally intubated critically ill patients. Crit care (2005) 9: R583- Pneumatikos L, Konstantonis D, Tsagaris I et al. Prevention of nosocomial maxillary sinusitis in the ICU: the effects of topically applied alfa-adrenergic adrenergic agonists and corticosteroids. Intensive Care Med : Squadrone V, Coha M, Schellino M M, et al. Contiuous Positive Airway Pressure for Treatment of Postoperative Hypoxemia. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2005, 293, No 5, Skjørestad, G; 2007.Munnstell til oralt intuberte pasienter. Fordypningsoppgave for intensivsykepleie. Høgskolen i Oslo. Heyland DK, Cook DJ, Dodek PM; Prevention of ventilator-associated associated pneumonia: current practice in Canadian intensive care units. J Crit Care sep; 17(#) : Flovik AM. Munnstell Godt munnstell nødvendig n og helsebringende. Akribe Forlag 2005 Munro C,L, Grap M.J. Oral health care in the intensive care unit: state on the science. American Journal of critical Care 2004; Vol 13, No 1: Combes P, Fauvage B, Oleyer C Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Care Med (2000) 26: L Lorente,M Lecuona,A Jiménez et al: Tracheal suction by closed system withoutily change versus open system. Intensive Care Med (2006) 32: Pruitt WC, Jacobs M. Can you prevent ventilator-associated. associated. Critical Care Choices

41 Centers for Disease Control and Prevention.. Guidelines for preventing healthcare-associated associated pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Harris JR, Miller TH; Preventing Nosocomial Pneumonia: Evidence-Based Practice. Critical Care Nursing Vol 20, No 1, February 2000 Ewig S, Torres A; Prevention and management of vetilator-associated associated pneumonia. Current Opinion In critical Care 2002, 8:58-69 Mecker G, Møller MD, Janson D, et al.. Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit. The American Journal of Surgery 189 (2005) Dodek P, Keenan S, Cook D, et al; Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Annals of Internal Medicine; 17 August 2004/ Volum 141 Issue 4/ Pages MacIntyre NR: Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilator Support. A Collective Task Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College og Critical Care Medicine. Chest 2001; 120: 375S Kuhlen R, Moreno R, Ranieri M, Rhodes A, Eds.2008: Controversies in Intensive Care Medicine. (The roles of tracheostomy in ventilatory care, Flaaten H), Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Slutsky A., Brochard L. Eds: Update in Intensive Care Medicine. Mechanical Ventilation Springer Akca O, Koltka K, Uzel; Risk factors for easy-onset ventilator-associated associated pneumonia in critical care patients. Anesthesiology 2000; 93: Bercault N, Wolf M, Runge I, et al. Intrahospital transport of critically ill ventilated patients: A risk factor rof ventilator-associated associated pneumonia A matched cohort study. Crit Care Med, 2005, Vol 33, No. 11,

42 Referanser; munnstell Bopp, M., Darby, M., Loftin,, K. C., Broscious,, S. (2006). Effects of Daily Oral Care with 0.12% Chlorhexidine Gluconate and a Standard Oral Care Protocol on the Development of Nosocomial Pneumonia in Intubated Patients: A Pilot Study. Journal of Dental Hygiene,, 80(3), O Reilly, M. (2003). Oral care of the critically ill: a review of the literature ture and guidelines for practice. Australian Critical Care,, 16(3), Schleder,, B. J., Pinzon, L. (2004).( You can make a difference in 5 minutes. Evidence-Based Nursing,, 7(4), Leong,, J. R., Huang, D. T. (2006). Ventilator-Associated Pneumonia. Surgical Clinics of North America,, 86(6), El-Solh Solh,, A. A., Pietrantoni,, C., Bhat,, A., Okada, M., Zambon,, J., Aquilina,, A., Berbary,, E. (2004). Colonization of Dental Plaques: A Reservoir of Respiratory Pathogens for Hospital-Acquired Pneumonia in Institutionalized Elders. Chest, 126(5), Munro, C. L., Grap,, M. J. (2004). Oral health and care in the intensive care unit: State of te science. American Journal of Critical Care,, 13(1), Nelsey,, L. (1986). Mouthcare and the intubated patient The aim of preventing infection. Intensive Care Nursing,, 1(4), Popick,, L. (2006). How We Zapped VAP. Nursing Spectrum Florida Edition, 16(23), Powers, J. (2006). Managing VAP effectively to optimize outcomes and costs. Nursing Management Critical Care Extra,, 37(11), 48A-H Dybwik,, K. (2005). Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. s Gulbrandsen,, T., Stubberud,, D. G. (2010). Personlig hygiene og velvære. I: Gulbrandsen, T. (red), Stubberud, D. G. (red). Intensivsykepleie.. Oslo: Akribe AS. Grap,, M. J., Munro, C. L. (2003). Oral Care Interventions in Critical Care: Frequency and Documentation. American Journal of Critical Care.. 12(2),

43 Flovik,, A. M. (2006). Munnstell.. Oslo: Akribe AS. Berry, A. M., Davidson, P. M. (2006). Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing Statens Helsetilsyn.. (1999). Tenner for livet Helsefremmende og forebyggende arbeid. Veiledningsserie Koeman, M., van der Ven, A. J. A. M., Hak, E., Joore,, H. C. A., Kaasjager,, K., de Smet,, A. G. A., Ramsay,, G., Dormans,, T. P. J., Aarts,, L. P. H. J., de Bel, E. E., Hustinx,, W. N. M., van der Tweel,, I., Hoepelman,, A. M., Bonten,, M. J. M. (2006). Oral Decontamination with Chlorhexidine Reduces the Incidence of Ventilator-associated associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.. 173(12), Lund, E. (2007). Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni hos intuberede patienter. Sygeplejersken,, nr 8, 2007, s Metha.. A, Sequeira.. P.S, Bhat.. G. (2007). Bacterial Contamination and Decontamination of Toothbrushes after Use. NYSDJ, april 2007, s Suma Sogi, Subbareddy V.V., Shashi Kiran.. (2002). Contamination of toothbrush at different time intervals and effectiveness of various disenfecting solutions in reducing the contamination of toothbrush. J Indian Soc Pedo Prev Dent 20(3), 2002, s Quirynen.. M, De Soete M, Pauwels M, Goosens K, Teughels W, Van Eldere J, Van Steenberghe. (2001). Bacterial survival rate on tooth- and interdental brushes in relation to the use of toothpaste. J Clin Periodontol 28, 2001, s Warren D, Goldschmidt M, Thompson M, Adler-Storthz K, Keene H. (2001). The effects of toothpastes on the residual microbial contamination of toothbrushes. JADA, Vol. 132, september 2001, s Garcia R. (2005). A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions. AJIC state of the science, 2005, vol 33, nr 5, 125, s Felleskatalogen.. (2006). 48 utgave. Fagbokforlaget, Oslo, s. 348.

44 Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE.. Preoperative Pulmonary Risk Stratification for Noncardiothoracic Surgery: Systematic Review fiór the American College of Physicians.. Annals of Internal Medicine Volume 144. Number Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies To Reduce Post-operative operative Complications after Noncardiothoracic Surgery: Systematic Review for the American College of Physicians.. Annals of Internal Medicine Volume 144. Number Pelosi P, Jaber S. Noninvasive respiratory support in the perioperative period. Current Opinion in Anaesthesiology. 2010, 23: Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Apr; 247(4): Nava S, Hill N: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: