Depresjon hos eldre. Nikita M. Løyland psykolog NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus

Transkript

1 Depresjon hos eldre Nikita M. Løyland psykolog NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus

2 Hva er depresjon?

3 Hva er depresjon? Tristhet? Sorg? Er det normalt å være deprimert? Bruk i dagligtale. Eks. «jeg er deppa.»

4 Diagnostiske kriterier Kjernesymptomer: 1) Depressivt stemningsleie, 2) interesse- og gledesløshet og 3) energitap som fører til trettbarhet og redusert aktivitet Tilleggssymptomer: a) redusert konsentrasjon og oppmerksomhet b) redusert selvfølelse og selvtillit c) skyldfølelse og mindreverdighetsfølelse d) triste og pessimistiske tanker om fremtiden e) planer om, eller utføring av, selvskade eller selvmord f) søvnforstyrrelser g) redusert appetitt

5 Diagnostiske kriterier Varighet på minst to uker Mild episode: To kjernekriterier + minst to tilleggssymptomer Moderat episode: To kjernekriterier + minst tre/fire tilleggssymptomer Alvorlig episode: Tre kjernekriterier + minst fire tilleggsymptomer Somatisk syndrom og psykotiske symptomer

6 Depresjon hos eldre Er det normalt å være deprimert når en er gammel og syk? Forekomst? Svært varierende estimater. Ofte beskrives økt forekomst ved økt alder. Jevnere kjønnsfordeling ved økende alder. Høyest forekomst blant institusjonsboende. Flere somatiske tilstander kan fremstå som, disponere for eller sameksistere med depresjon. Eks. hypothyreoidisme og KOLS. Depresjon hos ikke-etnisk norske Symptomuttrykk ved ulike psykiske lidelser kan variere noe mellom kulturer. Lite forskning på depresjon hos eldre i f.eks. afrikanske land, bl.a. pga. lav levealder

7 Forskjeller i uttrykk mellom unge og eldre Oftere preget av mer atypiske depresjonssymptomer Søvnforstyrrelse og appetitt/vektendring lite spesifikt for depresjon hos eldre Noen vanlige kjennetegn: Lite/fraværende nedstemthet Agitert/engstelig: Rastløs, urolig, sint, klamrende, krevende Hypokondri: Ofte magesmerter Somatiske plager Økt appetitt, vektoppgang, økt søvnbehov Ofte er tiltaksløshet svært uttalt Pseudodemens

8 Forskjeller i uttrykk mellom unge og eldre Unge Eldre

9 Risikofaktorer Biokjemi Arvelighet Kvinnelig kjønn Personlighetstrekk/lavt selvbilde. Lav utdanning/sosioøkonomisk status Somatisk sykdom Nedsatt funksjonsevne/tap av autonomi Tidligere depresjon(er) Nedsatt syn/hørsel Ugift, lite sosialt nettverk, sosial isolasjon Tap av nære relasjoner

10 Beskyttende faktorer Ekteskap Sosialt nettverk Mening i livet/følelse av å være til nytte Religion/spiritualitet Somatisk frisk

11

12 Mulige konsekvenser Alvorlig funksjonstap Hyppige tilbakefall Redusert livskvalitet Økt suicidrisiko Samfunnsøkonomiske kostnader

13 Suicidalitet blant eldre Tanker om død og selvmord er vanlig, men færre ytringer Selvmordsforsøk ender oftere fatalt enn hos yngre Høyest selvmordsrate blant hvite menn mellom år Forgiftning vanligst blant kvinner, henging/skyting vanligst blant menn Over 90% av personer som fullfører suicid eller behandles etter suicidforsøk har depresjon Søvnløshet, vekttap og skyldfølelse mest fremtredende symptomer før suicid Somatisk lidelse, særlig smertetilstander øker risiko for suicid Viktig med forståelse av personens verdioppfatning, religion og håpløshetsfølelse.

14 Differensialdiagnostikk Vitaminmangel: Eks. folat, b12, vitamin D Infeksjoner: Eks. syfilis, Lyme sykdom Nevropsykiatriske tilstander: Eks. MS, hjernesvulst, demens, senfølger etter hjernerystelse Medikamentbivirkninger Endokrinologiske tilstander: Eks. hyperkortisolisme, stoffskifteforstyrrelser, hypoglykemi Andre psykiske lidelser F.eks. generalisert angstlidelse eller bipolar lidelse. Søvnforstyrrelser Naturlig sorg

15 Depresjon eller generalisert angstlidelse (GAD)?

16 Kognitiv funksjon ved depresjon 70% av eldre med depresjon har samtidig kognitiv svikt. Eksekutive funksjoner Betegner bl.a. evne til problemløsning, delt oppmerksomhet, kognitiv fleksibilitet, planleggingsevne og regulering av atferd. Svekket kognitiv funksjon ved depresjon kjennetegnes ofte av eksekutiv svikt. Psykomotorisk treghet Subjektiv vs. objektiv hukommelsessvikt Kognitiv svikt gir økt risiko for dårligere etterlevelse og effekt av behandling

17 Demens eller depresjon? Overlappende symptomer: Kognitiv svikt, konsentrasjonsvansker Apati, nedsatt lyst, svekkete følelsesmessige reaksjoner Irritabilitet/agitasjon, uro Begrepet «pseudodemens» Depresjon kan: Gi økt risiko for senere utvikling av demens Være uttrykk for begynnende demens Forekomme samtidig som demens.

18 Demens Depresjon Debut Langsom Subakutt Forløp Stabilt Ujevnt Varighet År Måneder Tidligere depresjon Sjeldnere Oftere Bekymring Vekslende Sterk Tristhet Vekslende Ofte konstant Hukommelse Redusert først Redusert senere Psykomotorikk Redusert senere Redusert tidlig Visuokonstruksjon Ofte redusert Normal Språkevne Ofte sviktende Normal

19 Depresjon ved demens Pga. mange overlappende symptomer kan det være utfordrende å identifisere depresjon ved demens. Viktige faktorer å ta hensyn til: Kvantitet av symptomer Flere symptomer øker sannsynlighet for samtidig depresjon. Debut/varighet av symptomer Har det vært en merkbar endring i løpet av få uker eller en gradvis utvikling over mnd/år? Type symptomer Mindre vekt på symptomer med sterk overlapp, som f.eks. nedsatt konsentrasjon Mer vekt på symptomer som f.eks. håpløshet, skyld, verdiløshet, manglende evne til å finne glede i aktiviteter og sosial tilbaketrekning

20 Kasus diskuter i grupper 81 år gammel kvinne. Blir noe motvillig med til legen da sønnen har bekymring om Alzheimers. Kvinnen er glemsom og trenger hjelp med de fleste ADLaktiviteter, sover dårlig/lite og er tiltaksløs. Ligger mye på sofaen, går ikke ut lenger. Nedsatt hørsel og ustø pga. svimmelhet. Ringer mye til sønnen uten konkret mål eller mening. Hennes ektemann gjennom 40 år hadde Alzheimers og fikk tilsyn av hjemmesykepleien. Da ektemannen døde for tre år fortsatte hjemmesykepleien å komme for å se til konen. De lager til mat for kvinnen da hun ellers ikke tilbereder selv. Trenger mye motivasjon for å dusje, legger vanligvis kun på et nytt lag sminke utenfor det gamle. Blir i følge sønnen lett opprørt over trivielle ting og er svært opptatt av hva sønnen bedriver tiden med. Nevrologiske u.s. normale. Spør ofte om hun kan dra hjem under kognitiv testing. 23/30 på MMS; mister et poeng på utsatt hukommelse, 5 på hoderegning (sier hun ikke vet), husker ikke dato. 5/5 på klokkestest. Hvilke symptomer har kvinnen på depresjon og demens? Hva er årsak til funksjonssvikt? Hva bør kartlegges nærmere?

21 Behandling av eldre med depresjon/angst Psykoterapi Individuelt eller i gruppe, ulike terapeutiske tilnærminger (f.eks. KAT) Miljøterapi Musikkterapi Fysisk trening Medikamentell behandling/medikamentgjennomgang ECT Viktige momenter: Sikre primærbehov: Ernæring, hygiene, søvn Tilrettelegge for sosial kontakt og aktivitet Hjelp til problemløsing

22 Miljøterapi Vatnes modell (2006):

23 Behandlingstilnærming Støtte/omsorg/struktur Ved kriser, suicidalitet, psykose, omfattende kognitiv svikt etc. Avdelingen et tilfluktssted preget av ivaretagelse oppmerksomhet og trøst. Lite stressbelastning: Skjerming, forutsigbarhet og struktur, skape mindre kaos i omgivelsene, rutiner og planer. Mål: Stabilisere og dempe symptomer Ulemper: Kan maskere psykopatologi, kan skape avhengighet, ansvar ligger på andre, fungering hjemme vs. på institusjon. Ansvarliggjøring og mestring Fokus på egen evne til å påvirke og/eller mestre psykiske symptomer og livskvalitet. Eks. Bruk av motiverende intervju. Undersøke og drøfte hensiktsmessige og mindre hensiktsmessige mestringsstrategier. Pas. lager målsettinger og «trener». Kognitiv atferdsterapi. Eks. gradvis eksponeringstrening, sosiale og fysiske aktiviteter. Synliggjøre mestring: Skrive mestringsdagbøker, samtaler, permisjoner osv.

24 Kognitiv atferdsterapi (KAT) Empirisk støtte for effekt av KAT på angst og depresjon blant eldre. Bedre effekt enn medikamenter alene. Kjerneprinsippene er de samme: Sammenheng mellom tanker, atferd, følelser, kroppslige signaler. Samarbeid mellom terapeut og pasient. Bevisstgjøring av atferdsmønstre, kognitiv restrukturering og atferdseksperimenter/eksponering. Eldre med mild kognitiv svikt eller mild/moderat demens kan også ha nytte av KAT.

25 KAT-perspektiv

26 KAT-perspektiv Sammenheng mellom tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd Ved psykiske lidelser forsterker disse hverandre Endringer i ett element medfører endringer i de andre ABC-modell: Situasjon Fortolkning/tanker Reaksjon/følelser (Activating event) (Belief) (Consequence)

27 ABC-modell eksempel Situasjon (Activating event) Han/hun tar ikke telefonen/svarer ikke på meldingen min. Fortolkning/ tanker (Belief) Han/hun overser meg, liker meg ikke, bryr seg ikke om meg, synes jeg er teit og masete. Reaksjon/ følelser (Consequence) Føler meg liten, dum, trist, flau/ydmyket, ensom. Slutter å ringe/sende meldinger. Forsøker å unngå han/hun.

28 ABC-modell eksempel, alt. tanker Situasjon (Activating event) Fortolkning/ tanker (Belief) Reaksjon/ følelser (Consequence) Alternative tanker Han/hun tar ikke telefonen/svarer ikke på meldingen min. Han/hun overser meg, liker meg ikke, bryr seg ikke om meg synes jeg er teit og masete. Føler meg liten, dum, trist, flau/ydmyket, ensom. Slutter å ringe/sende meldinger. Forsøker å unngå han/hun. - Han/hun har ikke sett anropet/ meldingen enda. - Veldig stresset. - Glemt å svare. - Det kan ha hendt noe. - Det kan ha skjedd en feil ved sending.

29 Metakognitivt perspektiv Fokus på tankeprosessen: Ikke hva vi tenker, men hvordan vi tenker. Metakognisjoner: Tanker om tanker. Eks. «Det hjelper å gruble», «hvorfor føler jeg meg slik», «hvorfor bekymrer jeg meg» osv. Cognitive Attentional Syndrome (CAS): Kognitive oppmerksomhetsprosesser danner/opprettholder psykiske plager. 1) Forhøyet selvoppmerksomhet. 2) Gjentakende tankeprosesser, bekymring/grubling. 3) Fokus på trusler. 4) Uheldige mestringsstrategier. Eks. undertrykke tanker eller fokusere på trussel for å være forberedt.

30 Revidert ABC-modell Tanker Situasjon Metakognisjoner Reaksjon/følelse

31 Eksempel Er alene Ting vil aldri endre seg Trist/håpløs

32 Ting vil aldri endre seg Er alene Metakognisjoner: Trist/håpløs «Jeg må ruminere for å endre meg» «Hvis jeg kjenner tristhet vil det motivere meg» CAS: - Ruminering - Følelsesfokus - Hører på trist musikk

33 Tilpasninger for eldre med mild kognitiv svikt Generelle retningslinjer: «Less is more». Mange repetisjoner og oppsummeringer av nøkkelpunkter. Korte setninger, senere tempo. Ta utgangspunkt i pas. egne ord/forståelse. Skriftlig informasjon/huskelapper. Tydelig og konkret kommunikasjon. Mindre bruk av metaforer/akronymer. Vektlegging av atferdskomponenter ved økende svikt. Fokus på ressurser og mestring.

34 Vanlige utfordringer i behandling Ofte høy komorbiditet Medikamentbruk; polyfarmasi Mobilitet og sansesvekkelse Aldersstereotypier; selvstigma Realistiske negative automatiske antakelser: Eks.: unngå å dra i besøk pga bekymring om andres meninger vs. angst for å falle på veien hos pas. med osteoporose og balansevansker. Mulige intervensjoner: Metakognitivt perspektiv detached mindfulness/avkoplet tilstedeværelse. Avledningsteknikker. Fokus på atferd/aktivisering heller enn kognitiv restrukturering. Hjelp til problemløsing.

35 Individualisert behandling: Hvem er personen? Bakgrunn, personlighet, livserfaring. Verdisyn. Sosiale forhold. Hva har hjulpet tidligere? Tidligere erfaring med helseapparatet Preferanser for behandling Fokus også på ressurser, ikke kun problemer Se personen bak symptomene

36 Personer ansett som en samling med symptomer/atferd versus personer med ønsker, behov og verdier.