Prosjektplan Heimebasert rehabilitering eit samarbeidsprosjekt mellom BØMLO KOMMUNE FITJAR KOMMUNE STORD KOMMUNE

Transkript

1 1 Prosjektplan Heimebasert rehabilitering eit samarbeidsprosjekt mellom BØMLO KOMMUNE FITJAR KOMMUNE STORD KOMMUNE

2 2 Innhaldsliste 1. Bakgrunn Rehabiliteringsomgrepet og praktisk rehabilitering.. s Kva veit ein i dag om rehabiliteringsaktiviteten i helseføretaket og kommunane.. s Heime og kvardagsrehabilitering.. s Utviklingsprosjekt.. s Workshop med innspel til prosjektplan.. s Tenesteavtalar om rehabilitering.. s Hensikt med prosjektet.. s Mandat for prosjektet.. s Visjon, ambisjon og verdiar for prosjektet.. s Hovudmål.. s Delmål.. s Kven kan få heimerehabilitering.. s Organisering av prosjektet.. s Gjennomføring av prosjektet.. s Milepeler.. s Tidsplan.. s Evaluering og analyse av prosjektet.. s Etiske vurderingar.. s Kva må til for å lykkast.. s Budsjett.. s Referansar.. s. 38

3 3 1. Bakgrunn Fokus på rehabilitering har sin bakgrunn i endringar i helsetenesta der mellom anna Samhandlingsreforma har sett auka fokus på rehabilitering, ikkje minst i kommunane (HOD ). Arbeidet med rehabilitering starta med eit forprosjekt "Rehabilitering/LMS" mars 2011 som var eit samarbeidsprosjekt mellom kommunane Stord, Bømlo, Fitjar, Høgskolen Stord/Haugesund og Helse Fonna (Njærheim 2011). Rapport frå forprosjektet gav fleire tilrådingar, blant anna å starta opp ein pilotstudie der ein prøver ut heimerehabilitering. Etter drøftingar i dei enkelte organisasjonane blei det vedteke å gå vidare med "Heimebasert rehabilitering". Det blei òg vedteke å avgrensa til ei pasientgruppe, dvs. hjerneslag, i denne del av prosjektet. Prosjekt for "Heimebasert rehabilitering for pasientar med hjerneslag" starta difor opp hausten Dette prosjektet har gått fram til nå og har vore organisert rundt eit såkalla ambulant team med representantar for kommunane Fitjar, Stord og Bømlo, Helse Fonna/Stord Sjukehus og det har vore med ein representant frå Høgskolen Stord/Haugesund. Prosjektet har altså hatt fokus på rehabilitering av slagpasientar og ein har samarbeidd med sjukehuset om oppfølging av pasientane etter utskriving. Resultat frå dette prosjektet var i hovudsak følgjande: - Pasientane hadde lettare funksjonsutfall etter hjerneslag enn det ein tenkte på førehand. Det har difor vore lite samarbeid med heimetenesta. Det ambulante teamet har difor stått for det meste av treninga ute i heimane. - Teamet var tverrfagleg, og har arbeidd over grensa mellom spesialisthelsetenesta og kommunar. Intensjonen var at ein også skulle arbeide på tvers av kommunegrenser. Det var vanskeleg å få til på grunn av lange avstandar, liten tidsressurs og problem med journalføring på tvers av kommunegrenser. Det har ikkje vore laga rehabiliteringsvedtak eller individuelle planar. Koordinerande eining har ikkje vore aktiv i denne prosessen. Ein av grunnane til det kan være lite funksjonsfall hjå brukarane der få har hatt behov for vanleg heimesjukepleie. Det har vore laga rehabiliteringsplanar, og pasientar som har tatt imot tilbod om rehabilitering har hatt personleg koordinator i ambulant team. - Det er etablert samarbeid med frisklivssentralen i Stord Kommune. Dette har vore ein økonomisk god måte å utnytta fysioterapi ressursen på grunna at terapeuten har

4 4 kunna gje eit treningstilbod til fleire brukarar samstundes. Brukarane har og opplevd trening på frisklivssentralen som sosialt stimulerande. I Bømlo og Fitjar kommune har ein ikkje hatt dess tilboda grunna at tilbodet ikkje har vore etablert i desse kommunane, men det er planar om å etablera dette i Bømlo Kommune. - En annen viktig aktør i prosjektet har vore Hordaland lokallag av Landsforeninga For Slagramma (LFS). Dei av brukarane som har tatt kontakt med LFS har opplevd foreininga som en god støttespillar. - Prosjektet konkluderer elles med at det ambulante teamets ansvarsområde treng ein ny gjennomgong. Ein måte å gjera dette på er å la teamet vera eit forsterkande bindeledd mellom koordinerende eining (KE) for rehabilitering i helseføretaket og KE i kommunane. Begge desse einingane har små ressursar, og det er lite kjend i kommunar og helseføretak korleis dei skal fungera. KE har, både på kommunalt nivå og i helseføretaket, for liten kapasitet til å utføra den koordinering innan rehabilitering som dei er pålagd å ha ansvar for. Utviding av prosjekt «heimebasert rehabilitering» f.o.m haust 2012 Med bakgrunn i dei to føregåande prosjekta blei det våren 2012 teke initiativ til ein ny søknad om støtte til å utvida prosjektet med ein fase 3. I søknaden til Helsedirektoratet blei det uttrykt ynskje om følgjande vidare progresjon i prosjektet: - Vurdera grunnlag for å utvida prosjektet til å gjelda fleire pasientgrupper - Laga ein modell for heimebasert rehabilitering/ ambulant team tilpassa vår region og vurdera korleis denne kan integrerast med andre tenester - Arbeida med å laga ei felles fagleg plattform blant anna med utgangspunkt i Fredericiamodellen I søknaden står det vidare mellom anna følgjande, sitat: Fredericia kommune i Danmark har sidan 2007 jobba med prosjekt som vert kalla Fredericiamodellen, og som inneberer at det vert satsa på rehabilitering for alle borgarar som ber om heimetenester ( Længst mulig i eget liv ). Prosjektet har etter kvart blitt utvida med fleire delprosjekt som går parallelt, ( Kvardagsrehabilitering og Trenende Hjemmehjelp ), der borgarar som har hatt heimetenestar over lengre tid får tilbod om rehabilitering. Forskingsbasert erfaring visar at det nytter å

5 5 rehabilitera i staden for å reparera både når det gjeld kvalitet i tenesteytinga for brukarane og økonomisk for kommunen. Vårt prosjekt om heimerehabilitering har pr. no hjerneslagpasientar i våre tre kommunar som målgruppe. Mål for prosjektet er å gje hjerneslagspasientar eit betre tilbod om rehabilitering, og eit betre pasientforløp enn dei ville hatt utan prosjektdeltaking. Vi vil i tillegg hauste erfaring som kan nyttast i vidare tenesteyting og utviding av prosjekt til andre målgrupper. Målet bør vere at alle heimebuande pasientar/brukarar som har rehabiliteringspotensial skal få tilbod om heimerehabilitering. Dersom våre tre kommunar skal gje innbyggarar totalt sett betre rehabilitering der målet er størst mogleg grad av å klare seg sjølv i kvardagen og betre utnytting av ressursane, må det satsast skikkeleg. Erfaringane frå Danmark syner at det må settast inn meir ressursar i byrjinga for så å gjere pasient/brukar meir meistringsdyktig før ein gradvis reduserer på ressursbruken. Våre 3 kommunar har til saman ca innbyggjarar, og kan samanliknast med Fredericia med ca innbyggjarar, sjølv om Danmark til dels har ein annan struktur på sine generelle omsorgstenestar. Me ynskjer å byggja på den erfaringa Fredericia har gjort, og lage vår eigen modell. Uansett modell er erfaringa at det å komme frå å vere reaktiv til proaktiv, frå avgrensingar til ressursar og frå eldrebyrde til eldrestyrke (rehabiliteringssjef Louise Thule, Fredericia 2012,) krev stor og gjennomgripande innsats frå heile kommunen. Med 3 involverte kommunar med tilsvarande tal på ordførarar, kommunestyrar, rådmenn osv., vil ideologisk og praktisk involvering og implementering bli krevjande. Arbeidet med full implementering av ein tilpassa Fredericiamodell i våre 3 kommunar vil krevje at planlegging må starte opp ca eit år i førevegen, dvs oppstart prosjektering haust 2012 med mål om praktisk oppstart 2. halvår Det er behov for prosjektmedarbeidarar som er kjøpt fri og tatt ut av sitt vanlege arbeid i alle 3 kommunane. Som eit minimum blir det vurdert behov for prosjektleiar i 60% stilling og 3 prosjektmedarbeidarar i 40% stilling kvar. Å jobba 3 kommunar saman med dette er svært krevjande, blant anna av di me har ulik organisering av tenestene av helse- og omsorgstenestene og ulik geografi. Samstundes er det òg svært lærerikt då dette fører til gjensidig læring. Dette ser me på som ein styrkje fagleg/ ein styrke for vårt prosjekt. At prosjektet er lagt til «Helsetorgmodellen» er òg svært viktig. Stor grad av involvering frå Helseføretak og høgskule er ein viktig suksessfaktor. Nyare forsking viser at tidlegare/assistert utskriving direkte til heimen for nokre pasientgrupper gjev god effekt. Dette krev god tverrfaglig oppfølging i heimen frå kommunen si side støtta av kompetanseoverføring gitt av tverrfaglige team frå

6 6 spesialisthelsetenesta. Det er lite eller ingen dokumentasjon/erfaring på dette området for pasientar busett i distriktskommunar (såkalla «grisgrente» strøk). Å utarbeida/prøva ut ein modell som kan fungera i vår region (3 distriktskommunar), er difor viktig med tanke på å finna ut kva oppgåver på rehabiliteringsområde som kan/ bør overførast til kommunane. Det er mange lokale forhold som må tas omsyn til i kommunar med spreidd busetnad og variabel ressurstilgong. Me kjenner ikkje til at det er forska på heimebasert rehabilitering i distriktskommunar. Dette prosjektet kan ha eit unik høve til det. Nytt lovverk set meir krav til at kommunane skal bidra til forsking. Me ynskjer difor i løpet av hausten 2012 vurdera om det kan knytast ei studie/forsking til vår modell. Svar frå helsedirektoratet Hausten 2012 blei det gitt 2 millionar kr. til vidareføring av prosjekt Heimebasert rehabilitering med Bømlo Kommune som formell kontaktkommune med Helsedirektoratet. I tillegg til dette vert det overført ein del ubrukte midlar og i tillegg til dette ein del midlar frå Helse Fonna, slik at det totalt er kr i budsjett for Helsedirektoratet ber om at det spesielt vert prioritert aktivitetar som rettar seg mot måla: - Utvikle og styrke habilitering/rehabilitering i kommunane i samsvar med Nasjonal helse- og omsorgsplan Økt kunnskap om behov for habilitering og rehabilitering - Utvikle og spreie ny kunnskap I svaret frå helsedirektoratet blir det vidare presisert følgjande: Helsedirektoratet vil vektlegge at det utvikles tiltak som er tilpasset lokale forhold, og at potensiale i samhandling mellom kommuner blir utnyttet. I tillegg til erfaringar frå Danmark oppfordres det til å inkludere erfaringar fra relevante prosjekter i norske kommuner. Pasienter og brukere med rett til individuell plan og koordinator, må få tilbod om dette. Koordinerende enhet sin rolle, jfr. nytt og revidert lovverk, må også synliggjøres. Tilskuddet er ikke ment å dekke utgifter til innkjøp av utstyr eller investeringer.

7 7 I Nasjonal helse- og omsorgsplan vert rehabilitering omtalt med mellom anna, sitat: Personer med ulike sykdommer, lidelser eller skader kan ha behov for rehabilitering. Mange som trenger slike tjenester, opplever brudd og svikt i flyten mellom nivåene og mellom tjenestene. Tjenestene involverer flere aktører i og utenfor helsetjenesten. Prosessen må planlegges og gjennomføres med utgangspunkt i den enkeltes behov. Brukeren må delta aktivt og prosessen må skje i dagliglivet til den det gjelder. Habilitering og rehabilitering er sentralt i et pasientforløp. Målet er at brukeren blir mest mulig selvhjulpen og kan leve et mest mulig selvstendig liv. Brukere og medarbeidere må sammen sette mål og tiltakene må utformes i tråd med disse. Det må i større grad vurderes om målrettet habilitering og rehabilitering kan være en bedre løsning for brukeren enn tradisjonelle tilbud om pleie og omsorg. I Fredericia kommune i Danmark har man lykkes med å vri tjenestetilbudet over fra tradisjonell pleie til omfattende brukerstyrt rehabilitering i hverdagen Brukerne får tilbud om trening fremfor pleie, og selvhjelp fremfor hjemmehjelp. Treningen er lagt opp slik at brukeren lærer ferdigheter som de selv har lyst til å mestre. Mange kan gjenoppta daglige gjøremål som for eksempel personlig stell og matlaging, i stedet for at andre skal gjøre det for dem. Kommunen har tatt et oppgjør med tanken om at eldre skal være passive og motta tilbud om hjelp. Ved å utsette tidspunktet for når brukeren trenger hjelp, blir det flere ressurser til å hjelpe de svakeste. Etter to år har kommunen spart penger på pleiebudsjettet og brukerne er mer fornøyde. Det er mange kommuner i Norge med liknende prosjekter, men det er lite dokumentasjon av resultater og økonomiske konsekvenser. For enkelte vil det være tilstrekkelig med en avgrenset rehabiliteringsprosess. For andre vil det være nødvendig med tett bistand og oppfølging over tid. Habilitering og rehabilitering foregår både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av pasienter med behov for habilitering og rehabilitering. Videre skal spesialisthelsetjenesten sørge for trening og oppøving av funksjon som krever spesialisert tilrettelegging, veiledning og intensiv trening, og sørge for tilrettelagt opplæring. For mange pasienter vil rehabiliteringstiltak gis samtidig med annen medisinsk behandling. Kommunen skal ha generell oversikt over behovet for habilitering og rehabilitering blant innbyggerne. Alle som bor eller oppholder seg der, skal tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov. For mange vil habiliterings- og rehabiliteringstjenester omfatte tjenester som praktisk bistand, tilrettelegging og hjelpemiddelformidling i hjemmet eller på arbeidsplassen og bistand til å delta i

8 8 fysiske og sosiale aktiviteter. Habilitering og rehabilitering kan også finne sted på dagsenter, i barnebolig eller i sykehjem. Rehabiliteringsfeltet har de senere årene gjennomgått en betydelig faglig utvikling. På enkelte områder har rehabiliteringsbehovet blitt mindre, for eksempel etter ortopediske operasjoner på grunn av mer skånsomme operasjonsmetoder, og for pasienter med revmatiske sykdommer, på grunn av nye og bedre legemidler. På andre områder er det avdekket større behov, for eksempel hos pasienter med nevrologiske sykdommer, pasienter som har vært utsatt for store skader, og hos rusmiddelavhengige. Generelt er det en utvikling mot mer lokalbasert og poliklinisk rehabilitering for mange pasientgrupper. Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ( ) er et viktig fundament for dagens rehabiliteringspolitikk. Strategien ble lagt frem for Stortinget som en del av statsbudsjettet for Et av hovedmålene med strategien har vært å bidra til å gi rehabiliteringsfeltet den posisjon og prestisje i helse- og omsorgstjenesten som de overordnede helse- og velferdspolitiske målene tilsier. Sentrale budskap er at det må settes inn tilstrekkelig med ressurser på habiliterings- og rehabiliteringsområdet, og brukermedvirkningen må styrkes. Tjenestene må koordineres bedre, og kommunale, statlige og private tjenester må ses i sammenheng slik at tilbudet blir helhetlig og sammenhengende. Faglig kvalitet må ivaretas (HOD ). 2. Rehabiliteringsomgrepet og praktisk rehabilitering Rehabiliteringsomgrepet er definert i eigen forskrift (Forskrift om habilitering og rehabilitering 2011). I tillegg er rehabilitering omtala både i Forskrift for sykehjem m. v. (1988), Verdighetsgarantiforskriften (2010), Lov om kommunale helse og omsorgstenester (2011) og Helsepersonellova (1999) der rehabilitering blir definert som helsehjelp. Dette involverer igjen Pasient og brukerrettighetslova (1999) som seier at pasient/brukar har rett på naudsynt helsehjelp. Rehabilitering er difor juridisk og politisk i stor grad pålagd og ynskja, men det er ikkje alltid samsvar mellom dette og den praksis som skjer ute i helse og omsorgstenesta. Det er elles nokre kriterium for at ein skal kunne kalle eit opplegg for rehabilitering og det er: Brukar/pasient og eventuelt pårørande skal vera deltakande Det skal vere ein planlagt prosess som går over eit avgrensa tidsrom Det skal være klare mål og virkemiddel/tiltak

9 9 Det skal være samarbeid mellom ulike fagaktørar/tverrfagleg samarbeid I praksis skjer dette ved at det vert gjort ein vurdering av rehabiliteringsbehov av fleire yrkesgrupper samstundes der den dette gjeld deltek. Det vert så laga ein rehabiliteringsplan som skriftleg dokumenterer tidsrommet dette skal gå over, mål og tiltak inkludert korleis dei einskilde yrkesgruppene fordeler arbeidet saman med brukar/pasient/pårørande. 3. Kva veit ein i dag om rehabiliteringsaktiviteten i helseføretaket og kommunane I regi av Helsetorgmodellen har det vore gjennomførd fleire prosjekt som har omhandla rehabilitering og det vert for tida arbeidd med eit rehabiliteringsprosjekt der Karmøy Kommune, Haugesund Sjukehus og Høgskolen Stord/Haugesund er involvert. I eit kartleggingsprosjekt mellom Helse Fonna og Karmøy Kommune, fann ein at rehabilitering blei dokumentert og arbeidd systematisk med på den spesialiserte eininga for rehabilitering knytt til Stord Sjukehus (Birkeland m. fl. 2012). Vidare vert rehabilitering i stor grad definert, diagnostisert og dokumentert, mellom anna med eigne rehabiliteringsdiagnosar ved utskriving, på nevrologisk avdeling/slageininga. Ved dei andre avdelingane på sjukehuset vert rehabilitering i liten/ingen grad definert, diagnostisert og dokumentert. I utskrivingsfasen er det ikkje eigne rutinar for korleis rehabilitering skal rapporteras vidare til kommunen når pasienten vert utskriven. Det er nå i gang eit prosjekt som skal sjå på dette, mellom anna vert det vurdert om ein skal prøva ut eit eige skjema som skal fyllas ut på sjukehuset slik at kommunen får rapportert ein eigen vurdering frå sjukehuset knytt til pasientens behov for rehabilitering. Alternativt kan ein tenkja seg at rehabilitering får ein eigen rubrikk som omtalar rehabilitering på dei skjema som i dag vert brukt ved overføring frå sjukehuset til kommunane, men dette krev omleggingar i dokumentasjonssystemet internt i sjukehuset og det er ting som ofte tar lang tid. Situasjonen i sjukehusa er og slik at antal liggedøgn går ned, slik at pasientane er inne i sjukehuset kort tid. Ofte blir det for lita tid til å vurdera rehabiliteringspotensial og behov, og ein rekk knapt å koma i gang med nokon form for rehabilitering. I ein del tilfelle blir det påbegynt fysioterapibehandling inne på sjukehuset, og i slike tilfelle blir dette vanlegvis rapport frå sjukehuset til kommunen for eksempel om at det

10 10 er vidare behov for fysioterapi når pasienten kjem heim eller til ein institusjon i kommunen. Samstundes er det slik at identifisering, diagnostisering og iverksetting av rehabilitering samt rapportering av dette til kommunane i liten grad skjer på dei vanlege avdelingane i sjukehuset. Unntaket er nevrologisk avdeling inkludert slageining og avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering på Stord Sjukehus. For kommunen sin del vil det difor vere viktig å gjere denne vurderinga i det pasienten vert utskriven, og i mange høve er dette også naudsynt i og med at det er først når pasienten kjem heim at ein ser kva pasienten greier og ikkje greier med omsyn til dagliglivets naudsynte gjeremål. I kommunane er det gjennomført fleire kartleggingsprosjekt og det syner seg at rehabiliteringstilboda varierer frå kommune til kommune (Birkeland m. fl. 2010). Når det gjeld rehabiliteringsplassar i sjukeheim er det slik at mange ikkje har noko tilbod om dette, mens andre har sett av nokon plassar med varierande grad av ressursar tilknytte. Det ein kan sjå er at store kommunar som Haugesund og Karmøy nå er på gang til å etablere slike einingar. I Haugesund kombinerar ein til dømes dette med ein inntakspost på ein av sjukeheimane. I ulike andre prosjekt har det vore diskutert om kommunale rehabiliteringstilbod på institusjonsnivå bør liggja i tilslutnad til eit lokalmedisinsk senter, til dømes i tilslutning til Stord Sjukehus der fyrst og fremst kommunane Stord, Fitjar og Stord samarbeider om dette + eventuelt andre kommunar som soknar til Stord Sjukehus (Storebø 2012). Når det gjeld heimerehabilitering vert dette kartlagt i prosjektet mellom Helse Fonna/Haugesund Sjukehus og Karmøy Kommune (Birkeland m. fl. 2012). Det ein kom fram til der var at det ikkje fantes nokon form for systematisk og organisert rehabilitering i tilslutnad til heimane. Det tyder ikkje at det ikkje vert praktisert nokon form for opptrening eller rehabiliteringsliknande aktivitetar, men dei einskilde oppdrag vert ikkje klart definert og dokumentert som rehabilitering med klare mål, tiltak, tverrfagleg samarbeid mellom ulike aktørar, samarbeid/deltaking av pasient/brukar/pårørande og ein klar tidsavgrensing. Etter det ein kan få inntrykk av fungerer dette nokolunde likt i de andre 19 kommunane i Helse Fonna området. Røynsler frå det føreliggande prosjektet syner også at det å få integrert rehabilitering inn i den ordinære drifta i heimetenesta byr på utfordringar. Konkret gjeld dette identifisering, vedtak og iverksetting av rehabilitering knytt til dei einingane som skal vurdera behov for hjelp, samt den konkrete oppfylginga i form av tverrfagleg samarbeid, brukardeltaking, tiltak, mål og tidsavgrensing.

11 11 4. Heime- og kvardagsrehabilitering Når det gjeld rehabilitering som går føre seg i heimen eller i tilslutnad til heimen vert det kalla både heimerehabilitering og kvardagsrehabilitering. Det er ulike måtar å organisere dette på, men i hovudsak dreier det seg om 2 måtar å gjera det på. Det eine er der ein etablerer ei eigen rehabiliteringseining i kommunen med eigne tilsette. Det krev at ein investerer i dette, i hovudsak fleire fysio- og ergoterapeutar samt eigne heimetrenerar som ofte er helsefagarbeidarar som får eigen opplæring i trening og rehabilitering. Denne eininga med eigne tilsette fungerer då på sida av/i tillegg til den ordinære heimetenesta, fordi ein meiner at heimetenesta er organisert på ein slik måte at dei ikkje vil vere i stand til å gjennomføra rehabilitering på ein tilfredsstillande måte. Samstundes må ein samarbeida med den eininga som vurderer behov for hjelp slik at eininga får tilførd dei brukarane som kan ha nytte av rehabiliteringsavdelinga sine tenester. Det er denne modellen ein har røynsler med i Fredericia i Danmark, den såkalla Fredericiamodellen, og på sikt fører dette til innsparingar grunna at fleire pasientar greier seg sjølv og nokon treng mindre hjelp (Kjellberg m. fl. og Fredericia Kommune 2011). Den andre måten å gjere dette på er å integrere rehabiliteringa inn i den eksisterande drifta i heimetenesta og kommunehelsetenesta elles. Mellom anna må terapeutane, som ofte i er organisert i eigne einingar, i større grad integrerast med heimetenesta elles. Dette gjer sitt til at ein ikkje treng å tilsetja folk i ei eiga eining, men det vil vanlegvis vere behov for å tilsetja fleire terapeutar. Gjennom fokus på tidleg intervensjon, motivasjon, brukarstyring, aktivisering og trening, er tanken at dette skal gjennomsyra organisasjonen. Utgangspunktet skal vera ein støttande og ikkje hjelpande tilnærming, vekkje individets interesse for eigne ressursar og mogelegheiter og oppmuntra til eigen problemløysing og handling (Månsson 2007). Dette er i grove trekk det som ein ofte kallar Østersund modellen og som blei gjennomførd i den svenske byen Østersund (Månsson 2007). Ergoterapeutar og fysioterapeutar blir her ofte såkalla motorar saman med sjukepleiar med rehab.- kompetanse og/eller andre som har kompetanse eller er involvert på ulike måtar i rehabiliteringa. I tillegg til desse to retningane vil det vere ulike måtar å gjennomføre heimerehabilitering på. Mellom annan når det gjeld utveljing av pasientar til heimerehabilitering er det i Fredericia to ulike prosjekt for dei som allereie har tenestar og dei som søkjar om teneste for fyrste gong. Slik også med mange ulike kvardagsrehabiliterings- prosjekt i norske kommunar. Fleire har

12 12 mål om å vurdere på nytt dei som allereie har tenestar, mens andre vurderar rehabilitering først når det søkast om tenestar. Kravet til planlegging, tverrfagleg vurdering og samarbeid, tidsavgrensing, mål og tiltak der brukar er deltakande vil uansett vere felles i elles ulike måtar å organisere dette på. Nils Erik Ness i Ergoterapiforbundet er ein sentral aktør innafor området kvardagsrehabilitering. Han poengterer følgjande om dette: 1. Innsats ved funksjonsfall Dette er tidlig innsats som også forbygger forverring og økt passivisering. Hverdagsrehabilitering tilbys når noen får et funksjonsfall pga, alderdom, sykdom eller skade. Tilnærmingen er særlig omtalt i forhold til eldre, men tilsvarende prinsipper er aktuelle for yngre mennesker for eksempel ved overganger i livet; arbeidsrehabilitering, utflytting i eget hjem, overgang til ny skole osv. 2. Vurdering av rehabilitering før pleie Hverdagsrehabilitering tilbyr vurdering av hva den enkelte kan lære å mestre selv før ev pleie settes inn. Det tilbys tilrettelegging og trening der en kan, pleie der en må. Dette krever nært samarbeid mellom sykepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter. 3. Tar utgangspunkt i det brukeren synes er viktig Hverdagsrehabilitering er vellykket når en tar utgangspunkt i den enkelte brukers lyst, ønske og motivasjon. Innsatsen starter med en kartlegging av brukerens egne ønsker og mål. COPM er et sentralt redskap som starter planlegging av rehabiliteringsinnsatsen. COPM tar utgangspunkt i hva den enkelte synes er viktig å mestre og gir mulighet for å dokumentere effekt etter avsluttet tiltak. 4. Gjenoppbygger brukerens hverdag Med utgangspunkt i brukerens ønsker (COPM) lages et treningsopplegg (individuell plan) som følges opp av tverrfaglig team i samarbeid med brukeren. Tiltakene støtter ønsket livsstilsendring hos brukerens, dens familie og nærpersoner 5. Skjer i nærmiljøet

13 13 Treninga og tilrettelegging skjer i de omgivelser brukeren lever og gjør sine hverdagsaktiviteter. Dette kan være hjemme eller i sosiale sammenhenger utenfor hjemmet, for eksempel handle på nærbutikken, komme seg til dagsenteret, bibliotekog kafebesøk. Ved å lære i naturlige omgivelser forenkler en utfordringer med overføring og generalisering av læring 6. Er tverrfaglig Ergoterapeuter og fysioterapeuter er pådrivere ( motorer ) i hverdagsrehabilitering sammen med sykepleiere. Hjemmehjelpere, pleiemedarbeidere og ufaglærte er sentrale utøvere som deltar i det daglige treningsopplegget under veiledning. Hjemmepleiere og hjemmehjelpere blir hjemmetrenere. Dette krever et tett samarbeid mellom rehabiliteringstjenesten, hjemmetjenesten og hjemmesykepleien. 7. Har felles definert målsetting og en felles metodikk i teamet Det tverrfaglige teamet har felles fysisk base som forenkler fellesmøter der en kontinuerlig diskuterer og reviderer opplegget 8. Er tidsavgrenset forløp med konkrete delmål Hverdagsrehabilitering er basert på en intensiv innsats i oppstarten, og gradvis avvikling av opptrening etter som aktivitetsfunksjonen bedres. Delmålene knyttes til konkrete gjøremål og aktiviteter 9. Krever forankring i ledelsen Hverdagsrehabilitering krever forankring i politisk ledelse fordi det innledningsvis krever ressurser for igangsetting og opplæring av teamet. Det krever i tillegg faglig ledelse som støtter tverrfaglig samarbeid 10. Er eksempel på metodisk arbeid i samsvar med samhandlingsreformen Her inngår brukerstyring, samordning mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, tverrfaglig samarbeid og felles mål.

14 14 5. Utviklingsprosjekt Vilkåra for dette prosjektet slik det kjem til uttrykk i dei signal som er gitt frå Helsedirektoratet, tilseier at dette prosjektet er å betrakta som eit utviklingsarbeid/ utviklingsprosjekt.. Utviklingsarbeid kjem inn under det såkalla FOU omgrepet som vert definert som kreativ verksemd som vert utført systematisk for å oppnå auka kunnskap dette inkluderer og kunnskap om mennesket, kultur og samfunn - og omfattar også bruken av denne kunnskapen til å finna nye måtar å gjera/utføra ting på (NIFU 2004). Med utviklingsarbeid i FOU samanheng meines følgjande: Det skal vera eit systematisk arbeid Det skal byggje på kunnskap/forsking og praktisk røynsle på det aktuelle området Målet er å skapa/henta fram/utvikla nye eller vesentleg forbetra prosessar, system og/eller tenesteyting (NIFU 2004) - som i denne samanheng vil seie forbetra prosessar og system slik at rehabilitering som tenesteytingsområde vert forbetra 6. Workshop med innspel til prosjektplan Før prosjektplan blei påbegynt har det vore arrangert ein workshop der tilsette frå alle 5 samarbeidspartnarane deltok, frå ulike avdelingar og med ulik profesjonsbakgrunn. Mål for denne dagen var at fleire skulle bli involvert og ha ein stemme inn i korleis rigge prosjekt og kva var viktig for å nå mål. Deltakarane fekk informasjon på forhand om at dei var rådgjevarar til prosjekteigarar, og at prosjektgruppe ville ta med deira innspel i det vidare arbeidet med prosjektplan. Visjon, ambisjon og verdiar for prosjekt er eit resultat av workshop, og delmål bygger på innspel denne dagen.

15 15 7. Tenesteavtale om rehabilitering Det er som kjent eigne tenesteavtalar mellom den einskilde kommune og helseføretaket der rehabilitering er ein del av desse. Avtalane omhandlar mellom anna varsling av rehabiliteringsbehov og rehabiliteringsopplegg både frå helseføretaket til kommunen og frå kommunen til helseføretaket. Dette inkluderer ikkje minst å inkludera koordinerande eining. Vidare er mellom anna tekniske hjelpemiddel og koordinator omtala i avtalene. Samarbeidsavtalar for alle kommunar er like. Avtalane er no ute på høyring i samband med revisjon og skal godkjennast og vere klare innan 1.juli Gjeldande avtale er lagt som vedlegg til prosjektplanen, men det kjem endringar frå 1.juli, og då er også psykiatri og rus integrert i avtalen. Når det gjeld rehabilitering står det følgjande: Helseføretaket har ansvar for å gjere funksjonsvurdering, tilvising til tverrfagleg team, jf. tenesteavtale 5 pkt. 5 og 7 å sende eiga melding om behov for rehabilitering til koordinerande eining (KE) i kommunen å avdekkje behov for, og søkje om særskilde tekniske hjelpemiddel, til dømes rullestol og personheis å varsle kommunen så snart som mogleg før utskriving, og helst to virkedagar før, når pasienten treng store/tunge hjelpemiddel (til dømes sjukeseng) eller ved behov for utkjøring av hjelpemiddel, jf. tenesteavtale 5, pkt. 7.1, 7.2 og 7.3 å hjelpe pasienten med søknad om helse- og omsorgstenester og setje i gang rehabiliteringsprosessen ved behov å samarbeide med kommunane om lærings- og meistringstilbod å ferdigstille epikrise, fagrapportar og rekvisisjon som skal følgje pasienten ved vidare rehabilitering å involvere pårørande etter samtykke frå pasienten ved langvarig kompleks rehabilitering i spesialisthelsetenesta: o setje i gang spesialisert rehabilitering o kartleggje, rekvirere og gje opplæring i behov og bruk av tekniske hjelpemiddel/ behandlingshjelpemiddel

16 16 o opprette kontakt med NAV o kalle inn til nettverksmøte o oppnemne koordinator i spesialisthelsetenesta o samhandle med koordinator i kommunen o informere om retten til, og formålet med individuell plan (IP) Kommunen har ansvar for å gje nødvendig informasjon til spesialisthelsetenesta om pasientar som blir innlagde på sjukehus, og som allereie har eit omfattande hjelpeapparat rundt seg, jf. tenesteavtale 3 pkt e å ha koordinator i kommunen som skal sikre samordning og informasjonsflyt til spesialisthelsetenesta, for å kunne jobbe mest mogleg effektivt og unngå dobbeltarbeid å ha system for mottak av melding om behov for rehabilitering hos KE å avklare behov for koordinator/kontaktperson som også skal samhandle med koordinator i helseføretaket å starte planlegging av rehabiliteringsprosessen å vurdere behov for døgn-, dag- eller ambulant rehabilitering å skaffe nødvendige hjelpemiddel, jf. tenesteavtale 1 pkt å leggje til rette for deltaking i sosiale samanhengar, arbeidsliv og liknande å involvere pårørande etter samtykke frå pasienten å samarbeide med spesialisthelsetenesta om lærings- og meistringstilbod å opprette kontakt og samarbeid med NAV å delta på nettverksmøte når helseføretaket kallar inn til det å avklare rettleiingsbehov frå spesialisthelsetenesta å planleggje vidare rehabilitering i kommunen, samt vurdere bustad å følgje opp arbeidet med individuell plan (IP) å bidra til god informasjonsutveksling med helseføretak å leggje til rette for eit sjølvstendig liv i samsvar med gjeldane lovverk å sørgje for at naudsynte hjelpemiddel blir sende med / ettersende ved sjukehusinnlegging i særskilde tilfelle, jf. tenesteavtale 3, pkt. 5.1.e

17 17 8. Hensikt med prosjektet Hensikta med dette prosjektet er fyrst og fremst å ha fokus på at pasientar som har behov for rehabilitering, får dette; på rett måte, til rett tid og på rett stad. Det vil seie å ha fokus på rehabiliteringspasientar i dei føreliggjande kommunane der ein utvidar målgruppa til å gjelda alle pasientgrupper, ikkje berre hjerneslag. Samstundes kan ein ikkje sjå isolert på dette og seie at dette berre handlar om heimetenesta, men rehabilitering utgjer ein heilskap der ulike aktørar både i kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta i større og mindre grad vil vera involvert. Samhandlingsreforma set fokus på samhandling mellom spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta, men det blir ikkje minst sett fokus på samhandlinga mellom kommunane (HOD ). Hensikta med prosjektet er difor fyrst og fremst å ha fokus på gode pasientforløp. Dette inkluderer samhandling mellom kommunane og spesialisthelsetenesta samt samhandling og samarbeid kommunane imellom. 9. Mandat for prosjektet 1. Vidareføra utprøving av ein ny modell for heimebasert rehabilitering med felles ambulant team. Modellen skal sikra effektiv samhandling mellom kommune og spesialisthelseteneste og sikra at potensiale i samhandlinga mellom 3 kommunar blir utnytta best mogeleg. 2. Prosjektet skal i denne fasen ha særskilt fokus på å vidareutvikla/ justera modellen slik at den best mogleg kan integrerast med dei andre tenestene. Det skal utarbeidast skriftlege rutinar på samhandling der blant anna rolla til koordinerande eining blir synleggjort. 3. Evalueringa av fase 1 i prosjektet, søknader til/ brev frå Helsedirektoratet samt arbeid på Workshop skal nyttast ved utarbeiding av ny prosjektplan. 4. Pasientgruppa skal utvidast med fokus på funksjonsvurdering (eigne inklusjon-/ eksklusjonskriterier skal ferdigstillast innan 15.april) 5. Ambulant team skal utvidast etter ferdigstilling av prosjektplan. Ressursar i teamet vil då utgjera til saman 440% stilling.

18 Visjon, ambisjon og verdiar for prosjekt Visjon: Best på rehabilitering Ambisjon: Leva livet! Verdiar: Respekt, tillit, livsglede og kvalitet 11. Hovudmål: Det overordna målet med prosjektet ar at pasientar som er innlagt ved Stord sjukehus og Haugesund sjukehus, er heimehørande i kommunane Bømlo, Fitjar og Stord og som har rehabiliteringsbehov- og potensiale opplever at dei blir ivaretatt og får «leva livet» etter eige ynskje, mål og så langt det er mogleg. Vidare er hovudmåla å: Utvikla samarbeid og samhandling omkring rehabilitering internt i kommunane, internt i sjukehusa, mellom kommunane og mellom sjukehusa og kommunane Betre pasientforløp for rehabiliteringspasientar som har vært innlagt ved Stord sjukehus eller ved Haugesund sjukehus, og som kan få rehabilitering i heimen Vidareføra utprøving av ny modell for samhandling med felles ambulant team. Meir kunnskap om rehabilitering til fleire tilsette i kommunar, helseføretak og høgskule Effektivt samarbeid mellom 3 kommunar om heimerehabilitering Utvikle og spreie ny kunnskap og arbeide vidare med å laga ei felles fagleg plattform Synleggjere koordinerande eining sin rolle 12. Delmål Organisering av prosjekt som ivaretek lovar og forskriftar

19 19 Indikator: Koordinerande eining(heretter kalla KE) i kvar kommune er samarbeidspart til prosjektleiing og ambulant team Tiltak: Etablere gode rutinar for melding av behov frå KE/inntakskontor til ambulant team Prosjekt er forankra i leiinga hos samarbeidspartane Indikator: Plan for formidling av innhald og resultat er følgt opp Tiltak: Plan for rapportering og dialog med administrativ leiing Plan for informasjon til politisk leiing Utarbeidd god modell for pasientforløp Indikator: Ambulerande team har vurdert alle pasientsakar som fyller inklusjonskriteriar Rehabiliteringsplan utarbeidd for alle og vurdert i forhold IP og vedtak fatta Tiltak: Ambulerande team vert kontakta av sjukehus eller kommunen når nokon oppfyller behov Levande rehabiliteringsplan Rolleavklaring mellom profesjonar og kjennskap til ulike aktørar Brukarmedverknad på alvor Indikator: Brukar har fått informasjon om tilbod/val Brukar har gitt samtykke

20 20 Gitt informasjon om likemannsarbeid i LFS/pasient org. Tiltak. Samarbeid mot brukarorganisasjonar Undervisning om «Brukarens stemme» til eldsjeler og andre Motiverande intervju (kallast også motiverande samtale, forkortast til MI) brukast som metode i pasientarbeid. Undervisning for nøkkelpersonell/eldsjeler i kommunar, helseføretak og høgskule Indikator: 20 tilsette frå 5 samarbeidspartnare har fått 6 dagar undervisning om rehabilitering generelt og heimerehabilitering spesielt Ulike profesjonar har fått undervisning Tiltak: Utarbeiding av undervisningsopplegg for tilsette frå ulike profesjonar og praktisk gjennomføring Kunnskap om rehabilitering og heimerehabilitering til tilsette og samfunn Indikator: Innbyggjarar etterspør rehabilitering først Tilsette viser i praksis at dei har kunnskap om rehabilitering og kva som meinast med gode pasientforløp Tiltak: Nøkkelpersonell/eldsjeler undervisar anna personell Utarbeida informasjonsmateriell til brukarar/pårørande Kunskapsdeling i kvardagen bevisstheit Hospitering Tverrprofesjonell samarbeid setjas i system

21 21 Indikator: Rehabiliteringsteam består av 3 eller fleire profesjonar Rehabiliteringspasientar får hjelp frå fleire profesjonar i forhold til mål og tiltak Tiltak: Utvikla rutinar for samarbeid Forankra rutinar i tenestene Bruka kommunikasjonsmiddel som finnes Felles kurs Synleggjera resultat Indikator: 4 oppslag i media i 2013 Har presentert prosjekt i 4 ulike fora i løpet av 2013 Rapport frå prosjekt blir formidla til statlege, fylkeskommunale og kommunale instansar Tiltak: Fortelle suksesshistoriar/pasienthistorier Presentera tilbodet Presentera drift og resultat Skape begeistring Indikator: Tiltak: Rehabiliteringspasientar som har opplevd funksjonsnedsetting, har vore på sjukehuset og fått rehabilitering i heimen skryter av tenesta dei har fått Fleire tilsette ber om å arbeide med rehabilitering Pasientar etterspør heimerehabilitering Sjukepleiarutdanninga ber om meir om utdanning i heimebassert rehabilitering Politikarane bevilger meir pengar til heimebassert rehabilitering

22 22 Lage gode pasientforløp, godt samarbeid mellom ulike nivå og god kvalitet på rehabiliteringsprosessen Få folk sin støtte for prosjektet gjennom om å berøra hjartene deira Få folk sin støtte for prosjektet gjennom å Informera om tilbod og resultat Undervisning, informasjon og synleggjering av resultat Nøkkelpersonell/eldsjeler er drivkraft i arbeidet 13. Kven kan få heimerehabilitering? Følgjande kriterium (inklusjonskriterier) er sett opp for dei brukarane/pasientane som skal meldast til prosjektet: Vaksne frå 18 år og oppover, som har opplevd eit funksjonsfall og er heimebuande i Bømlo, Fitjar eller Stord kommune Pasienten skal vera innlagt og utskrivingsklar ved Stord Sjukehus eller Haugesund Sjukehus Pasienten må vera vaken og ha samtykkekompetanse sjølve eller via pårørande ved inklusjonstidspunkt Pasienten må kunne forstå instruksjon Pasienten må vera motivert eller la seg motivera for små eller store forbetringar i eigen fungering Pasienten må vera vurdert av eit tverrfaglig team til å kunna ha nytte av heimerehabilitering Eksklusjonskriterier: Alvorlig psykisk liding, kjent alvorlig rusmisbruk, andre alvorlige sjukdommar som kan innverke på rehabiliteringsforløpet. 14. Organisering av prosjektet

23 23 Prosjektet vert organisert på 6 nivå: Prosjektansvarlege med ein kontaktperson mellom styringsgruppe og prosjektleiar/prosjektgruppe Styringsgruppe som er styringsgruppa i Helsetorgmodellen FOU eininga i HSH Prosjektgruppe Arbeidsgruppe Ambulant team PA prosjektansvarlege PA er administrative leiarar hos kvar av dei samarbeidande partane, representert ved: Helse Fonna - Laila Marie Ramstad Nemeth HSH - Gunn Haraldseid Stord kommune - Britt Sørensen Dalsgård Bømlo kommune - Jorunn Jakobsen Folgerø-Holm Fitjar kommune - Anne Berit Hovstad Johansen Jorunn Jakobsen Folgerø - Holm er kontaktperson mellom Styringsgruppa og prosjektleiar/prosjektgruppe. Prosjektansvarlige skal: sjå til at prosjektgruppa føl opp sitt mandat og leverar avtalt kvantitet og kvalitet til rett tid stiller ressursar til rådighet i forhold til mandat (menneskelige, økonomiske og materielle)

24 24 Prosjekteigarar har regelmessige møter saman med prosjektleiar/prosjektgruppe for å ta stilling til løypande drift av prosjekt. Styringsgruppa Styringsgruppa er også styringsgruppe for Helsetorgmodellen og har representasjon frå dei ulike aktørane i Helsetorgmodellen. Styringsgruppa skal: Ha oversikt over mål og hensikt og ha overordna styring med prosjekt Ha oversikt over alle prosjekt under Helsetorgmodellen og gje råd og innspel til vårt prosjekt sett i samanheng med andre prosjekt FOU eininga Fou - eininga har eigne tilsette som skal ha oversikt over og koordinera og sikra framdrift, samt gi råd og støtte til dei ulike prosjekta i Helsetorgmodellen. Dette kan mellom anna dreie seg om tilhøve omkring prosjektplan, analyser, dokumentasjon, evaluering og rapportskriving. Fou eininga skal godkjenne prosjektplan. Prosjektgruppe Prosjektgruppa består av representantar for alle kommunane som er med i prosjektet, ein representant frå Stord Sjukehus og ein to representantar frå Høgskulen Stord/Haugesund. Ein person frå ambulant team representerer rehabiliteringsteamet inn i prosjektgruppa og er med på prosjektgruppemøta. Følgjande er med i prosjektgruppa ved prosjekt oppstart. - Astrid Larsen, leiar - Kari Raunholm - Fitjar kommune - Berit Morlandstø - Bømlo kommune - Berthe Rossebø - Helse Fonna - Siri Matre - Helse Fonna, ambulant team

25 25 - Arvid Birkeland - HSH - Bente Kvilhaugsvik - HSH - Berit Gravdal - brukarrepresentant - Gina Kittelsen - Stord Kommune Prosjektgruppa skal sikre framdrift og god faglig oppfølging av prosjektet ved at gruppa utfører de oppgåver styringsgruppa har vedteke; bidreg til at oppgåvene blir løyst i samsvar med prosjektets målsetjingar foreslår tiltak / etablerer og formidlar gjensidig informasjon om arbeidet internt i eigen organisasjon og eksternt utarbeider en forpliktande handlingsplan sørgjer for at forhold med budsjettmessige konsekvensar blir spilt inn til PE og budsjettansvarlige i Arbeidsgruppe Arbeidsgruppa består av 3 tilsette frå ambulant team fordelt på ulike profesjonar, prosjektleiar og HSH sin representant eller den som har dokumentasjonsansvar/funksjon i prosjektet. Arbeidsgruppa skal: ha fokus på skriftleg dokumentasjon av det som skjer i prosjektet i form av dokumentasjon av dei prosessar, erfaringar, metodar og dei resultat prosjektet produserer. jobbe med faglige utfordringar og oppgåver jobbe med tilhøve som går på samarbeid mellom samarbeidande partar og utvikla rutinar for samarbeid der det er naudsynt Der resultat frå arbeidsgruppa gjer at kommunale eller fylkeskommunale rutinar må endras skal det godkjennast av prosjektgruppa. Arbeidsgruppa har møte fast dag annakvar veke, og prosjektleiar er leiar for arbeidsgruppa. Ambulant team

26 26 Ambulant team består av tilsette både frå dei einskilde kommunane og Stord Sjukehus. Teamet har følgjande fordeling: Fordeling stillingsressurs Ambulant team Sjukepleiar Fagarbeidar Fysioterapeut Ergoterapeut Bømlo 40% (30% % (60%) Til sammen 130% Stord Til sammen 190% stilling 160 % Fitjar 60% (50%) Til sammen 60% Helse Fonna Til sammen 60% 100 % 40 % 150 % 150 % 440% stilling Ambulant team skal: I samarbeid med Sjukehusa og dei som gjer vedtak i kommunane, på bakgrunn av inklusjonskriteriar, gje tilbod til pasientar om heimerehabilitering Delta aktivt i arbeide/sette i gang arbeid med rehabiliteringsplan som m.a. skal innehalde kartlegging og vurdera rehabiliteringsbehov, tiltak og evaluering. Dokumentere arbeidet med pasientar og lage oversikter som visar resultat samla for pasientgruppa Utarbeide/ta i bruk metodar for å nå mål for den einskilde pasient Delta i, motivera, vegleia, fylgja opp og evaluera rehabiliteringa i eit samarbeid med aktørar i helsetenesta inkludert brukar/pårørande/pasient Dokumentere erfaringar knytt til prosjekt Delta i utarbeiding av undervisningsopplegg og i undervisning av tilsette Delta i å spreie bodskapen om heimerehabilitering internt og eksternt Ambulant team skal ha møte kvar veke på fastsett dag.

27 Gjennomføring av prosjektet Velje ut pasientar Ambulant team skal, i samarbeid med prosjektleiing, avgjere sjølv i kva grad/antal pasientar dei har kapasitet til å engasjera seg i. Det betyr at ambulant team i ulik grad vil kunne gå inn i pasientsaker dei får tilvist. Samhandling med dei som gjer vedtak om tenestar i kommunane Prosjektet er avhengig av å innleia og ha eit nært samarbeid med den instans i kvar kommune som tek imot og avgjer søknader om kommunale tenester frå Stord eller Haugesund Sjukehus (sjå inklusjonskriterier). Dette inkluderer koordinerande eining. I Stord Kommune gjeld dette kundetorg/tingarkontor. I Bømlo Kommune gjeld dette førebels to avdelingsleiarar, men dette er i endring. I Fitjar gjeld dette KE. Før dette skjer må ein syta for at kommunane blir inngåande informert om prosjektet både politisk og administrativt, og at ansvarlege leiarar er orientert og samtykker i opplegget for prosjektet, samt at det tenesteveg vert gitt informasjon nedover i systemet. Teamet skal loggføra kva sjukehus søknad om kommunale tenester kom frå, samt på kva måte, avdeling og tidsaspektet + teamets eigne eventuelle merknader. Det skal også registrerast om ein av omsyn til kapasitet ikkje kan gje pasientar det tilbodet ein meiner han/ho ville trenge. Samarbeid internt på Stord Sjukehus Ambulant team og prosjektmedarbeidarar skal søkja kontakt med ulike avdelingar på Stord og Haugesund Sjukehus, orientera om prosjektet, søka å setja rehabilitering på dagsorden når det gjeld rutinar omkring identifisering, funksjonsvurdering, diagnostisering og overføring av informasjon om rehabiliteringsbehov hjå den einskilde pasient som vert overført frå sjukehuset til prosjekt kommunane. Ein skal i prosjektet arbeide for å betre kontakten med og bruken av KE i føretaket.

28 28 Utvikle rutinar for heimebesøk og oppstart av tiltak for pasienten Der representant frå teamet i samarbeid med dei som handsamar søknader kjem til at pasienten tilfredsstiller inklusjonskriteria, og dermed kan ha behov for/rett på rehabilitering, blir det avtalt å gjera eit heimebesøk/vurderingsbesøk så snart som mogeleg etter at pasienten er komen heim frå sjukehuset. Skal rehabilitering ha god verknad er det av betyding at rehabilitering kjem i gong så snart som mogeleg. Vurderinga skal skje tverrfagleg, dvs. i utgangspunktet skal fysioterapeut, sjukepleiar og ergoterapeut vera representert. Minst ein frå kommunens instans som handsamar desse sakene og ein frå teamet skal vera representert. Dersom personen frå kommunen er ein sjukepleiar, kan ein frå teamet vera fysioterapeut og den tredje blir då ein ergoterapeut - frå kommunen eller teamet. Utarbeida skriv med informasjon til pasient og pårørande Dei aktuelle pasientane må i tillegg til munnleg informasjon informerast på eit eige kort og informativt skriv, men det er ikkje naudsynt med pasientens samtykke då prosjektet ikkje inneheld element som går utover det ein kan karakterisere som ordinær helsehjelp Utarbeida rehabiliteringsplan for pasientane COPM eller ein modifisert form av dette skal nyttast for å kartlegga pasientane sine mål og motivasjon for rehabiliteringa. Denne kartlegginga skal ligga til grunn for den vidare tverrfaglege vurderinga. Ut frå dette vert det i samarbeid med kommunen og deltaking frå pasienten laga og vedteke ein rehabiliteringsplan der ulike instansar i kommunen vert trekte inn og der det blir avklara kva rolle teamet skal ha med omsyn til rehabiliteringsplanen. Dette inkluderer og vurdering av behov for koordinator og individuell plan og kven som i tilfelle skal ha denne funksjonen. Planen skal

29 29 innehalda tidsavgrensing, arbeidsfordeling mellom dei ulike aktørane, mål og tiltak. Opplysningane skal loggføras i teamet. Teamet må syta for at det vert gjort ein evaluering av kvar einskild pasient som får rehabilitering + i det minste ein evaluering ved rehabiliteringsslutt. Resultatet av rehabiliteringa må logg - førast. Hjelpe brukarane til å ta gode val for eiga rehabilitering For alle som mottek rehabilitering i heimen skal det lagast ein eigen perm som inneheld alle opplysningar omkring rehabiliteringa til den einskilde pasient. Når det gjeld dokumentasjon elles er det kvar enkelt verksemd i den enkelte kommune sitt ansvar å dokumentera i det dokumentasjonssystemet den einskilde kommune har. Hjelpe brukaren til å lage mål som er meir enn å trene opp funksjonar, mål som gir betre livskvalitet. Ta brukarens mål på alvor og lage tiltak ut frå mål. Engasjere nettverk i den grad brukaren har ynskje om det. Prøve ut ulike måtar å jobbe tverrprofesjonellt på og samarbeid mot andre tilsette i kommunane Teamet skal følgja opp den einskilde pasient i heimen i den grad det er mogeleg og formålstenleg. Meininga er at dei ulike aktørane skal på kvar sin måte utgjera ein heilskap. Medlemmer av teamet kan være ein av aktørane som driv med til dømes praktisk trening, eller teamet kan berre ha ein funksjon som koordinator eller vegleiar. Prøve ut korleis jobbe i eit team og ha tre kommunar som nedslagsfelt

30 30 Teamet er fristilt med omsyn til at dei utanom prosjektet er tilsett i ulike kommunar og på statleg eller kommunalt nivå. Teamet kan og skal bruke sine ressursar på tvers av grensar, det gjeld i pasientoppfølging og andre oppgåver som er tillagt ambulant team. Korleis dette skal gjerast er avhengig av til ein kvar tid kor mange og kor ressurskrevjande pasientar ein har og, kva teneste pasienten har mest bruk for. Det skal taes omsyn til praktiske ordningar med det å jobbe i tre kommunar og forsøke å gjere tenesta effektiv slik at fleire kan få hjelp. Informere og påverke kommunar, helseføretak og høgskular til å bruke erfaringar frå prosjekt når prosjektperioden er over Prosjekt heimerehabilitering skal i første omgang prøva ut ein strategi der ein gir gode tenestar og eit godt pasientforløp for pasientar som har funksjonsfall og har vore innlagt på Stord sjukehus eller Haugesund sjukehus. Ambulant team er eit middel til å nå målsetjinga. Det er likevel slik at det er eit sterkt ynskje at dei 3 kommunane som deltar i prosjektet skal lage ein organisering og eit tverrfaglig tilbod som gjer at heimerehabilitering blir eit permanent tilbod når prosjektperioden er over. Samarbeidet mot sjukehusa skal fortsette og vere med å gi gode tenestar og samarbeidet mot høgskulen er viktig for kvalitetssikring og oppgradering av kunnskap. Det er difor viktig med leiarforankring og aktiv bruk av informasjon for at dei som har avgjerdmynde forstår kor viktig heimerehabilitering er. Undervisning i rehabilitering for nøkkelpersonar og eldsjeler i heimebaserte tenestar Undervisning i rehabilitering er eit ledd i arbeidet med å nå målet med prosjekt. Tilsette i heimebaserte tenestar sin forståing og innsats for rehabilitering i heimen er på sikt den viktigaste faktor for suksess. Andre viktige suksesskriteriar er godt og målretta samarbeid med sjukehus, og samarbeid med høgskulen som leverandør av fag og forsking. Undervisninga er også eit ledd i eit forprosjekt for å forske på å implementere ny behandlingskjede for hjerneslagspasientar. I samband med forprosjekt vil det bli satt fokus på