Stemningslidelser Depresjon og bipolar lidelse

Transkript

1 Stemningslidelser Depresjon og bipolar lidelse Marit Schmid Psykolog, PhD

2 Affektive lidelser Endringer i stemningsleie (affekt) Senket eller hevet Endringer i stemningsleie- ledsages av endringer i det generelle aktivitetsnivået KLINISKE DIAGNOSER, tross biologisk substrat og kjennetegn! Depressiv lidelse (unipolar depresjon) karakteriseres av nedstemthet i perioder Bipolar lidelse (to poler) karakteriseres av vekslende perioder med nedstemthet (depresjon) og perioder med hevet stemningsleie (mani/hypomani) Viktig å skille pga ulik tilnærming og behandling

3 Stemningslidelser Antas å være den hyppigste årsaken til alvorlige helseproblemer på verdensbasis innen 2020 (WHO, 2017) Livstidsrisiko for depresjon; USA: 16, 6% (Kessler et al., 2005) Norge: 20% (Knutsen & Mykletun, 2010) Livstidsrisiko for bipolart spektrumlidelser Bipolar type I: 1% Bipolar type II: 2,4% (5%) diskutert pga varighet Antas at mange med tilbakevennende depresjoner er bipolare? Spesielt i forhold til de som bruker rusmidler (Benazzi, 2007; Malt et al., 2007; Akisal et al., 2003).

4 Plan for disse timene Depresjon (unipolar depresjon) Kasus Hva er depresjon? Depresjon og kognitiv funksjon- implikasjoner for bedring Hva er bipolar lidelse? Etiologi- hva vet vi om årsaken til stemningslidelser? Hvordan bør vi som hjelpere møte msk med stemningslidelser? Hvilke faktorer er viktige å ha kunnskap om i møte med stemningslidelser?

5 Kasus Kasus hentet fra Dietrichs & Gjerstad 2008

6 Depresjon Depresjon er som å miste evnen til å være glad, men samtidig også evnen til å føle sorg Mange kjenner seg tom Depresjon stjeler all selvtillit, energi og livslyst Man kan miste evnen til å kjenne samhørighet til andre, også nære Man kan lengte etter kontakt, men likevel skyve alle fra seg Isolering Ingen egenomsorg- man er sin egen største kritiker Strever med å mestre krav i hverdagen

7 Depresjon 300 millioner mennesker lider til en hver tid av depresjon, økning på 18% fra 2005 til 2015 Depresjon er en av de ledene årsakene til uførhet på verdensbasis Er en av de mest behandlede lidelser i primærhelsetjenesten (WHO, 2017, Collins et al., 2011)

8 Unipolar depresjon: diagnosekriterier Emosjonelle symptomerkognitive symptomer Senket stemningsleie Vansker med konsentrasjon og ubesluttsomhet Redusert evne til å kjenne glede og interesse Følelse av skyld og mindreverdighet Depresjon Psykomotorisk agitasjon eller retardasjon Heterogen lidelse Tanker om døden Biologiske symptomer Søvnløshet eller for mye søvn Trettbarhet eller mangel på energi nesten daglig Betydelig vekttap, eller nedsatt appetitt DSM-5 (APA,2013) ICD-10 (WHO, 1992) Emosjonell regulering Redusert livskvalitet

9 Mild Unipolar depresjon, en tilstand Moderat Alvorlig Med eller uten psykose Symptomtrykk Varighet Generell funksjon Ulik etiologi Enkel episode Gjentagende (tilbakevendende) Kronisk, vedvarende (dystymi) Forekommer sammen med blant andre angstlidelser, tvangslidelser, ADHD, posttraumatisk stresslidelse, demens, parkinsons sykdom, MS, enten primært Somatiske sykdommer, diabetes, hjertesvikt, Suicidalitet (ICD-10, 1999, DSM-5, 2013)

10 Ulike typer depresjon Unipolar depresjon Tilpasningsforstyrrelse Premenstruell dysforisk forstyrrelse Medikamentutløst depresjon Depresjon utløst sekundært til annen lidelse (også viktig å behandle) Andre spesifiserte depressive og uspesifiserte depressive forstyrrelser

11 Etiologi Endogen vs reaktiv Krevende livserfaringer Sårbarhet: genetiske og ervervede trekk? Diatese- stress modellen- sårbarhet gjør seg gjeldende i møte med belastende livshendelser (Ingram & Siegle, 2009) Hjernen er bruksavhengig: Epigenetiske prosesser- erfaringer endrer DNA utrykket (Siegel, 2012) Sensitivisering av alarmsystemet og svekkelse av reguleringsystemet (Nordanger & Brårud, 2017) Læringshistorie, tilknytningsatferd, er med å forme «vår hjerne», skjema (Siegel, 2012: Beck, 1976) MEN: Temprament, medfødte nevrologiske tilstander

12 Etiologi Langvarig belasting: endringer i det endokrine system: økt utskillelse av stresshormoner (kortisol) Endringer i hjernens struktur og funksjon ved sykdom (Hjerneslag, svulster, encefalitter, Parkinsonisme, MS, hodeskader) Sekundært på bakgrunn av belastninger med somatisk sykdom.

13 Depresjon- høy grad av tilbakefall God behandling 50% opplever tilbakefall innen to år etter første episode Positiv sammenheng mellom antall tidligere episoder og tilbakefall 20% opplever et kronisk forløp (Vittengl et al., 2007; Solomon et al., 2000; Mueller et al., 1999) Hva kjennetegner de som opplever tilbakefall?

14 Risiko for tilbakefall Ikke klart definerte faktorer Mulig flere faktorer spiller inn Heterogen gruppe med ulike symptomtrykk Residual symptomer HPA-aksen, økt utskillelse av kortisol ved kronisk gjentagende depresjon Hjernens følelsesystemer er overaktivert Atrofi Hjernens funksjon: kognitive funksjoner er svekket over tid

15 «I tillegg til at jeg føler meg nedfor og bekymrer meg, føler jeg at jeg er dum. Jeg får ikke til noen ting. Jeg bruker masse tid på studiene mine, likevel klarer jeg ikke å huske det jeg har lest og prestere på eksamen» Anonym pasient «Jeg fungerte ikke skikkelig lengre. Hode virket rett og slett ikke som det skulle. Det var vanskelig å tenke klart. Jeg følte meg handlingslammet og klarte ikke å ta beslutninger. Det var akkurat som om jeg hadde vegger i hode. Vegger som det var helt umulig å komme gjennom» Kjell Magne Bondevik (Hentet fra Berge & Repål, 2005)

16 Kognitive funksjoner Vår evne til å bearbeide informasjon Oppfatte, behandle, lagre og handle Bevisst eller ubevisst Består av grunnleggende og mer avanserte prosesser (Lezak, Howieson, Bigler & Tranel, 2012) På denne måten regulerer vi vår atferd, våre følelser og tilpasser oss stadig endrede situasjoner.

17 Kognitiv funksjon Hukommelse Prosesseringshastighet Oppmerksomhet Eksekutiv funksjon Verbal Visuell Læring Korttids huk. Langtids huk. Gjenkalling Gjenkjenning Psykomotorisk tempo Reaksjonstid Motorisk hurtighet Konsentrasjon Skift av fokus Impulsivitet Automatisk Planlegge Organisere Initiere Mental fleksibilitet Inhibisjon Arbeidshukommelse Fonemisk flyt Semantisk flyt Kreativitet

18 Kognitive funksjoner Kognitiv svikt ved en rekke tilstander og lidelser Nevropsykologisk undersøkelse Kognitiv svikt

19 Kognitiv funksjon ved depresjon Svekket kognitiv funksjon i akutt fase Verbal og visuell hukommelse Oppmerksomhet Psykomotorisk tempo Eksekutiv funksjoner Emosjonell informasjonsprosessering (See reviews Rock et al., 2014; Baune, et al., 2014; Lee et al., 2012; Hammar & Årdal, 2009; Rogers et al., 2004) Motstridende funn Kun svikt i spesifikke kognitive domener? (Halvorsen et al., 2012; Hammar et al., 2011; Castaneda et al., 2008; Stordal et al., 2005) Grad av symptomer og kognitiv svikt- ikke et klart mønster (McClintock et al., 2010; McDermott & Ebmeier, 2009)

20 Metodologiske utfordringer Heterogen lidelse Ulike forskningsdesign (Hammar & Årdal, 2009) Ikke en global kognitiv svikt, men domene spesifikke utfall Ulike subgrupper viser ulik kognitiv profil Definere og beskrive gruppene nøye (Porter et al., 2007; Stordal et al., 2005; Naismith et al., 2003; Hermens et al., 2011)

21 Kognitiv svikt Er kognitiv svikt relatert til symptomer på depresjon? Tilstandsspesifikk (STATE) Er kognitiv svikt vedvarende ved depresjon? Stabile trekk (TRAIT) Vil ulike kognitive funksjoner vise ulikt mønster gjennom sykdomsforløpet?

22 Depresjonssymptomer Remisjon Symptomreduksjon Tilbakefall Ny episode III I II Kognitiv funksjon Klinisk depresjon Tilpasset fra Hammar, Å. & Årdal, G. (2009). Cognitive functioning in major depression a summary. Frontier Human Neuroscience 3:26. doi: /neuro

23 Kognitiv svikt- vedvarende? Vedvarende svekket kognitiv funksjon til tross for symptomreduksjon og remisjon (se review Rock et al., 2014; Hasselbalch, et al., 2011; Douglas & Porter, 2009) Eksekutive funksjoner og oppmerksomhet Svekket hukommelse og psykomotorisk tempo normalisert ved symptomreduksjon (se review Lee et al., 2012; Douglas & Porter et al., 2009; Paelecke- Habermann et al., 2005)

24 Kognitiv funksjon Hukommelse Prosesseringshastighet Oppmerksomhet Eksekutiv funksjon Verbal Visuell Læring Korttids huk. Langtids huk. Gjenkalling Gjenkjenning Psykomotorisk tempo Reaksjonstid Motorisk hurtighet Konsentrasjon Skift av fokus Impulsivitet Automatisk Planlegge Organisere Initiere Mental fleksibilitet Inhibisjon Arbeidshukommelse Fonemisk flyt Semantisk flyt Kreativitet

25 Kognitiv funksjon Hukommelse Prosesseringshastighet Oppmerksomhet Eksekutiv funksjon Verbal Visuell Læring Korttids huk. Langtids huk. Gjenkalling Gjenkjenning Psykomotorisk tempo Reaksjonstid Motorisk hurtighet Konsentrasjon Skift av fokus Impulsivitet Automatisk Planlegge Organisere Initiere Mental fleksibilitet Inhibisjon Arbeidshukommelse Fonemisk flyt Semantisk flyt Kreativitet

26 Eksekutive- oppmerksomhets funksjoner Sentrale funksjoner ved depresjon (Snyder, 2012; Landrø & Andersson, 2012; De Raedt & Koster, 2010; Joormann, 2005; Liotti & Mayberg, 2001) Spesifikke eksekutive funksjoner? Longitudinelle studier på 2 - og 10 år (Schmid & Hammar, 2013; Hammar et al., 2011; Årdal & Hammar, 2010; Biringer et al., 2005)

27 Vedvarende kognitiv svikt- sårbarhet for tilbakefall? Tilbakefall assosiert med Rest symptomer Antall tidligere episoder (Hardeveld et al., 2010) Sammenheng mellom svekket eksekutiv funksjon og tilbakefall (Schmid & Hammar, 2013; Majer et al., 2004) Svekket eksekutiv funksjon- lav behandlingsrespons (Dunkin et al., 2000)

28 Svekket eksekutiv funksjon; en underliggende sårbarhet ved depresjon? Konsistente funn akutt fase vedvarende Relatert til grad av tilbakefall (Schmid & Hammar, 2013: Majer et al., 2004) Genetisk komponent? (Christensen et al., 2006; Zhong et al., 2011) Ulike subgrupper?

29 Remisjon Symptomreduksjon Tilbakefall Ny episode III I II Kognitiv funksjon Klinisk depresjon Tilpasset fra Hammar, Å. & Årdal, G. (2009). Cognitive functioning in major depression a summary. Frontier Human Neuroscience 3:26. doi: /neuro

30 Hvorfor er kunnskap om kognitive funksjoner viktig i møte med denne pasient gruppen? Kognitiv funksjon i akutt fase- en god prediktor for livskvalitet og arbeidsevne, uavhengig av symptomer og diagnose (Lee et al., 2013; Withall et al., 2009) Sammenheng mellom svekket eksekutiv funksjon og tilbakefall (Schmid & Hammar, 2013; Majer et al., 2004) Eksekutiv funksjon knyttes til emosjonell regulering og grubling ved depresjon (Peckham et al., 2010; Joorman et al., 2007) Svekket eksekutiv funksjon- lavere behandlingsrespons (Dunkin et al., 2000)

31 Eksekutiv funksjon og livskvalitet Nedsatt livskvalitet vanskelig og lite utforsket (?) hos deprimerte Depresjonssymptomer tradisjonell forklaring Kognitiv fungering, herunder også eksekutiv funksjon, spiller en sentral rolle for remisjon & fungering i hverdagen (Lee et al., 2013; Withall et al., 2009 Jaeger et al, 2006) Hvilke implikasjoner har dette? Tilbake til arbeid/skole?

32 Eksekutiv funksjon og emosjonell regulering Eksekutiv funksjon knyttes til emosjonell regulering ved depresjon (Peckham, McHugh & Otto, 2010; Joorman, Yoon & Zetsche, 2007) Svikt i inhibisjon og mental fleksibilitet assosiert med grubling (Lissnyder et al., 2012; Nolen- Hoeksema, 2000). Grubling en sårbarhetsfaktor ved depresjon, forstyrrer oppmerksomhet og kognisjon, øker emosjonell reaktivitet (Nolen Hoeksema, 2001) Hjernens aktivering ved depresjon- relateres til eksekutiv funksjonssvikt og emosjonell regulering. (Drevets, 2001; Liotti & Mayberg, 2001; De Raedt & Koster, 2010)

33 Nevrobiologiske funn ved depresjon Abnormale funksjonelle nettverk og psykoendokrint responsmønster (Drevets, 2001 Liotti & Mayberg, 2001; De Raedt & Koster, 2010) Redusert funksjonelle forbindelser mellom limbiske og frontale områder Strukturelle avvik: atrofi i hippocampus Vedvarende abnormale nettverksfunksjoner og strukturelle avvik? (Drevets, 2001). Sårbarhet for utvikling av MDD

34 Illustrasjon fra Nordanger & Brårud, 2017

35 Stemningslidelser ICD-10 F30 F39 Affektive lidelser (stemningslidelser) F30 Manisk episode F31 Bipolar affektiv lidelse F32 Depressiv episode F33 Tilbakevendende depressiv lidelse F34 Vedvarende affektive lidelser F38 Andre affektive lidelser F39 Uspesifisert affektiv lidelse

36 Bipolart spektrumlidelse Bipolar lidelse (to poler) karakteriseres av vekslende perioder med nedstemthet (depresjon) og perioder med hevet stemningsleie (mani/hypomani) Bipolar lidelse må bestå av minst to episoder der personens stemningsleie og aktivitetsnivå er betydelig forstyrret. Vanligvis fullstendig remisjon mellom episoder

37 Bipolart spektrum lidelser Bipolar type I: depressive episoder og episoder med mani Bipolar type II: depressive faser og vekslende med hypomane faser Mani Økt aktivitetsnivå/rastløs Mer pratsom Ideflukt/raske tanker Tap av sosiale hemninger Nedsatt søvnbehov Oppblåst selvfølelse/grenseløs Distraherbar/ustabil Sterkt risikopreget adferd Økt seksuell atferd Varighet; 1 uke, 3 av 9 symptomer (4 hvis kun irritabilitet) Hypomani Økt aktivitetsnivå/rastløs Mer pratsom Kjappere Økt sosiabilitet Nedsatt søvnbehov «ovenpå» Distraherbar/konsentrasjonsvansker Lett grad av risikopreget adferd Økt energi/seksuell lyst Varighet; 4 dager, 3 av 7 symptomer

38 Bipolart spektrum lidelser Bipolar type I Bipolar type II Mest forskning og grunnlag for kunnskap Subterskel: nesten oppfyller kriterier for lidelsen Cyklotomi: hele tiden svinger mellom hypomani og depressive episoder Bipoar type IV: ligger høyt i aktivitetsnivå, behov for lite søvn etc opplever en depresjon ved rundt 30/40 år Tilbakevennende kortvarig depresjon med episodisk hypoman symptomatologi Økt forekomst av rusmisbruk og rusmiddelavhengighet (Malt, 2010).

39 Kognitiv funksjon ved bipolar lidelse Kognitiv funksjon i de ulike faser av lidelsen Kognitive funksjoner mer svekket i symptomfrie faser? Ikke nødvendigvis- flere rapporterer om vedvarende kognitiv svikt utover symptomatisk fase (Quraishi & Frangou, 2002; Mahli et al., 2007) Både Bipolar I og Bipolar II Bipolar I assosiert med større kognitiv svikt enn Bipolar II (Simonsen et al., 2008). Men mulig Bipolar II mer vansker på eksekutive vansker og arbeidsminne ( Andersson et al., 2008) Bipolar I: Nedsatt kognitiv funksjon i alle faser, manisk/depressiv /symptomfri) (eksekutive funksjoner, språklig innlæring og hukommelse)

40 Unipolar vs Bipolar Ikke nødvendigvis den samme nevropsykologiske profilen, men mer forskning trengs. Hovedsakelig større grad av vansker knyttet til eksekutive vansker og hukommelse er funnet Ulike nevropsykologiske profiler vil kunne indikere ulik etiologi Likevel har de mye til felles Ikke alltid korrelasjon til symptomer, spesielt har man sett store konsentrasjonsvansker og eksekutive vansker ved maniske faser (Clark et al., 2001).

41 Behandling Bipolar Medikamenter (antieleptika kombinert med stemningsstabiliserende) God atferds/symptomkartlegging, psykoedukasjon Søvnhygiene Struktur i hverdagen Komorbid alkoholforbruk mellom 30 og 70% (Krishnan, 2005).

42 Behandling- unipolar + bipolar Medikamentell behandling Påvirker transmittorsubstanser Kognitiv svikt kan gi indikasjoner på behandlingseffekt (Herrera- Guzman et al., 2008). Ny læring og utvikling, hjernen er plastisk Kognitiv rehabilitering Kognitiv trening viste økt tetthet av dopaminerge reseptorer frontalt og parietalt (McNab, 2009) CBT, MCT og Mindfulness Mindfulness godt dokumentert til å redusere tilbakefall Like effektivt som antidepressiva (Kuyken et al., 2015). Vi vet lite om hvilke mekanismer som ligger til grunn for effekten Hjernens aktivitet: Default mode network?

43 Implikasjoner for psykisk helsearbeid Kognitiv svikt ikke et epifenomen Svikt i den grunnleggende evnen til å regulere og styre oppmerksomhet og være fleksibel Utfordrende ved terapi Ingen endring av kognitiv funksjon eller emosjonell prosessering etter 16 uker med CBT, tross symptomreduksjon (Porter et al., 2015) Kunnskap om kognitive funksjoners betydning for bedring bør implementeres Nært knyttet til denne pasientgruppens evne til emosjonell regulering og livskvalitet. Funnet å mediere effekt av behandling

44 Implikasjoner for psykisk helsearbeid Depresjon en heterogen lidelse Vi må bli bevisst de livserfaringer som beskrives Ikke alle opplever en kognitiv funksjonssvikt- ulike subgrupper Spesifikk svikt? Eksekutive funksjoner Oppleves ofte som generell og total Bevisstgjøring av hvilke kognitive vansker som er funnet å være mest sentral Vedvarende kognitiv svikt Viktig i forhold til hvordan vi som hjelpere kan bidra til forståelse og hjelp, samt gode tiltak, samt forbygge tilbakefall Å stå i belastende livssituasjoner over tid, implikasjoner for psykisk helse Vektlegges dette i terapi? Veien tilbake til arbeid og skole Mestring, nye livserfaringer TID

45 Implikasjoner for psykisk helsearbeid Hvordan definere bedring (recovery)? 50% definerte seg ikke i bedring til tross for at symptomkartlegging indikerte dette (Zimmerman et al., 2012) Behandling- man bør også ha fokus på kognitive vansker ved behandling Trening Kompansering (Bowie et al., 2013; Lee et al., 2013;Trivedi & Greer, 2014) Nyere forskning- vi bør bli opptatt av brukernes erfaringer med vedvarende kognitive vansker, og hvilke tiltak som beskrives som nyttige for bedring.

46 Kasus Sonja Hvilke tanker gjør vi oss i forhold til videre oppfølging?