Om prioritering og innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten.

Transkript

1 Til lags åt alle kan ingen gjera; det er no gamalt og vil so vera. Eg tykkjer stødt, at det høver best å hjelpa den, som det trenger mest. Om prioritering og innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Baard-Christian Schem

2 Prioriteringsgapet Forventninger Relativ økning 1 Medisinske muligheter Penger til sykehus BNP Tid

3

4

5 Demografi - sykelighet Økende befolkning Flere aller eldste eldre Tallmessig eldrebølge økende etter 2020 Eldre blir biologisk yngre? Flere med kronisk sykdom Flere er behandlet for alvorlig sykdom Eks. medfødt hjertefeil Flere med flere sykdommer Flere med mange stadig mer potente medikamenter Flere lever alene Flere med demens

6 Utviklingstrekk Økende opptatthet av helse Økende medikalisering: Helsevesenet skal ha behandling og tilbud for alle livets plager. Økt materiell velstand Påvirker standardkrav i sykehus

7 Many health care settings have gotten complicated

8 Prioriteringsforskriften I Prioriteringsforskriften ( 2) setter opp tre kriterier for rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven : 1...et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes kan ha forventet nytte av helsehjelpen 3...de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

9 Prioriteringsforskriften II Diagnosenøytral Aldersnøytral direkte, men ikke indirekte Forutsetter likebehandling Tilbud til enkeltpasienter skaper presedens Urettferdig Prioritet hvis effektiv helsehjelp finnes Legitimerer avslag på effektiv, men ikke tilstrekkelig kostnadseffektiv helsehjelp De tre faktorer vanskelige å kvantifisere Særlig på individnivå Manglende, usikker eller foreldet evidence Apples and oranges Vanskelig å veie verdi av ulike typer helsegevinster ved f. eks. hofteartrose, hørselstap, psykose. Angir kun overordnede prinsipper

10 Kan kvalitet og effektivisering redde oss fra prioritering? Indikasjonsgrenser avgjøres av effekt, bivirkninger/komplikasjoner og kostnader Bedre effekt, mindre bivirkninger og lavere kostnader: Oftere indikasjon Prosedyrekostnad ned, totalkostnad opp Såfremt pasientgruppens størrelse ikke er konstant, er svaret nei Eksempel: TAVI

11 Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI

12 FRA IDE TIL KLINIKK Nytt prinsipp fra basalforskning 1-2år Utprøving cellekultur/lab 1-2år Utprøving dyr X år Fase I studier år, i beste fall 2-3 år Faser II studier Ny etablert behandling X år Div. godkjenningsprosedyrer 3-10 år 2-4 år Fase III studier

13 Overlevelse ved utbredt lavgradig non-hodgkin lymfom 100% 50%? 3 år 6 år 9 år 12 år 15 år Hvordan vil du etter 9 år beregne kost/nytte, gitt usikkerhet om videre forløp?

14

15 Foreldelse av forskningsresultater Fullført studie Metoden er alt videreutviklet Nye metoder har kommet

16 Prioriteringsvridning - sosial status Kostbar særbehandling av enkeltpersoner eller grupper som stiller høye krav på egne vegne, går utover de som ikke kan eller vil stille krav. Ubevisst nedprioritering av den som ikke krever. Ofte ikke alltid - et inverst forhold mellom evnen til å stille krav på egne/slektningers vegne, og reelt behov. Før nye rettigheter, f. eks. til å kreve det som er nytt og dyrt: For hvem, på bekostning av hvem?

17 Uten sterke pårørende, evt. advokat, journalist Med sterke pårørende, evt. advokat, journalist Nytte Nytte Kostnad A Også: Prioritering på tvers Kostnad B

18 Ny Pasient- og brukerretighetslov 1. Vurderingsfrist: 10 virkedager 2. Alle som tas inn i sykehus får rett og frist 3. «Fastsette time med en gang» 4. Sykehuset må følge opp overfor HELFO 5. Må balansere inntak og kapasitet

19 Fritt behandlingsvalg Stor usikkerhet omkring organisering og omfang. Deling av «sørge for» ansvaret Kan utløse prioriteringsvridninger Ny/ledig kapasitet ikke nødvendigvis der det er viktigst ut fra «sørge for» ansvaret. Tap av nøkkelpersonell Særlig problematisk ved små sykehus

20 System for innføring av nye metoder hvorfor? En jevn og økende strøm av nye metoder Behov for rask innføring ved reelle fremskritt Hindre metoder med for dårlig sikkerhet Hindre metoder med for dårlig forhold mellom nytte for pasient og kostnader Innføring må skje innenfor samlede rammer: Økonomi Hva som p.t. finnes av bl. bygg, utstyr og kompetent personell

21 Føringer fra ny statsråd: Bestillerforum RHF fagdir. + Kunnskapssenteret og Legemiddelverket Beslutningsforum RHF AD-er, konsensus

22 Faktorer ved prioritering 1. Gevinst for pasient. a. Leve lenger b. Bedre funksjon c. Mindre lidelse 2. Ulemper for pasient a. Forventede bivirkninger b. Komplikasjoner sannsynlighet og alvorlighet Kostnader a. Penger b. Innsatsfaktorer som ikke raskt kan kjøpes for penger

23 Hvilke effektmål? Forlenget levetid Uavhengig av livskvalitet? Alder levetid forlenges fra? Sosiale/familiære forpliktelser? QUALY Alder levetid forlenges fra? Sosiale/familiære forpliktelser? Konsekvenser av funksjonshemning? Undervurderer ekstrem lidelse?

24 Eksempel: Kabazitaksel (Jevtana) Metastatisk prostatakreft: Kostnad pr. QUALY: 1.4 MNkr Kostnad pr. vunnet leveår: kr I seg selv høyst overkommelig, men må vurderes ut fra Prioriteringsforskriften: «..de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt» «Diagnosenøytral Forutsetter likebehandling Tilbud til enkeltpasienter eller definerte grupper skaper presedens»

25 Sjeldne tilstander Skal forskning på store grupper alltid gå først? Store grupper består ofte av mange små, hva gjelder skreddersydd behandling. Hvordan sikre orphan drugs/methods? Forskning/utviklingsstøtte? Betalingsvilje for medikament? Eksempel: Cystisk fibrose Nytt, svært dyrt medikament for ca. 10 av 300 Hva med de 290 andre? Skal barn alltid gå foran, fordi de er barn?