Prioriteringsgapet. Relativ økning BNP. Tid. Forventninger. Medisinske muligheter. Penger til sykehus

Transkript

1 Prioriteringsgapet Forventninger Relativ økning 1 Medisinske muligheter Penger til sykehus BNP Tid

2 I. Nordavind fra alle kanter Demografi - sykelighet Økende befolkning Flere aller eldste eldre Tallmessig eldrebølge først etter 2020 Eldre blir biologisk yngre? Flere med kronisk sykdom Flere er behandlet for alvorlig sykdom Eks. medfødt hjertefeil Flere med flere sykdommer Flere med mange stadig mer potente medikamenter Flere lever alene Flere med demens

3 Utviklingstrekk I Økende opptatthet av helse Økende medikalisering: Helsevesenet skal ha behandling og tilbud for alle livets plager. Plager blir sykdom, og dermed helsevesenets oppgave Pårørende blir medpasienter Økt materiell velstand Mor, far og fire barn på 2 rom og kjøkken Mor, far og to barn på 240 m2 + hytte +++ Formue mill. vanlig Påvirker standardkrav i sykehus Pasienten i økende grad som kunde og konsument. Utviklingstrekk II Økende individuelle retter i forhold til offentlige tjenester. Svekkelse av den autoritet og legitimitet helsepersonell oppfattes å ha i forbindelse med prioritering. Økende konkurranse (fritt sykehusvalg fornyet vurdering): Spredning av de mest avanserte løsninger, og de laveste indikasjonsgrenser Bra nok er ikke bra nok Økende jurifisering av spesialisthelsetjenesten, og relasjonene mellom pasient og behandler.

4 Many health care settings have gotten complicated Utviklingstrekk III Teknologiutvikling - medisinsk industri Nye, dyre metoder bare kommer Passer verken med budsjett eller budsjettåret Kan ofte utøves desentralisert og ukontrollert Industrien er børsnotert, med fortløpende krav til avkastning Ønsker tidlig bruk av nye metoder Store utviklingskostnader behov for stort salg Påvirker hva det forskes på Markedsføring Sannheten, men ikke alltid hele sannheten Prioriteringsvridning i forhold til det som ikke markedsføres

5 II. Prioriteringsforskriften - teori og praksis Prioriteringsforskriften I Prioriteringsforskriften ( 2) setter opp tre kriterier for rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven : 1...et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes kan ha forventet nytte av helsehjelpen 3...de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt

6 Prioriteringsforskriften II Diagnosenøytral Aldersnøytral direkte, men ikke indirekte Forutsetter likebehandling Tilbud til enkeltpasienter skaper presedens Urettferdig Prioritet hvis effektiv helsehjelp finnes Legitimerer avslag på effektiv, men ikke tilstrekkelig kostnadseffektiv helsehjelp De tre faktorer vanskelige å kvantifisere Særlig på individnivå Manglende, usikker eller foreldet evidence Apples and oranges Vanskelig å veie verdi av ulike typer helsegevinster ved f. eks. hofteartrose, hørselstap, psykose. Angir kun overordnede prinsipper Prinsippene ikke akseptert av pasienter, befolkning, media og mange politikere Uklare premisser Når leger mener noe om bruk av ny behandling, er det ofte stor uklarhet om man kun ser på forholdet effekt/bivirkninger ( nytte ), eller også ser på utgiftene ( kost/nytte ). Massemediene godtar ikke å trekke inn utgifter Politikerne godtar - på tross av prioriteringsforskriften, ikke å trekke inn utgifter for mediefokuserte enkeltpasienter. HELT GRUNNLEGGENDE PREMISSER ER UAVKLART, OG DET EKSISTERER LITEN VILJE TIL Å FORSVARE NØDVENDIGE PREMISSER (SOM KOST/NYTTEVURDERINGER) OFFENTLIG.

7 EKSEMPEL: Cetuximab Langtkommen tykk/endetarmskreft Moderat livsforlengelse (2-3 mnd.) - ujevnt fordelt Kostnad pr. QUALY: 2.5 mill. Trastuzumab Tidlig brystkreft Hindre tilbakefall - helbredelse Kostnad pr. QUALY: 0.3 mill. Totalkostnad pr. år: 400 mill. Cetuximab En pasient står frem Mediesak Helseministeren garanterer - til pasient - cetuximab til alle 18 mill. til dyre kreftmedisiner Budsjetthull >380 mill. Oppfølging og inndekning av budsjetthull: Ingen mediedekning. Trastuzumab Ingen pasient står frem Ingen stor mediesak Helseministeren ville ikke involvere seg Ingen ekstra penger eller takst

8 400 mill+ ekstra Innenfor kreft: Riktig å prioritere Cetuximab/langtkommen tykk- /endetarmskreft? Heller bedre kurativ kreftkirurgi? Skal alle 400+ mill. gå til kreft? Alternativ bruk: nye hofter - alt inkludert Mye bra rusomsorg eller psykiatri Flere veier til salg Ny metode slår ikke igjennom For liten effekt, for dyr Alternativ vei via massemedier Perspektiv: Enkeltmenneske i nød mot arrogant, maktmisbrukende lege/sykehus Journalister som ikke har tenkt igjennom sin rolle som nyttige markedsførende idioter for det medisinsk/industrielle kompleks Økende rolle for pasientforeninger (?)

9 III. Reddet av bedre kvalitet og effektivisering? Kan kvalitet og effektivisering redde oss fra prioritering? Indikasjonsgrenser avgjøres av effekt, bivirkninger/komplikasjoner og kostnader Bedre effekt, mindre bivirkninger og lavere kostnader: Oftere indikasjon Prosedyrekostnad ned, totalkostnad opp Såfremt pasientgruppens størrelse ikke er konstant, er svaret nei Eksempel: Autolog stamcelletransplantasjon ved myelomatose

10 IV. Reddet av evidensbasert medisin? (Hvordan) kan klinikere anslå nytte, kostnad og kostnadseffektivitet i møte med pasientgrupper og enkeltpasienter?

11 Prioritering skal være evidensbasert (?) Kontrollerte, helst randomiserte studier Klinisk viktige endepunkter, Ikke indirekte endepunkter eller pseudo - mål. Samme, høyverdige evidenskrav til alle grupper Prioriteringsvridning Pasientgruppens størrelse Langsomme/raske sykdommer Vanskelig/lett å gjøre studier Diagnostikk kontra behandling Kommersiell interesse Har vi råd til å bli evidence based? Økte formelle krav, gjør det stadig vanskeligere å gjøre studier uten en tung aktør i ryggen

12 FRA IDE TIL KLINIKK Nytt prinsipp fra basalforskning 1-2år Utprøving cellekultur/lab 1-2år Utprøving dyr X år Fase I studier år, i beste fall 2-3 år Faser II studier Ny etablert behandling X år Div. godkjenningsprosedyrer 3-10 år 2-4 år Fase III studier Raske og langsomme sykdommer Trombolyse/PCI Leddproteser Hypertensjon (Kreftvaksiner) Intervensjonsbehandling med aortaklaff ved aortastenose

13 Overlevelse ved utbredt lavgradig non-hodgkin lymfom 100% 50% 3 år 6 år 9 år 12 år 15 år Hvordan vil du legge opp en studie for å dokumentere at ny behandling er bedre enn de etablerte, eller at sykehus A er bedre/dårligere enn B? Overlevelse ved utbredt lavgradig non-hodgkin lymfom 100% 50%? 3 år 6 år 9 år 12 år 15 år Hvordan vil du etter 9 år beregne kost/nytte, gitt usikkerhet om videre forløp?

14 Foreldelse av forskningsresultater Fullført studie Metoden er alt videreutviklet Nye metoder har kommet Moderne diagnostikk/behandling trekker ofte inn flere metoder: Andre komponenter av pakken med diagnostikk og behandling er endret underveis i studien

15 Motsetninger pasient - lege ved uhelbredelig sykdom Standardbehandling Likebehandling Unngå unødige bivirkninger Evidence based medicine Praktiske begrensninger Bestilling fra regionalt foretak Stykkprisrefusjon Effekt på indikatorer Oppfattes som unntaksog nødssituasjon Håp om redning fra ny type behandling Mediarapporter om gjennombrudd Internett Ukeblader Alternativ medisin Alternativ skolemedisin Prøve alt Når du med din etablerte behandling gir meg 0% sjanse, så kan vel ingen annen behandling være dårligere?

16 Fremtid for evidence base medicine? Ja, også som grunnlag for metodevalg og prioritering Likevel: Store metodeproblemer og muligheter for utilsiktet prioriteringsvridning Vi vil hele tiden leve med usikkerhet og velbegrunnet uenighet i forhold til kostbare, nye tilbud, Evidence based medicine? Ja, men som en medisin med avgrenset indikasjonsområde og betydelige bivirkninger brukt utenfor dette område. Kostnadsdrivende kliniske beslutninger Ikke bare overordnede behandlingsopplegg for definerte grupper, men: Hvordan møte de tallrike hverdagsproblemer med smerter, tung pust og et utall andre symptomer, tegn og komplikasjoner. Meget vanskelig å styre. Styrt av holdninger og vaner Ungdommen nå til dags har lavere terskel for bruk av avansert teknologi Krav om kort liggetid kan utløse bruk av diagnostisk maskingevær

17 V. Primærhelsetjenesten - en del av løsningen Primærhelsetjenestens rolle Primærhelsetjenesten: Portvakt Leverandør av det meste av den informasjon prioritering av henvisninger bygger på Nøkkelrolle i forhold til multisyke storforbrukere Behov for totalrenovering av dette samarbeid

18 Tilrettelegge for prioritering Mindre behov for filosofisk debatt, mer tilrettelegging for riktige beslutninger pasientnært Informasjonsteknologi Totalrevisjon av henvisningsrutiner fra/til primærhelsetjenesten Umulig å vurdere forsvarlig, prioritere riktig, tildele rettigheter riktig og overholde frister, NÅR DE INFORMASJONER VURDERINGEN MÅ BASERES PÅ IKKE FINNES! Forteller vi primærlegene hva vi trenger å få vite gjennom henvisningene, eller siter vi bare og jamrer oss over dårlige henvisninger? Interaktive henvisninger? VI. Kong Salomo og Jørgen Hattemaker

19 Prioriteringsvridning - sosial status Kostbar særbehandling av enkeltpersoner eller grupper som stiller høye krav på egne vegne, går utover de som ikke kan eller vil stille krav. Ubevisst nedprioritering av den som ikke krever. Ofte et inverst forhold mellom evnen til å stille krav på egne/slektningers vegne, og reelt behov. Før nye rettigheter, f. eks. til å kreve det som er nytt og dyrt: For hvem, på bekostning av hvem?

20 Uten sterke pårørende, advokat, journalist Med sterke pårørende, advokat, journalist Nytte Nytte Kostnad A Også: Prioritering på tvers Kostnad B VII. Felles ansvar fra topp til bunn og opp igjen

21 PRIORITERING - ET FELLES ANSVAR, FRA TOPP TIL BUNN Hva betyr det i praksis? Scenarier I 1. Fortsette som før Oppløsning av portvaktsfunksjonen 2. Gi fotsoldatene bedre retningslinjer og beslutningsunderlag Nødvendig men ikke tilstrekkelig

22 Scenarier II 3. Klarlegge ansvar fra topp til bunn i RHF for prioritering Informere aktørene, inkl. befolkning Omvendt serviceerklæring Etablere et helhetlig prioriteringssystem Felles forståelse av Prioriteringsforskriften Beslutningsunderlag til fotsoldatene Informasjonsflyt - IT Gjensidig ansvar utad: Offiserenes opptreden avgjørende for fotsoldatenes vilje til ikke å stikke av fra strid PRIORITERING ER IKKE Å SI NEI TIL DET UNYTTIGE, MEN Å SI NEI - OM NØDVENDIG OFFENTLIG - TIL DET SOM ER NYTTIG, - MEN IKKE NYTTIG NOK

23 Topplederansvar Etablering av et helhetlig prioriteringssystem Retningslinjer, opplæring, IT-løsninger, informasjonsflyt, kjøreregler i forhold til 1. linje Forsvare systemet og fotfolk som følger det Systemet som helhet Når det stormer rundt mediepasienter.

24 Etter 10 års strev: 100% 50%? 3 år 6 år 9 år 12 år 15 år Hvis studien er positiv, vet du fortsatt ikke om du har kurert noen, eller bare har en bananeffekt

25 Pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften Pasienter henvist til spesialisthelsetjenesten skal ikke bare få en faglig vurdering av sin helsetilstand, men også få vurdert individuelt om de har rett til å få helsehjelp ( rettighetsvurdering ). og om prioriteringsforskriften 2 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven 2-1 annet ledd, når: 1. pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og 2. pasienten, med det unntaket som er nevnt i 3 annet ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og 3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

26 INNLEDNING TIL PRIORITERINGSVEILEDERE: INNLEDNING TIL PRIORITERINGSVEILEDERE:

27 Henvisning mottas Vurdere Vurderingsperiode Konkludere Helsehjelp Utredning Behandling Når henvisninger mottas o Det må raskt vurderes om henvisningen er kommet til rett sted i spesialisthelsetjenesten o Henvisningen skal vurderes ved den kliniske enheten som pasientens helsetilstand i hovedsak sorterer under o Er henvisning ikke kommet til rett sted, skal den snarest sendes til korrekt enhet (ikke returneres) o Henvisninger som er mottatt skal vurderes selv om pasienten kunne fått helsehjelp hos avtalespesialist o Vurderingsfristen løper fra mottaksdato

28 Henvisning mottas Vurdere Konkludere Vurderingsperiode Helsehjelp Utredning Behandling Når henvisninger vurderes Vurderingsgarantien o Maksimal vurderingstid: 30 virkedager fra mottak Raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom 15 dager ved mistanke om kreft 10 virkedager for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser o Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering For å gjøre en faglig forsvarlig vurdering må det innhentes supplerende opplysninger eller pasienten må innkalles til undersøkelse der dette er nødvendig Vurderingstiden løper likevel fra mottaksdato Henvisning mottas Vurdere Vurderingsperiode Konkludere Helsehjelp Utredning Behandling Når henvisninger vurderes Hovedvilkårene for å få rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp o o o Pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften gir vilkårene Hvert av de tre vilkårene i prioriteringsforskriften 2 må være oppfylt Det må være en alvorlig tilstand Det må være forventet nytte av helsehjelpen Kostnadene må stå i rimelig forhold til effekt Vilkårene er relative i forhold til hverandre Det skal foretas en helhetsvurdering der lav vekting av et vilkår kan oppveies av at et annet oppfylles i høyere grad

29 Henvisning mottas Vurdere Konkludere Vurderingsperiode Helsehjelp Utredning Behandling Nårhenvisningervurderes Rettighetsvurderingen kan ha tre mulige utfall 1. Pasienten får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen skal gis 2. Pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men ikke innen en juridisk bindende frist 3. Pasienten har ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten 4.1 Hovedregel Rettighetsvurderingen skal som hovedregel gjøres når henvisningen til elektiv helsehjelp mottas i spesialisthelsetjenesten. En pasient som er i et forløp og i dette forløpet henvises videre innenfor spesialisthelsetjenesten, skal ved den interne henvisningen som hovedregel ikke vurderes på nytt i forhold til rettighetsstatus og juridisk frist. Pasienten er allerede i et henvisnings- /behandlingsforløp som forutsettes å være medisinskfaglig forsvarlig. Dette gjelder også dersom den videre henvisningen er til en annen avdeling i samme helseforetak eller til et annet helseforetak.

30 Henvisninger til spesialisthelsetjenesten Fastlege Hovedregelen om hvilke henvisninger som skal rettighetsvurderes: Helse Vest Klinikk 1 Klinikk 2 Fastlege Fastlege Grønn pil = rettighetsvurdering HF 3 HF 1 Klinikk 3 Rød pil = ikke rettighetsvurdering Annet RHF Fastlege HF 2 Avtalespesialist Fastlege 4.2 Unntak Hovedregelen om rettighetsvurdering når henvisningen mottas i spesialisthelsetjenesten, gjelder ikke ubetinget. I noen tilfeller blir det oppdaget forhold ved pasientens helsetilstand som ikke er berørt i henvisningen. Nyoppdaget problematikk som er av en slik karakter at den normalt ville vært henvist til spesialisthelsetjenesten, bør henvises på vanlig måte til rett instans i spesialisthelsetjenesten. En slik henvisning skal rettighetsvurderes i forhold til den nyoppdagede problematikken. For pasienter som er blitt innlagt som øyeblikkelig hjelp, kan det være aktuelt å gjøre en rettighetsvurdering etter at akuttfasen er over.

31 Ved vurdering av om pasienten skal få rett til prioritert helsehjelp skal det ikke tas hensyn til kapasiteten til å få gjort utredning, behandling eller andre tiltak, verken i det foretaket hvor henvisningen vurderes eller for øvrig i spesialisthelsetjenesten. INKLUDERER VEILEDERTABELLER

32 INNLEDNING TIL PRIORITERINGSVEILEDERE: Vurdering på gruppenivå vs. individuelle forhold

33

34 Verstefallstenkning? Dersom tilgjengelig informasjon gir grunn til å tro at det er en realistisk sannsynlighet for at pasienten har en alvorlig tilstand og vilkårene i prioriteringsforskriften er oppfylt, skal pasienten gis rett til prioritert helsehjelp i form av utredning. Fristen må settes som om videre undersøkelse kan komme til å vise at pasientens tilstand vil kreve den helsehjelpen som er mest tidskritisk av de behandlingsalternativene som en står overfor når vurderingen blir foretatt. RETT OG FRIST BASERT PÅ WORST CASE

35

36 Marginer: Fristen må altså settes slik at helsehjelpen kan ytes på et tidspunkt hvor en oppnår forbedring av pasientens helsetilstand og unngår at tilstanden forverres eller at undersøkelses- eller behandlingsmuligheter går til spille. Det må være faglig forsvarlig å utsette helsehjelpen til den fristen som settes uten at det går ut over prognosen. Fristen må ikke settes så knapt at det ikke blir mulig å skaffe pasienten et forsvarlig tilbud privat eller i utlandet innen fristen går ut. Uten Veileder Løser ikke alt Med Veileder 10 10

37 Prioriteringsveiledere og nasjonale faglige retningslinjer Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering Nasjonale faglige retningslinjer viser hvilke tiltak det er forventet at norsk helsetjeneste skal tilby overfor en pasientgruppe Prioriteringsveilederne sier ikke noe om hvilke tiltak som gir god helsehjelp for pasienten Veilederne har en annen funksjon enn nasjonale faglige retningslinjer Veilederne er bindeledd mellom helsefaget og regelverket om prioritering På vegne av fryktelig mange. Tildelte rettigheter binder eget HF som helhet og hele speisalisthelsetjenesten, ikke kun egen avdeling. Pasienter tar med frist/rettigheter ved fritt sykehusvalg. Uten at serviceavdelinger (inkl. radiologi og anestesi) og HFledelse forstår sin rolle: Kliniske enkeltavdelinger kan ikke alene oppfylle pasientenes rettigheter. Serviceavdelinger (inkl. merkantile tjenester) må drive i henhold til tildelte retter/frister, ikke kun intern prioritering Avklaringer må gjøres på systemnivå, ikke i form av krangling om hver enkelt pasient HF har et overordnet ansvar for at HF som helhet oppfyller retter/frister.

38 Når er fristen oppfylt? For rettighetspasienter må det i tillegg sikres at de blir forsvarlig prioritert i det videre behandlingsforløpet og at det tas hensyn til at de ennå ikke er behandlet ut av sin rettighetsstatus. Dette vil særlig gjelde for de pasientene som får en frist i forhold til utredningsstart og der utredningen viser at pasienten har behov for behandling. Rettigheten er oppfylt og fristen er innfridd når den helsehjelpen som pasienten er informert om, er påbegynt innen den oppgitte fristen. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve tiltaket/behandlingen som det skal være opplyst om i informasjonsbrevet til pasienten, innebærer ikke at fristen er innfridd. Henvisning mottas Vurdere Konkludere Vurderingsperiode Helsehjelp Utredning Behandling Når det konkluderes Juridisk frist kontra andre frister o Den fristen som tildeles rettighetspasienter utløser juridiske rettigheter o I daglig drift settes i tillegg tidspunkter ( frister ) for når ulike typer helsehjelp bør gis på ulike stadier i pasientforløpet Dette er praktiske virkemidler for å prioritere og organisere helsehjelpen (for eksempel den anbefalte dato for innkalling) og er ikke juridisk bindende