Sensorveiledning utsatt eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin høsten 2007 Onsdag 20. februar 2008, kl

Transkript

1 NB! Reseptoppgave s Sensorveiledning utsatt eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin høsten 2007 Onsdag 20. februar 2008, kl Sensorveiledning med rød skrift Oppgavesettet består av 10 sider + 1 vedlegg Viktige opplysninger: Eksamen består av 4 fagområder: Kvinnesykdommer og fødselshjelp (oppgave 1 og 2) Barnesykdommer (oppgave 3) Anatomi (oppgave 4) Patologi (oppgave 5) Vi ber dere ta nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgavene kvinnesykdommer og fødselshjelp (0,35) Oppgave 1 Kvinnesykdommer En nitten år gammel kvinne kommer til ditt kontor i allmennpraksis med akutte smerter nederst i magen samt feber. a) Hva vil du spørre pasienten om? Smertens karakter og lokalisasjon Hva var siste menstruasjonsdato? Hennes menstruasjonshistorie? Har hun seksuelt samliv? Ny partner? Hvor lenge? Prevensjon? I så tilfelle hvilken? Smerter ved samleie? Har hun hatt andre symptomer? Symptomer fra GI traktus: kvalme, diarre ect Har hun hatt utflod? Svie ved vanntingen? Sosial anamnese: arbeid, student? Side1 av 13

2 b) Du foretar en gynekologisk undersøkelse. Hva vil du se etter ved inspeksjon og hvilke prøver vil du ta? Hva vil du spesielt lete etter ved gynekologisk og abdominal palpasjon? Ved inspeksjon vil man se på vulvaområdet og beskriv det, vaginale utfloden: mengde, farge, konsistens og lukt vaginalslimhinnen, portio vaginalis, (farge, sår?), beskrive mormunnsåpningen evn utflod i åpningen lukt på spekelet (Snifftest): lukten av vag. Utflod tilsatt KOH til spekelet eller wetsmear for å få frem lukt ( Wifftest) Det bør tas prøver til mikrobiologiske undersøkelser Wet smear til direkte mikroskopi, evn lufttørket til Gramstain Penselprøver til mikrobiol. dyrkning, PCR for clamydia evt ph til påvisning av bakteriell vaginose Ved gynekologisk palpasjon vil man kjenne om Cervix er ruggeøm uterus størrelse og evt. smerter ved palpasjon. Adenexa: finnes det oppfylninger eller er det smertefullt til sidene for uterus? Diagnose av bekkenperitonikk (PID) - pelvic inflammatory disease) o Nedre abdominal smerte og ømhet o Cervix ruggøm o Adenex ømfintelighet samt en eller flere kriterier Feber > 38,5 (80% har ikke feber) WBC > , CRP elevated Purulent vag discharge Adnex oppfylning: sent symptom Laparoskopi: alltid ved 2. episode Ved abdominal undersøkelse: bankeøm over nyrelosjen. smerter over McBurneys punkt Side2 av 13

3 c) Hvilke differensialdiagnoser vil du overveie? PID (pelvic inflammatory disease), med mulig clamydiainfeksjon.(viktigste diagnose, skal alltid tenkes på hos tenåringer) Urinveisinfeksjon / Pyelonefritt Appendisitt Diffrensialdiagnose kan også være ekstrauterint svangerskap, torkvert ovarialcyste, men lite trolig på grunn av feberen. d) Hvis det skulle vise seg at pasienten har PID, hvordan vil du behandle henne? Antibiotika først og fremst (doseringen kreves ikke) o Tetracykliner Doxycyline: 200 mg hver dag i minst 14 dager Eller Lymecycline: 300 mg x2 per dag minst 14 dager o I tillegg: Metronidazol: Flagyl 400mg x3 i en uke o Ingen bedring i løpet av 3-4 dager: Clindamycin eller Cefoxitin Dersom pasienten har hatt PID tidligere, bør man overveie henvisning til Gynekologisk avdeling med laparaskopi. Partneren bør også trekkes inn. o Henstille til at han undersøkes, o evt.sende med resept til partner på Azitromycin mot Klamydia. Pasienten bør sykemeldes, oppfordres til å ta det med ro, Ikke samleie så lenge hun bruker antibiotika. Pasienten bør tas til kontroll etter 1-2 uker avhengig av bakteriologisk og Klamydia svar. e) Hvilke senfølger kan ses etter en PID? Infertilitet, ektopisk svangerskap, kroniske bekkensmerter, Fizh Hugh Curtis syndrom (adheranser under leveren) Oppgave 2 Fødselshjelp En 38 år gammel kvinne er 11 uker gravid. Hun har født et barn tidligere. Kommer til deg til første svangerskapskontroll. a) Hva vil du spørre pasienten om i detalj: Reproduksjonshistorie: o Tidligere svangerskapsutfall: Aborter, ekstrauterint svangerskap Komplikasjoner i tidligere svangerskap I hvilken svangerskapsuke har hun født? Side3 av 13

4 Komplikasjoner ved fødselen eller etter fødselen? Tidligere sykdommer: Medikasjon / allergi Livsstilsfaktorer: Alkohol, røyk b) Hvilke prøver vil du ta? Blodtype og Rhesusantistoff, rubella antistoff Syfilis, HIV, evt. hepatitt B Hemoglobin evt. serumferitin Urinprøve c) Er det spesiell informasjon du vil gi til pasienten på dette tidspunktet i svangerskapet Fortelle om tilbudet med fostervannsdiagnostikk og risikoen for Downs syndrom pga hennes alder. Fortelle om ultralydundersøkelse med nakkefoldsundersøkelse og trippeltest. d) Hvilke livsstilsråd vil du gi denne pasienten? Besvarelsen bør inneholde råd om røyk, alkohol, (eventuelt supplement av folinsyremen litt sent da hun er i 11 uke). Andre råd: o Kosthold (ikke rått kjøtt og muggoster, ellers variert næringrik kost o evn supplement med omega 3 o Fysisk aktivitet er bra e) Er det spesielle ting man må passe på pga av pasientens alder? Pasienten er mer disponert for hypertensjon, preeklampsi og diabetes. Også mer disponert for vekstretardasjon. (placentafunksjonen bør sjekkes 7-8 svangerskapsmåned med en ny vekstestimering av fosteret) Side4 av 13

5 Oppgave 3 Pediatri (0,35) Del A Du har legevakt i allmennpraksis og får besøk av en mor og hennes 8 måneder gamle sønn. Han har vært syk i 4 dager med hoste og forkjølelse symptomer. Ved undersøkelsen har han pipende respirasjon, inndragninger og en respirasjonsfrekvens på 70 pr minutt. Hjertefrekvensen er 100 slag/min og temperaturen er 38.3 grader. Han er ikke interessert i mat og drikker dårlig. a. Hvilke diagnoser vil du tenke på? b. Hva vil du spørre mor om for å få et klart bilde av sykehistorien? c. Hvilke observasjoner vil du legge vekt på for å bedømme hvor alvorlig sykt barnet er? d. Hva vil være viktig for deg for å avgjøre om barnet skal sendes til sykehus? e. Nevn relevante prøver som man på sykehus kan ta for å sikre seg en eksakt diagnose. Mor synes barnet generelt sett spiser dårlig. Gutten er 70 cm høy, veier 7.9 kg og har hodeomkrets på 47 cm. f. Hvordan vil du bedømme barnet ved hjelp av vedlagte percentilskjema? Del B Nevn viktige ferdigheter (motorisk og mentale karakteristika/ ferdigheter) som normalt sett er oppnådd ved 6, 12 og 24 måneders alder. Del C Hva er et syndrom? Beskriv kjennetegn ved Down Syndrom. Hva menes med mosaikk i denne sammenheng? Hvordan kan man påvise Down Syndrom under svangerskap. Barn med Down Syndrom har hyppig luftveisinfeksjoner. Diskuter kort hvordan undersøkelser og behandlingsplaner må legges opp pga dette. Nevn andre tilstander/sykdommer som opptrer med øket hyppighet hos barn med Down Syndrom Sensorveiledning Del A a. Pasienten har symptomer på luftveisinfeksjon. Det mest sannsynlige diagnosen er akutt bronkiolitt. Tenk RS-virusinfeksjon. Kan være et astmatisk anfall. Side5 av 13

6 b. Spørre etter tidligere luftveisplager, andre sykdomer (allergi). Få et inntrykk av allmenntilstanden (væskeinntak, mat) Hvor lenge syk? c. Legge vekt på respirasjonsfrekvens, cyanose, allmenntilstand. d. Usikre symptomer og funn vil styrke behovet for innleggelse på sykehus. Allmenntilstand viktig. Mors evne til å håndtere situasjonen. e. Prøver på sykehus: nasopharynx-aspirat ved PCR analyse (polymerase chain reaction), immunofluorescens, dyrkning. Hurtigtester (påvise virusantigen) er alternativer men har lavere spesifisitet og sensitivitet. På sykehus også CRP, rtg thorax: pneumoni f. Tegne inn på vedlagte percentil skjema Del B Gjennomsnittlige karakteristika7ferdigheter motorisk utvikling: 6 mndr: sitte uten støtte 12 mndr: stå/ kan gå selv, pinsettgrep. 24 mndr: Kan hoppe opp og ned, gå i trapper Ferdigheter mental utvikling 6 mndr: Kan putte mat i munnen, bløte uspesifikke lyder 12 mndr:kan si enkeltord. 24 mndr: kan si korte setninger Del C a. Et syndrom: Symptomkompleks, gruppe av symptomer som hører sammen, typisk for spesiell sykdom b. Down Syndrom: Hypotoni, forøket hud i nakken, typiske øyefold medialt, dysplasi av midtfalangen av femte finger, flat ansiktsprofil, overbevegelige ledd, sammenhengende palmarfure, sandalføtter, stor tunge. c. Mosaikk: Ikke alle celler i kroppen har trisomi 21. d. Påvisning under svangerskap: nakkefold ved ultralyd, blodprøver, amniocentese, korionbiopsi e. Luftveisinfeksjoner hos Downbarn: sikre god lungefysioterapi ved infeksjoner, generell støttebehandling for å stimulere respirasjon, antibiotika om manifst infeksjon f. Andre tilstander: medfødt hjertefeil hos 60% Spesielt Atrioventrikulær Septumdefekt (AVSD) Døvhet/ nedsatt hørsel hos 60%, synsforstyrelse. HYPOTHYROIDISME Øket risiko for leukemi. Noe øket hyppighet av Hirschprungs sykdom. Øket risiko for duodenalatresi, øsofagusatresi. Side6 av 13

7 Oppgave 4 Anatomi og fysiologi (0,2) 1. Beskriv kort mekanismen for ereksjon 2. Uterus a. Beskriv kort de viktigste strukturene som sikrer at uterus holdes på plass i det lille bekken. Det ventes ikke detaljert beskrivelse av enkeltelementer. b. Kan du gi en anatomisk begrunnelse for hvorfor descens (nedsynking) av uterus gjerne medfører urininkontinens? 3. Hvilke strukturer hos mannen svarer til henholdsvis labia majora og labia minora hos kvinnen? 4. Hvor vil du vente å finne forstørrede lymfeknuter ved spredning fra a. et seminom (ondartet svulst i testis) b. en infeksjon i penis 5. Nevn kort de viktigste oppgavene som ivaretas av placenta Sensorveiledning Oppgavene er forholdsvis omfattende i forhold til den tiden som er til rådighet. 1. Beskriv kort mekanismen for ereksjon Svar: Ereksjonen skyldes fylning med blod av de kavernøse rommene i penis svamplegemer spesielt corpora cavernosa. Fordi svamplegemene er omgitt av en tykk og uettergivelig bindevevshinne (tunica albuginea) øker trykket og derved stivheten når mer blod kommer inn. Blodstrømmen øker fordi de små arteriene som forsyner svamplegemene utvides. Muskulaturen i veggen til de små arteriene har kraftig hviletonus som blir redusert til nesten null ved parasympatisk stimulering. Corpus spongiosum blir mindre stivt enn corpora cavernosa, blant annet fordi den ikke er omsluttet av en like tykk tunica albuginea. En minimumsbesvarelse bør ha med sammenhengen mellom bygningen av corpus cavernosum med kavernøse rom og uettergivelig kapsel, samt utvidelse av arterier som tømmer seg i kavernene. 1. Uterus a. Beskriv kort de viktigste strukturene som sikrer at uterus holdes på plass i det lille bekken. Det ventes ikke detaljert beskrivelse av enkeltelementer. b. Kan du gi en anatomisk begrunnelse for hvorfor descens (nedsynking) av uterus gjerne medfører urininkontinens? Svar: a) Det viktigste er at uterus og andre organer i det lille bekken holdes på plass ved et komplekst system av muskler og bindevevsdrag (fascier og såkalte ligamenter). Ligamentene strekker seg fra bekkenveggen og samles særlig rundt cervix. Diaphragma pelvis består av flate muskler med fascier dvs. bindevevslag på over- og undersiden av musklene. Viktigst er levator ani, som igjen består av flere muskler som strekker seg forfra-bakover (mot halebenet) og danner skrå Side7 av 13

8 plater på hver side av en spalte som uretra, vagina og rektum passerer gjennom. Ved kontraksjon av levator ani klemmes spalten igjen, og musklene vil hindre at uterus kan presses ned. b) Når uterus synker ned, dras også fremre vaginalvegg med bakover og nedover. Fordi fremre vaginalvegg henger tett sammen med bakre uretralvegg, vil den også dras nedover og bakover. Derved åpnes øvre del av uretra slik at lukningsmekanismen, som er en forutsetning for kontinens, svekkes. 3. Hvilke strukturer hos mannen svarer til henholdsvis labia majora og labia minora hos kvinnen? Svar: Scrotum svarer til labia majora, mens huden på penis svarer til labia minora 4. Hvor vil du vente å finne forstørrede lymfeknuter ved spredning fra a. et seminom (ondartet svulst i testis) b. en infeksjon i penis Svar: a) Langs aorta abdominalis b) inguinalt (lyskeregionen). Dette er de første stasjonene, men om studenten i tillegg nevner videre spredning er det bra, men ikke forventet. 5. Nevn kort de viktigste oppgavene som ivaretas av placenta. Svar: Placenta sørger for utveksling av stoffer mellom mor og barn den kan sies å representere lunger, nyrer og fordøyelseskanal for fosteret. Det gjelder opptak av oksygen, elektrolytter og alle næringsstoffer fosteret trenger, mens fosteret kvitter seg med karbondioksid og for eksempel urinstoff og ukonjugert bilirubin. De fleste legemidler passerer placenta ved passiv diffusjon og vil etter kort tid finnes i barnets blod i samme konsentrasjon som hos moren. Utveksling av oksygen og karbondioksid foregår ved passiv diffusjon, mens glukose transporteres ved bærermolekylfasilitert diffusjon (andre monosakkarider går ikke over). Aminosyrer og jern transporteres aktivt. Placenta representerer også en barriere, ved at peptider og proteiner stort sett ikke kan passere. Et unntak er antistoffer fra moren som passerer ved reseptormediert transport. Placenta er også hormonprodusent: tidlig produseres HCG (humant koriongonadotropin) som er nødvendig for opprettholdelse av corpus luteum de første månedene av svangerskapet. Senere overtar placenta produksjonen av østrogener og progesteron. Placenta produserer også et hormon som er nær beslektet med veksthormon, som blant annet stimulerer melkeproduksjonen. En minimumsbesvarelse bør ha med hovedgrupper av stoffer som utveksles og placentas rolle som hormonprodusent. Side8 av 13

9 OPPGAVE 5 - patologi (0,1) 1) a) Hvordan definerer du endometriose, b) Hvilke hypoteser for utvikling av endometriose kjenner du c) I hvilke lokalisasjoner finner vi hyppigst endometriose d) Hvilke symptomer og konsekvenser for kvinnen medfører tilstanden? 2) a) Hva er endometriehyperplasi? b) hvilke årsaker til tilstanden kjenner du? c) hvilke kliniske tilstander er assosiert med endometriehyperplasier? d) hvordan inndeler vi endometriehyperplasier e) hva innebærer det for kvinnen å hå fått denne diagnosen f) hvordan kan tilstanden behandles? 3) a) Hva skyldes infarkter i placenta? b) Hvor mye av det totale areal kan være infarsert uten at vi anser det som kritisk for fosteret? 4) Hva er et nefroblastom (Wilms tumor)? Sensorveiledning 1a) Endometriose er forekomst av endometriekjertler og/eller endometriestroma utenfor livmoren. 1b) Retrograd transport gjennom tuben ved menstruasjon (regurgitering) kan forklare spredning til peritoneum, ved metaplasi av pluripotente embryonale cellereder/cølomepitelet, eller ved spredning via kar. Implantasjon kan forklare endometriose i arr etter keisersnitt. 1c) Hyppigst i ovarier, deretter uterine ligamenter, septum rektovaginale, peritoneum, laparatomi-arr, vulva, vagina, appendix vermiformis, tarm. 1d) Infertilitet, dysmenorrhoe, bekkensmerter og andre symptomer avhengig av lokalisasjonen. 2a) Endometriehyperplasi betyr økt proliferasjon av kjertlene i endometriet på bekostning av stroma, kjertlene blir større og flere og mer uregelmessige i formen. b) Årsaken er vanligvis langvarig forhøyelse av østrogennivåene i blodet, dette kan skyldes anovulatoriske cykler særlig rundt menopause og menarche, polycystisk ovarie syndrom (PCO)/Stein-Leventhal syndrom, østrogenproduserende granulosacelletumor i ovariet eller eksogent tilført østrogen. c) Fedme, diabetes mellitus, hypertensjon, infertilitet. d) Hyperplasiene deles vanligvis inn i enkel (simple) hyperplasi hvor kjertlene er cystisk dilaterte, uten atypi og med mellemliggende stroma (sveitserost billede), kompleks hyperplasi hvor kjertlene er mer uregelmessige i formen, uten atypi og ligger tettere til dels uten mellomliggende stroma, samt atypisk hyperplasi hvor cellene viser atypi. Den atypiske hyperplasien er vanligvis kompleks. Side9 av 13

10 e) Klinisk har pasientene blødningsforstyrrelser. Enkel- og kompleks hyperplasi har liten risiko for utvikling av adenokarsinom i endometriet( <5%), mens hyperplasier med atypi har signifikant økt risiko, dvs > 20%. e) Behandlingen er enten cyklisk eller høydose progesteron behandling, eller hysterektomi. 3 a) Infarkt i placenta skyldes stans i blodstrømmen i kar fra mor eller foster. Årsak kan være skade av kar, blodpropp eller økt sammentrekning av kar. Slike forandringer er assosiert med preeklampsi og diabetes mellitus. Også massiv avleiring av fibrin i intervilløst rom gir infarkt. 3 b) Mer enn 15 %. 4) En primær, malign nyresvulst som først og fremst forekommer hos barn < 5 år. (tilstrekkelig svar) Tumor utgår fra rester av føtale forstadier/nefrogene rester i nyrebarken (blastem9 og kan opptre bilateralt. Side10 av 13

11 Sensorveiledning utsatt eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin høsten 2007 Onsdag 13. februar 2008, kl Oppgavesettet består av 3 sider Viktige opplysninger: Reseptoppgaven vil være en egen oppgave som ikke regnes som en del av den ordinære oppgaven, men må være bestått for å kunne få lisens. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Reseptoppgave Du er lege Anna Lovinda, Id-nr , kontoradresse Pæreveien 4, 1115 Lilleland. Telefon , kontortid mandag-torsdag Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Klara Klok, , adresse Plommeveien 13, Lilleland. Klara har utviklet type 2 diabetes, og har de siste årene vært behandlet med metformin tabletter, 500 mg morgen og kveld. Nå trenger hun en ny resept som skal vare i 1 år. I det siste har Klara vært plaget med søvnproblemer, og etter at dere har diskutert problemet, blir dere enige om at hun skal prøve alimemazin tabletter. a) Skriv resept(er). b) Hva er generisk substitusjon, og hva er hensikten med ordningen? Preparatopplysninger, utdrag fra Norsk legemiddelhåndbok: Metformin Rp. C Ref. 9 pkt. 5 Glucophage «Merck» Metformin «Alpharma» o tabletter 500 mg. 100 stk. (endos) kr 70,60, 100 stk. (enpac) kr 70,60, 400 stk. kr 201,90. Side11 av 13

12 Metformin «Weifa» o tabletter 500 mg. 100 stk. kr 70,60, 400 stk. kr 201,90. o tabletter 500 mg. 100 stk. (enpac) kr 70,60, 400 stk. kr 201,90. L Alimemazin L9.1 Histamin H1 -antagonister. Egenskaper: Et fentiazinderivat med uttalt sedativ og hypnotisk virkning. Indikasjoner: Søvnforstyrrelser. Allergiske lidelser hvor sedativ effekt er ønsket. Alimemazin Rp. C Δ Ref. 9 pkt. 31 (Pruritis ved forskjellige dermatologiske lidelser). Vallergan «Aventis Pharma» o tabletter 10 mg. 25 stk. (enpac) kr 60,70. Sensorveiledning. a)her kan metformin forskrives for Folketrygdens regning (blå resept), mens alimemazin må skrives på vanlig hvit resept. Riktignok kan alimemazin forskrives for Folketrygdens regning ved visse indikasjoner, men søvnproblemer er ikke blant dem. Klara trenger 2 tabletter metformin daglig, som tilsvarer 180 tabletter i løpet av 3 måneder. Å forskrive pakninger på 400 tabletter vil i det lange løp bli billigere, men forskriften sier at man ikke kan forskrive for mer enn 3 måneder av gangen. Det er ingen prisforskjell mellom de ulike metforminpreparatene, så det er likegyldig hvilket man velger. Reseptene kan se slik ut: Resept 1 skal skrives på særskilt blankett (blå resept, ikke utlevert med oppgaven): Anna Lovinda Lege, Id.nr Pæreveien 4, 1115 Lilleland, kontortid mandag-torsdag Telefon Side12 av 13

13 Klara Klok (K), , Plommeveien 13, Lilleland Rp # Metformin tabletter 500 mg Weifa no 2x100 Dssn. Mot sukkersyke. Ta en tablett hver morgen og hver kveld. Det attesteres at preparatet hører inn under 9 punkt 5. Lilleland 10/1-08 Anna Lovinda (Egenhendig datert og undertegnet, stempel) Resept 2 skrives som vanlig hvit resept: Anna Lovinda Lege, Id.nr Pæreveien 4, 1115 Lilleland, kontortid mandag-torsdag Telefon Klara Klok (K), , Plommeveien 13, Lilleland # Rp Vallergan tabletter 10 mg no 25 Dssn. Til bruk ved søvnproblemer. Ta en tablett før sengetid ved behov. Lilleland, 10/ Anna Lovinda (Egenhendig datert og undertegnet, stempel) b) Generisk substitusjon betyr at det for noen preparater er tillatt for apoteket å foreslå bytte mellom generisk likeverdige preparater, dvs preparater som inneholder samme virkestoff, i samme legemiddelform og styrke, og som er vist å ha samme biologiske tilgjengelighet. Hensikten med ordningen er at utgiftene til legemidler skal bli lavere, både for det offentlige, og for pasienten. Side13 av 13