Utsatt eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2008

Transkript

1 Utsatt eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2008 Onsdag 13. august 2008, kl Oppgavesettet består av 10 sider Viktige opplysninger: Eksamen består av 4 fagområder: Kvinnesykdommer og fødselshjelp (oppgave 1 og 2) Barnesykdommer (oppgave 3) Anatomi (oppgave 4) Patologi (oppgave 5) Vi ber dere ta nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgavene kvinnesykdommer og fødselshjelp (0,35) Oppgave 1 kvinnesykdommer Du er allmennpraktiserende lege i en drabantby i Oslo. En 23 år gammel studine oppsøker deg fordi hun har fått en øm kul i vulva på venstre side. Hun er gravida 2 (to provoserte aborter), para 0, bruker IUD som prevensjon fordi hun ikke tåler p-piller. Ved inspeksjon av vulva ser du en kyllingeggstor hevelse baktil i labium majus som er eksessivt øm ved palpasjon. Hevelsen virker fluktuerende og huden som er rødlig kan beveges over kulen. Gi korte svar på spørsmålene a e. a) Hva er den mest sannsynlige diagnosen og hva kan du gjøre for å hjelpe henne på kontoret? Vil hun trenge ytterligere behandling utover det du kan gjøre på kontoret? Under undersøkelsen registrerer du en sterk fiskeliknende lukt og etter at du har fått satt inn et spekel ser du at det foreligger riklig tyntflytende, hvitlig utflod. b) Hva er den sannsynlige diagnosen, hvilke undersøkelser kan du gjøre på kontoret for å bekrefte den og hvordan vil du behandle henne? Pasienten kommer tilbake et halvt år senere fordi hun de siste par dagene har fått økende smerter nederst på høyre side i abdomen. Hun føler at hun har feber og er litt kvalm. Hun har fortsatt utflod men den har endret karakter med hensyn til lukt og utseende. Siste menstruasjon begynte for 4 dager siden. Hun ønsker spiralen fjernet fordi hun tror plagene er forårsaket av den. Ved utvendig undersøkelse er hun

2 UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 12 Det medisinske fakultet palpasjonsøm i nedre høyre kvadrant. Punctum maximum for smertene ligger litt nedenfor McBurneys punkt. Ved inspeksjon er det normale forhold i vulva og vagina bortsett fra noe tykk gul utflod i bakre fornix og på portio. Ved explorasjon angir hun sterk ruggeømhet av uterus som ligger antevertert og er normalt stor. Til venstre for uterus er hun uøm og du kan ikke kjenne noe galt. På høyre side er hun sterkt palpasjonsøm og du mener å kjenne en fast, dårlig avgrenset oppfylning. Du fjerner spiralen. c) Hvilke differensialdiagnostiske overveielser gjør du og hvilke undersøkelser kan du gjøre på kontoret for å komme diagnosen nærmere? Fire år senere kommer pasienten igjen tilbake. Hun er ferdig med studiene og lever i et fast forhold. De benytter ingen prevensjon, men har ikke noe barneønske. Til det siste har hun hatt regelmessig menstruasjon men den siste kom to uker forsinket og var litt sparsommere enn vanlig. Etter en uke har hun på ny fått en svak vaginalblødning hvilket er årsaken til at hun oppsøker deg. Hun har litt ubehag på venstre side nederst i maven, men føler seg ellers i fin form. Ved palpasjon av abdomen angir pasienten intet ubehag. Ved vaginal undersøkelse finner du litt gammelt blod i vagina, men ingen pågående blødning. Uterus er normalt stor ved eksplorasjon, beveglig og ikke øm. Hun angir lett ømhet til venstre for uterus, men det er intet galt å kjenne. På høyre side kjenner du heller ikke noe og pasienten angir intet ubehag der. Du tar Hb og CRP på kontoret og begge er normale, Graviditetstest i urin slår ut svakt positivt. d) Hva er de vanligste årsaker til blødning i første trimester? Du synes tilstanden virker så fredelig at du sier pasienten kan reise hjem, men ber henne om å kontakte deg dersom hun skulle få økende blødning, smerter eller annet ubehag. I alle tilfelle avtales det en kontroll om to uker. En uke senere ringer hennes partner deg hjem på natten og forteller oppskjørtet at hans samboer hadde følt seg dårlig om kvelden og gått og lagt seg tidlig. Han våknet opp ved at han hørte støy i leiligheten og finner samboeren liggende likblek på badegulvet og ynker seg av smerter i maven. Pulsen er hurtig og svak. Han kan ikke se noe blødning fra underlivet. Du bor 30 minutter fra pasienten. e) Hva er den sannsynlige diagnosen og hvordan forholder du deg i et slikt tilfelle? Sensorveiledning: Spørsmål a: Bartholinitt. Punksjon eller liten incisjon i lokalbedøvelse på kontoret. Henvisning til sykehus for marsupialisering pga høy recidivtendens. Spørsmål b: Bakteriell vaginose. Måle ph i vaginalsekret Skal normalt være lavere enn 4,2. Ved bakteriell vaginose > 4,5. Kalilut-test. Direkte mikroskopi av wet smear på clue cells. Behandling er clindamycin lokalt i 3 7 dager eller metronidazol enten som engangsdose (2 g) dag 1 og 3 eller 500 mg x 2 i en uke. Spørsmål c: først og fremst salpingitt, diff.diagnoser er appendicitt, ex.u., truende abort. Måle kroppstemperatur. CRP og hvite vil gi en indikasjon på om det er en infeksjon. Gravitest (hcg i urin) vil indikere om det er en tidlig svangerskapskomplikasjon.

3 UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 12 Det medisinske fakultet Spørsmål d: spontanabort, extrauterin graviditet, lokal blødning fra slimhinnen på cervix for eksempel etter samleie. Sjeldnere årsaker er blærempla eller andre trofoblastsvulster. Spørsmål e: extrauterin graviditet med tuberuptur og stor intraabdominell blødning. Ring umiddelbart 113 (akutttelefon), fortell hva du tror det feiler pasienten, at det må sendes ambulanse eller helikopter (avhengig av avstanden til sykehus) med lege/anestesisykepleier for å etablere iv. infusjon. Evt også ha med seg katastrofeblod (uforlikt 0Rh- blod). Vurdere å reise til pasienten dersom du tror du kan være der før ambulanse eller legehelikopter. Ta med grove kanyler og iv væske. Oppgave 2 Fødselshjelp Du oppsøkes 10. april av en 26 år gammel kvinne som har en abort fra tidligere, ingen barn. Tidligere laparoskopisk operert for appendicitt med ukomplisert forløp. Spontanabort med kraftig vaginalblødning i 12. uke under ferieopphold i Afrika. Utført instrumentell tømning av uterus under kummerlige forhold for å stoppe blødning, fikk ingen blodtransfusjon. Ingen plager senere. Hun har regelmessig menstruasjon med 28 dagers intervaller, siste menstruasjons første dag var 23. januar. Graviditetstesten er positiv Gi korte svar på spørsmål a - f a) Når har pasienten termin? b) Hva gjør du ved denne konsultasjonen? c) Når er anbefalte tidspunkter for undersøkelser av gravide i Norge gitt et i utgangspunktet ukomplisert svangerskap med ett foster. Av de prøvene du tar ved kontrollen viser det seg at hun er rhesus negativ og at hun har antistoff mot D. d) Hva er sannsynlig årsak til antistoffdannelse hos denne pasienten? e) Beskriv kort praksis for å unngå dannelse av Rh-antistoffer i forbindelse med svangerskap. Senere kontroller viser at hun utvikler stigende rhesus-antistofftiter. f) Hva tyder dette på? Hennes foster utvikler etter hvert tegn til forstørret hjerte og begynnende ascites. g) Hva er dette uttrykk for og hvordan kan dette behandles?

4 UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 12 Det medisinske fakultet Sensorveiledning: Spørsmål a: Naegeles regel gir 30. oktober samme år. Spørsmål b: fyller ut Helsekort for gravide, måler BT, sjekker urinen, tar Hb, sender blodprøve på syfilis, ABO- og Rh type, helst også ferritin og sender bestilling om fødeplass ved det sykehuset pasienten ønsker å føde. Ber om time til ultralydscreening dersom pasienten ønsker det. Avtaler ny kontroll i uke 24. Spørsmål c: Første kontroll uke 8 12, ultralyd screening ca uke 18, ktr uke 24, 28, 32, 36, 38, 40,41. Spørsmål d: Ikke tidligere fått blodtransfusjon med uforlikelig blod. Sannsynlig årsak er at fosteret ved spontanaborten i Afrika var Rh positivt (heterozygot) og at pasienten ble immunisert da fordi hun sannsynligvis ikke fikk anti-d profylakse. Spørsmål e: Rh (D) negative kvinner som ikke tidligere har utviklet antistoffer skal ha anti-d-immunglobulin så snart som mulig og senest innen 72 timer etter fødsel av et Rh-positivt barn, etter aborter (provoserte, spontane og ektopisk svangerskap) og ved større blødninger i 2. og 3. trimester. Spørsmål f: Også dette fosteret er heterozygot for D og gir økt immunisering hos mor pga normal overgang av føtale erythrocyter til mors blod under svangerskapet. Spørsmål g: uttalt anemi hos fosteret som har utviklet hydrops føtalis. Behandling er intrauterin transfusjon (kanskje gjentatte) hvis svangerskapet er for kort kommet til at fosteret kan forløses. Hvis svangerskapet begynner å nærme seg termin er forløsning behandlingen. Ved kliniske symptomer på alvorlig anemi hos fosteret vil det sannsynligvis ikke tåle vaginal fødsel og forløsning må skje ved keisersnitt. ABO forlikelig Rh negativt blod til fosteret skal være klart på forhånd slik at utskiftningstransfusjon kan gjøres umiddelbart etter forløsning etter vurdering av barnets tilstand og hemoglobin. Oppgave 3 a og b Barnesykdommer (0,35) Oppgave 3a: En tre måneder gammel gutt henvises fra helsestasjonen til barneavdelingens poliklinikk til vurdering grunnet dårlig tilvekst. Foreldrene kommer opprinnelig fra Sri Lanka. Dette er deres første barn. Svangerskap og fødsel var ukomplisert. Barnets fødselsvekt var 3210 gram, lengde 50 cm og Apgar score 8/9 etter 1 og 5 minutter. Barnet ble lysbehandlet i to omganger i barselavdelingen grunnet hyperbilirubinemi over lysgrensenivå. Høyeste bilrubin var 310 på 3. dag. Bilirubin før utskriving hadde falt til 237 og det var ikke avtalt ytterligere bilirubinkontroll av barnet. Da mor og barn reiste hjem 5. dag, ammet mor og barnet hadde begynt å øke i vekt. Allerede på 6 ukers kontroll på helsestasjon hadde barnet begynt å falle av sin vektpersentilkurve og mor ble oppfordret til å gi hyppigere måltider og evt. også gi tillegg med morsmelkerstaning om kvelden. Det ble avtalt hyppige vektkontroller på helsestasjon. Ved 3 måneders kontroll ble det gjort en ny klinisk undersøkelse av barnet av helsestasjonslegen. Det ble da hørt en ukarakteristisk systolisk bilyd over prekordiet og det ble sendt en henvisning om vurdering av barnet ved barneavdelingens poliklinikk. Funnene for øvrig var upåfallende bortsett fra at barnet var slunken med lite subkutant fett.

5 UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 12 Det medisinske fakultet Et par uker senere var barnet igjen til vektkontroll på helsestasjonen. Helsesøster ble da ytterligere bekymret, da barnet hadde flatet ytterligere av i vekt og lå nå under 2,5 persentilen i vekt og på 10 percentilen i lengde. Hun ringer barneavdelingen og uttrykker sin bekymring og får en avtale om poliklinisk konsultasjon ved barneavdelingen samme dag. Hvilke diagnostiske overveielser vil du foreta? Vil du innhente supplerende opplysninger utover de du allerede har? Hvilke supplerende undersøkelser vil du foreta? Sensorveiledning oppgave 3a: Diagnostiske overveielser: 1. Hypogalakti 2. Sykdom hos barnet av metabolsk, kardial eller cerebral årsak Supplerende undersøkelser: 1. Mer fullstendig anamnese mht: Amme-/die-situasjon, hvor hyppig spiser barnet? Symptomer hos barnet under diing? Må barnet ta pauser? Blir barnet svett og klam? Familiære sykdommer/dødsfall i barnealder. 2. Fullstendig klinisk undersøkelse av barnet inkludert pulsoksymetri av over- og underekstremiteter. Blodtrykk av over- og underekstremiteter. Er barnet utviklingsmessig adekvat for øvrig? 3. Observere spisesituasjon og veie barnet før og etter måltid 4. Biokjemiske prøver med henblikk på syre-base status, hematologi, infeksjonsstaus, lever og nyre staus. 5. Ultralyd av hjertet 6. Evt. utvidede prøver med tanke på metabolsk sykdom

6 UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 12 Det medisinske fakultet Oppgave 3b: En 14 år gammel pike kommer til konsultasjon på legekontoret. Hun har følt seg syk i mer enn en uke med gradvis økende slapphet, feber, vondt i halsen og muskelverk. Hun har nå feber opp i 39ºC, føler seg elendig, har vondt i halsen og vansker med å svelge. Hun har også de siste par dager hatt vondt i magen, men ikke tegn til oppkast eller diaré. Ved undersøkelse finner du forstørrede infiserte tonsiller med et membranøst belegg og betydelig forstørrede lymfeknuter på halsen. Både lever og milt virker lett forstørret og hun angir ømhet ved palpasjon av øvre del av abdomen. 1. Hva er den mest sannsynlige tilstand/etiologi? 2. Hva er årsaken til denne tilstanden? 3. Beskriv patogenesen? 4. Hvilke videre utredninger vil du foreta og hva venter du å finne? 5. Hvilke komplikasjoner kan forekomme ved denne tilstanden? 6. Hvilke differensialdiagnoser må overveies? 7. Hva er behandlingsstrategien? Sensorveiledning oppgave 3b: 1. Mest sannsynlige tilstand/etiologi: Infeksiøs mononukleose 2. Årsaken bak denne tilstanden: Epstein-Barr virus infeksjon vanligste årsak Andre virusinfeksjoner kan gi lignende, men langt mildere bilde mht halssymptomene (eks CMV) Kan være vanskelig klinisk å skille fra streptococcus pyogenes (beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS)) 3. Patogenesen: Lang inkubasjonstid, angitt opptil 1-1 ½ måned. Viruset infiserer overflateepitelcellene i munnhulen, etter hvert også B-lymfocyttene i lymfeknuter, milt og lever. Kraftig reaksjon fra det lymfoide vevet på halsen. Kan også gi lett leveraffeksjon. 4. Videre utredninger:

7 UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 12 Det medisinske fakultet Full hematologisk status inkludert blodutstryk Finner vanligvis leukocytose (10-20 x 10 9 ), lymfocytose (60-70%) og evt atypiske, aktiverte lymfocytter (store lymfocytter med vakuoler i cytoplasma), evt lett trombocytopeni. I startfasen kan der også være nøytropeni Leverfunksjonsprøver viser moderat økning av ASAT og ALAT Mononukleosetest (heterofile antistoffer) oftest positiv hos større barn, men kan være negativ hos barn før 4-5 årsalder. Monospot (hurtigtest). Bakteriologiske prøver fra hals: Streptest for å utelukke GAS Serologi på EBV-IgM og IgG 5. Komplikasjoner som kan forekomme: Miltruptur Luftveisobstruksjon (pharynxområdet) Problemer med væske og matinntak Sentralnervøse komplikasjoner kan ses Myokarditt, pneumoni, pankreatitt, parotitt og orkitt kan forekomme 70-80% får utslett dersom de får bredspektret penicillin 6. Differensialdiagnostikk: Streptokokktonsilitt Akutt leukemi med sekundær tonsilitt Hepatitt av annen årsak 7. Behandlingsstrategien: Symptomatisk behandling Avstå fra fysisk aktivitet en måned etter sykdommen for å redusere risiko for miltruptur Benzylpenicillin i 14 dager dersom det også foreligger GAS

8 UNIVERSITETET I OSLO Side 8 av 12 Det medisinske fakultet Oppgave 4 (Anatomi og fysiologi, 0,2) 1. Testis a. Beskriv kort stadiene i utvikling av spermier i sædgangene (tubuli seminiferi). Vis på en skisse hvor celler i ulike stadier befinner seg. b. Beskriv kort beliggenhet og oppgaver til sertoliceller og leydigceller. c. Beskriv kort testis arterieforsyning og venøse avløp. Hva er et varicocele? 2. En ruptur baktil i perineum ved vaginal fødsel kan skade flere strukturer. Nevn dem i rekkefølge etter økende dybde på rupturen. 3. Hva er de viktigste oppgavene for m. levator ani? Sensorveiledning 1. Testis a. Beskriv kort stadiene i utvikling av spermier i sædgangene (tubuli seminiferi). Vis på en skisse hvor celler i ulike stadier befinner seg. Svar: Spermatogonier, runde kjerner, ligger tett mot basalmembranen, deler seg mitotisk, flere ulike typer datterceller (unødvendig å beskrive) noen utvikler seg videre og går inn i første meiotiske deling. Primære spermatocytter er karakteristiske ved stor, rund kjerne og grovt kromatin (de fleste er i profase). Ligger et stykke fra basalmembranen. Langvarig stadium frem til første meiotiske deling. Dattercellene (sekundære spermatocytter) gjennomfører meget raskt andre meiotiske deling (sees derfor sjelden i snitt) og gir opphav til spermatider. Disse er små, har rund kjerne og ligger nærmere lumen enn de primære spermatocyttene. Spermatidene utvikler seg videre (kondensering av kromatin, avsnøring av cytoplasma, utvikling av flagelle ) til spermier. Fordi utviklingen skjer i bølger langs tubuli seminiferi, vil ikke nødvendigvis alle stadier i utviklingen sees i alle snitt. b. Beskriv kort beliggenhet og oppgaver til sertoliceller og leydigceller Svar: Sertoliceller: Støtteceller i tubuli seminiferi, Strekker seg fra basalmembranen til lumen, avlange litt uregelmessige kjerner. Danner tette cellekontakter med hverandre utenfor (nærmere basalmembranen) de primære spermatocyttene i profase, og danner derved en blodtestisbarriere. Dette er viktig, fordi etter innledning av meiosen er kjønnscellene genetisk forandret. I tillegg er sertolicellene viktige for bl.a. hormonvirkninger i testis. Leydigceller: Ligger i klumper i interstitiet mellom tubuli seminiferi. Produserer testosteron. c. Beskriv kort testis arterieforsyning og venøse avløp. Hva er et varicocele? Svar: Arterieforsyning fra aorta abdominalis (like nedenfor avgang av nyrearteriene) ved a. testicularis. (Forklares ved testis descens i fosterlivet). Det venøse avløpet følger arterieforløpet, men slik at venstre vena testicularis vanligvis munner i ve. nyrevene. I øvre del av scrotum dannes det en venefletning plexus pampiniformis som kan bli utvidet og presentere seg som en tumor i scrotum (varicocele). 2. En ruptur baktil i perineum ved vaginal fødsel kan skade flere strukturer. Nevn dem i rekkefølge etter økende dybde på rupturen. Svar: Vaginalslimhinnen, vaginalveggen (bindevev, glatt muskulatur), muskler i bekkenbunnen (diafragma urogenitale), ytre analsfinkter, veggen i analkanalen og rectum.

9 UNIVERSITETET I OSLO Side 9 av 12 Det medisinske fakultet 3. Hva er de viktigste oppgavene for m. levator ani? Svar: Danne en sterk og fleksibel begrensning av bukhulen nedad som hindrer descens av organer og muliggjøre økning av bukktrykket, samt å kunne bidra til lukning av åpninger i bekkenbunnen (disse to oppgavene henger riktignok tett sammen). Oppgave 5 Patologi (0,1) 1) a) På helsestasjonen undersøker du en tre måneder gammel gutt og finner bare den ene testikkelen i skrotum. Hva forteller du moren om oppfølging og risiko for senere sykdom? b) Germinalcelletumores i testis deles inn i to hovedgrupper. Beskriv disse. c) Hvorfor er det viktig å skille disse hovedgruppene? 2) Du arbeider på en fødeavdeling og bistår ved flere fødsler daglig. I rutinen inngår inspeksjon av placenta. a) Ved hvilke type fødsler er det viktig å sende placenta videre for undersøkelse av patolog? b) Hvilke risikofaktorer kjenner du for infarkter i placenta? c) Nevn de vaskulære områdene i placenta. 3) a) Hva er endometriose? b) Hvilke teorier finnes for utviklingen av endometriose? Sensorveiledning: 1) a) Det foreligger manglende descens av en testikkel (kryptorkisme). Hvis testikkelen ikke descenderer av seg selv (innen det første leveår), må testikkelen hentes ned hvis mulig og fikseres i skrotum, eller fjernes. Manglende descens innebærer øket risiko for senere infertilitet og utvikling av germinalcelletumor. Risikoen minsker betraktelig ved operasjon. (Det er ikke nødvendig at studenten oppgir tidsrom eller prosentandeler for risiko i litteraturen angis 2-4% økning av testiscancer-risiko ved kryptorkisme, men sannsynlig underrapportering av descens gjør tallene usikre.) b) Seminom og non-seminom: Seminomer er rene, med bare seminomkomponent: Jevnstore, helt diffust voksende celler med klart cytoplasma. Non-seminomer viser differensiering som minner om ulike stadier i fosterutviklingen: embryonalt karsinom, plommesekktumor (endodermal sinus tumor), koriokarsinom, teratom. Non-seminomer kan ha bare en eller flere typer differensiering, i blandete svulster kan seminom være en (av flere) komponenter. c) Ulik klinisk behandling for de to gruppene. 2) a) I tillegg til undersøkelse hvis placenta ser unormal ut, skal placenta undersøkes av patolog ved alle svangerskap der det foreligger komplikasjoner, enten de er av maternell eller føtal type, og ved alle flerlingesvangerskap. b) Studenten skal vise forståelse for at infarkter kan skyldes systemiske og/eller lokale faktorer, og nevne generaliserte sykdommer med økt risiko for karpatologi hos mor: for eksempel: hypertensjon, diabetes, SLE og patologi ved remodellering av spiralarterier: preeklampsi. c) Spiralarterier, det intervilløse rom og føtale kar.

10 UNIVERSITETET I OSLO Side 10 av 12 Det medisinske fakultet 3) a) Endometriose er forekomst av endometriekjertler og endometriestroma utenfor livmoren. b) Retrograd transport gjennom tuben ved menstruasjon (regurgitering) kan forklare spredning til peritoneum, ved metaplasi av pluripotente embryonale cellereder/cølomepitelet, eller ved spredning via kar. Implantasjon kan forklare endometriose i arr etter keisersnitt.

11 Sensorveiledning til ordinær eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin våren 2008 Fredag 13. juni 2008, kl Oppgavesettet består av 16 sider Viktige opplysninger: Eksamen består av 5 fagområder Kvinnesykdommer og fødselshjelp (oppgave 1 og 2) Barnesykdommer (oppgave 3) Anatomi og fysiologi (oppgave 4) Patologi (oppgave 5) Reseptskriving (oppgave 6) vil være en egen oppgave som ikke regnes som en del av den ordinære oppgaven, men må være bestått for å kunne få lisens. Vi ber dere ta nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgavene kvinnesykdommer og fødselshjelp (0,35) Oppgave 1 kvinnesykdommer En 18 år gammel, slank jente kommer til deg som allmennpraktiserende lege på grunn av dysmenore. Hun hadde menarke 13 år gammel og har hatt regelmessige menstruasjoner i over tre år. Hun har aldri hatt samleie og har ikke noe behov for prevensjon. Hun røyker ikke. Gi korte svar på spørsmålene a g. Spørsmål a: Hva vil du gjøre av undersøkelser? Spørsmål b: Hvilke behandlingsalternativer finnes? Pasienten kommer tilbake 14 år senere. Hun har i mellomtiden tatt juridisk embedseksamen og arbeider som saksbehandler i Helsedepartementet. Hun har brukt P-piller i 10 år siden du så henne sist. Hun lever i et stabilt forhold og har forsøkt å bli gravid de siste tre årene uten å lykkes. Spørsmål c: Hva spør du pasienten om under konsultasjonen og hvilke undersøkelser vil du rekvirere? Pasienten forteller at hun hadde lite plager med dysmenore mens hun brukte P-piller, men at denne plagen har kommet tilbake i økende grad etter at hun sluttet i håp om å bli gravid.

12 UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 16 Det medisinske fakultet Spørsmål d: Har denne opplysningen noen betydning for ditt valg av utredning for barnløshet? Tre måneder senere er pasienten tilbake på kontoret ditt. En blodprøve du har rekvirert viser et høyt progesteronnivå i serum. Spørsmål e: Hvorfor ble progesteronundersøkelsen foretatt og hva indikerer prøvesvaret? Er det irrelevant når i menssyklus denne prøven tas, hvis ikke, når bør den tas? Pasienten gir uttrykk for at de har ventet lenge på å få barn og ønsker å bli henvist direkte til assistert befruktning. Du gjør det og ser ikke mer til pasienten på flere år, men får epikriser om at hun har vært til flere forsøk med in vitro fertilisering uten å ha blitt gravid. Da pasienten er 39 år gammel kommer hun tilbake på grunn av uttalt sterke menstruasjonssmerter. I tillegg har hun fått dyspareuni som har medført at de ikke har hatt samleie i et par år. Hun tar store mengder smertestillende i forbindelse med at mensen begynner, men må allikevel ofte være borte fra jobben de første par dagene. De har gitt opp å få egne barn. Hun sier at hun ikke orker å ha disse smertene lenger. Ved undersøkelse finner du normale forhold i vulva og vagina. Når du eksplorerer angir pasienten sterke smerter når du dytter på portio og ved palpasjon opp i bakre fornix. I dette området kjenner du også at vevet er knutete. Uterus er antevertert, lett og diffust forstørret og virker fiksert mot venstre siden av bekkenet. For øvrig er det ikke noe galt å palpere til siden for uterus på begge sider. Spørsmål f: hva er den sannsynlige diagnosen og hva vil du gjøre? Etter 6 måneder får du epikrise fra sykehuset om at pasienten har blitt operert. Uterus var blitt fjernet sammen med områder av peritoneum og adherenser var spaltet. Hun hadde vært til en kontroll på sykehuset 3 måneder etter operasjonen og anga da å ha det bedre enn på mange år. 12 år senere dukker pasienten opp igjen hos deg. Hun føler seg ute av form, har i flere måneder hatt diffust ubehag i maven. Hun blir fort dyspnoisk. Maven har vokst i omfang. Ved undersøkelse av maven får du mistanke om at det foreligger ascites og ved auskultasjon mener du at det er nedsatt respirasjonslyd baktil på høyre side. Ved gynekologisk undersøkelse får du inntrykk av at bekkenet er oppfylt av en fast tumor. Spørsmål g: hvilke differensialdiagnostiske overveininger gjør du her og hvilke undersøkelser vil du foreta? Sensorveiledning: a. Minst mulig undersøkelse, ikke GU fordi hun er virgo. b. primært forsøke NSAIDS, hvis ikke tilfredsstillende effekt gi P-piller evt. i kombinasjon med NSAIDS. Forklare at P-piller i tillegg til å fungere som prevensjon også reduserer menstruasjonssmerter c. Anamnese: har hun tidligere vært gravid, har hun regelmessige menstruasjoner, hva med menstruasjonssmertene hun var plaget av tidligere. Kjenner hun til at hun har hatt noen klamydiainfeksjon eller andre seksuelt overførbare sykdommer. Er hun tidligere operert i buken. Har mannen hun ønsker å bli gravid med gjort noen annen kvinne gravid tidligere?

13 UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 16 Det medisinske fakultet Undersøkelser: G.U., rekvirere sædundersøkelse av partneren, progesteronundersøkelse i antatt midt-lutealfase. Undersøkelse på om egglederne er åpne: røntgen med kontrast, ultralyd med kontrast eller laparoskopi med gjennomskylling med fargeoppløsning av tubene. d. Suspekt på endometriose. Laparoskopi bør velges som metode for å undersøke egglederne fordi man da også får påvist hvorvidt hun har endometriose og evt. kan foreta operativ fjerning/destruksjon av endometriosen. e. Høyt serum progesteron indikerer eggløsning. Prøven skal tas i antatt midtre del av lutealfase. f. Endometriose, eventuelt også adenomyose. Henvise pasienten til operativ behandling. g. Først og fremst mistanke om ovarialcancer. Differensialdiagnoser er metastaser til ovariet fra andre cancere (Krukenbergtumor) først og fremst ventrikkel- og coloncancer. Prøver som bør tas er generell blodscreening inkl. Hb, CRP, lever- og nyrefunsksjonsprøver, tumormarkører (CA 125, CEA) CT abdomen og rtg. thorax. Oppgave 2 Obstetrikk En 24 år gammel kvinne som tidligere har vært hos deg på grunn av sjeldne blødninger (hver 3 6 måned), fedme (BMI = 35), og hirsutisme, kommer fordi hun ikke har hatt menstruasjon på nesten ett år. Ved utvendig undersøkelse synes du å kjenne en oppfylning i nedre del av abdomen. På mistanke om at hun kan være gravid tar du graviditetstest som er positiv. Du måler også SF-lengde som du finner er 21 cm, men målet er usikkert på grunn av fedmen. Hun kan ikke angi å ha kjent liv. Før du gjør noe mer ønsker du å få fastslått hvor mange uker gravid hun er. Gi korte svar på spørsmålene a g. Spørsmål a: Hva gjør du for å få fastslått svangerskapets varighet? Hun kommer tilbake en uke senere. Svangerskapets varighet svarer til et SF-mål på 19 cm på tidspunktet for din forrige undersøkelse. Spørsmål b: Omtrent hvor mange uker gravid er hun ved den nåværende undersøkelsen? Spørsmål c: Hva gjør du i ved denne konsultasjonen? Et par dager senere ringer hun deg og sier at hun ønsker svangerskapsavbrudd. Hun er ikke ferdig med utdannelsen ennå og det passer dårlig å få barn nå. Hun lever i et stabilt forhold og hennes mannlige partner har god inntekt. Spørsmål d: Hva kan du fortelle henne om abortlovens bestemmelser om avbrudd på dette tidspunktet i svangerskapet og hva gjør du? Pasienten kommer tilbake til neste avtalte kontroll og du finner da sukker i urinen. Du ber henne komme tilbake en uke senere med en ny prøve tatt på morgenen som igjen er positiv på sukker.

14 UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 16 Det medisinske fakultet Spørsmål e: Hva er sannsynlig diagnose og hva gjør du for å få bekreftet denne? Hva er årsaken til at svangerskap generelt disponerer for denne tilstanden og hvorfor er denne pasienten spesielt utsatt? Ved kontroll i uke 32 finner du at SF-målet har økt mer enn forventet. Det er litt sukker i urin og spor av protein. Blodtrykket er litt høyere enn tidligere, 130/90 mm Hg. Hun føler seg i fin form. Ultralydundersøkelse tidligere i svangerskapet har ikke vist noe galt med fosteret. Spørsmål f: Hvilke mulige årsaker er det til et forhøyet SF-mål i forhold til svangerskapets lengde hos denne pasienten? For sikkerhets skyld avtaler du ny kontroll om en uke. 2 dager før avtalt kontroll ringer pasienten og forteller at hun føler seg generelt uvel, har vondt i hodet og i maven. Hun har ikke kjent liv siste døgnet og det har kommet en liten vaginalblødning. Du ber henne komme umiddelbart. Ved undersøkelsen finner du at blodtrykket er 215/140, urinen er sterkt positiv på protein. Hun er øm over fundus av uterus, men også under høyre costalbue. Du hører fosterlyd med frekvens ca 100 i minuttet. Spørsmål g: Hva feiler denne pasienten og hva gjør du nå? Sensorveiledning: Spørsmål a: henvise til ultralydbestemmelse av svangerskapets varighet Spørsmål b: Svangerskapets varighet i uker tilsvarer omtrent SF-mål pluss 2 cm, dvs at hun er ca uker gravid. Spørsmål c: fyller ut Helsekort for gravide, måler BT, sjekker urinen, tar Hb, sender blodprøve på syfilis, ABO- og Rh type, helst også ferritin og sender bestilling om fødeplass ved det sykehuset pasienten ønsker å føde. Avtaler ny kontroll i uke 24. Spørsmål d: Hun har passert uke 18, som er en slags magisk grense for innvilgning av svangerskapsavbrudd i nemndbehandling. Etter uke 18 skal det meget strenge indikasjoner til for å innvilge og hvilket hun nok ikke oppfyller. Etter fullførte 22 uker kan svangerskapsavbrudd kun utføres dersom fosteret lider av en tilstand som ikke er forenlig med med liv eller mors liv står i fare. Informer at siden hun er så langt kommet må det søkes primærnemnd på sykehuset hvilket du vil gjøre, men at hun sannsynligvis vil få avslag på grunn av det strenge regelverket. Informer også om at dersom hun får avslag, går søknaden direkte til ankenemnd ved et annet sykehus. Spørsmål e: svangerskapsdiabetes. Henvis til peroral glukosebelastning. Svangerskap gir generelt økt insulinresistens som disponerer for utviklig av svangerskapsdiabetes. Hun har fra tidligere sannsynligvis polycystisk ovariesyndrom og er overvektig. Begge tilstandene er uavhengige risikofaktorer for insulinresistens. Spørsmål f: feilmåling pga fedme, makrosomi pga svangerskapsdiabetes som ikke er optimalt regulert siden hun har sukker i urin, polyhydramnion. Spørsmål g: alvorlig preeklampsi, mulig HELLP og sannsynligvis også abruptio placentae. Umiddelbar innleggelse på fødeavdeling.

15 UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 16 Det medisinske fakultet Oppgavene 3 a og b Barnesykdommer (0,35) Oppgave 3a: Aktuelt: Du kommer i sykebesøk til en syv dager gammel pike. Foreldrene er bekymret da de synes hun er slapp og reagerer dårlig. Hun måtte vekkes til måltidet og var lite interessert i å suge fra mors bryst og sovnet raskt igjen. Ved undersøkelse finner du at barnet er slapp, virker fjern, er generelt dårlig sirkulert med dårlig hudfarge og rask, overfladisk respirasjon. Temperatur måles rektalt til 36ºC. Du oppfatter barnet som alvorlig sykt. Familieanamnese: Foreldrene kommer opprinnelig fra Somalia. Foreldrene er friske. Det er mors andre barn. Frisk gutt på 17 måneder fra før som ble ammet i 13 måneder. Svangerskap og fødsel: Svangerskapet var ukomplisert. Fødselen ble stimulert med prostaglandingel grunnet 20 timers vannavgang og lett overtidighet (uke 41,5). På grunn av risynkrone descellerasjoner på CTG, ble det foretatt vakumekstraksjon og barnet kom ut etter fire drag. Fødte en stor pike (fødselsvekt 4300 gram, lengde 52 cm). Barnet skrek straks og hadde god hjerteaksjon, men var initialt slapp med dårlig tonus og reaksjoner og blek hudfarge. Barnelege ble derfor tilkalt som ga taktil stimulering og oksygen på maske i noen minutter før barnet kom seg fint. Hun fikk Apgar score 5, 8, 9 etter 1, 5 og 10 minutter. Barselperiode: Barnet ble tilsett rutinemessig av barnelege på barsel 2. dag. Det var da ikke bemerket noe påfallende med barnet. Mor og barn reiste hjem 3. dag. Mor hadde da rikelig med melk og barnet diet bra. De første 2 døgn hjemme hadde angivelig forløpt upåfallende. Barnet hadde våknet til måltidene og spist bra. Hvilke diagnostiske overveielser vil du foreta? Hvilke strakstiltak må igangsettes?

16 UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 16 Det medisinske fakultet Sensorveiledning oppgave 3a: Diagnostiske overveielser som umiddelbart må vurderes og bør være med i besvarelsen er: 1. Neonatal sepsis/meningitt a. Beta-hemolytiske streptokokker gruppe B sepsis/meningitt b. E-coli sepsis c. Viral meningitt; eks. herpes simplex 2. Ductusavhengig hjertefeil a. Ductusavhengig systemsirkulasjon (eks. kritisk aortastenose/-atresi, coarctatio aorta/avbrutt aortabue eller hypoplastisk venstre ventrikkel syndrom) b. Ductusavhengig pulmonalsirkulasjon (eks. kritisk pulmonalstenose/-atresi, tricuspidalatresi, evt. Total anomal lungeveneforbindelse) c. To parallelle sirkulasjoner (transposisjon av store kar) (Underpunktene a, b, c forventes ikke nødvendigvis besvart.) Tiltak som umiddelbart må iverksettes er: 1. Barnet må så raskt som mulig innlegges nærmeste barneavdeling. Du må tilkalle nødvendig og raskest mulig transport med kyndig medisinsk personell til å sikre nødvendig førstehjelpstiltak som opprettholdelse av respirasjon og sirkulasjon 2. Ved innleggelsen må det sørges for nødvendig venøs tilgang for væske og medikamentinfusjon 3. Det vil bli tatt bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur 4. Antibiotika vil raskt bli gitt intravenøst etter veiledende sepsisregime for nyfødte 5. Prostaglandininfusjon (PGE1) oppstartes med henblikk på reåpning av ductus arteriosus med tanke på at det kan foreligge en ductusavhengig hjertefeil Andre diagnostiske overveielser som er bra om studenten også har vurdert er: 1. Alvorlig neonatal icterus? 2. Annen metabolsk sykdom i protein-, glukose- eller fettmetabolismen? 3. Intracerebral sykdom/skade annet enn infeksjon? 4. Hematologisk sykdom?

17 UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 16 Det medisinske fakultet Supplerende undersøkelser ved innleggelse som er bra om studenten uttaler seg noe om er: 1. Blodprøver til kjemisk analyse med tanke på syre-base status, hematologi, infeksjon, lever- og nyrestatus 2. Spinalpunksjon om tilrådelig ut fra barnets kliniske tilstand 3. Røntgen thorax 4. Blodtrykk og SpO 2 på arm og ben. Ekko cor for å avklare/utelukke ductusavhengig hjertefeil. 5. Mulighet for metabolsk sykdom tilstede; metabolsk screening av urin og blod 6. Intracerebral skade/sykdom; ultralyd og/eller CT eller MR caput Oppgave 3b: Aktuelt: Du tilkalles som legevaktslege hjem til en 5 år gammel gutt. Han har inntil det aktuelle stort sett vært frisk utenom infeksjonsepisoder med feber og øvre luftveissymptomer. Siste døgn har han klaget over magesmerter, kastet opp flere ganger, blitt tiltakende slapp, fjern og etter hvert reagerer han dårlig på tiltale. Temperatur er målt til 36,6ºC. Mor bemerker at hun synes han har hanglet de siste uker. Han har stort sett vært inne og ligget på sofaen og sett på TV. Appetitten har vært dårlig, men han har vært tørst og drukket rikelig. Siste dager har han hatt nattevæting tross for at han har vært tørr og ikke brukt bleier fra 3 års alder. Ved undersøkelsen finner du at han er svært slapp, reagerer dårlig på tiltale og virker uklar. Pusten er raskt og dyp. Mulig acetonlignende lukt av pusten hans? 1. Hva er den mest nærliggende diagnosen? 2. Hva er bakenforliggende årsaksforhold og de patofysiologiske mekanismene ved denne tilstanden? 3. Hvilke undersøkelser kan du foreta for å avklare diagnosen nærmere? 4. Hvilke tiltak må du igangsette? 5. Hvilke prøver og behandlingstiltak må videre iverksettes? 6. Angi stikkordsmessig hvilke mulige differensialdiagnostiske tilstander kan tenkes? Sensorveiledning oppgave 3b: 1. Mest nærliggende diagnose: Diabetes mellitus; hyperglykemi og sannsynlig ketoacidose 2. Bakenforliggende årsaksforhold og patofysiologiske mekanismer: Autoimmun prosess som fører til produksjonssvikt av insulin i beta-cellene i pancreas. Arvelig disposisjon. Fører til hyperglykemi grunnet manglende opptak av glukose i cellene og økt dannelse av ketosyrer 3. Diagnostiske tiltak som kan foretas ute:

18 UNIVERSITETET I OSLO Side 8 av 16 Det medisinske fakultet Urin stix på glukose og ketoner Evt fingerstikk på S-glukose dersom du har tilgjengelig utstyr med hurtigdiagnostikk 4. Tiltak som må igangsettes: Øyeblikkelig innleggelse i barneavdeling 5. Prøver som må tas ved innleggelse i sykehus: Urin stix på glukose og ketoner Blodprøver: S-glukose, syre/base status og elektrolytter Blodprøver mhp hematologi, infeksjonsutredning, lever og nyrefunksjon Evt. CT/MR caput dersom ikke tegn på diabetes - Behandlingstiltak som må iverksettes i sykehus: Intravenøs rehydrering og korreksjon av evt elektrolyttforstyrrelser Insulinbehandling for gradvis normalisering av blodsukkeret og acidosen 6. Mulige differensialdiagnostiske tilstander dersom det ikke foreligger diabetes mellitus: Intrakraniell patologi; tumor cerebri Abdominal patologi Urinveisinfeksjon Intoksikasjon

19 UNIVERSITETET I OSLO Side 9 av 16 Det medisinske fakultet Oppgave 4 (Anatomi og fysiologi, 0,2) 1. Beskriv kort endometriets histologiske oppbygning og endringene av bygningen hos en voksen, ikke-gravid kvinne gjennom en menstruasjonssyklus. Nevn også kort den funksjonelle betydningen av endringene, og hvordan de styres hormonelt. Bruk gjerne skisser og enkle diagrammer. 2. Hvordan vil et inguinalhernie vise seg hos en gutt i de første levemånedene, og hva er forklaringen på at det kan oppstå (bruk gjerne skisser)? 3. Hvilke strukturer venter du å finne i et tverrsnitt av sædstrengen like ovenfor scrotum (dvs. utenfor bukhulen)? 4. Hva ville du vente som symptomer ved en komplett skade av nervus pudendus i det lille bekken? Sensorveiledning: 1. Beskriv kort endometriets histologiske oppbygning og endringene av bygningen hos en voksen, ikke-gravid kvinne gjennom en menstruasjonssyklus. Nevn også kort den funksjonelle betydningen av endringene, og hvordan de styres hormonelt. Bruk gjerne skisser og enkle diagrammer. Svar: Endometriet er en slimhinne med sylinderisk overflateepitel og enkle kjertler, og stroma mellom kjertlene av løst bindevev. Endometriet består av to lag: stratum functionale (funksjonelle lag) som undergår sykliske endringer og stratum basale (basallaget) som er uendret gjennom syklus og er kilde til regenerasjon av endometriets funksjonelle lag etter menstruasjonen. Rett etter menstruasjonen begynner proliferasjonsfasen med oppbygning av endometriet ved påvirkning av østrogener fra modnende follikler i ovariet. Tykkelsen av endometriet øker og kjertlene øker i lengde og diameter, men er fortsatt enkle tubulære av form. Etter ovulasjonen og dannelse av corpus luteum skjer det en kraftig økning av endometriet ved at kjertlene etter hvert blir snodde og produserer rikelig, glykogenholdig (bl.a.) sekret. Stroma øker også og blir etter hvert ødematøst. Blodforsyningen til endometriet øker tilsvarende veksten (spiralarterier). Denne fasen kalles sekresjonsfasen, og er helt avhengig av progesteron fra corpus luteum. Endringene i endometriet gir de best mulige forhold for det befruktede egget dvs. at det får et næringsrikt miljø når det når uterinhulen og at betingelsene er optimale for implantasjon. Ved fall i progesteron mot slutten av sekresjonsfasen, kontraheres spiralarteriene seg og vevet blir iskemisk. Årene brister på grunn av iskemien, og blødning oppstår slik at endometriet (stratum functionale) avstøtes. Ny vekst med rask epitelialisering skjer så fra stratum basale og en ny proliferasjonsfase innledes. Det forventes ikke omtale av hypofysehormonenes rolle for ovariets hormonproduksjon. 2. Hvordan vil et inguinalhernie vise seg hos en gutt i de første levemånedene, og hva er forklaringen på at det kan oppstå? Bruk gjerne skisser. Svar: Typisk er en avlang hevelse i lyskeregionen som fortsetter ned i scrotum, og som varierer i størrelse med endring i det intraabdominale trykket (blir tydeligere for eksempel

20 UNIVERSITETET I OSLO Side 10 av 16 Det medisinske fakultet ved skriking). Årsaken er manglende lukning av tunica vaginalis (den peritoneale utposningen ned i scrotum). Når testis descenderer i fosterlivet, blir den omgitt av tunica vaginalis i scrotum. Normalt lukkes forbindelsen mellom abdominale peritoneum og tunica vaginalis når testis er kommet på plass i scrotum. Hvis dette ikke skjer, kan innhold i bukhulen presses gjennom bukveggen og ned i scrotum. 3. Hvilke strukturer venter du å finne i et tverrsnitt av sædstrengen like ovenfor scrotum (dvs. utenfor bukhulen)? Svar: Det viktigste å ha med er følgende: Utenfra og innover finnes et tynt lag tverrstripet muskulatur (m. cremaster, en forlengelse av bukmuskler) og innenfor det bindevev som inneholder ductus deferens, arteria testicularis, en venefletning (plexus pampiniformis) og små nerver (sensoriske og symaptiske postganglionære som innerverer ductus deferens). 4. Hva ville du vente som symptomer ved en komplett skade av nervus pudendus i det lille bekken? Svar: Det aller viktigste er tap av motorisk innervasjon til de eksterne (tverrstripete) sfinktermusklene i bekkenbunnen for analkanalen og urethra dvs. inkontinens. I tillegg (og ikke uvesentlig!) tap av følelse (tap av sensorisk innervasjon) perianalt og i vulva (kvinne) og penis og bakre del av scrotum (mann).

21 UNIVERSITETET I OSLO Side 11 av 16 Det medisinske fakultet Oppgave 5) Patologi (0,1) 1) 2) 3) a) Som patolog ser du på en celleprøve fra livmorhalsen med forandringer svarende til HSIL. Hva står forkortelsen HSIL for? b) Hva ville du anbefale kliniker som oppfølging. c) Kvinnen får den histologiske diagnosen CIN 3. Hva står forkortelsen for? Hvordan ser tilstanden ut? (lag gjerne en tegning) d) Den nylig utviklede vaksinen mot humant papilloma virus (HPV) er rettet mot høyrisikotypene HPV 16 og 18. Hvis vaksinen blir obligatorisk, vil man da i fremtiden fortsatt risikere å måtte stille diagnosen HSIL og CIN? e) Nevn de to viktigste karsinom-typene på cervix uteri. a) Hvilke hovedgrupper av ovarialtumores kjenner du? Nevn eksempler fra alle grupper. b) Hvilke symptomer kan en granulosacelletumor gi hos en jente på 7-år og en kvinne på 40-år. a) Hvilke infeksjonsveier kjenner du fra mor til foster? b) Nevn minst to eksempler på hhv. bakterielle og virale infeksjoner i foster/placenta. Sensorveiledning. 1: a) Høygradig skvamøs intraepitelial lesjon. b) Kolposkopi og biopsi. c) Cervikal intraepitelial neoplasi grad 3. Manglende modning av plateepitelet, atypiske celler helt opp til øvre lag, rikelig mitoser. Intakt basalmembran. d) Ja, av flere grunner: Viktigst: HSIL og CIN kan skyldes annen type HPV: Vaksinerte blir bare beskyttet mot infeksjon og dysplasi-utvikling forårsaket av de to høyrisikotyper som de tilgjengelige vaksinene inneholder (HPV16 og HPV18). Studenten bør vite at det finnes flere høyrisiko HPV-typer enn 16 og 18. (Andre muligheter: Pasienten kan ha blitt smittet med HVP 16 eller 18 før hun ble vaksinert, eller vaksinen har ikke gitt tilstrekkelig antistoffbeskyttelse (feil oppbevaring, feil dosering, dårlig immunrespons etc.) e) Plateepitelkarsinom og adenokarsinom (begge skal nevnes). 2: a) Epiteliale svulster, utgående fra serosa/coelomisk epitel. Cyster/cystadenomer, uten eller med atypi (borderline) og med ulik epiteltype (serøse og mucinøse hyppigst og bør nevnes som minimum), karsinomer (ulike differensieringstyper nevnes evt: serøse, mucinøse, endometroide, klarcellet vanligst) Stromale (evt med tilføyelse kjønnstreng / sex cord stromal ) tumores, utgående fra

22 UNIVERSITETET I OSLO Side 12 av 16 Det medisinske fakultet stromaceller, inkludert follikkelceller. Studenten bør nevne fibromer, granulosacelletumores, og Leydigcelle tumores. Andre varianter finnes også. Germinalcelletumores, utgående fra kimceller: Teratomer (modne og umodne) og dysgerminomer (kvinnelig variant av seminom) bør nevnes som et minimum. b) Granulosacelletumores kan (men må ikke) produsere steroidhormoner og gi for tidlig pubertetsutvikling (brystdannelse, anovulatoriske blødinger, aksille og pubesbehåring: pubertas praecox) hos 7-åringen, 45-åringen vil kunne ha symptomer på økt østrogennivå: først og fremst blødningsforstyrrelser, samt alle stadier av endometriehyperplasi (enkel/simpel, komplex, atypisk hyperplasi) til endometriekarsinom. En sjelden gang sees androgenproduksjon, med viriliserings-symptomer. I tillegg kommer for begge grupper evt. lokale symptomer fra tumor, avhengig av størrelse. Kan debutere med ruptur og blødning, evt ascites 3: a) Ascenderende infeksjoner, fra skjede via hinner, og transplacentære infeksjoner, via blod. b) Ascenderende infeksjoner, først i placentas hinner (chorioamnionitt): Eksempler på agens: E.coli, beta-hemolytiske streptokokker, candida albicans, mycoplasma. Transplacentære, blod-overførte infeksjoner i placenta (villitt) og foster: Viktige virale: rubella, CMV, parvovirus, HIV, hepatitt B og C, EBV. Viktige bakterielle: Listeria monocytogenes, mycobacterium tuberculosis, treponema pallidum. Andre: Malaria, toxoplasmose.

23 NB! Reseptoppgave s Sensorveiledning utsatt eksamen, MEDSEM9, grunnstudiet i medisin høsten 2007 Onsdag 20. februar 2008, kl Sensorveiledning med rød skrift Oppgavesettet består av 10 sider + 1 vedlegg Viktige opplysninger: Eksamen består av 4 fagområder: Kvinnesykdommer og fødselshjelp (oppgave 1 og 2) Barnesykdommer (oppgave 3) Anatomi (oppgave 4) Patologi (oppgave 5) Vi ber dere ta nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgavene kvinnesykdommer og fødselshjelp (0,35) Oppgave 1 Kvinnesykdommer En nitten år gammel kvinne kommer til ditt kontor i allmennpraksis med akutte smerter nederst i magen samt feber. a) Hva vil du spørre pasienten om? Smertens karakter og lokalisasjon Hva var siste menstruasjonsdato? Hennes menstruasjonshistorie? Har hun seksuelt samliv? Ny partner? Hvor lenge? Prevensjon? I så tilfelle hvilken? Smerter ved samleie? Har hun hatt andre symptomer? Symptomer fra GI traktus: kvalme, diarre ect Har hun hatt utflod? Svie ved vanntingen? Sosial anamnese: arbeid, student? Det medisinske fakultet Side1 av 13

24 b) Du foretar en gynekologisk undersøkelse. Hva vil du se etter ved inspeksjon og hvilke prøver vil du ta? Hva vil du spesielt lete etter ved gynekologisk og abdominal palpasjon? Ved inspeksjon vil man se på vulvaområdet og beskriv det, vaginale utfloden: mengde, farge, konsistens og lukt vaginalslimhinnen, portio vaginalis, (farge, sår?), beskrive mormunnsåpningen evn utflod i åpningen lukt på spekelet (Snifftest): lukten av vag. Utflod tilsatt KOH til spekelet eller wetsmear for å få frem lukt ( Wifftest) Det bør tas prøver til mikrobiologiske undersøkelser Wet smear til direkte mikroskopi, evn lufttørket til Gramstain Penselprøver til mikrobiol. dyrkning, PCR for clamydia evt ph til påvisning av bakteriell vaginose Ved gynekologisk palpasjon vil man kjenne om Cervix er ruggeøm uterus størrelse og evt. smerter ved palpasjon. Adenexa: finnes det oppfylninger eller er det smertefullt til sidene for uterus? Diagnose av bekkenperitonikk (PID) - pelvic inflammatory disease) o Nedre abdominal smerte og ømhet o Cervix ruggøm o Adenex ømfintelighet samt en eller flere kriterier Feber > 38,5 (80% har ikke feber) WBC > , CRP elevated Purulent vag discharge Adnex oppfylning: sent symptom Laparoskopi: alltid ved 2. episode Ved abdominal undersøkelse: bankeøm over nyrelosjen. smerter over McBurneys punkt Det medisinske fakultet Side2 av 13

25 c) Hvilke differensialdiagnoser vil du overveie? PID (pelvic inflammatory disease), med mulig clamydiainfeksjon.(viktigste diagnose, skal alltid tenkes på hos tenåringer) Urinveisinfeksjon / Pyelonefritt Appendisitt Diffrensialdiagnose kan også være ekstrauterint svangerskap, torkvert ovarialcyste, men lite trolig på grunn av feberen. d) Hvis det skulle vise seg at pasienten har PID, hvordan vil du behandle henne? Antibiotika først og fremst (doseringen kreves ikke) o Tetracykliner Doxycyline: 200 mg hver dag i minst 14 dager Eller Lymecycline: 300 mg x2 per dag minst 14 dager o I tillegg: Metronidazol: Flagyl 400mg x3 i en uke o Ingen bedring i løpet av 3-4 dager: Clindamycin eller Cefoxitin Dersom pasienten har hatt PID tidligere, bør man overveie henvisning til Gynekologisk avdeling med laparaskopi. Partneren bør også trekkes inn. o Henstille til at han undersøkes, o evt.sende med resept til partner på Azitromycin mot Klamydia. Pasienten bør sykemeldes, oppfordres til å ta det med ro, Ikke samleie så lenge hun bruker antibiotika. Pasienten bør tas til kontroll etter 1-2 uker avhengig av bakteriologisk og Klamydia svar. e) Hvilke senfølger kan ses etter en PID? Infertilitet, ektopisk svangerskap, kroniske bekkensmerter, Fizh Hugh Curtis syndrom (adheranser under leveren) Oppgave 2 Fødselshjelp En 38 år gammel kvinne er 11 uker gravid. Hun har født et barn tidligere. Kommer til deg til første svangerskapskontroll. a) Hva vil du spørre pasienten om i detalj: Reproduksjonshistorie: o Tidligere svangerskapsutfall: Aborter, ekstrauterint svangerskap Komplikasjoner i tidligere svangerskap I hvilken svangerskapsuke har hun født? Det medisinske fakultet Side3 av 13

26 Komplikasjoner ved fødselen eller etter fødselen? Tidligere sykdommer: Medikasjon / allergi Livsstilsfaktorer: Alkohol, røyk b) Hvilke prøver vil du ta? Blodtype og Rhesusantistoff, rubella antistoff Syfilis, HIV, evt. hepatitt B Hemoglobin evt. serumferitin Urinprøve c) Er det spesiell informasjon du vil gi til pasienten på dette tidspunktet i svangerskapet Fortelle om tilbudet med fostervannsdiagnostikk og risikoen for Downs syndrom pga hennes alder. Fortelle om ultralydundersøkelse med nakkefoldsundersøkelse og trippeltest. d) Hvilke livsstilsråd vil du gi denne pasienten? Besvarelsen bør inneholde råd om røyk, alkohol, (eventuelt supplement av folinsyremen litt sent da hun er i 11 uke). Andre råd: o Kosthold (ikke rått kjøtt og muggoster, ellers variert næringrik kost o evn supplement med omega 3 o Fysisk aktivitet er bra e) Er det spesielle ting man må passe på pga av pasientens alder? Pasienten er mer disponert for hypertensjon, preeklampsi og diabetes. Også mer disponert for vekstretardasjon. (placentafunksjonen bør sjekkes 7-8 svangerskapsmåned med en ny vekstestimering av fosteret) Det medisinske fakultet Side4 av 13