Eksamen m/sensorveiledning Utsatt prøve. 15. februar semester Kull H01

Transkript

1 Eksamen m/sensorveiledning Utsatt prøve 15. februar semester Kull H01 Oppgave 1 (pediatri) Pasient A Klokken er 23 om kvelden. Du har legevakt og har nettopp kommet hjem etter et sykebesøk. Du blir da pr. telefon kontaktet av mor til Silje. Mor er panisk i stemmen og forteller at hennes 1 ½ år gamle datter plutselig fikk kramper. Samtidig med dette sluttet hun å puste og hun var blå rundt leppene. Det hele vedvarte ca. ett minutt. Krampene har gitt seg nå, men barnet er søvnig. Mor har henne på fanget når hun snakker med deg og hun forteller at hun føler at temperaturen må være høy. Hun gir uttrykk for at hun er brennhet i huden. Videre forteller hun at datteren de siste dagene har vært forkjølet og hun har lurt på om hun har feber. Hun har imidlertid ikke målt temperaturen. 1. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du? 2. Hva velger du å gjøre i den foreliggende situasjon? Et par mnd. etterpå får du besøk av Silje og hennes mor på kontoret. Mor forteller da at Silje i flere uker har hatt en hoste som ikke vil gi seg. Vedvarende hoste hos barn kan ha flere årsaker. 3. Hvilke anamnestiske opplysninger vil du innhente for å komme årsaken nærmere? 4. Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre? Sensorveiledning pasient A 1. De to mest aktuelle differentialdiagnostiske muligheter er at barnet har hatt feberkramper eller epileptisk anfall utløst av feber. Barnets alder taler for at dette dreier seg om feberkramper. 2. Legen bør i denne situasjonen ha en lav terskel for å reise ut til barnet. Dersom man likevel velger primært å begrense seg til en telefonkonsultasjon må man prøve å få en oversikt over situasjonen. Uansett hva man gjør vil det i alle tilfeller være viktig å klarlegge følgende: Hvordan har barnet det nå? Våken? Utslett? Evt. nakkestivhet (som mange ganger kan undersøkes av foreldre), andre i familien som har feberkramper (foreldre, søsken)? Andre i familien som har hatt epilepsi? Hvordan har barnets utvikling vært så langt? Er foreldrene bekymret for barnet på andre måter? Har barnet spesielle sykdommer? Har foreldrene fått noen spesielle beskjeder fra helsestasjonen om barnet? Man bør gi råd om å kle av barnet, gi barnet nok å drikke og gi paracet. De fleste barnefamilier har dette i huset. Legen bør kontakte foreldrene igjen for å høre hvordan det går. Dersom man velger denne fremgangsmåten er det naturlig å undersøke barnet på legekontoret dagen etter. Alternativt og særlig der hvor foreldrene gir urovekkende opplysninger om barnet bør barnet innlegges i lokal barneavdeling.

2 3. Hoste kan, hos barn som hos voksne, ha mange årsaker. Vanligste årsaker er infeksjoner eller allergisk reaksjon i de øvre luftveiene. For å komme årsaken nærmere er det viktig å klarlegge følgende: a. Når på døgnet er hosten verst? Dersom det dreier seg om natthoste er oftest sekresjon i øvre luftveier årsaken (betente slimhinner eller irritasjon fra sekret som renner ned i svelget ved rhinitt, eller adenoiditt utløser hosten). En annen viktig årsak er obstruktiv lungelidelse. En annen årsak til plagsom natthoste hos barn kan være at barnet puster med åpen munn og dette fører til hoste på grunn av at slimhinnene i svelget tørker ut. b. Klarlegge om hosten er tørr eller produktiv. Eksempel på det første er astmahosten som er oftest produktiv som utløses ved anstrengelse, kuldeeksposisjon og som natthoste. Barn som har bronkiolitt og barn med virusinfeksjoner i de øvre luftveier vil også ha tørrhoste. Produktiv hoste sees gjerne ved pneumoni og bronkitt. c. Hoster barnet hele tiden eller kommer hosten i anfall eller gjøende. Eksempler på dette er astma-hosten eller evt. hoste som forekommer ved falsk krupp (som også mest opptrer etter at barnet har lagt seg). Hosten ved en trakeobronkitt er også anfallspreget og kan være ledsaget av sårhet i brystet. Kikhoste kan gi anfall med hostekuler. Når barnet er vaksinert vil hosten ofte være mer langvarig uten kiking. 4. Eksempler på viktige kliniske undersøkelser som primærlege vil være: i. Inspeksjon 1. respirasjonsfrekvens 2. respirasjonsdybde 3. inndragninger 4. hjelpemuskler 5. nesevingespill 6. farge 7. thoraks` form ii. Auskultasjon 1. respirasjonslyd 2. inspirasjon/ekspirasjon 3. meddelte slimlyder 4. pipelyder 5. knatrelyder iii. Perkusjon 1. lungegrense 2. dempning iv. Blodprøver 1. Hgb + infeksjonshematologi

3 Pasient B Du er turnuskandidat i et utkantdistrikt. En av dine pasienter er en 3 år gammel gutt som kommer i følge med sin far. Gutten har aldri tidligere vært alvorlig syk. Videre opplyses det om at han har hatt en helt normal psykomotorisk utvikling. Årsaken til at de kommer til deg er at han i nærmere to døgn har hatt feber på omkring 39 o C. Han har ikke vært noe forkjølet eller klaget over noe spesielt. Ved undersøkelsen finner du en 3 år gammel gutt. Han virker i god allmenntilstand, han har ikke noe utslett. Undersøkelse av ører, munnhule, hals er helt normal. Ved undersøkelsen av cor, pulm og abdomen finner du også helt upåfallende forhold. Faren har med en urinprøve som er tatt ½ times tid i forveien. Ved stix-undersøkelse finner du +-reaksjon på leukocytter og + på protein. 1. Hvorledes vil du bekrefte at gutten har en urinveisinfeksjon? 2. Hvilken bakterie er ansvarlig for langt de fleste urinveisinfeksjoner? 3. Dersom du får en bekreftelse på at det dreier seg om en urinveis infeksjon, hvordan vil du avgjøre om gutten har en cystitt eller pyelonefritt? 4. Dersom du får en bekreftelse på at det er en urinveisinfeksjon, er det andre undersøkelser du vil gjøre hos denne pasienten? Sensorveiledning oppgave pasient B (pediatri) 1. Mikroskopere urinen og sende urin til dyrkning med resistensbestemmelse 2. E-coli 3. Ved pyelonefritt er temperaturen oftest høyere enn 38.5, mens den ved en cystitt er som regel er lavere. Ved pyelonefritt har man vanligvis mage og/eller ryggsmerter, barnet kan være medtatt med blekhet og brekninger, øm ved palpasjon av abdomen og bankeøm over nyrelogene. CRP som regel over 20 og urinen kan ha nedsatt konsentrasjonsevne. Ved en cystitt har barnet vanligvis god allmenntilstand, barnet har dysuri evt. pollakisuri. CRP < 20 og urinen har normal konsentrasjonsevne 4. Ultralydundersøkelse og uroflowmetri Oppgave 2 (Gynekologi) 2. Kvinne 30 år gammel. Appendectomert 18 år gammel. Et par år senere behandlet av annen lege to ganger med kort mellomrom for sannsynlig underlivsinfeksjon, ikke innlagt sykehus. Hun har regelmessige menstruasjoner hver 28. dag. Hun har aldri vært gravid, men sammen med sin partner barneønske siste 3 år. Siste menstruasjon startet for 7 uker siden. Siste 2. uker har hun tatt 2 gravitester som begge har vært positive. Det har vært litt sporblødninger siste uken, kraftigere fra i går, samtidig litt menstruasjonslignende smerter. 1. Redegjør for momenter som tyder på patologisk svangerskap. 2. Gynekologisk undersøkelse, inklusive vaginal ultralydundersøkelse, viser normal uterus uten svangerskapsprodukter. Hva kan dette indikere, og hvilke undersøkelser/oppfølging bør følge? 3. Hvis spontan-abort, hvilken behandling og veiledning foreslår du? 4. Hvis ekstrauterin graviditet, hvilken behandling og veiledning foreslår du?

4 Sensorveiledning oppgave 2 Generelt: Appendectomi og spesielt mulig salpingitt (PID) kan skade tubene, og oppgaven legger opp til tubar faktor som mulig/sannsynlig årsak til infertilitet og ekstrauterin (tubar) graviditet. Beskrevne symptomer kan sees ved normal graviditet, men er sterkt suspekte på patologisk svangerskap (spontanabort eller ekstrauterin graviditet) Spørsmålene: 1. Adheranser etter appendectomi, spesielt hvis perforert appendicitt, kan påvirke tubefunksjonen. Sannsynlig underlivsinfeksjon bør studentene tolke som mulig salpingitt/pid, hvilket også kan skade tubene og disponere for ekstrauterin graviditet. Blødninger og smerter gir mistanke om mulig spontan-abort og mulig ekstrauterin graviditet. 2. Mest sannsynlig spontan-abort eller ekstrauterin graviditet, mindre sannsynlig feilberegnet termin. Følges opp med HCG dubletter med noen dagers mellomrom, (ved normal graviditet dobles HCG på 2 dager), evt. også ny undersøkelse innen en uke med ny ultralyd-undersøkelse. Ved tvil og evt. økende symptomer, innleggelse til avklarende laparoscopi. 3. Vanligvis utskrapning. Alternativt kun kontrollere fall i HCG ned mot normale, hvis kaviteten er tom. Husk: Rh-undersøkelse og evt. behandling. Forsøke ny graviditet etter 1-2 normale menstruasjoner. 4. Laparoskopi; tubotomi med konservering av tube, eller fjerne affiserte tube. Alternativt behandling med Methotrexate (cytostatikum, vanligvis im., fortrinnsvis på tidlige ekstrauterine graviditeter med lite symptomer). Forsøke ny graviditet etter 1-2 normale menstruasjoner. Krav til oppgave-besvarelse: - Mistanken om patologisk svangerskap (sp.abort eller ex. graviditet) må være sentral i oppgaven. - En viss plan og oversikt over utredning og behandling Oppgave 3 Obstetrikk Kvinne 36 år, tidligere frisk. Førstegangs gravid i uke 32. Det har tilkommet økende ødemer siste 2 uker. Ved første svangerskapskontroll blodtrykk 110/70, nå måles blodtrykk til 140/ Hvilke refleksjoner og undersøkelser gjør du? 2. Hvordan vil du følge opp kvinnen? Sensorveiledning oppgave 3 Generelt Forutsatt ingen feilmåling av blodtrykk, legger oppgaven opp til en alvorlig utvikling av svangerskapet. Det er ingen opplysninger om proteinuri, men mulig og tidlig utvikling av preeklampsi er sentralt i oppgaveløsningen.

5 Spørsmålene: 1. I svangerskap en øket tendens til væskeretensjon og ødemer generelt. Vi oppgir kun en blodtrykksverdi på 140/90, må kontrolleres. Ingen opplysninger om proteinuri, urin må undersøkes. Preklampsi skal omtales. 2. Pasienten krever tett oppfølging, kontroll om få dager. Avlastning, sykemelding Vurdere henvisning til fødeavdeling Videre kontroller evt. i samarbeide med fødeavdeling. Krav til oppgave-besvarelse: - Preeklampsi må omtales. Oppgave 4 (anatomi) 1. En pasient gjennomgår total hysterektomi for cancer. En ukes tid senere får hun smerter i høyre nyrelosje, bankeømhet der, og temperaturstigning. Hva må mistenkes? 2. Impotens er en vanlig komplikasjon av radikal prostataoperasjon hvor hele kjertelen og kapselen fjernes. Anatomisk forklaring? 3. Kateterisering av den mannlige urethra kan kompliseres av perforasjon, særlig på den korte strekningen mellom corpus spongiosum og prostata. a/ Hvorfor skjer perforasjon lettest på denne strekningen? b/ I hvilke vevsområder kan urin som lekker ut bre seg? 4. Hva er den embryologiske bakgrunnen for medfødt urorectal fistel? 5. Forklar kort anatomien bak det vi betegner som bekkenløsning Sensorveiledning oppgave 4 1. Pasienten har pyelonefrittsymptomer. I dette tilfelle må man tenke på at operasjonen kan ha skadet høyre ureter som passerer tett ved a. uterina og cervix uteri. 2. Ereksjon krever intakte nn. splanchnici pelvini. Disse er vasodilatatoriske parasympatisk efferente fibre fra sacralmargen til de kavernøse legemene og passerer tett ved prostata hvor de kan skades ved total prostatektomi. Afferente fibre via n. pudendus forløper lengre unna operasjonsområdet. 3. a/ Fordi den tynne veggen her gjør en 90 graders bøy og samtidig er mer ubeskyttet enn lenger distalt og proksimalt. Her er også et av urethras tre trange steder. b/ Hvis lekkasjen skjer superficielt for diagragma urogenitale kan urin spre seg subcutant i trigonum urogenitale, scrotum og penis.

6 Hvis lekkasjen skjer profundt for diafragma urogenitale kan urin spre seg oppover rundt bekkenorganene, dog begrenset av peritoneum. 4. Urorectalfistler skyldes ufullstendig oppdeling av kloakken i urogenitalsinus og anorectalkanal (noe som normalt skjer rundt 7 uker gjennom etablering av urorectalseptum). 5. Hormonpåvirkning gjør bindevev og leddbånd rundt brusk i symphysis pubis, og iliosacralleddet litt mer løse. Dette muliggjør små bevegelser i iliosacralleddene, som gir korsryggssmerter, og strekk av bindevevet i symphysen som gir smerter i området rundt denne. Oppgave 5 reseptoppgave Du er lege Anna Lovinda, Id-nummer , kontoradresse Pæreveien 5, 1115 Lilleland. Telefon Kontortid er mandag til fredag Du oppsøkes av en av dine faste pasienter, Kari Frisk, som bor i Plommeveien 13, 1115 Lilleland. Hennes lille sønn Petter, f. 30/5-04, personnr , har høy feber og øreverk. Etter at du har undersøkt ham, velger du å forskrive en mikstur med fenoksymetylpenicillin. Anbefalt dosering er 15 mg/kg 3 ganger daglig i 7 dager. Petter veier 20 kg. Kari er bekymret over feberen, da Petter ved en tidligere anledning fikk feberkramper. Du beroliger henne med at det slett ikke er sikkert at det vil gjenta seg, men for sikkerhets skyld forskriver du også diazepam rektalvæske, slik at hun har det i beredskap. Anbefalt dosering ved feberkramper er 0,5 mg/kg. a) Skriv resept(er). b) Kunne du foretatt denne rekvisisjonen via telefaks? Begrunn svaret. Preparatopplysninger hentet fra Norsk legemiddelhåndbok: Fenoksymetylpenicillin Rp. C Apocillin «Alpharma» -granulat til mikstur 50 mg/ml. 125 ml kr 75,20, 200 ml kr 104,20, 300 ml kr 143,00. Weifapenin «Weifa» -granulat til mikstur 50 mg/ml. 100 ml kr 65,70, 200 ml kr 104,80. Diazepam Rp. B Stesolid «Alpharma» -rektalvæske 2 mg/ml (5 mg/2,5 ml). 5 2,5 ml kr 137,80. -rektalvæske 4 mg/ml (10 mg/2,5 ml). 5 2,5 ml kr 154,00.

7 SENSORVEILEDNING oppgave 5. a) Det må skrives to resepter, da fenoksymetylpenicillin er reseptpliktig i gruppe C, og diazepam i gruppe B. Reseptene: Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 5, 1115 Lilleland. Telefon Kontortid mandag-fredag Petter Frisk (M), Plommeveien 13, 1115 Lilleland # Rp APOCILLIN granulat til mikstur 50 mg/ml 125 ml Dssn. Mot øreverk. Seks milliliter morgen, middag og kveld i 7 dager. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift og stempel). Lege Anna Lovinda, Id-nr Pæreveien 5, 1115 Lilleland. Telefon Kontortid mandag-fredag Petter Frisk (M), Plommeveien 13, 1115 Lilleland # Rp. STESOLID rektalvæske 4 mg/ml no 5 x 2,5 ml Dssn. Ved feberkramper settes et klyster i endetarmen. Lilleland 7/ Anna Lovinda (egenhendig underskrift og stempel) b) Rekvisisjonen kan sendes pr. telefaks. De eneste restriksjonene for telefaks-resepter er at A-preparater ikke kan rekvireres, for B-preparater kan bare minste pakning forskrives, og det er ikke tillatt å reiterere rekvisisjonen. Ingen av disse begrensningene kommer til anvendelse her.