Utredning med SCID 2

Transkript

1 Utredning med SCID 2

2 Ordet Borderline stammer fra en tid da man identifiserte pasienter som verken var nevrotiske eller psykotiske. Betegner i dag en PF som innebærer ustabilitet på flere områder av personligheten, såkalt stabil ustabilitet. Ca 7-10% av befolkningen har en PF. De fleste spesifikke ligger på 1 %, borderline, %. (Samme som Schizofreni, 1 %). Utgjør ca 10 % av de som blir behandlet på et DPS Utgjør ca % av de som er innlagt. Hjelpsøkende, dramatisk

3 Det å ha en ustabil PF medfører langavrige og konsistente problemer med å fungere på jobb og i interpersonlige relasjoner Flukturerende kompetanse : Fungerer på jobb pga ytre struktur, faller sammen hjemme Kjent for 2 ting: selvskading (ca 75 %) og overdoser av piller. Noen vil legge til dissosiasjon. 70 % kvinner (men på befolkningsplan er det 50/50), Oftest i byer, den mest vanlige PF (sammen med UPF) Finner de også i fengsler, skilsmisser som havner i rettsvesenet og i andre sivile saker.

4 DSM 4: 5 av 9 kriterier. Ingen core boderline ICD 10: to subtyper: 1. Den impulsive typen (emosjonell ustabilitet, dårlig impulskontroll, aggressiv atferd) 2. Borderline typen (DSM 4 versjonen uten grensepsykose under stress). Kjønnsbasert? Mest forskning på DSM-versjonen og i behandlingsstudier er 80 % kvinner

5 Psykometrisk henger DSM 4 UPF-kriteriene godt sammen Terskel på 5 av 9, ingen kriterier du må ha. UPF hos barn og ungdom: se etter aggresjon, frykt for å bli forlatt, identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading, impulsivitet

6 1. Desperate forsøk på å unngå reell eller innbilt fare for å bli forlatt. Merk: Ikke ta med suicidal eller selvskadende atferd som dekkes av kriterium 5 Betydelig frykt for å bli forlatt, separasjonsangst Eks. «Han kommer til å forlate meg, jeg er ferdig» Gjør alt for ikke å bli avist og forlatt, såkalte forskutteringsreaksjoner. Kan f eks droppe ut av et forhold, bli sinte eller stille fordi Jeg vet at du kommer til å forlate meg. Tror ikke andre er der om de trenger dem

7 Mange negative forventninger om hvordan relasjoner vil ende deltar på forhånd. Eks. «Det var det jeg visste. Du er akkurat som alle andre» Noen føler seg bare hele når noen andre er der. Drar de, tar de the good stuff med seg (for godt) og de blir igjen alene og avvist. Noen føler de trenger folk rundt seg hele tiden.

8 Blir de forlatt reagerer de med en kortvarig forlatthetsdepresjon eller desperasjon, panikk, bønnfaller, trygler, truer, klynger, men kan også gjøre seg hjelpesløs Går til det ekstreme ved (innbilte) brudd eller trussel om brudd. Blir rolige når kjæresten «gir etter». Separasjonsangsten trigges for fort og i situasjoner der det ikke er en åpenbar fare Spm: Er du redd for å bli avvist eller forlatt?

9 2. Et mønster av ustabile og intense mellommenneskelige relasjoner som er preget av veksling mellom ekstrem idealisering og devaluering. Vanligste kjennetegn: Intense, ustabile, kaotiske, stormende, krevende, kranglende, konfliktfylte, mistillit, endog misbruk a)tilknytningsproblem. Alternerer mellom overinvolvering og tilbaketrekning. Eks. Rett inn i relasjoner: Og, så rett ut. Knytter seg fort til folk og er sterkt relasjonssøkende.

10 b) Tilknytningsproblem: Idealiserer/devaluerer. Den andre er i det ene øyeblikket perfekt, redningsmann eller har alt jeg har drømt om Dette er mannen jeg skal gifte meg med! Pidestall I det neste - en dritt. Forakt og hat En venn kan bli fiende over en vanlig krangel

11 Andre områder som gjør dem ustabile i relasjoner: Har vansker med å se gode/dårlige sider i andre på samme tid (mangler objektintegrering). Har vansker med å få øye på følelser og behov bak atferd (mentaliseringsvansker).misforstår derfor andres intensjoner. Sensitive overfor urettferdighet, avisning av andre. Sensitive til non verbal kommunikasjon. Leser f eks. nøytrale ansikter som mer negative (sinte) enn de er. Noen ganger leser de svært godt, problemet ligger i fortolkningen, og spesielt ved tvetydige responser. Vansker med å formidle seg (blir selv også misforstått).

12 Andre områder som gjør dem ustabile i relasjoner Ser ikke alltid sin virkning på andre, har ofte ikke tenkt over muligheten.varierende selvinnsikt Relasjonell frykt (usikkerhet, mistillit, behov, engstelig overopptathet ).Deler Amygdala-aktivitet som ved traumer (står på hele tiden ). Hypermentalisering. Aktiv passive (Linehan): Virker for trengende og for avhengige. De jobber hardt for å være passive, får andre til å ordne opp. Mangler troen på at de kan den interpersonlige ferdigheten, og at de kan forandre seg

13 Selv om de tror at andre er avgjørende for deres fortsatte eksistens, så finner de relasjoner også skremmende og nedverdigende. Eks. frykt for overdreven avhengighet eller fullstendig tap av autonomi. Relasjonsvanskene spiller seg ut overalt: Med kollegaer, med venner, med familie. Og alene! Også vansker i intime relasjoner, mange negative kjærlighetsforhold Spm: Er dine relasjoner med venner og familie ustabile?

14 3. Identetsforstyrrelse: Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller selvfølelse. Ustabilitet i identitet, selvbilde og følelse av eget selv. Hvem er jeg? Beskriver at de kan forandre seg mye fra situasjon til situasjon og i løpet av livet. Hva vil jeg ha ut av livet (mål)? Hvor skal jeg (retning)? Vedvarende søken etter svar på disse spørsmålene (fra en verden som til nå ikke har gitt mye mening) Når de plutselig finner det ut, mister de interessen Plutselige og dramatiske skifter i selvbilde (karriere, jobb, planer, utdanning, overbevisning, religion, miljø, stil etc.). Skiftende selvpresentasjon, avhengig av når på dagen du treffer dem. Også positive. Vansker med å fylle ut skjema: Jeg vet ikke hva jeg tenker, eller hvilke muligheter jeg har

15 Gir ofte globale, svart-hvitt, eller to dimensjonale beskrivelser av seg selv: god/ond, snill/slem, kompetent/inkompetent, fortjene/ikke fortjene. En - dimensjonale beskrivelser av signifikante andre: Min mor er vel som mødre flest. Min far var alkoholiker Kan medføre en alt eller intet holdning pga manglende integrasjon av selvbildet. De er identitetsforvirret, men vet de eksisterer.

16 De ser det som de skiftende tilstandene tillater, men mangler kapasiteten til å sette dette sammen til en «enhetlig personlighet» eller til en «meningsfull historie». Det blir følgelig lite mening sett i lys av livet. Diskontinuitet. Har ofte ingen erfaring eller følelse av hva det vil si å være annerledes, (som f eks. med identitetsintegrasjon, modent forsvar, kapasiteten til å utsette gratifikasjon, toleranse for ambivalens og tvil, og med en evne til å regulere affekter). Jeg har alltid vært sånn.

17 En løsning på identitetsvanskene kan være å forsøke å bli det en tror at andre vil at vedkommende skal være, eller låne andres identiteter. Hvem jeg er, er avhengig av hvem jeg er sammen med. Grunnet identitetsforstyrrelsen er de gode på å folk til ikke å ville være sammen med dem, eller å få folk til å bli usikre på hvor en har dem Hvor er du nå?. Ikke bare forvirring rundt livsmål, vei valg, retning, verdier, typer av venner, men også kjønnsidentitet.

18 Har ikke fått utviklet sin identitet som gir problemer knyttet til områder som: tap/separasjon, differensiering, dominans/underkastelse, tilhørighet identitetsfornemmelse. Et stabilt Selv er velavgrenset, koherent, stabilt senter for autonome handlinger, med egne behov, initiativ, og med en unik livshistorie. Være den samme, agent, kontinuitet, verdier, ambisjoner, mål, preferanser, kjønn, adskilt, integrert også i forhold til samfunnet (Kohut).

19 Ustabil PF: Har et ustabilt Selv: Fragmentert, annerledes, utenfor, motsetningsfyll, uforståelig, påvirkbar dårlig selvsammenheng. NB. En del identitetsproblemer kan skyldes at de har hatt så sterke følelser at de må ha stengt av og blitt tomme og usikre (og ikke har fått noen tilgang til emosjonell informasjon). Spm: Har du en tendens til å se ting som enten godt eller dårlig, 100 % rett eller galt, eller i absolutte termer, eks. alle er.., eller alle menn er. Spm: Har du vansker med å vite hvem du er og hva som er viktig for deg?

20 4. Impulsivitet i minst to områder som er potensielt skadelig for en selv (f.eks. promiskuøs sex, spiseforstyrrelser, overspising, rusmisbruk eller hensynsløs kjøring). Merk: Ikke ta med suicidal eller selvskadende atferd som dekkes av kriterium 5. Dreier seg om selvdestruktiv impulsivitet Handler på dirra uten å tenke seg om, eller tenke fremover. Ikke positiv impulsivitet Mangler plan, konsekvensanalyse, vurdering av situasjonen, en følelse av hastverk. Ofte når de i utgangspunktet er uregulert og er ofte et forsøk på å føle seg bedre selv om de vet det er farlig og kortvarig.

21 Regulerer seg gjennom rus, mat, overdoser, sex, promiskuitet, bilkjøring, pengesløsing, gambling, butikktyveri, shopping, overfall Risikofylt/farlig regulering. Setter seg i mange farlige situasjoner, mye skam i etterkant. Vet ikke hvordan de skal få seg selv til å føle seg bedre ( oppe ) når de først er nede, eller å roe seg ned når de er oppe. «Fyrer» raskere og bruker lengre tid på å «hente seg inn». Spm: Kan du gjøre ting impulsivt, som skader deg på en eller annen måte

22 5. Tilbakevendende suicidal atferd, gester, trusler eller selvskadende atferd. Direkte selvreguleringsatferd for å føle seg bedre (skaper eufori gjennom å frigjøre endorfin, som både letter smerten og som bedøver emosjonelt stress). Spenningen slipper når de ser blodet. Selvskading kan ha mange funksjoner: Lettelse/flukt fra emosjonell smerte, selvstraff, generere følelser. Ikke bare armer, men ben. Brenne, rispe, klå, slag eller med vilje bli banket opp

23 Indirekte selvreguleringsatferd for å engasjere omgivelsene, som skal respondere på en måte som reduserer smerten Eks. kommunisere til andre, kommunisere intensiteten av distress, bli hørt, skaffe seg omsorg, få tilgang til helsetjenester, kontrollere andre, få oppmerksomhet, straffe andre, konkurrere etc Vi vet ikke hva som driver dem (funksjonen) før vi har undersøkt Sjeldnere intenderte selvmordsforsøk, med mindre håpløsheten blir for stor

24 Noen kan være suicidale over år (kronisk suicidalitet). Jeg vet ikke om jeg ser deg igjen De fleste med UPF har en (flukt) plan B og kan føle en lettelse over å ha en vei ut Mange har flere selvmordsforsøk bak seg, med eller uten tillegg av selvskading. 10 % tar selvmord. Lavere nå med bedre behandling For mange brenner det ut en ser ikke mange 40 åringer som selvskader seg. Spm: Selvskader du deg (intensjonell skade på kroppen, inkl. OD), eller oppfører du deg på en suicidal måte?

25 6. Affektiv ustabilitet på grunn av en markert reaktivitet av humør (f.eks, intense episodisk dysfori, irritabilitet eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager). Ustabile affekter (sterke, mer intense følelser på baseline ) - Lett mobiliserbare følelser - Reagerer f eks. sterkere på følelsesladete bilder, enn andre - Sterke følelsesmessige reaksjoner mht indre og ytre hendelser - Vet ikke hvorfor de reagerer - Overveldes av uutholdelige følelser. - Gir en følelse av å være på en emosjonell karusell

26 Humørsvigninger kontrollerer meg, ikke motsatt. Har problemer på hele «affektbevissthetsskalaen»; identifikasjon, toleranse, refleksjon, ekspressivitet En ser ofte humørbestemte handlinger, mer enn konstruktive ferdigheter og refleksjoner Eks Undertrykke følelser: Målet var å ikke føle noen ting, men som regler ble det en dobbel reaksjon ved neste korsvei Grunnet det overstående kan de fremtre for andre som ute av kontroll. Verken de eller vi vet helt hvor en har dem

27 Mye negativ affekt: Mye frykt og engstelse: nervøsitet, anspent, panikk, engster seg over negative effekter av fortiden og fremtiden, følelse og frykt av å være truet, usikkerhet, frykt for å falle sammen, eller å miste kontroll. Mye depressivitet: Er ofte nede, elendig, håpløs, pessimistisk mht fremtiden, skam, mindreverd, selvmordstanker De føler hele tiden det andre føler når de blir dumpet Svært sensitive til egne og andres negative affekter Spm: Har du humørsvingninger som kan forandre seg hurtig?

28 7. Kronisk følelse av tomhet Det er ikke noe der inne (noe mangler ), bare et tomt skall, et stort svart hull Kan beskrive seg selv som ingen eller ingenting, eller ikke eksisterende. Hul og verdiløs. Min eksistens har ingen mening eller substans Varer fra noen timer/dager til noe kronisk. Tomhet er forbundet med selvmordsideer, og er ofte en tilstand før selvskading. Nært forbundet med håpløshet, isolasjon, ensomhet og gir en kronisk nedstemthet og ulykkelighet.

29 Tomhet er ikke det samme som kjedsomhet eller depresjon Mange årsaker: Mange skuffelser, blir fryktsomme for livet, trekker seg (lite meningsfullt som skjer), undertrykte følelser, vansker med å etablere og holde på relasjoner. Tomheten trengs å fylles, men jeg ikke vet med hva, eller den må skjæres vekk. Som å fylle en vase med vann som mangler bunn Må konstant fylles Spm: Føler du deg tom og at du trenger andre for å fylle deg opp og gjøre deg hel?

30 8. Upassende sinne eller vanskeligheter med å kontrollere sinne (f.eks. hyppige visninger av temperament, konstant sinne, tilbakevendende fysiske slåsskamper). Uttrykker sinne for sterkt (utbrudd, eksploderer, kaster ting, utskjelling). Stikkordet er upassende at det fører til handlinger (konsekvenser) som ikke var personens intensjon, som er utenfor sosiale normer og slik at andre tar avstand fra en. Generelle vansker med å kontrollere/regulere følelser - sinne ut av ingenting. Skylder på andre, sinte på verden.

31 Men de bruker trolig mer tid på å være sint på seg selv enn andre (mangler selvaksept). Og kanskje er ikke sinne det eneste følelsen som det er vanskelig å kontrollere, men skam, tristhet og skyldfølelse? BL kan være fremtre som sinte og angripende på overflaten, men er ofte desperate, skamfulle, misunnelige, triste eller trengende under. Og når deres foreventinger ikke blir møtt. Sinne er ofte såret. Typisk vil følelsene flukturere dramatisk og hurtig (glede, sinne, redsel) og er vanligvis utløst av sosiale eller relasjonelle hendelser.

32 Er så mye i sine følelser at de kan ha vansker med å huske at de har følt annerledes (emosjonell amnesi) De vet ofte at de er slitsomme Gabbard: «Alle som kaster noe på meg, har borderline» Spm: Blir du overdrevent sint på en måte som går ut over deg selv?

33 Forbigående, stressrelaterte paranoide forestillinger, vrangforestillinger, eller alvorlige dissosiative symptomer Også kalt pseudopsykotiske symptomer Vansker med å tenke klart (forvirring, kaos) Overvekt av negativ tenkning (ekstrem selvforakt) og/eller Avkobling fra seg selv eller virkeligheten. Svært vaktsomme overfor fare og kan medføre en overreaksjon, når fare ikke eksisterer

34 A) Paranoide ofte kortvarige. Eks. Jeg kan ikke stole på noen, andre vil utnytte/bruke/skade/lure/være slemme. Beskylder andre Skjer bare ved relasjonelt stress, ikke når ting er rolig

35 B) Dissosiative Intensjonell eller uintensjonell forsøk på ikke å føle Mild form: Personen er klar over hva som skjer Eks avknytning nummen eller koble ut. Alvorlig form: Ikke klar over hva som skjer. Eks. Depersonalisering (mister kontakten med seg selv) Eks. Derealisering (mister kontakten med den ytre virkelighet). Kan føle seg ute i space, ute av kroppen, koblet av/i tåken). Eks. Amnesi (husker ikke klart hva som skjedde), mister tid og sted. Eks. Illusjoner (ser ting som ikke er der), hallusinasjoner Eks. Referanseideer (ting som skjer rundt meg, skjer pga meg).

36 Noen ser nesten psykotiske ut når de kommer på et akuttmottak, men når de føler seg trygge, er det borte. Kan snappe ut av ekstreme tilstander, for så å oppføre seg helt normalt. Det får andre til å tro at de simulerer, men de er gode på dette. UPF driver ikke med fortregning Spm: Blir du nummen eller overdrevent mistenksom under stress?

37 Forsvar: primitivt Er i kontakt med virkeligheten. Har realitetstesting, men varierende selvinnsikt. Forstår f eks. at en tatovering på kinnet hvor det står død!, gjør at andre stusser Det er ikke tilstedeværelsen av primitivt forsvar som gjør personen borderline, men fraværet av modne Det finnes noe virkelig for dem, de foretrekker virkeligheten, er egentlig konvensjonelle.

38 Kjennetegnes av 3 faktorer: Identitetsforstyrrelse Atferdsmessig dysregulering Emosjonell dysregulering Diagnostisk sett, er det identitetsforstyrrelsen og ustabile relasjoner, som er mest relevant

39 Utredning, komorbiditet og diagnose DIB-R: Gunderson, SCID 2 (DSM), SIPP: Alvorlighetsgrad Viktig å gi dem en diagnose: gir informasjon, har fått mange feildiagnoser før, og mange piller som ikke hjelper, du gir dem info om at det finnes god behandling. Noen ganger er det lett å gi diagnose. Bruk tiden på å få en ordentlig livshistorie

40 Vanligste komorbide symptomlidelser: Bullimi, rusavhengighet, bipolar lidelse, (PTSD) Angst og depresjonsdiagnoser er også vanlig, men ikke vanligere enn ved andre PF. Vanligste komorbide PF: Paranoid, antisosial, histirionisk (narsissistisk), negativt forbundet med unnvikende Hetrogen gruppe med stor variasjon mht komorbiditet (akse 1 og 2), sosial fungering og alvorlighetsgrad.

41 Ustabil og Narsissisme: Idealiserer/devaluerer som narsissistene, men med litt forskjellig kvalitet og innhold og årsak. Ustabil og Bipolar lidelse (eget foredrag). Paris.J. Affektreguleringsproblem (eks. raseri) kan være en del av en manisk psykose (og slag!). Separasjonsproblem (dis organisert) schizofrenigjennombrudd eller forlatthetsdepresjon?

42 Gunderson: Borderline er kjennetegnet av intense og ustabile relasjoner hvor den som har borderline alltid ender opp med å føle seg såret Litt generell, men vegrer seg for å sette diagnosen om dette ikke er tilfelle. Linehan: Personer med borderline er 90 % emosjonelt solbrent.

43 1) Konsitusjonelle predisposisjoner - temperament - impulsivitet - emosjonell intensitet, sensitivitet, reaktivitet). - Irritabilitet - Nyhetssøkende

44 2) Økt forekoms av oppveksttraumer Ikke-inntonet omsorg rundt tilknytning og separasjonstema. Traumer: Fysisk vold (50 %), seksuellt (40-70%) misbruk, separasjon (30 %) Neglekt (90 %) Dette er risikofaktorer som er overrepresentert ved flere psykiske lidelser % har ingen seksuell misbruk ¼ har ingen overgrep, og de fleste med overgrepshistorie utvikler ikke ustabil PF Andre har få tegn fra barndommen, men eksploderer i tenårene Den beste måten å bli borderline på, er å bli oppdratt av en.

45 Arvelighetsestimat på % Interaksjonseffekt mellom genetisk sårbarhet og skadelige oppvekstbetingelser som manifesterer seg i dysfunksjonelle nevrobiologiske mekanismer. Hyperreaktivitet i det limbiske system, spesielt amygdala. Har mindre volum. Er den emosjonelle gasspedalen og er overaktiv) En manglende hemning fra prefrontal cortex, spesielt orbifrontal cortex og anterior singula cortex (de emsojonelle bremsene underaktiv) Det er dette samspillet som en antar spiller en vesentlig rolle for impulsivitet og affektiv dysregulering

46 Råtent Serotonin system (hjernens olje system) og er forbundet med lavt humør, depresjon Lav konsentrasjon av Serotonin i prefrontal cortex har sammenheng med mangelfull hemning av impulsiv aggressivitet

47 Ofte straffet og ikke anerkjent for sine sterke følelser. Får kun oppmerksomhet på dårlige følelser : Du ødelegger! Du er ond! Kun fått omsorg når de har vært regrediert og ignorert når de har handlet modent. Skaper forlatthets depresjon for å påkalle omsorg. Det har blitt forventet av dem at de er utnyttbare og det har blitt tillat at de utnytter Ikke fått hjelp til å håndtere sitt temperament

48