UTREDNING MED SCID 2

Transkript

1 UTREDNING MED SCID 2

2 Beskrivelsen har røtter tilbake til første halvdel av 1900-tallet, blant annet i Kretchmers (1925) trekkene ekstrem skyhet og forsøk på å unngå ytre stimulering som en av polaritetene i et schizoid temperament. Unnvikende PF ligger også nært opp til Horneys (1945) referanse til en personlighetstype preget av å bevege seg bort fra mennesker. Unnvikende personlighetsforstyrrelse 2

3 I den psykoanalytiske tradisjonen har beskrivelser av den fobiske karakter vært knyttet til dilemmaer rundt kombinasjonen av et sterkt behov for, men også frykt for relasjon til andre mennesker (Fennichel 1945). Har også blitt kalt angst - hysteri.

4 Unnvikende PF er en relativt ung diagnose som ble introdusert først i DSM-III, sterkt influert av Millons (1989) beskrivelse av en personlighetstype karakterisert ved hypersensitivet for sosiale stimuli og overdreven reaktivitet overfor andres følelser og sinnstilstand. Unnvikende personlighetsforstyrrelse 4

5 De diagnostiske kriteriene har variert en del i de ulike DSM-versjonene. Diskusjonene har særlig dreid seg om i hvilken grad lav selvfølelse, et sterkt ønske om relasjoner til andre mennesker, og mer direkte angstrelaterte symptomer bør inngå i definisjonen. Kriteriet lengsel etter kjærlighet og aksept er gått ut, mens lav selvfølelse ble tatt ut i DSM-III-R og re-introdusert i DSM-IV i en mindre eksplisitt form. Unnvikende personlighetsforstyrrelse 5

6 DSM-IV: et omfattende mønster av sosial hemning, følelse av utilstrekkelighet og hypersensitivitet for negativ vurdering fra andre. 7 spesifikke kriterier hvorav minst 4 må være oppfylt. I ICD-10 går denne personlighetsforstyrrelsen under navnet engstelig PF, og man har her lagt noe mer vekt på engstelse og anspenthet enn tilfelle er i DSM-IV. Unnvikende personlighetsforstyrrelse 6

7 Prevalens er ca 2 % vurdert ut fra ulike befolkningsundersøkelser (Torgersen 2005). Det er mulig at forekomsten er ekstra høy i Skandinavia (Torgersen et al 2001). Prevalensen i kliniske utvalg er mellom 11 % og 57 %. Både i en nederlandsk multisenter undersøkelse og i det norske Nettverket var UPF den hyppigst forekommende PF (Verheul et al 2007, Hummelen et al 2008). Arvbarhet: o.6 % (Gjerde, 2012), internaliserende faktor (Kendler, 2011). Unnvikende personlighetsforstyrrelse 7

8 Dreier seg om en lidelse der store deler av personligheten er organisert rundt angst/engstelse, med unnvikelse som beskyttelse.

9 Hovedkriteriet: Et vedvarende mønster av sosial tilbakeholdenhet, en følelse av ikke å strekke til og en overfølsomhet for negative vurderinger. Minst 4 av de følgende

10 Spm: Har du unngått arb oppg eller avtaler der må forholde deg til mange msk? Gi noen eksempler. Hva var grunnen til unngåelsen? Minst to eks Årsak: Unngår sosiale og yrkesmessige aktiviteter som innebærer mye mellommenneskelig kontakt av frykt for kritikk, misbilligelse eller avvisning

11 Spm: Unngår du å bli kjent med folk fordi du er bekymret for at de ikke vli like deg? Hvis du ikke vet om noen liker deg, kan du da være den første som tar initiativ til kontakt? Årsak: Er ikke villig til å involvere seg med andre msk så sant vedkommende ikker sikker på å bli likt. (Kan involvere seg i andre, men da bare om de er sikre på at de blir akseptert)

12 Spm: Synes du det er vanskelig å være åpen, selv med mennesker som står deg nær? Hvorfor er det slik? Årsak: Er tilbakeholden i intime forhold av frykt for å bli gjort narr av/latterliggjort, beskjemmet

13 Spm: Engster du deg ofte for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner? Gi meg noen eksempler Årsak: Besatt av frykten for å bli kritisert eller avvist i sosiale situasjoner

14 Spm: Er du vanligvis stille når du møter andre? Hvorfor er det slik? (fordi du kjenner deg utilstrekkelig på noen måte, eller ikke god nok?) Årsak: Er hemmet i nye mellom-menneskelige situasjoner på grunn av følelsen av utilstekkelighet eller ikke god nok

15 Spm: Tror du at du er mindre god, dyktig eller likendes enn folk flest? Fortell om det Årsak: Ser på seg selv som sosial udyktig, som en som mangler personlig appell, eller er mindre verd enn andre

16 Spm: Er du redd for å prøve noe nytt? Fortell om det Årsak: Er uvanlig nølene når det gjelder å ta sjanser eller å involvere seg i enhver ny aktivitet, fordi vedkommende tenker de kan føre en i forlegenhet.

17 Affekter: Lav affektbevissthet Affektfobi? Mye negativ affekt (sekundæraffekt), lite positive Lett-aktivert skam Lav toleranse for negative affekter (sinne, sjalusi) Lite interessert/nysgjerrig Kognisjoner: Mistolker andres atferd som mer truende og farlig Leter etter truende stimuli: farefokus

18 Litt småparanoide tendenser: Tror at det jeg sier om seg selv til andre vil bli brukt mot meg, positive tilbakemeldinger stoler jeg ikke på og best å skjule sitt indre for alle Skjult narsissisme? (infantil grandiositet?) Kriteriene overlapper til dels- mye? Eneste PF diagnosen som har hovedforsvaret i navnet unnviker hva?

19 Blir fremmedgjorte overfor seg selv da det er for mye falsk positiv affekt. Mye bekymringer, lite overskudd til andre ting Mye kroppspenninger og somatiske plager (luftvei, mage). Lite nettverk, har få om noen venner; ensomhet Blir mer innadvendte enn de strengt tatt er; ulevd liv Noen drikker alkohol for å fungere. Halvparten som har sosial angst, har også unnvikende PF Høy grad av psykososial belastning og redusert livskvalitet (lav inntekt, lite utdannelse, sjeldnere gift, bor alene)

20 Unnvikende ønsker/lengter etter sosial aksept, og har en følelse av uønsket isolering, mens schizoide kan foretrekke dette. Men etter år med nederlag kan en del unnvikende gi opp, og ende opp med å se schizoide ut. Unnvikende er mye mindre åpenlyst eksentriske og bisarre (tale/ideer/atferd) enn Schizotype.

21 Unnvikende og paranoide deler fryktsomheten og mistenksomheten overfor en truende omverden. Mens de unnvikende lider under sin ensomhet, kan de paranoide vise en direkte sosial motvilje. De paranoide er eksternaliserende; ofte sinte, grove, avstumpede og uten humor, mens de unnvikende ofte er internaliserende; svært følsomme og har humoristisk sans. Men, jo dårligere en unnvikende er, jo mer projeksjon og benektning og kan ende opp i en paranoid PF!

22 De deler følelsen av mindreverd, utilstrekkelighet, varhet for kritikk og behov for forsikringer med de avhengige. Men avhengige reagerer på kritikk ved å søke nærhet og øke sin underkastelse (da de vil opprettholde relasjoner for enhver pris), mens de unnvikende trekker seg unna (for å unngå flere negative vurderinger). Unnvikende klarer seg godt i ikke-sosiale situasjoner, det gjør ikke de avhengige.

23 Det er også en forskjell på unnvikende PF (som vektlegger unnvikelsesatferd) og engstelig PF (som vektlegger angsten). Engstelige har gjerne flere engstelser. Eks Signalangst (signal om at en slik situasjon tidligere har vært farlig), moralsk angst (ikke overholdt sine moralske grenser), Separasjonsangst (frykt for å miste et tilknytningsobjekt), fremmedgjøringsangst (tap av selv), følelsesangst. Unnvikende nøler med å involvere seg i nære forhold overhodet og å prøve nye ting, mens engstelige gjør det med stor angst og spenning

24 I motsetning til fobiske personer som frykter bestemte steder eller situasjoner, opplever engstelige personer mer fritt flytende angst og ofte med uklare forestillinger om hva som engster dem. Typisk for engstelige er at forsvaret mot angst ikke virker. Noe angst kan endog skjule enda mer angst.

25 Er (generalisert) sosial angst og unnvikende PF det samme? Den ene en ekstrem utgave av den andre, eller den ene et resultat av den andre? Unnvikende PF er mer inngrodd (generell hemming) enn generalisert sosial fobi (sosial prestasjon), da den også involverer unnvikelse av ikke-sosiale settinger (som f eks. å prøve noe nytt eller spennende). Unnvikende pf mer tilleggsproblematikk knyttet til personlighetsfungering og selvpatologi. -Må ses på som en egen PF, mer enn en generalisert (sosial) angstlidelse

26 Husk at UPF ikke er begrenset til social performance i enkeltstående situasjoner, men har et omfattende mønster av sosial unngåelse og hemmethet pga følelse av mindreverd og redsel for å bli latterliggjort, også i intime relasjoner. Spesielt vanskelig er grenseoppgangen til den generaliserte formen for sosial fobi og ofte tilfredsstilles kriteriene for begge diagnosene. En god del pasienter opplever ikke den sterke angsten som kjennetegner sosial fobi, og i slike tilfelle gis bare PF diagnosen. Unnvikende personlighetsforstyrrelse 26

27 UPF er ofte komorbid med depresjon og angstlidelser. Blant angstlidelsene er det særlig vanlig med sosial angst, generalisert type, men også panikklidelse. Spiseforstyrrelser forekommer også ofte (Ono i WPA, Oldham et al 1995). Komorbiditen med sosial fobi varierer mellom 31 % og 86 %. Komorbiditet med andre PF gjelder særlig avhengig PF, men også borderline, schizoid og paranoid PF. Men en stor andel har UPF som eneste PF Unnvikende personlighetsforstyrrelse 27 diagnose

28 Går for å være en lett diagnose, men saken er at den er like robust, og med like mye selvhat, lav selvfølelse, innestengte følelser etc. som de andre. Sjekk for når de ble slik. Forskjell på en som har vært slik hele livet og en som tidligere har vært annerledes.

29 Biologisk læringsteori: biologisk sensitivitet og negative sosiale erfaringer. Arvelighet for UPF (trekk) er beregnet til 28 % og 35 % i tvillingstudier (Torgersen et al 2000, Reichborn- Kjennerud et al 2007a). Funnene til Reichborn- Kjennerud tyder også på at UPF og sosial fobi har felles underliggende genetisk sårbarhetsfaktorer, og at det kan være ulike miljøforhold som har betydning for om en utvikler den ene eller andre lidelsen.

30 Ulike hypoteser om det nevrobiologiske grunnlaget for UPF, f. eks at det er temperaments-basert hypersensitivitet og fysiologisk reaktivitet overfor ytre stimuli og et overaktivt biologisk system for atferdshemning (Alden et al 2002, Meyer 2002, Meyer et al 2005). Høy reaktive barn på 4 mnd: amygdala hyperreaktivitet på frykt, og red. frontal cortex regulering. Som 2 åringer mer hemmede og engstelige i forhold til andre i S.S. Samme mønstre når de var 11. Lidelsen er en kombinasjon av introversjon og nevrotisisme (som til en viss grad er arvelig).(saulsman & Page 19xx). En antar at serotonerge og dopaminerge systemer har en rolle i regulering av sosial angst (Tillfors 2004).

31 Unngåelse av nytt og ukjent, og unngåelse av positive følelser (Taylor, 2004) Høy grad av smerte-unngåelse, kombiner med foreldre-neglekt (Joyce, 2003) Økt inhibisjon, feiltolker tvetydig sosial kommunikasjon, er avisnings-sensitive og unngår å bli avvist. Har ikke nødvendigvis negative tilknytnings-erfaringer (Meyer, 2005)

32 Flere mulige (negative) omsorgs-situasjoner: Eks: En forelder, som pga egen angst, ikke kunne trøste/trygge dem, eller støttet et handlende selv Latterliggjøring av foreldre/venner Blitt fortalt at verden er farlig Når det gjelder forskningsmessig dokumentasjon er det særlig mangel på uttrykk for kjærlige følelser fra foreldres side, emosjonell omsorgsvikt og offentlig registrert omsorgssvikt, samt få gode relasjoner til andre voksne som har vært knyttet til utvikling av UPF (Johnson et al 2000, Johnson et al 2006, Rettew et al 2003, Stravynski et al 1989).

33 Problemet er affektiv dysregulering, og en feil i hå utviklet mestringsstrategier for å håndtere alminnelig engstelse. Barneskyhet som prediktor? Alle engstelig har hatt det, men ikke alle som har hatt det blir engstelige som voksne.

34 To veier til unnvikende pf (Pilkonis, 1995) 1. Stort sett gentisk basert sårbart temperament og lite bevis for et dårlig miljø 2. Negative oppveksterfaringer, skam og skyld induserende foreldre. Narsisisstisk sårbare barn med unnvikende atferd og skjult grandiositet og ekshibisjonistiske behov

35 Identitetsvansker: lav selvfølelse, assosiert med lav selv-vurdering som sosial tilbakestående, personlig uappellerende, eller mindreverdig, overdreven følelse av skam Selv-retning: Urealistiske standarder for atferd assosiert med nøling/vegring til å forfølge mål, ta personlig risiko, eller å engasjere seg i nye aktiviteter som innvolverer personlig kontakt

36 Empati: Overopptatt av, og sensitiv til, kritikk eller avvisning, assosiert med et forvrengt syn på andres perspektivier som negative Intimitet: Nølende til å bli innvolvert med folk, med mindre de er sikre på at de blir likt, begrenset gjensidighet i intime relasjoner pga frykt for å bli latterliggjort. 3 eller flere av de følgende PF-trekk 1. Engstelighet, 2. Tilbaketrekning, 3. Anhedonia, 4. Intimitets-unngåelse